Kontrollista för överlämnade ”Vid behovsmediciner” Dag Kl. Personnummer: …………………………... År: ……………. Namn: ………………………………………….. Månad: ……………………… Beredningsform, Läkemedel, Styrka, Adm.sätt Antal/ Mängd Sign Kontaktat SSK eller enligt överenskommelse? Resultat God Måttlig Ingen God Måttlig Ingen God Måttlig Ingen God Måttlig Ingen God Måttlig Ingen God Måttlig Ingen God Måttlig Ingen God Måttlig Ingen God Måttlig Ingen God Måttlig Ingen God Måttlig Ingen God Måttlig Ingen God Måttlig Ingen God Måttlig Ingen God Måttlig Ingen God Måttlig Ingen God Måttlig Ingen God Måttlig Ingen God Måttlig Ingen God Måttlig Ingen God Måttlig Ingen God Måttlig Ingen God Måttlig Ingen God Måttlig Ingen God Måttlig Ingen God Måttlig Ingen God Måttlig Ingen Sign
© Copyright 2024