BARNET I DEN PALLIATIVA VÅRDEN
PÅVERKAR HELA FAMILJEN
Ulrika Kreicbergs, Leg. Ssk, Med.Dr
Professor
[email protected]
Christina Lindström Bitr.Vårdchef,
Barnsjuksköterska
Lilla Erstagården Barn och
ungdomshospice
[email protected]
NYTT PROGRAM
08.30- 09.00 Kaffe och registrering
09.00 – 10.00 Introduktion i barnpalliativvård
10.00 – 10.30 Teamarbetets betydelse i mötet med barn i
palliativ vård
10.30 – 10,45 Paus
10,45-12,00 Kommunikationens roll i mötet med barn i
palliativ vård
12.00 – 13.00 Lunch
13.00 – 14.30 Symtomlindring
14.30 – 15.00 Kaffe
15.00 – 16.00 Närståendestöd och mötet med närstående
DAGENS PROGRAM
● Inledning pallitivvård
● Team arbete
● Kommunikation
● Symtomlindring av barn
● Närståendestöd och mötet med närstående
VAD ÄR PALLIATIV VÅRD
Palliativ kommer från ordet pallium på latin och betyder mantel
Med palliativ vård menas i litteraturen all vård som inte har ett
kurativt syfte och innebär på så sätt inte bara vård i livets
slutskede
Bjork M, Wiebe T, Hallstrom I. An everyday struggle-Swedish families' lived experiences during a child's cancer treatment. J Pediatr Nurs. 2009 Oct;24(5):42332.Beck-Friis B, Strang P. Palliativ medicin. 3. uppl. ed. Stockholm: Liber; 2005.
FYRA HÖRNSTENAR
I PALLIATIV VÅRD
●
Symtomlindring
● Samarbete
5
●
Kommunikation och
relation
● Stöd till de närstående
WHO’S DEFINITION AV PALLIATIV VÅRD AV BARN
• Palliativ vård av barn är en aktiv vård av
barnets kropp, själ och ande, och innebär
också att ge stöd till familjen
• Den börjar när sjukdomen är
diagnostiserad, och fortsätter oavsett om
barnet får behandling riktad mot
sjukdomen eller ej
• Vårdgivaren måste utvärdera och lindra
barnets fysiska, psykiska och sociala
symptom
• God palliativ vård kräver bred
tvärvetenskaplig kompetens och alla
tillgängliga resurser
• Palliativ vård för barn kan ges av ett
flertal olika vårdgivare
http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/
EUROPEISK STANDARD
● Barn med livshotande tillstånd som kan ha botande
behandling men som också kan miss-lyckas.
● Tillstånd där barnet föds med en allvarlig sjukdom och en tidig
död är oundviklig
● Progressiva sjukdomar, där möjlighet till bot inte finns men
som kan bli långvarigt liv
● Bestående sjukdomar men inte progressivt.
Fritt översatt från Craig F, Abu-Saad Huijer H, Benini F, Kuttner L, Wood C, Feraris PC, et al. [IMPaCCT: standards of paediatric
palliative care]. Schmerz. 2008 Aug;22(4):401-8.
BEGREPP
Vård i livets slutskede
PALLIATIV VÅRD
https://vimeo.com/81144878
BRYTPUNKTER
● Fas 1= tidig fas, När det huvudsakliga målet med vården
ändras från att vara livsförlängande till att vara lindrande
Palliativ vård
● Fas 2 = sen fas, När vården övergång till palliativ vård i
livets slutskede
Bör hållas av den ansvariga läkaren och ska dokumenteras i
journalen.
