1. No category

NEURORADIOLOGI
En liten introduktion
På medicinakuten
Bortfallssymtom (vaskulärt)
Infarkt? Blödning?
 DT hjärna utan iv kontrast
Vid påvisad SAH eller trombolyslarm
 DT angiografi med iv kontrast
Retningssymtom (expansivitet)
Tumör? Metastas? Abscess?
 DT hjärna med iv kontrast
(alternativt MR hjärna med kontrast)
1
Kvar på akuten(?) och avdelningen
Tumörer
Astrocytom, Meningiom, Metastaser
Infektioner
Abscess, Empyem, Herpesencefalit, Ethmoidit, Meningit
Sinustrombos och venös infarkt
Hydrocephalus
Akvedukt stenos, Normaltryckshydrocephalus, Foramen Monroicysta
Typiska tumörkarakteristiska
Vasogent ödem
Extracellulärt ödem i den vita substansen pga. kapillärt
läckage (jmf med cytotoxiskt ödem som är intracellulärt).
Typiskt flikigt utseende då cortex ofta sparas. Finns i
huvudsak kring tumörer och abscesser men kan uppstå
även kring blödningar.
Kontrastuppladdning
Läckage av kontrast genom en skadad blodhjärnbarriär. För
abscesser och tumörer är ringformig kontrastuppladdning
inte ovanlig.
2
Typiska tumörkarakteristiska
Expansiv effekt
Tumören med omgivande vasogena ödem ger en fokalt
expansiv effekt (mass effect) med utslätning av sulci och
överskjutning av medellinjestrukturer.
Tumörer – radiologisk utredning
Symtom beror ofta på tumörlokal men den expansiva effekten
kan ge illamående, huvudvärk, krampanfall eller fokala
bortfall. Ge akt på morgonhuvudvärk eller känd huvudvärk
som ändrar karaktär eller oförklarlig personlighetsförändring
(frontal tumör).
DT hjärna med iv kontrast
MR hjärna med iv kontrast(!)
(MR spektroskopi – ett komplement)
3
Tumörer
Incidens omkring 5 – 13 fall per 100 000 (hos barn 2 – 4
fall per 100 000). Neuroepiteliala tumörer dominerar (45%)
följt av meningiom (15%) och metastaser (15%). Hos äldre
utgör metastaser upp till 50%. Siffrorna varierar dock
beroende på vilket material man utgår ifrån.
I Sverige utgör hjärntumörer cirka 3-4% av alla
tumörsjukdomar med cirka 900 fall/år. Hjärntumör utgör den
vanligaste solida tumören hos barn.
Radiologiskt delas tumörer grovt in i intraaxiala (60%) som
utgår från hjärnparenkymet och extraaxiala (40%) som utgår
från strukturer utanför hjärnparenkymet.
Astrocytom
Astrocytom utgör den vanligaste (upp till 80%) neuroepiteliala
(intraaxiala) primärtumören. Utgår från astrocyter. Drabbar alla
åldrar men de högmaligna formerna är vanligare vid högre ålder
Lokaliserade
Låggradiga astrocytom (främst hos barn) (WHO grad I-II)
Diffusa
Låggradiga astrocytom 10-15% (WHO grad II)
Anaplastiska astrocytom 25% (WHO grad III)
Glioblastoma multiforme 50-60% (WHO grad IV)
4
Glioblastoma multiforme
Cirka 12–15% av alla tumörer i CNS (~50% av alla
neuroepiteliala tumörer). Dålig prognos, med död inom 9–
12 månader trots behandling. Primär eller utvecklad ur
låggradigt astrocytom. Ofta med central nekros perifer
kontrastuppladdning men kan som namnet antyder ha ett
varierande utseende. Mikrovaskulär växt med lokal
metastasering. Perifer kontrastuppladdning.
Meningiom
Den vanligaste extraaxiala primärtumören. Utgår från
meningotheliala celler i arachnoidala villi. Hormonell faktor
(kvinnor > män). Ses sällan hos personer <40 år.
