1. No category

Sex & smärta hos
kvinnor
Anna-Linda Karlsson
ST-läkare Malmö
Fall
24-årig kvinna har tid på din fullbokade eftermiddagsmottagning för kolposkopi.
Cellprov hos barnmorska har visat CIN I. Du tänker att det är lite skönt med en kolp
patient bland alla patienter som kommer på remiss med mer eller mindre komplicerade
frågeställningar. Den här patienten vet du ju i alla fall vad du ska göra med. Så hämtar
du henne i väntrummet och hon sätter sig mitt emot dig och ser spänd och plågade ut.
Du informerar som du brukar om vad cellprovet visat, vad det innebär och vad du ska
göra för undersökning idag. Patienten säger att hon tycker det här är jätte jobbigt och
undrar om du verkligen måste undersöka henne. Hon berättar att barnmorskan tyckte
det var svårt att ta cellprovet och att hon upplevde det hela som mycket obehagligt. Du
försöker lugna patienten och säger att det här har du gjort många gånger och det
kommer att gå snabbt. Patienten kommer upp i gynstolen och du börjar
undersökningen. Patienten sträcker fram händerna som för att hindra dig. Hon ber dig
vänta. Du förklarar att hon måste försöka slappna av och att du ska vara försiktig. Ni
kommer överens om att du ska prova. Patienten andas ytligt och snabbt och så fort du
närmar dig introitus med det självhållandespekulumet spänner hon sig så hela rumpan
lyfter från undersökningsbritsen. Ni börjar om och försöker en gång till men när du
för in spektrumet börjar hon gråta och du avbryter undersökningen.
Vad gör du nu?
Smärttillstånd i
vulva
Provocerad smärta i slidmynningen
Vestibulit (vestibulodyni)
Vaginism
Oprovocerad smärta i slidmynningen
Vulvodyni
Vestibulit
Svidande, brännande smärta vid penetration eller
försök till penetration av slidmynningen
Kraftig smärta vid tryck eller beröring av
mellangården.
Eventuell rodnad i slemhinnan, men detta är inte
obligat
Duration minst 6 mån
Primär/sekundär
Vaginism
Ofirivillig kontraktion av musklerna kring yttre
tredjedelen av vagina vid försök till penetration.
Kontraktionen leder till svårigheter i relationen
till partnern eller stör patienten allvarligt på
annat sätt.
Partiell/total
Primär/sekundär
Smärta ingår inte i diagnos kriterierna
Genito-pelvis pain/
penetration disorder
Svårt att skilja symtomen vid
vestibulit från symtomen vid
vaginism
Flera studier visar att kvinnor med
vestibulit även har vaginism
Vulvodyni
Drabbar oftast något äldre personer
Samsjuklighet med depression och kroniska
smärttillstånd
Inga kliniska eller histopatologiska tecken på
patologi
Smärtan är brännande och har diffus utbredning
Förvärras inte av sexuellaktivitet
Oftast ingen tydlig utlösande faktor
Djup
penetrationssmärta
Smärta djupt in i slidan eller i
nedre delen av buken vid
penetration
Endometrios, ovarialcystor,
adherenser efter bukkirurgi osv…
Prevalens
Väldigt olika siffror i olika studier
Antalet patienter som söker med
smärta ökar
Etiologi
Vestibulit
Infektioner (svamp, kondylom)
Lokalbehandlingar
Hygienvanor
Hormoner
Vaginism
Störd sexuell funktion med nedsatt lust, lubrikation och erektion
Genetiska faktorer (smärtkänslighet)
Lokal hypersensibiltet
Vestibulit
Psykologisk stress
Ångest
Depression
Stress
Somatisering
Sexuella
faktorer
Tidigare
trauman
Förstärkt
smärta
Ökad
smärtkänslighet
på olika nivåer
Fysiologiska
faktorer
Bäckenbottensmuskeltonus
Infektioner
Lokalbehandlingar
Hormoner
Genetik
Vaginism
Multifaktoriellt psykofysiologisk
problem
Försvarsreaktion
Rädsla + smärta vid penetration
leder till reflexmässigt
muskelförsvar i slidan
Förstärkning, bestigning
VAGINISTISKREAKTION
Samlag
smärta
Försvarsmekanism, obetingad reflex
Samlag
smärta
Obetingad reflex
Samlag
smärta
Betingad reflex
Tankar på
samlag
Wijma& Wijma,1997
Betingad reflex
Vaginism
Vaginism
Bibehållande
Uppkomst
VAGINISM
Vaginism
Rädsla
Smärta
Penetration
Undviker penetration
Smärta
Behandling
Undviker sex
ELIMINERA
UPPHÄVA REFLEXEN
EXPORTERA
Lära in alternativt beteende
Fritt efter
Wijma 1997
Undviker
smärta
Smärtsyndrom eller
sexuelldysfunktion?
Oidentifierad patogen som ger dessa
symtom hos en vulnerabel
personlighet?
Samlag ,utan upphetsning och lubrikation.
