Nutrition vid sårprevention
och sårläkning
Leg dietist
Liselott Holgersson
L. Holgersson 150204
Disposition
•
•
•
•
•
•
•
•
Vilka faktorer ökar risken att utveckla trycksår?
Vilka är i riskzonen?
Labtester
Vad säger de senaste studierna?
Vilken inverkan har nutritionen på sårläkning?
Nutritionsbehandling
Hur optimera nutritionen?
Vad är nutritionsmålet vid sårläkning?
L. Holgersson 150204
Faktorer som ökar risken att
utveckla trycksår
•
•
•
•
•
•
•
Sjukdomar
Ålder - förändringar i huden
Läkemedel
Sjukhus / långtidsboende
Orörlig
Rökning
Nutritionsproblem
L. Holgersson 150204
Riskfaktorer - Vilka är i riskzonen?
• Lågt BMI <70 år: <20
• Ofrivillig viktnedgång
>70 år: <22
– 5% på 1 mån eller 10% på 6 mån (risk för undernäring)
• Malnutrition
– Otillräckligt energiintag
– ↑ risk för infektion
• PEM – protein- och energimalnutrition
– Viktnedgång, minskad muskelmassa, ödem, utmattning
• Dehydrering
• Dålig aptit
L. Holgersson 150204
…..
• Ätsvårigheter (svälj-/tuggsvårigheter, smak-/luktförändringar, illamående/kräkning, tidig mättnadskänsla,
muntorrhet, munsvamp, dålig tandstatus, dålig syn,
funktionsnedsättningar, förstoppning, diarré)
• Matpreferenser, dieter, vegetarian, vegan
• Intoleranser / allergier
• Beroende av andra för att äta / tillräckligt med tid
• Måltidsordning (hemma, inneliggande)
• Måltidsmiljö (sitta, ligga)
• Ålder
• Dement
• Ensamhet och social isolering
L. Holgersson 150204
Konsekvenser av malnutrition
• Försämrar immunsystemet → ↑ risk för infektion
och sepsis
• ↑ risk för trycksår
• Försämrad sårläkning
• Muskelnedbrytning
• ↓ aptit och förmåga att äta
L. Holgersson 150204
Labtester
• Finns inga som kan påvisa nutritionsstatus!
• Albumin och Prealbumin
– Låga värden vid
infektion, inflammation, njur- och leversjukdom
– Halveringstid
L. Holgersson 150204
Vad säger de senaste studierna?
• Tidig nutritionsbehandling vid inflammatorisk stress kan
förhindra eller minska energi- och proteinbrister, trycksår och
förbättra läkning. (Litchford M et al 2014)
• Kosttillägg 600 kcal i 8 v förbättrar sårläkning efter
tandrotskirurgi. (Jaeri L et al 2014)
• Barn med svårläkta sår har troligen vit C och zinkbrist.
(Thompson K et al 2014)
• Proteinbehov minst 2 g/kg ideal vikt vid BMI 30-39.9 och
minst 2,5 g/kg ideal vikt vid BMI ≥40. (Dickerson R 2014)
• Immunonutrition ↓ sårkomplikationer och förbättrar sårläkning.
(Chow O et al 2014)
L. Holgersson 150204
Nutrition vid sårläkning
• Hemostas
Energi, protein, vit K
(blodstillning)
• Inflammation
Energi, protein, vit A, C,
E, selen, antioxidanter
(rengöring)
• Proliferation
Energi, protein, koppar,
järn, zink, vit A, C, B6
(tillväxt, nybildning)
• Remodellering
(ombyggnad, ärrbildning)
Energi, protein, zink, järn,
vit C
Ref: The role of nutrition in tissue viability. Johnston E, Wound
Essentials, vol 2, 2007.
L. Holgersson 150204
Behov för friska
• Energi:
30 kcal/kg kroppsvikt
kön, ålder, aktivitet, klinisk sjukdom
• Protein: friska 0,8 g/kg, äldre 1,2 g/kg
• Vätska
30 ml/kg, 1-1,5 ml/kcal som äts
Ex:
Energi 30 kcal x 60 kg = 1800 kcal
Protein 0,8 x 60 kg = 48 gram
Vätska 30 ml x 60 kg = 1800 ml
L. Holgersson 150204
Behov vid sår
• Energi:
30-35 kcal/kg kroppsvikt (I-II)
35-40 kcal/kg kroppsvikt (III-IV)
• Protein: 1,25-1,5 g/kg (I-II)
1,5 - 2,0 g/kg (III-IV, vid >1 sår)
(3.0 g/kg)
• Vätska
35-40+ ml/kg (beroende på
vätskeförluster)
L. Holgersson 150204
NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014
National/European Pressure Ulcer Advisory Panel,
Pan Pacific Pressure Injury Alliance
För alla med trycksår eller risk för;
•
•
•
•
•
•
•
Bedöm nutritionsstatus (vikt, matintag)
Gör en nutritionsplan v.b.
