HÄLSOEKONOMISKA NÄTVERKET I VÄSTSVERIGE www.henv.se Nyhetsbrev 2, oktober 2013 Höstens första nätverksträff gick av stapeln den 24 september. Dagens tema var ”Vårdval – vad har vi lärt oss och vart är vi på väg?”. Kristian Bolin, dagens moderator och nyutnämnd professor vid det nystartade Hälsoekonomiska centrat vid Göteborgs universitet, berättade kort om sig själv och centrat. Nils Janlöv, från Myndigheten för vårdanalys, en ung myndighet, cirka två år gammal med syfte att ha patient- och medborgarperspektiv, var första talare. Han redogjorde för en rapport som myndigheten tagit fram ”Vem har vårdvalet gynnat?”. Rapporten vill besvara tre frågeställningar ”Hur har vårdutnyttjandet utvecklats för olika behovsgrupper i primärvården före och efter vårdvalsreformen?”, ”Hur har den patientupplevda tillgängligheten utvecklats för olika behovsgrupper i primärvården före och efter vårdvalsreformen?” och ”Vilka är landstingens förutsättningar att följa upp hur vårdkonsumtionen utvecklats för olika patientgrupper i primärvården och hur arbetar landstingen med denna fråga idag?” I rapporten jämfördes särskild vårdbehövande patientgrupper med övrig befolkning i Stockholm, Östergötland och Skåne. Resultat var att goda effekter av vårdval kunde iakttas, både hos dem med stora vårdbehov och hos befolkningen. Exempelvis har det skett betydande nyetableringar vilket ökat tillgängligheten, andelen patienter med en fast vårdkontakt har ökat och det finns ett brett stöd för möjligheten att välja vårdgivare i primärvården. I alla tre landstingen har övriga befolkningen ökat sitt vårdutnyttjande mer än dem med stora vårdbehov. I Stockholm ökar tydligt läkarbesök med enklare diagnoser. Det finns inga tecken på att ökningen av vårdkontakter (12%) i primärvården har avlastat den öppna vården på sjukhusen. Man ville titta på den vertikala prioriteringen så att de med störst behov får mest vård. De inser nu att även den horisontella prioriteringen har betydelse och det finns en socioekonomisk gradient då det verkar som att män, med högre inkomst, i Stockholm utnyttjar vården mer. Detta vill man titta vidare på. En begränsning är att man inte kunde göra uppföljningar i alla landsting och därigenom följa, jämföra och redovisa vårdvalet. Dessutom är resultaten inte möjliga att redovisa utifrån vård i privat eller offentlig regi i samtliga landsting. Myndigheten gör två rekommendationer: • Regeringen bör kraftsamla kring utvecklingen av nationellt samlad jämförbar information om primärvård • Landstingen måste hitta rätt balans mellan de olika mål som man vill stimulera med verksamheten Rose-Marie Nyborg, enhetschef på Vårdvalsenheten, redogjorde för erfarenheter av vårdval i Västra Götalandsregionen. Idéskissen ”Vägen till medborgarnas primärvård” från 2008 är det som vårdvalet i Västra Götalandsregionen bygger på. Denna skiss lyfter t.ex. att medborgaren/patienten ska ha en stark ställning och vara trygg med primärvården, att primärvården ska bedrivas med hög kvalitet, att måluppfyllelse och resultat ska återkopplas samt att det ska vara ett brett åtagande - lika uppdrag och ersättning oavsett driftsform. Hur har det blivit? God tillgång till vårdcentraler har legat stabilt sedan 2010 och ligger över landsnittet. Läkarbesöken har ökat medan andra besök exempelvis till kurator har minskat. Antalet ST-läkare har ökat. VGR arbetar med kvalitet genom uppföljningsverktyget SPEAR som alla vårdcentraler har tillgång till samt genom Medicinsk revision. Revisionsenheten har nu förstärkts med fler medarbetare och målet är att alla vårdcentraler ska få minst ett besök av enheten per år. Målet är att utveckla bra kvalitetsindikatorer som positivt kan påverka vården för patienterna, detta ses i dagsläget som en utmaning. Kvaliteten på registrerad data har förbättrats, framför allt vad gäller strukturoch processmått däremot inte på resultatmått. Det är en utmaning att identifiera mått och mätmetoder för beskrivning av vårdens kvalitet som desssutom påvisar patientnytta. Ersättningsmodellen har gett regionen kostnadskontroll och inneburit att variationen mellan nämnderna har minskat. Vidarutveckling av vårdvalsmodellen kommer att fokusera på Äldre Hälsofrämjande Psykisk ohälsa/sjukdom Åtagande utöver basåtagande Anneth Lundahl, utredningsledare vid Hälso-och sjukvårdsavdelningen, VGR, ersatte förtjänstfullt Roger Molin som fått förhinder i sista sekund. Anneth gick igenom ersättningsmodeller vid vårdval, både den nationella samordning som sker och den regionala modellen i VGR. Samverkan sker mellan intresserade landsting och regioner samt SKL genom Vårdvalsnätverkets ersättningsgrupp, där det sker kunskaps- och erfarenhetsutbyte, diskussioner med olika intressenter inom området (Vårdföretagsorganisationer, fackliga organisationer och patient-/brukarorganisationer). Dessa olika intressenter har inte samma syn, exempelvis vill vårdgivare använda lagen om valfrihetssystem (LOV) på mindre enheter och plocka ihop det som passar dem, medan brukarföreningar vill att hela vårdkedjan omfattas. Vårdvalsnätverket följer kartläggning, analys och forskning inom området. De arbetar med en process