Kontrollista för överlämnade ”Vid behovsmediciner”
Dag
Kl.
Personnummer: …………………………...
År: …………….
Namn: …………………………………………..
Månad: ………………………
Beredningsform, Läkemedel, Styrka, Adm.sätt
Antal/
Mängd
Sign
Kontaktat SSK eller
enligt överenskommelse?
Resultat
God Måttlig Ingen
God Måttlig Ingen
God Måttlig Ingen
God Måttlig Ingen
God Måttlig Ingen
God Måttlig Ingen
God Måttlig Ingen
God Måttlig Ingen
God Måttlig Ingen
God Måttlig Ingen
God Måttlig Ingen
God Måttlig Ingen
God Måttlig Ingen
God Måttlig Ingen
God Måttlig Ingen
God Måttlig Ingen
God Måttlig Ingen
God Måttlig Ingen
God Måttlig Ingen
God Måttlig Ingen
God Måttlig Ingen
God Måttlig Ingen
God Måttlig Ingen
God Måttlig Ingen
God Måttlig Ingen
God Måttlig Ingen
God Måttlig Ingen
Sign