Energi: 30-35 kcal/kg/dygn (öka vid viktförlust)
Protein: 1,25-1,5 g/kg/dygn
Energi- och proteinrikt kosttillägg v.b.
Tillgodose vätskebehov.
Vitaminer/mineraler vid dåligt matintag, brister eller
möjliga brister.
www.epuap.org/guidelines
L. Holgersson 150204
Näringsämnen som har betydelse
för sårläkningsprocessen
L. Holgersson 150204
Kolhydrater / Fett
• Tillgodoser det ökade energibehovet
• Proteinsparande
Källa K: cerealier, potatis, ris, pasta, bröd, frukt,
grönsaker, socker, honung, godis, kakor, saft,
juice, läsk
Källa F: olja, smör, mjölkprodukter, ost, kött, fisk,
ägg, avocado, nötter, frön
L. Holgersson 150204
Protein
• Energikälla om ej täcks av kolhydrater och fett
• Nybildar o bibehåller vävnad, sårläkning
• Förbättrar immunförsvaret
• Behövs för vätske- o elektrolytbalans
• Arginin och glutamin (AS)
- Deltar i proteinsyntes
• OBS! vid nedsatt njurfunktion
Källa: kött, fisk, ägg, mjölkprodukter, ost, bönor, linser, nötter,
frön, sojamjölk, tofu, smoothies, proteinpulver
L. Holgersson 150204
Vätska
• Tillgodose behov
• Undvika dehydrering
• Bättre blodcirkulation → syre, energi o
näringsämnen till såret
• Mer elastisk och mindre ömtålig hud
• OBS! vid ♥- / njurproblem
Källa: mjölk, yoghurt, saft, läsk, nektar, juice, isglass,
soppa, kaffe, te, vatten
L. Holgersson 150204
Vitaminer och mineraler
• Stimulerar till nybildning av vävnad
• Förbättrar immunförsvaret
L. Holgersson 150204
Vitamin C
• Deltar i kollagensyntesen
• Behövs för upptag av järn, blodbildning,
immunförsvaret
• Antiinflammatorisk effekt
• Minskar risk för sårinfektioner
• Studie: För optimal läkning:
- Små sår el trycksår 500-1000 mg/dag
- Stora sår 1000-2000 mg/dag
Källa: frukt, bär, juice, grönsaker, potatis
Behov: 75 mg/dag
(60-200 mg/d (I-II), (1000-2000 mg/dag (III-IV))
L. Holgersson 150204
Vitamin A
• Stimulerar kollagensyntesen
• Förbättrar immunförsvaret
• Antiinflammatorisk effekt
Källa: inälvsmat, röda/mörkgröna grönsaker, ägg,
fet fisk, feta mjölkprodukter, ost, aprikoser
Behov: K 700, M 900 µg/dag
(700-3000 µg/dag)
L. Holgersson 150204
Zink
• Deltar i protein-/kollagensyntesen, celldelning
• Stimulerar till nybildning av vävnad
Källa: vegetabilier, kyckling, fisk, skaldjur, kött,
mjölkprodukter, ost, ägg, fullkornsprodukter
Behov: K 7, M 9 mg/dag
(15 mg/dag, stora sår 25-50 mg/dag i 2-3 v)
L. Holgersson 150204
Järn
• Transporterar syre till såret
• Behövs för kollagensyntesen, cellers nybildning
• Behöver vitamin C för upptag
Källa: inälvsmat, kött, blodpudding, fisk, kyckling,
ägg, sv.vinbär, messmör, nötter, frön
Behov: 9 mg/dag (fertila 15 mg)
L. Holgersson 150204
Supplementering av vit/min?
• Viktigt att täcka basala behovet
• Multi vit/min rek:as vid brister, troliga brister, sår
• Svaga evidence
L. Holgersson 150204
Har nutritionen ngn effekt vid
sårläkning?
