Kvinnlig urininkontinens

Kvinnlig urininkontinens
Vårdprogram för primärvården i Region Skåne
De flesta kvinnor med urininkontinens handläggs företrädesvis inom primärvården. Endast en
mindre andel är i behov av särskild specialistkompetens. Föreliggande vårdprogram är en
revidering av det vårdprogram som gällt sedan 2010 och utarbetades av samarbetsgruppen
för funktionsstörningar i nedre urinvägarna på uppdrag av Region Skåne. Samarbetsgruppen
representerade kvinnosjukvården, urologin och primärvården i Region Skåne. Revisionen är
gjord av Bäckenbottencentrum vid Skånes universitetssjukhus och förankrad i övriga kvinnooch urologiska kliniker.
Den slutliga utformningen är fastslagen tillsammans med Regions Skånes AKO-koordinatorer.
Några definitioner
• Ansträngningsinkontinens (stressinkontinens)
Urinläckage vid fysisk ansträngning, hosta eller nysning.
• Trängningsinkontinens
Urinläckage i samband med trängningar.
• Överaktiv blåsa
Frekventa miktioner och tvingande urinträngningar (utan eller med urinläckage) och ofta kombinerat
med behov att miktera nattetid (nykturi). Begreppet används endast när organisk orsak inte kunnat
påvisas.
• Blandinkontinens
Kombination av ansträngnings- och trängningsinkontinens.
• Överrinningsinkontinens ( Ischuria paradoxa )
Inkontinens vid urinretention.
• Funktionell inkontinens
Urinläckage på grund av att mentala, kognitiva eller fysiska problem hindrar personen att nå
toaletten i tid.
vårdprogram för primärvården i Region Skåne
Gäller t o m 2014-12-31
Kvinnlig urininkontinens
• Oklar diagnos
• Kort anamnes på trängningar
– misstänk malignitet
• Makroskopisk hematuri
• Smärta
• Neurologisk sjukdom/skada
• Symptomgivande prolaps
• Urinretention
2. Utredning
Basalt
• Anamnes inkl ADL*
• Aktuell medicinering
• U-sticka och odling
• Urinmätningslista*
• Undersökning inkl bukpalpation
• Frågeformulär urinläckage*
Önskvärt
• Gyn-status
• Urinmätningslista med
läckagetest*
• Residualurinvolym*
• Kreatinin/Cystatin C
• Hostprovokationstest*
3. Preliminär diagnos
• Ansträngningsinkontinens
• Blandinkontinens
• Trängningsinkontinens eller överaktiv blåsa
• Tömningssvårigheter
• Funktionell inkontinens
4. Behandling
• Justera vätskeintag och medicinering. Överväg lokalt östrogen*. Behandla obstipation och hosta. Optimera omgivningsfaktorer. Diskutera betydelse av ev övervikt med patienten.
Förskriv hjälpmedel under behandlingstiden.
1. Remittera direkt vid
• Invalidiserande läckage
• Vid ansträngnings-
inkontinens
Bäckenbottenträning*
(Kontinensbåge)
• Vid blandinkontinens
Behandla båda komponenterna
• Vid trängningsinkontinens
Utvärdering efter 3 – 6 mån.
Om otillräcklig effekt:
eller överaktiv blåsa
Blåsträning*
Bäckenbottenträning*
Antikolinergika*
5. Remiss* till specialistvård
Obligatoriska uppgifter för prioritering:
Anamnes, AT, medicinlista, urinmätningslista, eventuellt gynstatus,
U-sticka/odling och eventuella tidigare behandlingsförsök.
Patientens förväntningar.
*Asterisk markerar att det finns ett separat blad om ämnet.
vårdprogram för primärvården i Region Skåne
Gäller t o m 2014-12-31
Anamnes – checklista
Allmän anamnes
• ADL, förmåga att klara dagliga aktiviteter som personlig hygien, dusch/bad,
påklädning, toalettbesök och mobilitet.