Brytpunkt är ett administrativt uttryck som framför allt används
inom och mellan professioner
Nationellt vårdprogram för palliativ vård (2012-2014)
ETISKT RÅD
DOKUMENTATION AV
BEHANDLINGSBEGRÄNSNINGAR
12
DOKUMENTATION AV
BEHANDLINGSBEGRÄNSNINGAR
Registrera
behandlingsbegränsning
som eget sökord i
journalanteckning så är det
lätt att hitta via filterfunktion
13
DÖDSFALL BLAND BARN 1 – 19 ÅR
I SVERIGE
År 2014
RIKET
Perintala tillstånd
117
17
Medfödda missbildningar
89
16
Tumörsjukdomar/blod
62
14
Nervsystemet
21
3
Symptom & sjudomstecken 36
4
Yttre orsaker
Totalt; 446 Stockholm 77
Socialstyrelsens databas data hämtad 20150903
122
STOCKHOLM
23
PALLIATIV VÅRD AV BARN I VÄRLDEN
Nivå
1:ingen känd
2: man arbetar på
att skapa
3: känt utbud
4: man integrerar
vården med annan
vård
Knapp C., et al. Pediatr Blood Cancer. 2011 Sep;57(3):361-8
INTERNATIONELL BARNPALLIATION
International Childrens Palliativ Care Network (ICPCN) ä
PALLIATION I SVERIGE
SABH
och
Lilla Erstagården 24/7
Övrigt via barnklinikerna
själva och vuxen ASIH
FAMILJECENTRERAD VÅRD
Barnets familj i centrum. Vården och vårdpersonalens
ansvar är att se hela familjens behov och att tillgodose
dessa
Föräldrarna är de viktigaste personerna i barnets liv och
utgör en viktig del för samspelet med den omgivande miljön
Björk, M., Wiebe, T., Hallström, I. Striving to Survive: Families´ Lived Experiense When a Child is Diagnosed With Cancer. Journal of Pediatric Oncology
Nursing. 2005; 22: 265-275.
Bischofberger E. Barnet i vården. 1. uppl. ed. Stockholm: Liber; 2004
FAMILJECENTRERAD VÅRD
Plötsligt jämrade sig Hannah. Jag vaknade omedelbart och
Hannah sträckte ut armarna mot mig. Jag flög upp ur gungstolen
och kontrollerade morfinpumpen och slangen till den centrala
ven katetern för att se att allt fungerade som det skulle. Har du
ont, älskling? frågade jag och strök henne över huvudet. Ska jag
trycka på knappen och ge dig mer morfin? Hannah nickade”
Housden M, Mena-Berlin D. Flickan med de röda skorna : berättelsen om Hannah, min älskade flicka som dog i cancer. Malmö:
Bra böcker; 2003
FAMILJECENTRERAD VÅRD
”En dag gick det inte längre att smärtlindra honom genom
medicinerna han fick i munnen så jag och hans pappa
tillsammans med en läkare i Lund beslutade att han skulle få en
morfin pump”
Milton H. En ängel till låns. Stockholm: Sivart; 2011
NYCKELN TILL EN GOD PALLIATIV VÅRD
FÖR BARN ÄR ETT BRA SAMARBETE MED
FÖRÄLDRARNA
22
SAMARBETE
Hemsjukvård
Sjukhus
23
Hospice
NÄTVERK FÖR PALLIATIVVÅRD FÖR
BARN
Uppstartat och utgår från Lilla Erstagården kontakt person
[email protected]
Syfte:
Att samla den kunskap och kompetens som finns i palliativ vård
för barn i Sverige i ett multidisciplinärt nätverk för ett bättre och
enhetligare omhändertagande av barn och familj.
Verka för att vi får en nationell utbildning i barnpallliativvård i
Sverige
Sprida kunskap om barnpalliativ vård
PALLIATIVA RIKTLINJER
https://www.togetherforshortlives.org.uk/assets/0000
/1052/Basic_Symptom_Contro_in_Paediatric_Palliat
ive_Care_2011.pdf
25
PALLIATIVA RIKTLINJER
Nationellt vårdprogram för palliativ vård (2012-2014)
http://www.cancercentrum.se/PageFiles/3493/NatVP_Pallia
tivv%c3%a5rd_2012_final.pdf
Socialstyrelsens Nationella kunskapsstöd för god palliativ
vård i livets slutskede ( 2013)
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-6-4
TEAM
SAMARBETE
Hemsjukvård
Sjukhus
28
Hospice
AMBULANSPAPPER
VI SOM TEAM ARBETAR
●
●
●
●
●
●
30
Verksamhetschef
Vårdchef
Bitr. Vårdchef
Barnsjuksköterskor
Barn/undersköterskor
Sjukgymnast
●
●
●
●
●
●
●
Kurator
Syskonstödjare
Diakon Präst
Clowner
Musikterapeut
Bildpedagog
Kock
SAMARBETE
SABH
Sachsska Barnsjukhuset
Astrid Lindgrens Barnsjukhus
Habilitering, Spec. förskolor, Andra landsting
31
SYMTOMLINDRING I
BARNPALLIATIVVÅRD
SYMTOMLINDRING
−
−
−
−
−
−
−
−
33
Andning
Cirkulation
Nutrition
Illamående
Elimination
Hud/trycksår
Smärta
Psykosocial/Ångest
ANDNING
Små barn och större barn samt olika diagnoser skiljer sig åt
● Andnöd
● Ångest
● Sjukdomen leder ofta till sängläge
● Muskelsvaghet
● Ökad slembildning
● Svårigheter att hosta. Barnet låter väldigt rossliga
● Tracheostomi opererade
● Cheyne-Stokes andning
34
SYMTOM PÅ
ANDNÖD
● Cyanos
● Rossel
● Näsvingespel
● Lufthunger
● Hosta
● Motorisk oro
● Förvirring
● Hyperventilering
35
ANDNINGSORGAN
Hur bedömer vi dyspne hos barn i palliativ vård? Titta på
barnets andning och fråga patienten hur de upplever
andningen, undvik saturations mätare. Var kvar i rummet hos
en patient som har svår med andningen, trygghet hos
personalen inger lugn och ger en avslappning till patienten,
andas i takt med patienten inge ett förtroende va där.