• Otillräckligt näringsintag → försämrad och
fördröjd sårläkning
• Högt kaloriintag räcker inte för att läka sår
• Ökat behov av protein
L. Holgersson 150204
Nutritionsbehandling - 3 steg
• Bedömning
• Behandling
• Uppföljning / Utvärdering / Ny bedömning
L. Holgersson 150204
Bedömningsformulär
• SGA = Subjective Global Assessment
• Modifierad SGA
• MNA= Mini Nutritional Assessment
– MNA-elderly.com
• Must = Malnutrition Universal Screening tool
• NRS = Nutritional risk screening 2002
L. Holgersson 150204
L. Holgersson 150204
L. Holgersson 150204
Hur bedöma energi/näringsintag?
• Matdagbok
• Mat- o vätskelista
• Uppskatta
L. Holgersson 150204
Vad är viktigt att få svar på?
•
•
•
•
•
•
•
Mat- o vätskeintag
Ätsvårigheter
Vikt / viktanamnes
Fysisk aktivitetsnivå
Andra sjukdomar (t ex diabetes)
Hud- / sårproblem (anamnes)
Övrigt (läkemedel, rökning etc)
L. Holgersson 150204
Behandling - Åtgärd
• Nutritionsplan
– individanpassad
•
•
•
•
•
mat, anpassa
kosttillägg
supplementering vit/min
EN / PN
mat- o vätskeregistrering
– datum för uppföljning av
•
•
•
•
vikt
nutrition
sår
ny bedömning
– dokumentera
L. Holgersson 150204
Behandling - Åtgärd
• Involvera pt, anhöriga
– vad anser pt, finns oro
•
•
•
•
•
•
Info ang betydelsen av mat, dryck
Vilken typ av mat, dryck
Hur mycket, hur ofta
Behov av berikning, kosttillägg, vit/min
Muntlig, skriftlig info, bilder, enkla ord
Motivera till ökat intag – förklara varför, tvinga ej
L. Holgersson 150204
Hur öka energiintag?
• 3 huvudmål
• 2-3 mellanmål
små portioner (E-kost),
konsistensanpassa
fil/yoghurt, kräm, varm choklad,
risi-/mannafrutti, smörgås/rån/
kex/skorpa m pålägg, ost, frukt,
smoothies/shakes, pannkakor,
bullar/kakor, glass, godis
• Berikning
smör, olja, grädde, gräddfil,
crème fraiche, mjölk, ägg, ost,
socker, honung
• Energirik dryck
mjölk, saft, fruktsoppa, juice,
läsk, lättöl
• Komplettering
näringsdrycker
L. Holgersson 150204
Inte berikat / berikat
•
•
•
•
•
•
Frukost:
Filmjölk 1 dl
Nyponsoppa 1,5 dl
Vatten 2 dl
kcal
60
75
0
Lunch:
¼ port AK + ½ efterrätt
Lightsaft 2 dl
175
20
Mellanmål:
Lightsaft 2 dl
Kaffe 2 dl
20
0
•
•
•
•
Middag:
¼ port AK
Lightsaft 2 dl
110
20
Kvällsmål:
1 ostsmörgås
Varm choklad 2 dl
140
110
Totalt:
•
•
730 kcal
1450 ml vätska
Frukost:
Filmjölk 1 dl
+ 1 msk vispgrädde
Nyponsoppa 1,5 dl
+ Nutrical 2 msk
Vatten 2 dl
Lunch:
½ port EK + ½ efterrätt
Mjölk 2 dl
Mellanmål:
Glassbägare
Saft 2 dl + 2 msk Nutrical
Kaffe 2 dl
Middag:
½ port EK + ½ efterrätt
Lättöl 330 ml
Kvällsmål:
1 ostsmörgås
Varm Fresubin protein
energy choklad 2 dl
Totalt:
L. Holgersson 150204
kcal
120
150
0
225
120
125
95
0
225
99
140
300
1599 kcal
1580 ml vätska
L. Holgersson 150204
Vad kan man mer göra?