• Övriga sjukdomar (diabetes, neurologiska sjukdomar, KOL, hjärtsvikt, diskbråck/
spinal/stenos)
• Medicinering (diuretika, SSRI/SNRI-preparat, neuroleptika, bensodiazepiner, hormonbehandling)
• Obstipation, andra tarmsymptom
• Frekventa urinvägsinfektioner, andra urologiska sjukdomar
• Gyn/obstetrisk anamnes (paritet, kirurgi, prolaps, postmenopausala besvär lokalt)
• Malignitet i anamnesen – Behandling (operation, strålbehandling)
• Rökning
• Övervikt
Inkontinensanamnes
• Läckagefrekvens – dagligen, varje vecka, mer sällan
• Läckage mängd (droppar, skvätt, rinner utmed benen) eventuellt användande av
inkontinensskydd eller annat.
• Debut (vid kort anamnes på trängningar misstänk malignitet och remittera
för cystoskopi)
• Utlösande situationer (ökning av buktrycket, trängning, skratt, samlag, oklart)
• Blåstömning, ofullständig – Krystmiktion
• Nykturi
• Analinkontinens
Till sist
• Hur påverkar läckaget livskvaliteten? Val av arbete, fritidsaktiviteter, inverkan på
sexliv etc. Patientens förväntningar.
• Tidigare utredning/behandling. Samla ihop tillgänglig information för att undvika
upprepning av tidigare gjort arbete.
vårdprogram för primärvården i Region Skåne
Gäller t o m 2014-12-31
Urinmätningslista
Urinmätningslistan anger miktionsfrekvens och urinvolym under helst 2 dygn.
De enskilda miktionsvolymerna samt tidpunkten för miktion noteras. Överstiger
urinproduktionen 2 liter per dygn bör även vätskelista föras där tidpunkt för
intagande och mängd noteras och korreleras till urinproduktionen.
Stora dygnsurinmängder på över 2 liter kan vara förknippade med vanemässigt
stort vätskeintag, dåligt inställd eller oupptäckt diabetes mellitus, lithiumbehandling
eller i sällsynta fall diabetes insipidus.
Man skall kunna hålla urinen 3 – 4 timmar dagtid. Under dagen är oftast miktionsvolymerna 2 – 3 dl. Ett miktionstillfälle nattetid är inte ovanligt hos medelålders och äldre
personer och orsakar sällan betydande besvär. Vid ostörd sömn är det normalt med en
morgonvolym på 5 – 7 dl. Medelvolymen under dygnet bör ligga över 2 – 2,5 dl.
Nokturn polyuri innebär att >30 % av den totala dygnsmängden utsöndras nattetid.
Den kan bero på minskad ADH-produktion, hjärtinsufficiens, sömnapné eller ökat
vätskeintag kvällstid. Ibland beror nykturi det på vanemässig miktion vid uppvaknandet
p.g.a. sömnlöshet av andra orsaker. Små mikterade volymer dagtid och stora nattetid
eller på morgonen talar för att blåsväggen har normal tänjbarhet och orsaken till täta
miktioner med små volymer dagtid skall då sökas på annat håll. Miktionstillfällenas
fördelning över dygnet är viktig. Kan man hålla 3 – 4 dl i blåsan dagtid hinner man oftast
uträtta ärenden utanför hemmet. Det kan också vara värdefullt att på urinmätningslistan
notera urinläckage och orsaken därtill.
Nattliga läckage kan orsakas av rörelsehinder eller lång väg till toaletten. Potta eller
toalettstol vid sängen kan då vara till hjälp. Läckage vid uppstigning ur sängen nattetid
kan ibland förorsakas av cystocele hos kvinnan.
Förutom att ge en klar bild över miktionsanamnesen kan urinmätningslista också med fördel
användas för att bedöma behandlingsresultat vid störningar av miktionen.
vårdprogram för primärvården i Region Skåne
Gäller t o m 2014-12-31
Urinmätninglista
Var vänlig mät dryck och urin under två dygn
som är representativa för det dagliga livet.
Skriv med bläckpenna!
Dygn 1
Klockan
Dygn 2
Datum (Å Å M M D D )
Dryck
Urinmängd
ml
ml
Summa
dryck
Ev urinläckage
1=litet
2=medium
3=stort
Antal
miktioner
Klockan
Summa
dryck
Total
urinmängd
Kommentar
vårdprogram för primärvården i Region Skåne
Gäller t o m 2014-12-31
Datum (Å Å M M D D )
Dryck
Urinmängd
ml
ml
Ev urinläckage
1=litet
2=medium
3=stort
Antal
miktioner
Total
urinmängd
Kommentar
Läckagetest
Vid läckagetest registrerar man viktökningen av absorberande bindor/inkontinensskydd under helst 2 dygn med angivande av aktivitet vid läckage. Det kan vara
praktiskt att ha vågar till utlåning.