Ytlig samlagssmärta
Utv av sekundär vaginism
Samlag utan att svara sexuellt mot en spänd bäckenbotten
ökad smärta
sexuell olust och känslor av otillräckliget
(De jong -95, Ramakers-97)
Diagnos
Anamnes (gyn, andra medicinska faktorer, sexuell och
psykosocial hälsa)
Beskrivning av var, när och hur smärtan upplevs
Sturkturerad gynekologisk undersökning
Bedömning av bäckenbottenmuskulatur och grad av
vaginism reflex
Förekomst av övergrepp, även traumatisk första
gynundersökning
Sexuella problem hos partnern
Vestibulit
Typisk anamnes och klinisk bild
Vävnadsprov ger ingen vägledning
Aktiv inflammation, inflammatoriska markörer saknas
Slidöppningens slemhinna innehåller fler nervfibrer
jmf med friska kvinnor kan orsakas av olika sorters
tidigare trumma mot vävnaden.
Sänkt smärttröskel
Ökat blodflöde i slemhinnan
Vaginism
Vaginismreflex uppstår i undersökningssituationen runt vestibulum
och anus
Pat uppger i bland att det svider redan innan beröringen
(betingning)
Ju mer intensiv reflex desto högre upp under symfysen är
slidmynningen
Generellt spända muskler i bäckenbotten som ömmar vid beröring
Om man känner med ett finger i slidan och sveda uppstår kan
man samtidigt känna en sammandragning av musklerna i slidan
Ofta kan patienten knipa även vid hög muskeltonus men bara
relaxera till utgångsläget
Det är viktigt att vid gyn
undersökningen vara försiktig och
hela tiden ha med sig patienten, då
en brysk undersökning kan förvärra
patientens besvär och ytterligare
traumatisera henne.
Om sveda uppstår vid undersökning försök
lugna henne och hjälp henne att slappna av i
bäckenbotten muskulaturen
Viktigt att inte avbryta undersökningen när
obehaget är som värst (förstärker reflexen)
Patienten kan uppmanas att knipa runt
undersökarens finger och sen försöka slappna
av och göra slidan så stor hon kan.
När svedan minskar kan fingret tas bort.
Viktigt att efteråt förklara vad som hände,
vad vaginism är och att det går att behandla.
Behandling
Behanlingen av vestibulit och
vaginism är i grunden densamma
Syftar till att bryta den negativa
smärtcirkeln
Finns inga evidensbaserade
behandlingsriktlinjer
Information till kvinnan och hennes partner. ”Vad
händer när det tänder”.
Penetrationsstopp med närhetsövningar och ”smeksex”.
Glidmedel
Knipövningar/avslappningsövningar.
Xylocaingel
KBT
EMG biofeedback
Tricykliska antidepressiva
Operation
Arbeta med…
Ångestreduktion
Sexuell funktion
Normalisera vardagliga
kroppssensationer
Information om avsaknad av
allvarlig kroppslig sjukdom
(Steward -94)
Basson
Utvecklades då det fanns otillräcklig
kunskap om kvinnor som sökte för
sexuella problem.
Visar vad som kan främja resp hindra den
sexuella upplevelsen
Hur fysiska komponenter samspelar med
tidigare erfarenheter, personlighet,
psykologiska- och sociokulturella faktorer
Sexuell stimulering och intimitet
Sexuell
motivation
Omedveten analys
”Spontan” Sexuell
lust, upphetsning
Sexuell
tillfredställelse med
eller utan orgasm
Fysiologisk sexuellt gensvarsvullnad och fuktning
Emotionell
tillfredställelse
av närhet och
välbefinnande
Medvetenhet om reaktionen
Upplevelse av
sexuell lust
Kvinnor startar ofta i ett neutralt
läge
Motiven behöver ej vara av sexuell
natur; önskan om närhet, önskan att
känna sig attraktiv, dela fysisk
sexuell närhet, behov av att uppfylla
olika femininitetsideal
Lust och upphetsning kan komma
samtidigt
Man behöver inte känna lust från
början
Sexuell stimulering och intimitet
Sexuell
motivation
Omedveten analys
NEGATIVA
KÄNSLOR
Fysiologisk sexuellt gensvarsvullnad och fuktning
Sexuell
tillfredställelse med
eller utan orgasm
Emotionell
tillfredställelse
av närhet och
välbefinnande
Medvetenhet om reaktionen
Upplevelse av
sexuell lust
Femininitetsidel
Varför kvinnor fortsätter ha samlag trots att det gör ont?
Kan förklaras av att kvinnan vill fortsätta leva upp till
det stereotypa femininitetsidealet
”Ideal kvinnan”
vill alltid ha samlag
har kunskap om partnerns sexuella behov
har alltid möjlighet att tillfredsställa dem
(Elmersig, Wijma, Botero, 2008)
Oförmåga att leva upp till rådande
ideal kan skapa kroppsskam och
ängslan att andra ska värdera
kroppen negativt
Leder till minskad förmåga att
njuta sexuellt av sin kropp
Emotioner Hormoner
Emotioner Kulturella föreställningar Fysiologiska processer
Relationer Kognitioner Genus normer
Sociala sammanhang
Sexuell upplevelse
Anatomiska strukturer