om resiliens och hur vi kan utveckla vårt arbete med patientsäkerhet

Lärandelab 3
Patientsäkerhet - om resiliens
och hur vi kan utveckla vårt
arbete med patientsäkerhet
Berit Axelsson och Axel Ros
Qulturum, RJL
Utvecklingskraft 2015
1
Patientsäkerhet ur andra perspektiv
Att lära av det som går bra
Från Säkerhet I till Säkerhet II
Resiliens
Breaking NEWS – Märta Johansson, Jenny Cedås. SU
PEWS – Charlotte Engvall, Madeleine Hjalmarsson,
Linda Schönström m fl. Ryhov
Träning på Thiva – Cecilia Steneld Pripp. Blekinge
Utvecklingskraft 2015
2
Att förstå en komplicerad värld
Störningar, incidenter, olyckor?
Varför?
Hur man tänkt om orsak har ändrats med socio-teknisk utveckling
“Guds vilja”
Utvecklingskraft 2015
Tekniska
fel
Mänskliga
faktorn
Säkerhetskultur
Komplexitet
Patientsäkerhet, traditionellt
(Säkerhet I)
”När inget går fel”
• Man kan i detalj beskriva hur de system vi arbetar i fungerar
• Följ rutiner och riktlinjer
• Avvikelser / olyckor har specificerade och identifierbara
orsaker
• Säkerhet åstadkoms genom att ta bort / minska risker så att så
lite som möjligt går fel
• Fokus på händelser där säkerhet saknas, snarare än där
säkerhet finns
Utvecklingskraft 2015
4
Effekt-orsaks tänkande
Om det finns en effekt,
så måste det finnas en orsak
Vad
hände
här?
Utvecklingskraft 2015
Vad hände
här?
Vad
hände
här?
Patientsäkerhet, traditionellt
Mäta vårdskador
Att mäta vad som går fel i sjukvård innebär att räkna
hur många patienter som skadas och på vilket sätt
Ta reda på orsaker
Nästa steg är att förstå de bakomliggande
orsakerna till skadan.
Ta fram lösningar
Lära från implementering
Utvärdera effekt
Införa i praktiskt arbete
Utvecklingskraft 2015
Patientsäkerhet, ett annat perspektiv
(Säkerhet II)
”När allt går rätt”
• De system vi arbetar i är för komplexa för att i detalj kunna
beskrivas – variabilitet
• För att kunna hantera variabilitet krävs variabilitet
• Avvikelser och olyckor beror på oväntade kombinationer av
nödvändig variabilitet i prestation och utförande
• Olyckor kan sällan förklaras av konkreta och specifika orsaker
• Säkerhet uppnås genom att försöka se till att saker går rätt,
snarare än att hindra dem från att gå fel
• Fokus är på dagliga situationer där det går rätt - som det borde
Utvecklingskraft 2015
7
Varför fokus på det som går rätt?
10-4 := 1 misslyckande
10.000 händelser
Säkerhet-I
Minska antalet
negativa händelser
Fokus är på det som går
fel. Sök efter misstag
och dålig funktion.
Säkerhet-II
Förmåga att lyckas i
variabla förhållanden
Fokus på det som går bra.
Använd det för att förstå
dagligt arbete, för att kunna
bli bättre och säkrare.
Lärande använder bara
en liten del av tillgänglig data
1 - 10-4 := 9.999 icke-misslyckanden
10.000 händelser
Utvecklingskraft 2015
Lärande baseras på det
mesta av tillgäng data.
Utvecklingskraft 2015
9
Varför krockar inte folk med varandra?
När vi rör oss i en folkmassa
anpassar vi oss ständigt
till de andra.
På samma sätt som andra
anpassar sig till vad vi gör –
eller kan tänkas göra
Utvecklingskraft 2015
Anpassningar i utförande är nödvändiga
Tillgång till resurser
(tid, arbetskraft, material,
information, etc.)
kan vara begränsat och osäkert.