Patienten väger skyddet torrt, noterar tidpunkten för påtagande och använder den
sedan så länge hon finner det komfortabelt. Därefter vägs bindan på nytt och tidpunkten och viktökning registreras.
Viktökning under 2 g per binda hos fertila kvinnor är inte signifikant för urinläckage då
vaginalsekretionen hos fertila kvinnor kan uppgår till 1,7 g/timme eller upp till 8 gram
per dygn. Ofta uppger dock kvinnan att läckaget ”luktar urin”. Testet kan med fördel
användas vid uppföljning av behandlingseffekt.
vårdprogram för primärvården i Region Skåne
Gäller t o m 2014-12-31
Läckagetest
med urinmätningslista
Mät urinmängden under två dygn som är representativa för det dagliga livet.
Väg alltid bindan både före och efter användning. Gör ej testet om du har menstruation.
Ta med vågen vid nästa besök eller skicka tillbaka den. (Skriv med bläckpenna)
Dygn 1
Klockan
Dygn 2
Datum (Å Å M M D D )
Urinmängd
ml
Antal
miktioner
På
Av
Vikt
gram
Vikt
gram
Viktökning
gram
Total
ökning
Total
urinmängd
Kommentar
vårdprogram för primärvården i Region Skåne
Gäller t o m 2014-12-31
Klockan
Antal
miktioner
Total
urinmängd
Kommentar
Datum (Å Å M M D D )
Urinmängd
ml
På
Av
Vikt
gram
Vikt
gram
Total
ökning
Viktökning
gram
Frågeformulär om urinläckage
personnummer
namn
datum
Besvärsdebut .........................................................
mindre än 1 år
1–5 år
mer än 5 år
Vikt/längd ................/.................. BMI ............. Tarmfunktion ....................... Tidigare urinvägsinfektion ...........................
Menopaus ............................ Östrogenbehandling/preventivmedel .........................................................................................
Hur många gånger per dag (vaken tid) kastar du vatten? .........................................................................................................
Hur många gånger går du upp på natten för att kasta vatten? .................................................................................................
enstaka tillfällen
Hur ofta läcker du?
flera gånger per vecka
Har du urinläckage vid ansträngning (t ex hosta, lyft, hopp)?
ja
nej
Om ja, hur stor mängd?
dropp
skvätt
dagligen
......................................................
hela blåsinnehållet
Känner du starka trängningar till vattenkastning?
ja
nej
.........................................................................
Kan du läcka innan du hinner fram till toaletten?
ja
nej
.........................................................................
Om ja, hur stor mängd?
dropp
skvätt
hela blåsinnehållet
Antal inkontinensskydd per dygn .......................... Fabrikat/storlek ......................................................................................
Har du svårt att tömma blåsan?
ja
nej
.........................................................................
Om ja, behöver du krysta/trycka över blåsan?
ja
nej
.........................................................................
I hur stor grad inverkar urinläckaget på ditt dagliga liv? Ringa in en siffra:
inte alls
0
1
2
3
4
vårdprogram för primärvården i Region Skåne
Gäller t o m 2014-12-31
5
6
7
8
9
10
extremt mycket
Residualurinvolym
Residualurinvolym bestäms effektivast med transabdominell ultraljudsundersökning
(BladderScan®) eller engångstappning (mindre än 5 % risk att inducera infektion).
Stor residualurinvolym (>200 – 300 ml) kan tyda på blåsdysfunktion. På grund av stor
intraindividuell variation saknas normalvärden. Man bör misstänka stor residualurinvolym
hos patienter med uttalad hög miktionsfrekvens, nattlig inkontinens eller recidiverande
urinvägsinfektion.
vårdprogram för primärvården i Region Skåne
Gäller t o m 2014-12-31
patientinstruktion
Bäckenbottenmuskelträning
för kvinnor
Bäckenbottenmuskulaturen kan liknas vid en muskelkorg som bildar golvet eller botten
i vårt bäcken och ger stöd åt urinblåsan, slidan och ändtarmen.