Benigna meningiom 88-95% (WHO grad I)
Cirka 13–20% av alla tumörer i CNS. Växer långsamt. Symtom
beror på lokal (>90% asymtomatiska). Ofta solida med en typisk
homogen kontrastuppladdning och bred anläggning mot duran.
Inte sällan inslag av förkalkningar.
Atypiska meningiom 5-6% (WHO grad II)
Maligna meningiom 1% (WHO grad III)
Meningiom med sarkomatös degeneration << 1% (extremt ovanligt) (WHO grad IV)
5
Metastaser
Metastaser utgör totalt 15% av alla tumörer men hos äldre
kan de utgöra upp till 50% av alla tumörer. Metastaser är
vanligtvis intraaxaialt och supratentoriellt belägna. Till skillnad
från en primärtumör är metastaser inte sällan multifokala.
Metastaser är vanligtvis supratentoriellt belägna och i
övergången mellan cortex och den vita substansen.
Lungcancer, bröstcancer och maligna melanom är de
vanligaste ursprungen för metastaser till CNS. Dålig prognos
med död inom 3 – 6 månader (beroende på vilket material man
studerar).
En intraaxial, solid tumör i CNS utgörs i 75% av
fallen av en metastas eller ett astrocytom (vuxna).
Abscess
Hematogen spridning, lokal infektion eller trauma. Vanligtvis
anaerob blandflora. Huvudvärk (90%), feber (50%) och
kramper. Blododling, ej lumbalpunktion.
DT hjärna eller MR hjärna med iv kontrast
En abscess är morfologiskt svår att skilja från en tumör men
har ofta ett distinkt utseende på MR diffusion samt förhöjda
nivåer av acetat och laktat på MR spektroskopi (MRS).
Det är viktigt att differentiera mot en tumör
då en abscess kan botas!
6
Empyem
Hematogen spridning, lokal infektion eller trauma.
Komplikation till paranasal sinuit (>2/3), meningit (barn)
eller paranasal malignitet. Kan ge upphov till venös infarkt
(trombos) eller abscess. Vanligtvis subduralt beläget.
DT hjärna eller MR hjärna med iv kontrast
Herpesencefalit
HSV1 vid 95% av fallen hos vuxna (reaktivering), HSV2
hos nyfödda (primär). Obehandlad en mortalitet på 5070%, 2 av 3 får sequelae trots behandling. Behandling,
EEG och lumbalpunktion. Radiologisk utredning EFTER
insatt behandling.
Snar behandling vid klinisk misstanke!
7
Herpesencefalit
Radiologisk utredning får ALDRIG
fördröja insättning av behandling!
Ofta normalt eller beskedligt utseende på DT tidigt i
förloppet. Radiologisk utredning med MR kan bli aktuell
EFTER påbörjad behandling.
OMEDELBAR antiviral behandling på blotta
misstanken om herpesencefalit!
Ethmoidit
Ethmoidal sinuit leder till orbital periostit och
abscessbildning. Blindhet hos 10% utan behandling.
Kan ge meningit, abscess, empyem eller trombos i sinus
cavernosus (ett potentiellt dödligt tillstånd).
DT bihålor MED intravenös kontrast!
8
Bakteriell meningit
Engagerar pia mater, arachnoidea och likvorrummen.
Ökad risk vid alkoholism, diabetes, skallfraktur, kirurgi
eller nedsatt immunförsvar MEN friska kan också
drabbas. Kan kompliceras av empyem eller akut
hydrocephalus på grund av påverkad likvorresorption.
OMEDELBAR lumbalpunktion och behandling!
!!OBSERVERA!!
Meningit är INTE en radiologisk diagnos!
Vi vill inte ha remisser med denna frågeställning!
Ofta normalt utseende tidigt i förloppet. Radiologisk
utredning kan bli aktuell i händelse av komplikationer
(empyem, hydrocephalus) eller behandlingssvikt
OMEDELBAR lumbalpunktion, blododling
och antibiotikabehandling!
9
Sinustrombos
Uttorkning hos nyfödda, lokal infektion hos barn.
Koagulopati (70%) eller infektion (10%) hos vuxna.
Graviditet eller p-piller hos yngre kvinnor.
