Patientsäkerhetsarbete i ett nationellt och internationellt perspektiv. Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS´ kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping LEX SÖREN • Ett brev som betydde mycket…? Hur skulle det varit? • Pat skulle inte skickats hem från Hjärtkliniken utan ”en tid” när hans fall tas upp i multidisciplinärt team. Hustrun borde varit med vid informationen på Hjärtkliniken. • På teamronden diskuteras fallet – undersökningar som ska göras, möjliga behandlingar, är patienten möjlig att behandla även om man hittar primärtumören? • På teamronden utses även en ansvarig läkare för fortsatt utredning och detta dokumenteras i journalen Fördelar • Tydligt ansvar • Samlad information till patienten • Undvika onödiga utredningar • Bättre handläggande både ur humana och ekonomiska aspekter • Det är ofta systemet som orsakar dålig kvalitet men de professionella är de som oftast är ansvariga för systemet (Richard Grol) Varför blir det fel? • Att fela är mänskligt! – Mänskliga tillkortakommanden – Effektivitet – noggrannhet • Osäkra system – otillräckliga barriärer • Bristande kunskap om systemets risker A Rockwellian View of Medicine • Denna bild belyser läkar-patient relationen • Det är inte det system i vilket vi arbetar idag Hjärtkirurgi är en teamsport Sjukvård utförs idag i en mycket komplex miljö Hur utveckla kvaliteten i vården? Professionell kunskap Förbättringskunskap Ämneskunskap System Personliga färdigheter Värderingar och etik Förbättring av diagnos, behandling och omvårdnad Variation Förändringspsykologi Lärandestyrt förändringsarbete Förbättring av processer och system i hälso- och sjukvården Ökat värde för dem vården finns till för Vad är patientsäkerhet? 14 Patientsäkerhet Att skydda patienten mot vårdskada 15 Vad styr? Patientsäkerhetslag (2010:659) SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2005:28 Föreskrift om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria m.m. 17 Vårdskada Vårdskada; lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Allvarlig vårdskada; vårdskada som är bestående och inte ringa eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 18 Vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete (3 kap. 1-4 §§) Planera, leda och kontrollera verksamheten så att kravet på god vård upprätthålls Förebygga vårdskador • Identifiera och analysera risker för vårdskador i verksamheten • Undanröja eller om det är möjligt, begränsa risker Utreda händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada • Klargöra händelseförloppet och påverkande faktorer • Ge underlag för förbättringsåtgärder • Bifogas eventuell anmälan enligt Lex Maria Vårdskador i Sverige 169 patienter av 1967 (8,6 %) hade fått vårdskador* • Vanligare 65+ år • 9 % av gav bestående men eller funktionsnedsättning • 3 % bidrog till dödsfall • Medförde i snitt 6 extra vårddygn • Varannan vårdskada flera besök i öppen vård * Socialstyrelsen: 20 Vårdskador inom somatisk slutenvård 2008 VÅRDEN ÄR SÄKRARE ÄN VI TROTT Antalet patienter som avlider eller får bestående men av vårdskador är avsevärt lägre än vid tidigare beräkningar SKL:s vårdskadestudie 2013-14 Sveriges Kommuner och Landstings studie omfattar 29 860 granskade slutenvårdstillfällen från perioden 2013-14. SKL beräknar att 9,1 procent av patienterna fick vårdskador (undvikbara skador). I SKL:s studie ingår fyra nya skadetyper. Om studiens resultat räknas om till att gälla samtliga 1,35 miljoner vårdtillfällen under studieperioden beräknar SKL att drygt 3000 patienter* kan ha fått bestående men av varierande allvarlighetsgrad. I 1400 fall kan vårdskador ha varit en bidragande orsak till att patienten avled. * I SoS´studie var uppföljningstiden längre än i SKL-studien. Skadornas fördelning 2013-2014 Fallskada 