36
ANDNINGS HJÄLPMEDEL
● Hemventilator
● Hostmaskin
● Bipap
● Bolla
● Apneelarm
● (Saturationsmätare)
● Sug
● Optilow?
37
38
MEDICINSKA ÅTGÄRDER
Opioider är förstahands läkemedlet
vid dyspne, men även benzodiazepiner
Robinul mot mycket slem, sc eller peros 4-10ug/kg/dos x 8
Scopoderm plåster till vuxna
Fläkt mot ansiktet
Ingen evidens finns för syrgas
Liben“I Can’t Breathe” - Dyspnea in Pediatric Palliative Care
Liben StephenMcGill University, Pediatrics, Montreal, QC, Canada
OMVÅRDNAD
● Försök se orsaken till andnöden/andningsbesvären
● Ändra läge i sängen
● Komma ur sängen om orken finns
● Musik kan ge delvis avslappning
● Frisk luft
● Närhet, tröst, lugn och ro runt patienten
● Beröring, taktil massage
40
CIRKULATION
● Sjunkande blodtrycket, kall perifert
● Grå/ vaxvit ansiktsfärg, framträdande spetsnäs
● Näsan får ett spetsigare utseende
● Svullna extremiteter, marmorering
41
● Feber i slutskedet försvårad värmeavgivning
OMVÅRDNAD VID NEDSATT
CIRKULATION
Strumpor/tofflor på fötterna alt fårskinn i fotända
decubitus madrass
värmedyna/ värmekudde vid sängens fotända
Värm kalla händer i dina egna varma, det tar inte bara bort
kylan utan ger även tröst och medmänsklig kontakt.
42
OMVÅRDNAD VID NEDSATT
CIRKULATION
Vid feber ha svalt i rummet ge svalkande
avtvättning, se till att byta kläder och sängkläder efter behov
Undvik Alvedon då detta ger mer svettningar (Ipren)
43
CIRKULATION
AKUT LUNGBLÖDNING
● Patienter som löper störst risk från detta är barn med
pulmonell Aspergillus, eller barn med leukemier som
genomgått benmärgstransplantation. Det kan vara en
dramatisk och katastrofal terminal händelse.
Infiltration av leukemi i huden som ger blödningar
44
BLÖDNING
● Omvårdnad
● Familjerna måste informeras att detta kan uppkomma och
förberedas
● Använd färgade handdukar för att suga upp blod, bädda
sängen med mörka lakan och örngott så den visuella
blödningen blir mindre dramatisk
● Överväg snabb sedering av patienten om detta uppkommer
● Kan undvikas genom att ge trombocyter regelbundet.
Alternativt tranexam syra på kompresser.
45
HICKA
● Inte så vanligt och besvärande för små barn men kan vara
mycket jobbigt och plågsamt för äldre barn och tonåringar
Oklart varför döende drabbas av jobbig hicka
46
OMVÅRDNAD VID HICKA
Genom att via munnen lyfta på gomspenen med en sked kan
man stoppa hicka.
Andra sätt att stimulera farynx eller gommen är att t.ex. dricka
kallt vatten, inta1-2 teskedar strösocker, dra i tungan, äta torrt
bröd eller krossad is
Genom att åstadkomma förhöjd koldioxidhalt i blodet.