Akut DT hjärna och angiografi med
kontrast i VENÖS fas
MR skalle med angiografisekvenser av vener (främst vid
svårtolkad DT eller kontraindikationer mot kontrast)
!!OBSERVERA!!
DT angiografi av hjärnans vener
(MR hjärna med iv kontrast)
Artärerna kan INTE bedömas med säkerhet på en
DT angiografi i venös kontrastfas.
Fråga INTE efter både aneurysm och sinustrombos då
detta inte går att utreda i en och samma undersökning…
…men ibland kan venerna kontrastfyllas tillräckligt för diagnos på
DT av hjärnans artärer (kliniken får styra vad som är viktigast)
10
Venös infarkt
Komplikation till sinustrombos, utvecklas under några
dagar. Belägen i anslutning till den trombotiserade
venen. Blödningsinslag vanligt p.g.a. det höga venösa
trycket. Konvex SAH i två närliggande sulci kan tala
för kortikal ventrombos.
DT hjärna och
DT angiografi i venös kontrastfas
MR hjärna med
angiosekvenser och blödningskänsliga sekvenser
Hydrocephalus
Kommunicerande (extraventrikulär)
Påverkad likvorresorption
Normaltryckshydrocephalus
Subaraknoidalblödning
Meningit
Icke-kommunicerande (intraventrikulär)
Obstruktion av likvorflöde
Akveduktstenos
Foramen Monroicysta
DT hjärna för att påvisa - MR hjärna för att utreda
11
Vad är hydrocephalus?
Radiologiskt definieras normalvida ventriklar som
Evans index <0,3 eller cella mediaindex <4.
Det går INTE att mäta intrakraniellt tryck med DT eller MR!
Begreppet ”vida ventriklar” används ofta rent deskriptivt och är
INTE det samma som hydrocephalus då vida ventriklar
även kan vara degenerativt betingat.
Akveduktstenos
Vanlig orsak till neonatal hydrocephalus. Inte ovanlig orsak
hos vuxna. Inflammation eller infektion hos 50%.
Behandling med ventrikuloperitonealshunt.
Ultraljud (neonatala barn)
DT hjärna (efter slutning av fontaneller)
MR hjärna (sekvenser för likvorflöde)
12
Normaltryckshydrocephalus (NPH)
Störd likvorresorption genom arachnoidala granulationer på
grund av försämrad venös compliance vilket ger ett
”likvoröverskott”.
Klassisk symtomtriad med bredspårig gång,
urininkontinens och demens SKALL finnas innan
diagnosen övervägs och radiologisk utredning påbörjas.
!!OBSERVERA!!
Normaltryckshydrocephalus är INTE en
radiologisk diagnos!
Klassisk symtomtriad med bredspårig gång,
urininkontinens och demens
SKALL finnas innan NPH övervägs
Radiologisk bild (DT eller MR) med vidgade sidoventriklar, diskrepans
mellan ventrikelvidd och sulci samt subependymalt vätskeutträde kan
tala för normaltryckshydrocephalus men diagnosen ställs med tapptest.
13
Foramen Monroicysta
Mucinös endodermal cysta i tredje ventrikeln. Ofta
ett bifynd (40-50%). Kan leda till obstruktion av
likvorflödet med akut hydrocephalus, inklämning och död.
DT hjärna eller MR hjärna
På mottagningen
Epilepsiutredning
Mesotemporal skleros, Fokal kortikal dysplasi
Demyeliniserande sjukdomar
MS, ADEM, Central pontin myelinolys
Neurodegenerativa sjukdomar
Alzheimers, Frontotemporal demens, Vaskulär demens
14
Epilepsiutredning
Ett krampanfall är ofta sekundärt till annan patologi
(expansiviteter eller infektion). Den akuta utredningen (DT
hjärna) syftar till att utesluta detta. Upprepade
oprovocerade anfall ger diagnosen epilepsi (1% av
befolkningen). Epilepsiutredning syftar till att finna organisk
orsak eller anfallsfokus.
Neurofysiologisk utredning med EEG
och iktal SPECT
MR hjärna (epilepsiprotokoll)
Epilepsiutredning
Mesotemporal skleros
Vanlig orsak hos vuxna. Associerad med feberkramper
under barndomen eller förlossningskomplikationer.