• Erbjud
–
–
–
–
–
mat, dryck i olika konsistenser
mat som gillar
vätskestationer, skålar m godsaker
trevlig måltidsmiljö
hjälpmedel, övrig hjälp (öppna förpackn.) (anhöriga)
• Uppmuntra till
– ökat intag / tvinga ej
– energi- o proteinrik mat
– småätande
L. Holgersson 150204
L. Holgersson 150204
L. Holgersson 150204
Var finns protein i maten?
g protein
g protein
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
100 g biff
28
100 g fläskfilé
21
100 g kyckling
23
100 g falukorv
10
100 g lax
24
100 g torsk
19
100 g keso
12
100 g Skyr blåbär 10
100 g kvarg hallon 7
100 g mjölk/fil (1 dl) 4
15 g ost (1 skiva)
4
20 g skinka (1 skiva) 4
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1 skiva bröd
4
1 ägg
6
100 g vita bönor (2 dl kokt) 9
100 g röda linser (2 dl kokt) 8
100 g gröna ärter
3
100 g ris
3
100 g potatis (2 små)
2
100 g havregryn (3 dl)
13
100 g vetemjöl (2 dl)
8
100 g hasselnötter(1,75 dl)13
100 g cashewnötter
15
100 g solrosfrön (1,75 dl) 23
L. Holgersson 150204
E: 271 kcal
P: 13,7 g
K: 36,6 g
F: 7,5 g
L. Holgersson 150204
E: 284 kcal
P: 21,7 g
K: 9,2 g
F: 17,9 g
L. Holgersson 150204
Hur mkt proteiner under en dag?
• F: ½ port havregrynsgröt, 2 msk lingonsylt, 1,5 dl
mjölk
• Mm: 1 knäcke, smör, 1 skiva skinka
• L: Köttbullar, potatismos, gröna ärter, lingonsylt
• Mm: 2 dl fil
• M: Lax, potatis, ägg, broccoli
• Km: 1 portion kräm, 2 dl mjölk
Energi: 1168 kcal
Fett: 48,8 g
Protein: 59,7 g (36 g fr L + M)
Kolhydrater: 121,3 g
L. Holgersson 150204
Proteinrika näringsdrycker/kosttillägg
18 g protein/2 dl
• Resource 2.0, Resource 2.0 fibre
• Resource protein
kcal
400
250
20 g protein/2 dl
• Fresubin 2 kcal, Fresubin 2 kcal fibre
• Fresubin protein energy
• Cubitan
kcal
400
300
250
28,8 g protein/2 dl (18 g protein/1,25 dl)
• Fortimel compact protein
kcal
300
L. Holgersson 150204
L. Holgersson 150204
Cubitan
• Specifikt framtagen för trycksår
• Protein- och energirik
• Extra berikat; arginin, zink, vitamin C, selen,
karotenoider, vitamin E
• Reglerar den inflammatoriska processen och
stimulerar sårläkning
• Studie visar snabbare sårläkning
L. Holgersson 150204
Proteinpulver
• Mjölkproteinpulver
• 2-3 msk/150 ml vätska/puré
1 msk
1 dl
L. Holgersson 150204
g protein
4,5
27
kcal
18,5
111
Proteinrik sondnäring
500 kcal
27,5 g protein
4,25 g arginin
610 kcal
33 g protein
750 kcal
37,5 g protein
0,055 g p/kcal
0,054 g p/kcal
0,05 g p/kcal
L. Holgersson 150204
Vad ger stöddroppet?
• Ringer Acetat
glukos
-
energi
-
• Glukos 2,5%
• Glukos 5%
• Glukos 10%
25 g
50 g
100 g
100 kcal
200 kcal
400 kcal
L. Holgersson 150204
Parenteral nutrition kan behövas!
L. Holgersson 150204
Uppföljning / utvärdering /
ny bedömning
•
•
•
•
•
•
•
Följt nutritionsplanen
Följt upp vikt, intag av mat, dryck
Förbättrad funktion / livskvalitet
Sårläkning befintliga sår
Nya sår?
Labprover
Datum för ny uppföljning, ny åtgärd
L. Holgersson 150204
Nutritionsbehandling för att
undvika trycksår och främja
sårläkning syftar till att:
• Förbättra energi- och näringsintaget
• Förbättra blodcirkulationen
• Reglera inflammatoriska processen
• Stimulera sårläkningsprocessen
• Förhindra PEM (protein- o energimalnutrition)
• Viktstabilitet
L. Holgersson 150204
Patientens näringstillstånd behöver
underkastas samma krav på utredning,
diagnos, behandlingsplanering,
uppföljning och dokumentation som
annan medicinsk behandling.