5,1% Svikt i vitala parametrar 2,8% Neurologisk skada 0,6% Trycksår kategori 2-4 6,9% Vårdrelaterade infektioner 33,5% Läkemedelsrelaterad skada 9,4% Blåsöverfyllnad 9,5% Kirurgiska skador 12,9% Annat 19,4% Antal vårddagar i medeltal per åldersgrupp. Vårdtillfällen med respektive utan skada Ingen skada En eller flera skador 16 Medelvärde på antal vårddagar 14 14,4 14,3 14,3 13,8 12 10 8 8,6 6 4 5,5 6,5 7,1 7,7 4,3 2 0 18-49 år 50-64 år 65-74 år 75-84 år 85 år eller äldre Kostnad för extra vårddagar Cirka 8 miljarder per år VG-regionen c:a 1,3 miljarder per år Utfallet för MJG och MJG relaterat till resultat för VRI Andelen av sjukhusvårdtillfällen med minst en skada har minskat sedan starten av mätningar 2007. De senaste åren har andelen planat ut. Man kan se en liknande bild vid mätningar av vårdrelaterade infektioner (PPMmätningar). Infektionerna ingår som en delkomponent i mätningarna ovan. Sjukhusövergripande markörbaserade journalgranskningar har fortsatt under 2014. Data för 2014 presenteras i april 2015 då metoden medför tre månaders eftersläpning av utfallet. Individsyn eller Systemsyn? Individsyn • ”Syndabockstänkande” – En individ utses som orsak/skyldig till händelsen – Disciplinära åtgärder vidtas • t.ex. varning, avstängning, omflyttning, omskolning Systemsyn  Inriktar sig på att åtgärda de bakomliggande orsakerna istället för individens tillkortakommande  Inträffade händelser analyseras i syfte att identifiera brister i de olika skyddsmekanismer/barriärer som borde ha förhindrat att misstaget inträffade Komplexa system Swiss Cheese Model 1990 James Reason 31 Rätt balans Individsyn Systemsyn Båda aspekterna måste beaktas samtidigt. Getting the balance right Säkerhetskultur The way things are done around here….when no one is looking! 33 Frågeområden Rapporteringsbenägenhet Rapporteras händelser-även om patient ej skadats? Lärande Lär vi av misstag, sker utvärdering? Säkerhetsmedvetenhet Bedriver enheten en säker vård? Samarbete Kultur då misstag görs Sker ett samarbete inom och mellan vårdenheter för en patientsäker vård? Individ eller systemsyn, straff eller beröm? Arbetsbelastning Upplevd belastning i relation till kvalité Ledningens stöd Beröms och prioriteras patientsäkerhetsarbete av närmsta och högsta ledningen? Kommunikation/Information Pratar vi om och informeras om brister, säger vi förlåt? Chefer och medarbetare 35 Sammanfattning • Att vara människa innebär att göra fel. • Detta kan vi inte förändra! • Vi kan däremot förändra de arbetsförhållanden under vilka människor arbetar och minska sannolikheten för dem att göra fel Conclusion Chefer • Chefer på alla nivåer har en viktig roll och ska vara goda förebilder – chefens beteende, stöd och engagemang påverkar säkerhetsklimatet. Alla är kulturbärare – ni går först i ledet Ni är avgörande för om: • Det går utför (då brukar det gå fort) • Eller om det går uppåt (går inte lika fort och ibland hugger man i sten) Regionpolitiker Redogörelse för en engelsk vårdskandal Staffordshire Bakgrund till Mid Staffordshire skandalen • Mellan år 2005 och 2008 var kvalitén på vården vid sjukhuset i Stafford så låg att det ledde till att ett stort antal patienter fick undermålig vård och att sjukhusmortaliteten låg över den förväntade • Antalet döda anges till 400 - 1200 utöver förväntad mortalitet • Vittnesmål från anhöriga och personal om trycksår, smutsiga sängkläder, patienter som tömt blomstervasar för att få vatten, matbrickor som ställts fram till förlamade eller gravt dementa patienter utan kontroll att patienten kan äta • Patienter och anhöriga samt personal påtalade problemen, men sjukhusets ledning agerade inte för att rätta till missförhållandena • Mid Staffordshire NHS Foundation Trust, som är del av det statliga engelska sjukvårdsystemet