När man ska träna musklerna börjar man spänna baktill vid ändtarmen, håller kvar
spänningen och fortsätter spänna framåt kring slidan och urinröret, känn att muskelplattan lyfts framåt – uppåt inne i kroppen (eller att slidan dras ihop och uppåt).
Slappna sedan av.
Identifieringsträning
För att få rätt teknik och för att musklerna ska få en mjukstart, ska du träna med små
försiktiga knip till en början.
• Spänn 2 sek – vila 2 sek
• Upprepa så många gånger i följd som du orkar
• Träna tre gånger per dag eller i tre omgångar med vila emellan.
Styrketräning
Efter ett par veckors tid kan du börja styrketräna musklerna. Tekniken är den samma
(spänn bakifrån – framåt – uppåt) men ta nu i med så stor kraft som du orkar utan
att spänna andra muskler som t.ex. buk, säte och lår.
• Spänn 6 – 8 sek med maximal muskelkraft – vila 6 – 8 sek
• Upprepa 8 – 12 gånger i följd
• Träna tre gånger per dag eller i tre omgångar med vila emellan.
Funktionell träning
Den funktionella träningen är också mycket viktig. Spänn musklerna i bäckenbotten
innan trycket i bukhålan ökar.
• Spänn musklerna innan du hostar, nyser, lyfter eller bär något, innan du gör
magmuskelövningar och innan du reser dig upp.
vårdprogram för primärvården i Region Skåne
Gäller t o m 2014-12-31
Hostprovokationstest
Hostprovokationstest innebär att man ber patienten hosta liggande i gynstol eller
stående bredbent med fylld blåsa. Läcker patienten hostsynkront talar detta för
ansträngningsinkontinens. Fortsätter urinen rinna efter det att hoststöten ebbat ut
kan det föreligga en kontraktion av detrusormuskeln tydande på trängningsinkontinens.
Testen blir dock inte konklusiv då det fortsatta läckaget även kan bero på en
uttröttningseffekt av urethramuskulaturen.
Vid Bonney’s test lyfter man med patienten i gynläge upp den paraurethrala vävnaden
antingen på bägge sidor med en ögletång eller ensidigt med ögletång eller depressor.
Om det hostprovocerade läckaget då på grund av en korrektion av överrörligheten
i främre vaginalväggen häves är Bonney’s test positivt. Undvik överkorrektion, detta
kan komprimera urinröret och hindra alla former av läckage. Ett positivt test talar för
att en inkontinensoperation avhjälper läckaget.
vårdprogram för primärvården i Region Skåne
Gäller t o m 2014-12-31
patientinstruktion
Blåsträning
Blåsträningen är till för att få tillbaka eller förbättra din kontroll över blåsan.
Detta gör du genom så kallad beteendeträning, för att öka urinblåsans förmåga
att innehålla större urinmängder än tidigare. Urinblåsan ska gradvis tänjas ut.
Tillvägagångssätt
Ditt arbetsredskap är en så kallad blåsdagbok eller miktionslista (=vattenkastnings lista).
På denna ska du anteckna varje gång du går och kissar; dels hur stora urinmängder
du har och tidpunkten när du går på toaletten. Miktionslistan ska du använda varje
dag under två veckor, både på dagen och under natten. Med hjälp av denna får du
”bevis” för att din träning ger resultat. Det blir färre toalettbesök med större urinmängder vid varje tillfälle.
Ett annat träningsredskap är ett bra inkontinensskydd. Detta gör att du får en större
säkerhet och inte behöver oroa dig för eventuella urinläckage och därmed vågar du
hålla dig längre. I början av träningen är det inte ovanligt att man får urinläckage eller
större läckage än tidigare. När urinblåsan har ”lärt sig” att innehålla mer, avtar läckaget.
Detta kräver hela din koncentration och viljekraft. Det kan vara bra att inte ha för
mycket sociala åtagande under träningsperioden. Planera in träningen i din almanacka.
Varje gång du får en trängning till att kasta vatten ska du stå emot och inte låta
blåsan bestämma. Du ska inte ge efter utan ta till alla medel för att få trängningen att
försvinna. Du ska ta tillbaka kontrollen och börja bestämma när det är dags att gå på
toaletten. Träna inte på natten – du behöver din sömn. Konsekvent och envis träning
på dagen gör nytta även för natten.