Människor anpassar vad de gör
för att passa situationen.
Variabilitet och anpassningar är oundvikligt och nödvändigt.
På grund av begränsade resurser kommer
anpassningarna alltid vara ungefärliga
Förmåga att anpassa
sitt agerande är orsaken
till att dagligt arbete
är säkert och effektivt.
Utvecklingskraft 2015
Förmåga att anpassa
sitt agerande är orsaken
till att saker ibland går fel.
Ett fall.
VRE – utbrott i Jönköping 2012
Utvecklingskraft 2015
12
Resiliens
Ett system agerar resilient
 om det bibehåller sin funktion (gör det det ska) i både väntade
och oväntade förhållanden genom att anpassa sin funktion före,
under, eller efter händelser (förändringar, störningar, och
möjligheter)
Ett sådant system ”klarar sig i variabla förhållanden”
Utvecklingskraft 2015
13
Resiliens – Säkerhet II
Traditionellt säkerhetsarbete (Säkerhet I) fokuserar på att
åstadkomma säkerhet genom att minska antal olyckor genom att
förhindra negativa utfall
Resilience engineering – att åstadkomma resiliens - söker sätt att
öka möjligheten för ett system att lyckas / fungera under variabla
förhållanden (Säkerhet II)
Utvecklingskraft 2015
14
Resilience engineering
- att åstadkomma resiliens
• Människor lär sig att förutse och hantera brister i
systemet
• Kapaciteten anpassas till krav och resurser
• Arbetsrutiner och procedurer anpassas till
situationen
• Människor kan upptäcka och korrigera fel
• Dessutom har systemet en förmåga att lära av
situationen (utveckla expertkunskaper)
• Samt en förmåga snabbt återgå till normalt läge
igen, efter en onormal händelse.
Utvecklingskraft 2015
15
Resilience engingeering
- att åstadkomma resiliens
Anticipating
(Potential)
Responding
(Actual)
Learning
(Factual)
Att förstå vad
som hänt
Utvecklingskraft 2015
16
Att veta vad
Man ska göra
Monitoring
(Critical)
Att veta vad
man ska
observera
Att veta vad
man kan
förvänta sig
Resilience engingeering
- att åstadkomma resiliens
Anticipating
(Potential)
Responding
(Actual)
Learning
(Factual)
Att förstå vad
som hänt
Utvecklingskraft 2015
17
Att veta vad
Man ska göra
Monitoring
(Critical)
Att veta vad
man ska
observera
Att veta vad
man kan
förvänta sig
Att veta vad man ska observera
För att kunna agera/reagera måste man ju
kunna se vad som händer (tecken, signaler),
veta hur läget är
Mätningar, observationer, avvikelser
Resiliens förutsätter att man är observant på
relevanta saker
Utvecklingskraft 2015
18
Att veta vad man ska observera
Gäller på ”systemnivå” och ”individnivå”
Två exempel från kliniken på individnivå
• PEWS – införande barnkliniken
• NEWS – transplantation
Utvecklingskraft 2015
19
Resilience engingeering
- att åstadkomma resiliens
Anticipating
(Potential)
Responding
(Actual)
Learning
(Factual)
Att förstå vad
som hänt
Utvecklingskraft 2015
20
Att veta vad
Man ska göra
Monitoring
(Critical)
Att veta vad
man ska
observera
Att veta vad
man kan
förvänta sig
Att förstå vad som hänt –
förmågan att lära sig
• Vi föds med en naturlig nyfikenhet och lust att lära. Det rör
sig om ett slags informellt lärande, där motivationen tycks
komma inifrån.
• Har vi kvar nyfikenheten inom
hälso-och sjukvård?
Utvecklingskraft 2015
21
Förstår vi vad som hänt ?