National Health Service (NHS), är den organisation som är ansvarig för sjukhuset Utredningar • Francisrapporten är inte den första om denna vårdskandal, men den mest omfattande och den som bredast belyst bristerna i hela sjukvårdssystemet, inklusive brister hos de kontrollorgan som borde ha upptäckt missförhållandena och reagerat mycket tidigare. • Rapporten publicerades i februari 2013, är på nästan 1800 sidor med en sammanfattning på 100 sidor och innehåller 290 rekommendationer som syftar till att förebygga liknande händelser. • Som en följd av Francisrapporten gav premiärminister David Cameron uppdraget till 16 patientsäkerhetsexperter från England och USA att ta fram en handlingsplan för förbättrad patientsäkerhet. Gruppen leddes av Don Berwick, grundare av Institute for Healthcare Improvement (IHI). Orsaker till skandalen • Ledningen inriktade sig på affärsmässiga aspekter på driften av sjukhuset och satte inte patienternas behov i fokus • Fokus låg på att nå nationella tillgänglighetsmål och att komma i ekonomisk balans • Genom ständiga omorganisationer på olika nivåer i sjukvården förlorade organisationen kunskap och minne Orsaker till skandalen, forts • Brist på öppenhet och kritisk analys kännetecknade ledningens agerande. Det fanns en kultur, där ledningen bejakade och fäste större avseende vid positiv information än vid negativ • Många frågor hamnade mellan de olika tillsynsmyndigheterna. Kommunikationen mellan myndigheterna fungerade inte heller bra Orsaker till skandalen, forts • Ekonomiska stimulansmedel för att uppnå vissa effektmål kan även få andra oförutsedda och oönskade effekter Rekommendationer - några av 290 • Skapa en kultur i hela organisationen där patienten sätts i första rummet. • Formulera grundläggande regler, som är lätta att förstå och acceptera av både patienter, allmänhet och sjukvårdspersonal • Tydligare ansvar på olika nivåer för god kvalitet och patientsäkerhet • En oberoende genomgång av tillsynen av den engelska hälso- och sjukvården med syftet att samordna olika myndigheter. Granskningen visar att koncern- och regionledningen i sin regelbundna uppföljning främst har haft fokus på mål som rör ekonomi, produktion och tillgänglighet medan mål om bl a patientkvalitet och patientsäkerhet har prioriterats lägre. Det har inte heller skett någon systematisk spridning och information om de beslutade målen till medarbetarna. Personalen på lasarettet ger uttryck för missnöje med brist på mål, delaktighet och inflytande i verksamheten. Under de berörda åren har det förekommit flera byten av förvaltnings- och ekonomichefer vilket medfört att styrningen för att nå uppsatta mål varit svag och främst skett på verksamhetsnivå. I förhållande till den speciella problembild som gällt för Lasarettet konstateras att koncern- och regionledningen inte gett sjukhusledningen tillräckligt stöd vad gäller ledning, styrning och utveckling. Förbättringsområden: 1 Tydlig och långsiktig inriktning för att skapa värde för patienterna och nå uppsatta mål. 2 En stabil ledningsfunktion för att åstadkomma ett gemensamt lednings- och ekonomisystem. 3 Rutiner för att bryta ner mål samt för att informera personalen om och följa upp fastställda mål. 4 Åtgärder för en ekonomi i balans. 5 Planer för hur målen ska nås samt dokumentation av åtgärder och resultat. 