Patienten kan då få åter andas i en papperspåse eller hålla
andan maximalt
47
NUTRITION
Man dör ej för att man slutar äta.
Man slutar äta och dricka för att man ska dö.
Sokrates
48
NUTRITION
Vad gör vi om magen slutar att fungera?
Intravenös vätska i
slutskedet?
J
Journal of Avanced Nursing 1994;19:71-76. Zervekh J. Do dying patients really need IV fluids? American Journal of Nursing 1997;97(3):26-30.
Critchlow J, Bauer-Wu S M. Dehydraton in terminally ill patients: perceptions of long-term care nurses. Journal Gerontological Nursing
2002;28(12):31-39
Curr Opin Support Palliative Care 3(1):72-78,2009 Dala, , Del Fabbro E, Bruera E: Is there a role for hydration at the end of life?
jj
NUTRITION
Sond
PEG
51
NUTRITION
Viktigt att ta upp med föräldrar och barn i ett tidigt skede och
fortlöpande föra diskussioner runt vätska och mat.
Dokumentera fattade beslut i journalen.
52
MUNVÅRD
Den sista tiden när det viktigt att fukta munnen för att minska
eventuell törst
Bra uppgift att lägga på föräldrar, fukta munhålan regelbundet ca
var 20 minut eller när barnet önskar
53
OMVÅRDNAD
● Små mängder vätska tillförda med tesked eller en sudd.
● Isbitar att suga på.
● Halva vindruvor att suga på.
● Citronbitar att suga på.
● Konserverad ananas eller frusna bär att suga på
● Olivolja några droppar att smörja munnens slemhinnor
med.
54
OMVÅRDNAD
● Torka ur munnen försiktigt med en sudd av gasväv doppad i
mineralvatten (innehåller salt och bikarbonat och motverkar
svampinfektion).
● Ibland måste man an vända peang, en tång som håller fast
gassudden så att den sjuke inte sväljer eller biter för hårt i
sudden.
55
OMVÅRDNAD
● Matolja på tungan gör att den inte torkar in, särskilt om den
sjuke andas med öppen mun.
● Smörj läpparna med cerat, vaselin eller liknande.
● Större barn kan använda sugtabetter eller tuggummi för att
öka saliven
● Sandium gel finns att lägga i munnen.
56
ILLAMÅENDE
Tänk på att det kan vara ett symtom på för mycket mat eller TPN
Opioid inducerad
Sjukdomrelatrat vanligt bland äldre tonåringar samt svåra
cancersjukdomar med lever påverkan.
Choleoastas
57
OMVÅRDNADSÅTGÄRDER
● Undvika lukt ifrån mat
● Vädra rummet
● Lavendelkuddar (efter behov)
● Kan räcka med avledning
58
MEDICINSKA ÅTGÄRDER
● Läkemedel ex. Zofran, Kytril, Emend,
59
ELIMINATION
Svårt sjuka plågas ofta av förstoppning/ diarré
Många barn tycker det är pinsamt att berätta om toalettvanor och
säger inte ifrån förrän förstoppningen är ett faktum.
60
ELIMINATION
Förstoppning – Morfinbehandling
Det skall alltid förebyggas.
Naloxon® Skall alltid sättas in vid Morfinbehandling
61
OMVÅRDNADSÅTGÄRDER
Förändra om möjligt kosten, ex på lösande kost
mer fiber, katrinplommon /russin, messmör, päronpuré,
pepparkakor.
Magmassage vattenhjulet / sol och måne, Uppvärmd vetekudde
kan också kännas skönt.
62
LÄKEMEDELSHANTERING
VID FÖRSTOPPNING
Naloxon
Laxoberaldroppar
Movicol
Lactulos
Klyx
Lillys blandning (1 dl sirap + 1 dl ljummen mjölk blandas använd
sond och 50 ml spruta för att föra in blandningen i tarmen.)
Relistor iv ej publicerat på barn
63
ELIMINATION
Urinstämma
● stor oro, rynkad panna eller grina illa.
