1 (4) SAMHÄLLSBYGGNADSFÖRVALTNINGEN Anmälan om mellanlagring av farligt avfall Enligt 9 kap 6 § miljöbalken och 1 kap 10§ miljöprövningsförordningen (2013:251), prövningskod 90.60 Administrativa uppgifter Verksamheten Verksamhetens namn Organisationsnummer Besöksadress Postadress Ort Postnummer Fastighetsägare om annan än ovan Kontaktperson Telefonnummer Faxnummer E-postadress Huvudman om annan än ovanstående Företagets eller motsvarandes namn Kontaktperson Postadress Postnummer Ort Anmälan avser Ny verksamhet Ändring av befintlig verksamhet Annat Varaktighet Planerat startdatum Tillsvidare Från och med datum Tillfällig lagring Befintliga tillstånd Tillstånd till transport av farligt avfall Bygglov Annat Till och med datum LUDVIKA KOMMUN 2 (4) Verksamhetsbeskrivning Redovisa kortfattat verksamhetens inriktning samt arbetssätt och arbetstider, inkommande transporter med mera av betydelse för anmälan/ansökan. Mellanlagring av farligt avfall Redovisa de avfallstyper inklusive EWC-kod och avfallsmängder som kommer att mellanlagras samt vem som är transportör respektive mottagare. Avfallstyp med EWC-kod Till exempel spillolja, bilbatterier, typ av köldmedium, typ av elektronik Samhällsbyggnadsförvaltningen 771 82 Ludvika Besöksadress: Carlavägen 24 E-postadress: [email protected] Mängd/volym (kg/l) per år Transportör Telefon 0240-860 00 vx Telefax 0240-810 26 Mottagare Bankgiro 467-5088 Plusgiro 12 45 30-7 LUDVIKA KOMMUN 3 (4) Farligt avfall som uppkommer i den egna verksamheten Redovisa de avfallstyper inklusive EWC-kod och avfallsmängder som uppkommer i den egna verksamheten samt vem som är transportör respektive mottagare. Avfallstyp med EWC-kod Till exempel spillolja, bilbatterier, typ av köldmedium, typ av elektronik Mängd/volym (kg/l) per år Transportör Mottagare Egenkontroll Gör en kortfattad beskrivning av den egenkontroll som utförs vid anläggningen: vad som kontrolleras, typ av kontroll, hur ofta det sker, vem som utför kontrollen, vilka journaler som förs etc. Samhällsbyggnadsförvaltningen 771 82 Ludvika Besöksadress: Carlavägen 24 E-postadress: [email protected] Telefon 0240-860 00 vx Telefax 0240-810 26 Bankgiro 467-5088 Plusgiro 12 45 30-7 LUDVIKA KOMMUN 4 (4) Rutiner vid spill, läckage och haverier Hantering där det finns risk för spill kommer att ske på Hårdgjord ogenomsläpplig yta Under tak Annan plats Beskriv de rutiner som finns för att förhindra störningar på den yttre miljön i händelse av spill, läckage med mera. Bilagor Obligatoriska Bilaga 1: Situationsplan eller karta med området för lagring markerat Bilaga 2: Skalenlig ritning över området för den planerade verksamheten Bilaga 3: Kopia på bygglov Övriga Bilaga 4: Kopia på tillstånd till transport av farligt avfall Bilaga 5: Information Blanketten skickas till Ludvika kommun, Samhällsbyggnadsförvaltningen, Miljö- och byggenheten, 771 82 Ludvika. Avgift Avgift för handläggning av ärende enligt taxa fastställd av kommunfullmäktige. Personuppgiftslagen Personuppgifter som lämnas i samband med ansökan databehandlas för administration av ärendet. Information om registrerade personuppgifter lämnas efter skriftlig begäran ställd till Personuppgiftsansvarig, Samhällsbyggnadsförvaltningen, 771 82 Ludvika. Vill du begära rättelse av felaktig eller missvisande uppgift kan du vända dig till samma adress. Underskrift Ort och datum Underskrift Samhällsbyggnadsförvaltningen 771 82 Ludvika Besöksadress: Carlavägen 24 E-postadress: [email protected] Namnförtydligande Telefon 0240-860 00 vx Telefax 0240-810 26 Bankgiro 467-5088 Plusgiro 12 45 30-7