Avled varje trängning med att kanske sätta dig bekvämt eller lägga dig. Försök
slappna av med några djupa andetag – andas in genom näsan och blås ut genom
munnen. Tänk positivt – jag kan, jag vill. Använd din bäckenbotten – knip.
Distrahera dig med något. Anteckna på din lista och jämför med föregående dag.
När trängningen försvunnit, skynda dig inte till toaletten. Försök efter hand att
förlänga intervallen. Målet är att kissa med ungefär 3 till 4 timmars mellanrum
på dagen med ungefär 3 dl vid varje tillfälle.
vårdprogram för primärvården i Region Skåne
Gäller t o m 2014-12-31
Farmakologisk behandling
Trängningsdämpande läkemedel (antikolinergika) har en viktig plats i behandling
av urininkontinens. För aktuell information var god se ”Skånelistan” som årligen
publiceras av Läkemedelsrådet Region Skåne (www.skane.se/lakemedelsradet).
Via hemsidan kan man också läsa artikeln ”Behandling med antikolinergika vid
urininkontinens – överaktiv blåsa” Läkemedelsbulletinen nr 2, 2007 samt information från Läkemedelsverket 2:2011 (Behandling av urinträngningar och trängningsinkontinens).
Det är lämpligt att följa upp behandlingen efter cirka en månad för eventuell dosjustering eller byte av preparat
Antikolinergika är upptagna på Socialstyrelsens lista över läkemedel olämpliga för
äldre på grund av risken för cerebrala biverkningar som trötthet, minnesstörningar
eller förvirring. Det finns äldre som har mycket god symtomlindrande effekt av
antikolinergika och därför bör erbjudas behandling, medan andra inte svarar alls.
Effekt och biverkningar måste därför alltid följas upp. En första uppföljning, som
exempelvis kan göras via telefon, ska ske inom 3–5 veckor. Preparaten ska första
gången skrivas ut som provförpackning.
Urogenital atrofi efter naturlig eller framkallad menopaus kan resultera i torrhetskänsla, klåda, dyspareuni och senil colpit med fluor. Det är också vanligt med
urinträngningar, nykturi och urinvägsinfektioner. Lokal lågdosbehandling med östriol
som vagitorier eller kräm alternativt östradiol vaginaltabletter eller ring har visat ge
god effekt. Notera att ovan nämnda symptom kan ha annan genes än östrogenbrist!
De på marknaden tillgängliga preparaten, f.n. Ovesterin, Vagifem och Oestring har
likvärdig effekt.
Kvinnor som behandlats för mammarcancer anses oftast kunna använda lokal
östrogenbehandling utom i de fall tumörer är hormonberoende och behandlas med
aromatashämmare. Vid tveksamhet, rådfråga patientens onkolog alternativt bröstkirurg.
vårdprogram för primärvården i Region Skåne
Gäller t o m 2014-12-31
Checklista inför remiss
Allmän anamnes*
Inkontinensanamnes*
Undersökningsfynd
• Urinsticka
• Urinodling
• Urinmätningslista
• Läckagets storlek
• Allmänstatus/ buk
• Ev läckagetest
• Ev residualurin
• Ev gynstatus
• Ev lab-svar
Till sist
• Bedömning inkontinenstyp
• Patientens förväntningar
• Ev tidigare behandling
• Ev insatt behandling
*Asterisk markerar att det finns ett separat blad om ämnet.
vårdprogram för primärvården i Region Skåne
Gäller t o m 2014-12-31
Adresser för remisser
Helsingborg
Kvinnokliniken
Helsingborgs lasarett
Södra Vallgatan 5
251 87 Helsingborg
Kristianstad
Kontinensmottagningen
Centralsjukhuset
291 85 Kristianstad
Malmö/Lund
Bäckenbottencentrum Kvinnokliniken
Skånes Universitetssjukhus
Jan Waldenströms gata 47
205 02 Malmö
Tel 040–33 21 74
Ystad
Kvinnoklinikens gynmottagning
Ystad lasarett
Kristianstadsvägen 3
271 33 Ystad
Vårdprogrammet finns på www.skane.se/SUS/BBC!
vårdprogram för primärvården i Region Skåne
Gäller t o m 2014-12-31