● smärtsamt tillstånd
● Obs vid opioid tillförsel
64
OMVÅRDNADSÅTGÄRD
● Känna på blåsan/ Bladderscan
● Varma kuddar
● Sätta på vattenkranen
● Varma blöta handdukar över urinblåsan
65
MEDICINSK ÅTGÄRD
● Läkemedel efter ordination
● Katetersättning
● Tappning
66
HUD/VÄVNAD
Trycksår uppstår genom att huden utsätts för högt tryck
under längre tid vilket försämrar blodcirkulationen i
vävnaden. Även förskjutning av vävnadsskikten kan orsaka
trycksår, så kallad skjuvning som exempelvis uppstår när
patienten glider ner i sängen.
Känslig ställen
Hälar, höfter, armbågar, sacrum, skulderblad och öron.
67
OMVÅRDNAD
Observera huden dagligen
● Rodnad är det första tecknet på att huden utsatts för tryck.
● I första hand förebyggs trycksår genom regelbundna
lägesändringar och användning av tryckavlastande
madrasser, kuddar och fårskinn.
● God hygien,
● Smörj in huden med mjukgörande salva/kräm ej massera
68
BEHANDLING TRYCKSÅR
● Avlastning och Hydrokollidala förband anpassade efter vart
såren sitter.
Rena och granulerande sår bör inte läggas om mer än en till två
ggr/ vecka för att inte störa läkningen och ”riva upp”
granulationsvävnad.
Se till att barnet är ordentligt smärtlindrat innan omläggning
69
NÄR SKA VI INTE GÖRA?
KLÅDA
● Dålig lever/njurfunktion,
● Biverkan från morfin,
● Svampinfektioner
● Eller relaterat till barnets grundsjukdom
71
OMVÅRDNAD VID KLÅDA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
72
Bomulls kläder
Oljebad, undvik uttorkande tvålar och duschkrämer.
Mjukgörande kräm
Kylbalsam
Potatismjöl kan dämpa klådan
Duscha svalt
Undvik att frottera huden efter tvättning, klapptorka i stället.
Svalt rum och sval säng
Taktil massage
MEDICINSK VID KLÅDA
Antihistaminpreparat
SMÄRTA
Olika typer av smärta
Fysisk smärta
Psykisk smärta
Neurogen smärta
Existentiella smärtan
74
SMÄRTSKATTNING
,
● Olika smärtskattningsinstrument, små barn, barn med
funktionshinder utan verbal kommunikation
−
−
−
−
−
75
ALPS 1
ALPS 2
Ansiktskala
VAS
BOSS
nyfödd - 3 mån
3 mån - 3 år
3 år - ca 6 år
Från ca 6 år
barn utan verbal kommunikation
ALPS 2 3 MÅN – 3 ÅR
( FLACC)
76
ANSIKTSSKALA 3 ÅR- CA 6 ÅR
77
VAS: FRÅN CA 6 ÅR
78
BOSS
NON-COMMUNICATING CHILDREN'S PAIN CHECKLIST - POSTOPERATIVE
VERSION (NCCPC-PV)
BARN UTAN VERBAL KOMMUNIKATION
79
SMÄRTA
● Orala läkemedel
● Smärtplåster
● Smärtpumpar med intravenöst läkemedel
● Vanligaste läkemedel är: Diazepam, Midazolam, Morfin,
Ketogan, Catapressan/ klonidin, Ketanest, Hydromorfin,
Gabapentin, Dynastat
● Bearbetning av riktlinjer för barn pågår…
80
SMÄRTA
● Skelett smärtor
● Bisfosfonat infusioner
● Palliativ strålbehandling viktigt med information om syftet till
barn och förälder
PALLIATIV SEDERING
Görs av PPC specialist/anestesi läkare.
Respit sedation
Akut sedation
Mediciner
Midazolam
Benzodiazepiner
Propofol
Pentobarbital
SMÄRTA NEUROLOGI
Baclofen mot spastisitet
Siralud (lic) muskelspasm
Melantonin för sömn
Klonidin
NEUROLOGICAL SYMPTOMS (NONCANCER)
Alla neurologiska symtom kan förvärras på grund av obehag,
sjukdom, förstoppning, störd sömn och medicinsk toxicitet.
● Nyttiga interventioner är regelbunden sömn och en lugn miljö.
Effektiv tarmregim.
● Andra effektiva strategier swaddling, ”vagga”,studsmatta,
massage, musik, sjukgymnastik och stödjande kuddar.