SoS-rapport 2011:11
L. Holgersson 150204
Socialstyrelsen 2011
Näring för god vård och omsorg
– en vägledning för att förebygga
och behandla undernäring
Mat och måltider inom hälso- och
sjukvården
L. Holgersson 150204
L. Holgersson 150204
L. Holgersson 150204
Referenslitteratur
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mat & näring för sjuka i vård & omsorg. SLV, 2003.
Näringsproblem i vård & omsorg. Socialstyrelsens rapport 2000:11.
Klinisk nutrition & vätskebehandling. Mossberg T, Fresenius-Kabi.
Oxford textbook of palliative medicin. Doyle Hanks et al.
Artificial nutrition support in clinical practise. Jason-Payne, Grimble, Silk.
Vikt och näring under kontroll. SPRI-tryck nr. 240.
Svårigheter att äta. A.Westergren, Studentlitteratur, 2003.
Trycksår, State of the art, 2000.
Nutrition - trycksår. M.Franzén-Fröderberg, 1999.
The importance of dietary protein in healing pressure ulcers. Breslow et al, 1993.
Sår. Lindholm C, Studentlitteratur, 2003.
The development and healing of pressure sores related to the nutritional state. Ek A-C et al, 1991.
Nutrient support of the healing wound. Meyer N et al, 1994.
Nutrition and wound healing expertguide for healthcare proffessionals.
Impact on pressure ulcer healing of an arginin-enriched nutritional solution. Benati G et al, 2001.
Improving outcome of pressure ulcers with nutritional interventions: a review of the evidence. Thomas D, 2001.
Disease-specific versus standard nutritional support for the treatment of pressure ulcers. Cereda E et al, 2009.
American Dietetic Association. ADA Nutrition care manual. February 2010.
Nutrition, anabolism, and the wound healing process: An overview. Demling H, 2009.
Nutrition and pressure ulcers: The pathway to optimal healing. Cassar A et al, 2005.
Nutritional support for wound healing. MacKay D et al, 2005.
Enteral nutritional support in prevention and treatment of pressure ulcers: a systematic review and meta-analysis.
Stratton RJ et al, 2005.
The role of nutrition in tissue viability. Johnston E, 2007.
Nutrition status and pressure ulcer: what we need for nutrition screening. Hengstermann S et al, 2007.
Protein and the critically ill; do we know what to give? Stroud M, 2007.
Understanding the role of nutrition and wound healing. Stechmiller J, 2010.
L. Holgersson 150204
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nutrition support for wound healing. Stechmiller J et al, 2009.
Nutrition therapy in the prevention and treatment of pressure ulcers. Crowe T, Brockbank C, 2009.
Assessment and nutritional aspects of wound healing. Campos ACL et al, 2008.
Nutritional supplements in critical illness. Hayes GL et al, 2011.
Effect of nutrition on wound healing in older people: a case study. Timms L, 2011.
Dietary intake in clients with chronic wounds. Wojcik A et al, 2011.
Specific nutritional support accelerates pressure ulcer healing and reduces wound care intensity in non-malnorished
patients. Van Anholt RD et al, 2010.
Basics in nutrition and wound healing. Wild T et al, 2010.
Nutrition and wound healing. Arnold M et al, 2006.
Factors affecting wound healing. Guo et al, 2010.
Challenges in nutrition, pressure ulcers and wound healing. Skipper A, 2010.
What, how, and how much should patients with burns be fed? Williams FN et al, 2011.
The role of nutrition in wound care. Posthauer M, 2012.
Nutrition implications for postsurgical wound healing. Kondracksi N, 2012.
The role of nutrition in preventing pressure ulcers. Leaker SH, 2013.
Nutritional treatment of pressure ulcers: What is the evidence? Sernekos L, 2013.
Disease-specific nutritional support in malnourished pressure ulcer patients: A double-blind randomized-controlled
trial. Cereda E et al. Abstract, ESPEN 2013.
Improvement in periodontal healing after periodontal surgery supported by nutritional supplement drinks. Jaeri L et
al, 2014.
Malnutrition as a precursor of pressure ulcers. Litchford M et al, 2014.
Prevention and treatment of pressure ulcers: Quick reference guide. NPUAP, EPUAP, PPPIA 2014.
Nutrition interventions to optimize pediatric wound healing: An evidence-based clinical pathway. Thompson K, 2014.
Hypocaloric, high-protein nutrition therapy for critically ill patients with obesity. Dickerson R, 2014.
Nutrition: Fuel for pressure ulcer prevention and healing. Posthauer M E, 2014.
L. Holgersson 150204