Graviditet och hjärtfel – När är det en ”okomplicerad historia” ?? Jan Thollander Graviditet och hjärtsjukdom • Upp till 4 % av alla graviditeter i västvärlden kompliceras av hjärt kärlsjukdom, en ökande siffra (gravid vid högre ålder, riskfaktorer mm) • Om du blir konsulterad som hjärtläkare avseende denna patientgrupp får du i 4 fall av 5 träffa en patient med ”medfött hjärtfel” 28 årig Kvinna • Op. AV klaff defekt -87 med slutning av förmaksseptum och ventrikelseptumdefekt med perikardpatch därtill mitraliklaffplastik • Op. – 91 med resektion av ”subaortalt” membran samt myotomi • Kardiell utredning Lund 2008 uva - bra syreupptag, inga shuntar ! • Lågt blodtryck, Colon irritable • Tidigare 6 missfall(bla tvillingar) • 1 para(son född 2011) Moder Barn Nu gravid v 12 Frågor • Vilken risk har patienten för komplikationer ? • Vilka förberedelser behöver göras ? Medicinering ? • Separat teamgenomgång kardiolog/gynekolog/anestesiolog ? • Var ska patienten förlösas ? Ryhov/Linköping ? Riskvärdering enligt WHO • Klass I- Ingen identifierad eller mycket låg risk för dödlighet hos moder • Klass II – Liten ökad risk för död hos moder eller måttlig ökad risk för sjuklighet/morbiditet • Klass III – Signifikant ökad risk för död hos moder eller alllvarlig sjuklighet/morbiditet. Specialistkonsult rekommenderad ! Om graviditet fortgår, behövs intensiv monitorering av specialist i kardiologi och obstetrik genom graviditeten och efterförlopp • Klass IV Extremt hög risk för död hos moder eller allvarlig sjuklighet . Graviditet kontraindicerad !Om graviditet fortgår bör avbrytande diskuteras med patient och vid fortsatt graviditet intensiv monitorering som vid Klass III. Vilka hjärtsjukdomar är förenade med avsevärda risker vid graviditet (WHO IV)? • Klaffel med uttalade förträngningar/stenoser tex tät aortastenos ,mitralisstenos, coarctation • Förhöjda tryck i lilla kretsloppet- pulmonell hypertension • Tidigare peripartum cardiomyopati med resttillstånd • Uttalad hjärtsvikt EF < 30 %, NYHA III- IV • Vidgning av aorta ascendens - Marfans och bicuspida aortaklaffar! CARPREG SCORE (CARdiac disease in PREGnancy)! 1 poäng för …. • • • • NYHA >2 , eller CYANOS EF<40% Tät Aortastenos/Mitralistenos Tidigare ”event” vid graviditet 0 poäng ger ca 5 % risk hjärtevents i en ”GUCH population” 1 poäng ger ca 27% risk >1 poäng ger ca 75 % risk Kommer på GUCH besök v 30 ! Anamnes: Nyligen svimmat och sökt akuten utan direkta fynd.Jobbigare än tidigare graviditet ´lite mer andfådd. • AT: Ingen cyanos eller dyspne’ svullna underben • Hjärta: RR Systoliskt blåsljud över basen av måttlig grad. Diastoliskt blåsljud av måttlig grad vä sternalrand men mera högfrekvent över apex • BT 85/60 • Lungor ua • Hb 119 , BNP 41(<100) • Inga hjärtmediciner • • • • • Hur samverkar dessa faktorer vid en förlossning ? Måttligt dilaterad/vidgad vä kammare Måttlig subaortal förträngning(2.6 - 4.1 m/s), max gradient (67 mm Hg) Måttlig Aortainsufficiens Måttlig Mitralisinsufficiens Lätt Coarctation(2.2 m/s, ingen BT skillnad arm/ben) • Normal systolisk funktion och tryck i lilla kretsloppet • Ingen aortadilatation. Aortaklaffar tricuspida ! • NYHA klass 1-2 ?? • CARPLEG 0 ? - 5 % risk ? Råd i det här fallet….. • Bedöms som goda förutsättningar att klara av en förlossning på RYHOV (genomgått en förlossning vaginalt tidigare på Ryhov okomplicerat) • Sedvanliga rutiner vid förlossning • Stand by kardiolog ? Graviditet och hjärtsjukdom • Förekomst av hjärtkärlsjuklighet vid graviditet ökar kontinuerligt • Kardiell bedömning och riskvärdering ska utföras under graviditet(WHO kriterier) • Ställningstagande till teamkonferens och var patienten ska förlösas • CARPREG score kan vara ett stöd men kan övervärdera risk