● Vibrerande matta, ”tyngdtäcke”, en sval fläkt eller vattenbad
84
AROMATERAPI LIKA EFFEKTIVT SOM SMÄRTLINDRANDE
LÄKEMEDEL?.
85
Barn mellan 11-18 år under
cancerbehandling.
Grupp 1/ Antingen fått
pannan masserad med
Lavendelolja/ eller
lavendeldoftande ljus
pannan masserad.
Grupp 2/ rutin omvårdnad
endast.
Barnen fick via smärtskala
beskriva smärtan 5 min
före interventionen, 5 min
efter interventionen.
Resultat
Aromaterapi är en
välgörande omvårdnads
intervention som främjar
avkoppling och lindrar
uppfattningen av smärta
hos patienterna.
HYPNOS
Bra mot långvarig smärta och kan läras ut för självhypnos, viktigt
att man ger smärtlindring också samt att man har utbildning för
att lära ut hypnos.
Barn i ålder 8-12 år bäst att utföra på han tar barnet till en
favoritplats allt du behöver är en röst till barnet men man bör gå
utbildning i detta innan man börjar praktisera det själv. Appar
finns utformade för detta och kan laddas ner på ex appstore
Healing Buddies comfort kit
Friedrichsdorf SJ
Department of Pain Medicine, Palliative Care & Integrative Medicine, Children’s Hospitals and Clinics of
Minnesota, Minneapolis, MN, USA and Department of Pediatrics, University of Minnesota, Minneapolis, MN,
86
USA.
PSYKOSOCIALA SYMTOM
RUT KIMAN ARGENTINA
I slutskedet hos barn kan det som vuxna komma in i delirium, förvirrade,
kortare stunder av vakenhet och förvirring kan vara symtom som barnet
uppvisar. En skala finns för att gradera tillståndet
http://www.icudelirium.org/docs/CAM_ICU_worksheet.pdf
Man pratar och olika delirium, Hyperaktiv och hypoaktivt
● Haldol är det preparat som rekommenderas främst då de har färre
antikolinergiska biverkningar och är mindre sederande. Ger heller
ingen kardiovaskulär påverkan.
● Hypoaktiv dilerium, förvirring då man främst behandlar med
Risperidone ett neuroleptikum
87
PSYKOSOCIALT
Minnes box
Inget är omöjligt
Alla får vara tillsammans
Hur vill familjen ha det ?
PSYKOSOCIALT
● Min stora dag
● Linas glädjefond
● Nalles resa
ANDLIGT /KULTURELLT
Bejaka det andliga och det kulturella, visa
intresse för hur just denna familjen vill ha
det.
Ta reda på fakta och ta hjälp av
sjukhuskyrkan
NÄR SER MAN ATT DÖDEN ÄR NÄRA?
● Mindre vakenhet, coma, agitation
● Inte intresserad av dryck
● Svårighet att svälja
● Svag puls, sjunkande blodtryck
● Desorienterad i tid
● Liten urinprodukt
● Förändrat andningsmönster,
● Kall hud
VAD GÖRA SISTA TIMMAR DAGAR?
● Munvård!!!
● Prata berätta
● Läs böcker eller ha ljudböcker
● Närhet
NÄR DÖDEN SKER
Kom ihåg 4 H;na
● Håll om
● Håll tyst
● Håll ut
● Häll i
93
EFTER DÖDEN
Föräldrars önskemål inget är fel eller omöjligt även här.
Konstatera dödsfall
Obduktion?
Kistläggning
Palliativ registret
Reflekterande och lärande samtal
Bårhus
Begravning
94
EFTERLEVNADS STÖD
Efterlevnads samtal
Sjukskrivning
Stödjande samtal
Stödgrupper
Minnesdag
REFERENSER
● Oxford specialist handbook in pediatrics. Paediatric palliative medicine Rickard D.W
Hain, Satir Singh Jassal
● Beck-Friis, B, Strang, P (2005) Palliativ medicin. Stockholm: Liber
● Basic symtom cotrol in paediatric palliative care The Rainbows childrens`s hospice
guidlines 7th edition 2008 Satbir , Singh Jassal
● http://www.vardhandboken.se/Texter/Trycksar/Forebyggande-atgarder/
● Textbook of interdisciplinary pediatric palliative care Joann Wolfe Pamela s Hinds
Barbara M Sourkes Elsevier Saunders 2011
96
https://www.youtube.com/watch?v=1MTam
gMJRkA
97
98