6 Patientprocesser inom lasarettet och mellan lasarettet och dess vårdgrannar inom närsjuk- och specialistvård Det som har hänt i England kan hända oss! Vad kan vi göra för att det inte ska hända? Vad fokuserar vi på idag? Patientsäkerhet Medicinsk kvalitet Omvårdnadskvalitet Ekonomi Organisation Tillgänglighet Uppföljning av ekonomi Uppföljning av kvalitet och säkerhet • • • • • • Högt på agendan Varje månad Tydligt regelverk Utvecklade stödsystem Resurser (ekonomer,controllers) Konsekvenser om detta inte sköts Tillräckligt många En grundförutsättning för patientsäkerhet är att det finns tillräckligt med personal med tillräcklig kompetens för att utföra grunduppgifterna och att de anställda ges bra förutsättningar för sitt arbete (jfr 2 a och 2 e §§ HSL). Socialstyrelsens förslag till nationell patientsäkerhetsstrategi,2013 Tillräckligt kompetenta Kompetensförsörjningen inom hälso- och sjukvården är ett stort problemområde och medför risker för att patienter inte får adekvat hälso- och sjukvård. Vårdgivaren har ansvar för att bemanna med den kompetens som verksamheten kräver men också att organisera hälso- och sjukvården så att patienter får en god och säker vård. IVO:s Tillsynsrapport 2013 Patienternas högsta önskan Att sjukvården lär sig av skadorna så att fler inte drabbas 61 Samma fel gång på gång… IVO ser allvarligt på att de brister som redovisas i denna rapport är i stort sett samma brister som är kända sedan tidigare. Det är inte godtagbart att vårdgivare, verksamheter och huvudmän inte i större utsträckning åtgärdar brister som identifieras i deras verksamheter. Händelserna som anmäls enligt lex Maria handlar ofta om samma slags händelser som inträffat upprepade gånger i verksamheterna och leder till vårdskador. För att förebygga att det inte händer igen behöver vårdgivarna arbeta riskförebyggande men också följa upp att de riskförebyggande åtgärder som de vidtagit får förväntad effekt. Ur IVO:s Tillsynsrapport 2013 Vilket flygplan skulle vi välja? • Vi ska flyga från A till B • Vi kan välja mellan det vänstra och det högra flygplanet • Samma pris, rutt, tider, service, et cetera • Vissa skillnader finns dock: Pelle Gustafson Vilket flygplan skulle vi välja? • Riskmedvetenhet finns • Tränade och godkända på aktuellt flygplan • Har procedurer/standards och följer dem • Använder checklistor • Tydlig konsekvenskultur • Anmäler problem/risker • Följer upp • ”Det är inga problem, eller i varje fall inte våra problem!” • Grundutbildade på något flygplan • Gör som vi brukar eller som vi vill • Tycker checklistor är lite löjliga • Svag konsekvenskultur • Anmäler inte alltid problem/risker • Uppföljning ibland Pelle Gustafson Vilket flygplan skulle vi välja? Det blå flygplanet eller det röda flygplanet? Tänk er för innan ni bestämmer er – ert svar har en konsekvens! Pelle Gustafson Vilket sjukhus skulle vi välja? • Vi ska behandlas för tillstånd X • Vi kan välja mellan det vänstra och det högra sjukhuset • Samma behandlingsupplägg, lokaler, et cetera • Vissa skillnader finns dock: Pelle Gustafson Vilket sjukhus skulle vi välja? • Riskmedvetenhet finns • Tränade och godkända på aktuella behandlingar • Har procedurer/standards och följer dem • Använder checklistor • Tydlig konsekvenskultur • Anmäler problem/risker • Följer upp • ”Det är inga problem, eller i varje fall inte våra problem!” • Grundutbildade på behandlingar • Gör som vi brukar eller som vi vill • Tycker checklistor är lite löjliga • Svag konsekvenskultur • Anmäler inte alltid problem/risker • Uppföljning ibland Pelle Gustafson Vilket sjukhus skulle vi välja? Det blå sjukhuset eller det röda sjukhuset? Tänk er för innan ni bestämmer er – ert svar har en konsekvens! Pelle Gustafson Vilket sjukhus skulle vi välja? Varför vill vi självklart flyga med det blå flygplanet, självklart behandlas på det blå sjukhuset, men tycker det är OK att arbeta på/ansvara för det röda sjukhuset? Pelle Gustafson Vilket sjukhus skulle vi välja? Patientsäkerhetsarbete är främst inte en fråga om pengar! Det är snarare en fråga om vår inställning till medmänniskor, och en konsekvens av ett etiskt ställningstagande! Pelle Gustafson Jag såg att intet är bättre för människan än att hon är glad under sitt arbete Predikaren 3