Volymsreduktion och vitsubstansförändringar i
hippocampus.
Fokal kortikal dysplasi
Vanlig orsak hos barn. Medfödd missbildning på grund av
neuronal migrationsstörning in utero. Subkortikala
förändringar som kan vara ytterst subtila.
15
Demyeliniserande sjukdomar
En heterogen grupp av sjukdomar som drabbar
myeliniserade strukturer i CNS. Orsaken kan vara
inflammatorisk, infektiös, ischemisk eller toxisk.
Multipel skleros (MS)
Akut disseminerad encefalomyelit (ADEM)
Osmotiskt demyeliniseringssyndrom
Multipel skleros (MS)
Kronisk inflammatorisk sjukdom. Vanligare längre från
ekvatorn. Kvinnor > män. Förlöper i skov hos ca 85%.
Skov är fokala eller multifokala symtom som inte kan
förklaras av annat. Skov följs av partiell eller komplett
regress.
Diagnosen ställs utifrån klinik (neurolog), likvoranalys och
neuroradiologiskt med MR. Minst 2 lesioner, skilda i tid
och rum med minst 1 månad eller 1 nytillkommen lesion
på MR inom 3 månader från första skovet.
Vanliga lokaler är corpus callosum, U-fiber (juxtakortikalt),
temporallober, hjärnstam, cerebellum och ryggmärg.
16
Akut disseminerad encefalomyelit (ADEM)
Immunologisk korsreaktion, cirka 1-2 veckor efter en
virusinfektion eller vaccination.
Barn och tonåringar. Läker inom 1 månad (50-60%)
men mortalitet upp till 30%. Epilepsi som resttillstånd
(hos 20-30%).
Radiologiskt bild snarlik MS men kan till skillnad från
MS engagera gråsubstans i thalamus och cortex.
Engagerar SÄLLAN corpus callosum.
Osmotiskt demyeliniseringssyndrom
Tidigare kallat central pontin myelinolys. Akut
demyelinisering på grund av förändringar i
serumosmolalitet. Klassiskt vid för snabb korrigering av
hyponatremi. Kan vara svår att se på DT då man ofta får
artefakter från skallbenet i hjärnstammen. Syns på MR
inom 24 timmar.
MR hjärna med iv kontrast
17
Neurodegenerativa sjukdomar
Neuropsykiatrisk utredning
Nuklearmedicinsk utredning med SPECT/PET
MR skalle eller CT skalle
Vaskulärt degenerativa vitsubstansförändringar (WML)
Demyelinisering av den vita substansen på grund av
hypoperfusion eller mikroinfarkter. Vanligt bifynd. Enstaka
förändringar samt lätt vidgning av sulci och ventriklar är
normalt hos äldre (>75 år). Stora, sammanhängande
förändringar samt måttlig till kraftig vidgning av sulci och
ventriklar är patologiskt. Fynden behöver inte korrelera mot
klinisk bild.
Neurodegenerativa sjukdomar
Vaskulär demens (VaD)
Vaskulära riskfaktorer (diabetes, hypertoni, rökning).
Infarkter i områden för den kognitiva funktionen eller
utbredda vaskulärt degenerativa förändringar. Stegvis
framför progressiv försämring.
Alzheimers sjukdom (AD)
Främst minnesstörningar, långsam progress. Ses hos 8%
av de >65 år och hos 30% av de >85 år. Symmetrisk atrofi
av hippocampus och parietallober. I slutstadiet en generell
atrofi.
18
Neurodegenerativa sjukdomar
Frontotemporal demens (FTD)
Beteende- och språkstörningar. Progredierande sjukdom,
vanligare hos något yngre (<65 år). Asymmetrisk atrofi av
hippocampus och frontotemporalt.
Således
Akutmottagningen
DT hjäna utan (vaskulärt) eller med (expansivitet) iv kontrast
Inneliggande och mottagning
MR hjärna utan eller med iv kontrast
Specialundersökningar (MRS etc.)
Många tillstånd ser likartade ut radiologiskt
Röntgenbilden är INGET facit!
(däremot ett stöd i diagnostiken)
19