om resiliens och hur vi kan utveckla vårt arbete med patientsäkerhet
Lärandelab 3 Patientsäkerhet - om resiliens och hur vi kan utveckla vårt arbete med patientsäkerhet Berit Axelsson och Axel Ros Qulturum, RJL Utvecklingskraft 2015 1 Patientsäkerhet ur andra perspektiv Att lära av det som går bra Från Säkerhet I till Säkerhet II Resiliens Breaking NEWS – Märta Johansson, Jenny Cedås. SU PEWS – Charlotte Engvall, Madeleine Hjalmarsson, Linda Schönström m fl. Ryhov Träning på Thiva – Cecilia Steneld Pripp. Blekinge Utvecklingskraft 2015 2 Att förstå en komplicerad värld Störningar, incidenter, olyckor? Varför? Hur man tänkt om orsak har ändrats med socio-teknisk utveckling “Guds vilja” Utvecklingskraft 2015 Tekniska fel Mänskliga faktorn Säkerhetskultur Komplexitet Patientsäkerhet, traditionellt (Säkerhet I) ”När inget går fel” • Man kan i detalj beskriva hur de system vi arbetar i fungerar • Följ rutiner och riktlinjer • Avvikelser / olyckor har specificerade och identifierbara orsaker • Säkerhet åstadkoms genom att ta bort / minska risker så att så lite som möjligt går fel • Fokus på händelser där säkerhet saknas, snarare än där säkerhet finns Utvecklingskraft 2015 4 Effekt-orsaks tänkande Om det finns en effekt, så måste det finnas en orsak Vad hände här? Utvecklingskraft 2015 Vad hände här? Vad hände här? Patientsäkerhet, traditionellt Mäta vårdskador Att mäta vad som går fel i sjukvård innebär att räkna hur många patienter som skadas och på vilket sätt Ta reda på orsaker Nästa steg är att förstå de bakomliggande orsakerna till skadan. Ta fram lösningar Lära från implementering Utvärdera effekt Införa i praktiskt arbete Utvecklingskraft 2015 Patientsäkerhet, ett annat perspektiv (Säkerhet II) ”När allt går rätt” • De system vi arbetar i är för komplexa för att i detalj kunna beskrivas – variabilitet • För att kunna hantera variabilitet krävs variabilitet • Avvikelser och olyckor beror på oväntade kombinationer av nödvändig variabilitet i prestation och utförande • Olyckor kan sällan förklaras av konkreta och specifika orsaker • Säkerhet uppnås genom att försöka se till att saker går rätt, snarare än att hindra dem från att gå fel • Fokus är på dagliga situationer där det går rätt - som det borde Utvecklingskraft 2015 7 Varför fokus på det som går rätt? 10-4 := 1 misslyckande 10.000 händelser Säkerhet-I Minska antalet negativa händelser Fokus är på det som går fel. Sök efter misstag och dålig funktion. Säkerhet-II Förmåga att lyckas i variabla förhållanden Fokus på det som går bra. Använd det för att förstå dagligt arbete, för att kunna bli bättre och säkrare. Lärande använder bara en liten del av tillgänglig data 1 - 10-4 := 9.999 icke-misslyckanden 10.000 händelser Utvecklingskraft 2015 Lärande baseras på det mesta av tillgäng data. Utvecklingskraft 2015 9 Varför krockar inte folk med varandra? När vi rör oss i en folkmassa anpassar vi oss ständigt till de andra. På samma sätt som andra anpassar sig till vad vi gör – eller kan tänkas göra Utvecklingskraft 2015 Anpassningar i utförande är nödvändiga Tillgång till resurser (tid, arbetskraft, material, information, etc.) kan vara begränsat och osäkert. Människor anpassar vad de gör för att passa situationen. Variabilitet och anpassningar är oundvikligt och nödvändigt. På grund av begränsade resurser kommer anpassningarna alltid vara ungefärliga Förmåga att anpassa sitt agerande är orsaken till att dagligt arbete är säkert och effektivt. Utvecklingskraft 2015 Förmåga att anpassa sitt agerande är orsaken till att saker ibland går fel. Ett fall. VRE – utbrott i Jönköping 2012 Utvecklingskraft 2015 12 Resiliens Ett system agerar resilient om det bibehåller sin funktion (gör det det ska) i både väntade och oväntade förhållanden genom att anpassa sin funktion före, under, eller efter händelser (förändringar, störningar, och möjligheter) Ett sådant system ”klarar sig i variabla förhållanden” Utvecklingskraft 2015 13 Resiliens – Säkerhet II Traditionellt säkerhetsarbete (Säkerhet I) fokuserar på att åstadkomma säkerhet genom att minska antal olyckor genom att förhindra negativa utfall Resilience engineering – att åstadkomma resiliens - söker sätt att öka möjligheten för ett system att lyckas / fungera under variabla förhållanden (Säkerhet II) Utvecklingskraft 2015 14 Resilience engineering - att åstadkomma resiliens • Människor lär sig att förutse och hantera brister i systemet • Kapaciteten anpassas till krav och resurser • Arbetsrutiner och procedurer anpassas till situationen • Människor kan upptäcka och korrigera fel • Dessutom har systemet en förmåga att lära av situationen (utveckla expertkunskaper) • Samt en förmåga snabbt återgå till normalt läge igen, efter en onormal händelse. Utvecklingskraft 2015 15 Resilience engingeering - att åstadkomma resiliens Anticipating (Potential) Responding (Actual) Learning (Factual) Att förstå vad som hänt Utvecklingskraft 2015 16 Att veta vad Man ska göra Monitoring (Critical) Att veta vad man ska observera Att veta vad man kan förvänta sig Resilience engingeering - att åstadkomma resiliens Anticipating (Potential) Responding (Actual) Learning (Factual) Att förstå vad som hänt Utvecklingskraft 2015 17 Att veta vad Man ska göra Monitoring (Critical) Att veta vad man ska observera Att veta vad man kan förvänta sig Att veta vad man ska observera För att kunna agera/reagera måste man ju kunna se vad som händer (tecken, signaler), veta hur läget är Mätningar, observationer, avvikelser Resiliens förutsätter att man är observant på relevanta saker Utvecklingskraft 2015 18 Att veta vad man ska observera Gäller på ”systemnivå” och ”individnivå” Två exempel från kliniken på individnivå • PEWS – införande barnkliniken • NEWS – transplantation Utvecklingskraft 2015 19 Resilience engingeering - att åstadkomma resiliens Anticipating (Potential) Responding (Actual) Learning (Factual) Att förstå vad som hänt Utvecklingskraft 2015 20 Att veta vad Man ska göra Monitoring (Critical) Att veta vad man ska observera Att veta vad man kan förvänta sig Att förstå vad som hänt – förmågan att lära sig • Vi föds med en naturlig nyfikenhet och lust att lära. Det rör sig om ett slags informellt lärande, där motivationen tycks komma inifrån. • Har vi kvar nyfikenheten inom hälso-och sjukvård? Utvecklingskraft 2015 21 Förstår vi vad som hänt ? Utvecklingskraft 2015 22 Att förstå vad som hänt – förmågan att lära sig • Att lära av vad som hänt är viktigt för att förbättra förmågan att se vad som händer (tecken, signaler) och för förmågan att agera/reagera • Det är viktigt att lära sig av tidigare avvikande händelser, men för att utveckla säkerheten ytterligare behöver man också lära sig av vad som faktiskt fungerar bra i en organisation. • Lärandet kan leda till kunskap över hur variabilitet kan dämpas för att minska risker och stärka den för att öka säkerheten. Utvecklingskraft 2015 23 Hur lär vi oss idag? Händelse Tid Avvikelsesystem Gröna korset Hur fångar ni det som hänt, försöker förstå varför och lära av det? Utvecklingskraft 2015 24 Journalgranskning Mätningar tex PPM - Trycksår Södra Älvsborgs Sjukhus Visualiserad allvarlighetsbedömning • • • • Allvarlig vårdskada har inträffat ( lex maria/ Röd alert) Vårdskada har inträffat Risk för att vårdskada hade kunnat inträffa Ingen vårdskada När vårdskada inträffat 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Utvecklingskraft 2015 25 Månad: Enhet Snabbt medicinskt omhändertagande Akuta åtgärder så att det inte händer igen Informera om vårdskadan Beklaga och be om ursäkt Informera om patientens rättigheter Bjud in till delaktighet Dokumentera i journal Skriv avvikelse Utred, förbättra och lär Resilience engingeering - att åstadkomma resiliens Anticipating (Potential) Responding (Actual) Learning (Factual) Att förstå vad som hänt Utvecklingskraft 2015 26 Att veta vad Man ska göra Monitoring (Critical) Att veta vad man ska observera Att veta vad man kan förvänta sig Att veta vad man kan förvänta sig Förmåga att kunna förutsäga • Att kunna agera innan något händer eller vara beredd att agera kräver förmåga att förutse. • För att kunna förutse krävs det kunskap byggd på vetenskap, erfarenhet och fantasi. • Samtidigt kan en förutsägelse vara fel och kostsam men bör vägas mot effekten om förutsägelsen hade inträffat. Utvecklingskraft 2015 27 Hur kan vi veta vad som förväntas kunna ske? Riskbedömningar Medvetenhet om situationen Utvecklingskraft 2015 28 Kirurgisk checklista Daglig styrning Hur kan vi veta vad som förväntas kunna ske? Bikupa: • Hur bygger vi in detta i det vardagliga arbetet ? – Skriv ner på POST-IT- lapp – Sätt upp lappen på anvisad plats innan ni lämnar lokalen Utvecklingskraft 2015 29 Resilience engingeering - att åstadkomma resiliens Anticipating (Potential) Responding (Actual) Learning (Factual) Att förstå vad som hänt Utvecklingskraft 2015 30 Att veta vad man ska göra Monitoring (Critical) Att veta vad man ska observera Att veta vad man kan förvänta sig Att veta vad man ska göra • Att agera och reagera – rätt och adekvat för situationen • Planer, rutiner, riktlinjer – för det väntade och det oväntade • Exempel !? • Professionell kompetens – individen, teamet, systemet • Simulera och träna Utvecklingskraft 2015 31 Till slut Variabilitet Anpassningar Säkerhet 1 och Säkerhet 2 Resiliens – fyra hörnstenar Utvecklingskraft 2015 32 Resilience engingeering - att åstadkomma resiliens Anticipating (Potential) Responding (Actual) Learning (Factual) Att förstå vad som hänt Utvecklingskraft 2015 33 Att veta vad Man ska göra Monitoring (Critical) Att veta vad man ska observera Att veta vad man kan förvänta sig
© Copyright 2024