Utvecklingskraft 2015
22
Att förstå vad som hänt –
förmågan att lära sig
• Att lära av vad som hänt är viktigt för att förbättra förmågan
att se vad som händer (tecken, signaler) och för
förmågan att agera/reagera
• Det är viktigt att lära sig av tidigare avvikande händelser,
men för att utveckla säkerheten ytterligare behöver man
också lära sig av vad som faktiskt fungerar bra i en
organisation.
• Lärandet kan leda till kunskap över hur variabilitet kan
dämpas för att minska risker och stärka den för att öka
säkerheten.
Utvecklingskraft 2015
23
Hur lär vi oss idag?
Händelse
Tid
Avvikelsesystem
Gröna korset
Hur fångar ni det som hänt, försöker förstå varför
och lära av det?
Utvecklingskraft 2015
24
Journalgranskning
Mätningar tex
PPM - Trycksår
Södra Älvsborgs Sjukhus
Visualiserad allvarlighetsbedömning
•
•
•
•
Allvarlig vårdskada har inträffat ( lex
maria/ Röd alert)
Vårdskada har inträffat
Risk för att vårdskada hade kunnat
inträffa
Ingen vårdskada
När vårdskada inträffat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Utvecklingskraft 2015
25
Månad:
Enhet
Snabbt medicinskt omhändertagande
Akuta åtgärder så att det inte händer
igen
Informera om vårdskadan
Beklaga och be om ursäkt
Informera om patientens rättigheter
Bjud in till delaktighet
Dokumentera i journal
Skriv avvikelse
Utred, förbättra och lär
Resilience engingeering
- att åstadkomma resiliens
Anticipating
(Potential)
Responding
(Actual)
Learning
(Factual)
Att förstå vad
som hänt
Utvecklingskraft 2015
26
Att veta vad
Man ska göra
Monitoring
(Critical)
Att veta vad
man ska
observera
Att veta vad
man kan
förvänta sig
Att veta vad man kan förvänta sig Förmåga att kunna förutsäga
• Att kunna agera innan något händer eller vara beredd att
agera kräver förmåga att förutse.
• För att kunna förutse krävs det kunskap byggd på
vetenskap, erfarenhet och fantasi.
• Samtidigt kan en förutsägelse vara fel och kostsam men bör
vägas mot effekten om förutsägelsen hade inträffat.
Utvecklingskraft 2015
27
Hur kan vi veta vad som förväntas
kunna ske?
Riskbedömningar
Medvetenhet om
situationen
Utvecklingskraft 2015
28
Kirurgisk checklista
Daglig styrning
Hur kan vi veta vad som förväntas
kunna ske?
Bikupa:
• Hur bygger vi in detta i det vardagliga arbetet ?
– Skriv ner på POST-IT- lapp
– Sätt upp lappen på anvisad plats innan ni
lämnar lokalen
Utvecklingskraft 2015
29
Resilience engingeering
- att åstadkomma resiliens
Anticipating
(Potential)
Responding
(Actual)
Learning
(Factual)
Att förstå vad
som hänt
Utvecklingskraft 2015
30
Att veta vad
man ska göra
Monitoring
(Critical)
Att veta vad
man ska
observera
Att veta vad
man kan
förvänta sig
Att veta vad man ska göra
• Att agera och reagera – rätt och adekvat för situationen
• Planer, rutiner, riktlinjer – för det väntade och det oväntade
• Exempel !?
• Professionell kompetens – individen, teamet, systemet
• Simulera och träna
Utvecklingskraft 2015
31
Till slut




Variabilitet
Anpassningar
Säkerhet 1 och Säkerhet 2
Resiliens – fyra hörnstenar
Utvecklingskraft 2015
32
Resilience engingeering
- att åstadkomma resiliens
Anticipating
(Potential)
Responding
(Actual)
Learning
(Factual)
Att förstå vad
som hänt
Utvecklingskraft 2015
33
Att veta vad
Man ska göra
Monitoring
(Critical)
Att veta vad
man ska
observera
Att veta vad
man kan
förvänta sig