för att ta fram ersättningsmodeller utifrån det gemensamma syftet med hänsyn taget till geografi, vårdtyngd, ersättningssystem, styrning och vilka risker som finns. Gruppen arbetar med frågeställningar som; Vårdval – Varför? Vad? För vem? Ackreditering och tilläggsackreditering, Vikten av fungerande beskrivningssystem och data av god kvalitet, Ersättningsprinciper och metoder för viktning. Socioekonomiska och geografiska hänsyn i ersättningen och Utformning av modell för kostnadsbegränsning. Det finns ett flertal nationella initiativ inom området t.ex. Socialdepartementets initiativ om projekt för utveckling av ersättning för sammanhållen vård respektive vårdepisodsersättning. Anneth presenterar ersättningsmodellen för VG PV (Västra Götalandsregionens primärvård) som består till 85% av en primärvårdspeng som följer patienten och är baserad på vårdtyngd, ålder och kön. Därutöver finns ersättning för socioekonomi, geografi, tolk, täckningsgrad, kvalitet samt särskilda uppdrag. Inför 2015 ska hänsyn tas till målen i ”Idéskissen medborgarnas primärvård” (som även Rose-Marie hänvisade till). Målet är att förenkla modellen och att ge VGR rimlig kostnadskontroll. Något som man tror kommer ge en mer rättvis ersättning är att använda regionala kostnadsvikter för ACG. I dagsläget beräknar man ACG baserat på 2006 års kostnadsvikter från Östergötland och Blekinge. En total översyn av ersättningsmodellens alla delar, kostnadsansvar och ekonomiska villkor kommer att göras. Avslutningsvis visar Anneth den föreslagna ersättningsmodellen för Vårdval Rehab som är på gång. Komponenterna består av; Ersättning per poäng, baserad på vårdkontakter och viktning utifrån olika parametrar • Komplettering med takkonstruktion • Särskild ersättning för geografi • Särskild ersättning för socioekonomi • Målrelaterad ersättning för kvalitet Anna Häger Glenngård, från Lunds Universitet och IHE. Anna disputerar inom kort på ”Vårdval i primärvården” och hon utgick inledningsvis i sin presentation från en modell hon utvecklat ”Governance modell på en kvasimarknad”. I modellen finns olika aktörer, medborgare, huvudmän (beslutsfattare och finansiärer), vårdgivare och utförare. Dessa har olika målsättningar t.ex. kvalitet, god lyhördhet, rättvis fördelning och effektivt använda resurser. Dessutom utgår de från olika motiv, t.ex. motiveras individer av sin egen hälsa (oavsett andras) medan politiker vill befolkningens bästa och/eller vill bli omvalda och utförare vill tjäna pengar och/eller utföra en god gärning. Anna påpekade vikten av att koordinera olika aktörers motiv och målsättningar och prioriteringar samt att det inte räcker med ett val utan det måste finnas ansvarsutkrävning också. Denna ska utvärdera verksamhet/tjänster och utkräva ansvar genom olika mekanismer. Dessa mekanismer kan vara både positiva och negativa, kan lämna (Exit), klaga/berömma (Voice) eller vara lojal (Loyalty). Nedan visas governance-modellen som ingår i Annas avhandling och som illustrerar olika aktörers roller, relationer och mekanismer för ansvarsutkrävning samt krav på informationsflöde på en kvasimarknad (gröna pilar=informationsflöde, blå pilar=mekanismer för ansvarsutkrävning). Anna avslutade med att redogöra för tre empiriska studier på vårdval som sammanfattningsvis visar att; många tycks känna att de gjort ett välinformerat val men få söker aktivt efter information, endast 5-6% letar på nätet (att stanna hos sin nuvarande vårdgivare är också att göra ett val, alla har sannolikt inte samma möjlighet att göra ett välinformerat val) och faktorer som påverkar det betyg mottagningar får är mer eller mindre påverkbara för mottagningarna själva. Studierna visar också att information som ger individer goda möjligheter att jämföra mottagningar är viktigt ur ett patientperspektiv – främjar välinformerade val, att vanliga produktivitetsmått inte fångar vad extra pengar till grupper med förväntat stora behov används till och varken volym eller upplevd kvalitet visar om vårdgivare gör som förväntas Det behövs alltså ytterligare data (exempelvis innehåll och längd på besök, outcome) för att kunna göra bättre analyser. Resultatet säger att det kan vara svårt för vårdgivare att ha både nöjda patienter och stora volymer av tjänster. Hög sjuklighet (mätt med ACG) har en positiv korrelation till patientupplevd kvalitet (mätt genom nationella patientenkäten) medan sämre socioekonomiska förutsättningar (mätt med CNI), många listade samt lokalisering i Göteborg och Malmö (storstäder) har en negativ korrelation. Dubbel ansvarsutkrävning t.ex. genom medicinsk revision behövs för att; • Individer verkar inte vara välinformerade – driver val av vårdgivare kvalitet? • Individer har olika förutsättningar – exit är otillräckligt för en rättvis fördelning • Exit räcker inte – ger begränsad information till vårdgivare Vid pennan denna gång Helena Lundquist Nätverket Hälsoekonomi i Västsverige leds av en arbetsgrupp bestående av Gina Bergström AstraZeneca , Hanna Gyllensten NHV, Bo Hallin VGR, Elisabeth Hansson GU, Helena Lundquist Pfizer, Kristina Narbro VGR, Micael Nilsson Region Halland och Björn Strandsäter AstraZeneca.