Lina Yssa C-uppsats

RÖKNING LÄKER ALLA SÅR?
EN LITTERATURSTUDIE OM SÅRLÄKNING AV
OPERATIONSSÅR RELATERAD TILL RÖKNING
LINA ADLOUNI
RHAYSSA JASKULSKI
Examensarbete i omvårdnad
61-90 hp
Sjuksköterskeprogrammet
Februari 2015
Malmö högskola
Hälsa och samhälle
205 06 Malmö
RÖKNING LÄKER ALLA SÅR?
EN LITTERATURSTUDIE OM SÅRLÄKNING AV
OPERATIONSSÅR RELATERAD TILL RÖKNING
LINA ADLOUNI
RHAYSSA JASKULSKI
Adlouni, L & Jaskulski, R. Rökning läker alla sår? En litteraturstudie om
sårläkning av operationssår relaterad till rökning. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och Samhälle,
Institutionen för Vårdvetenskap, 2015.
Bakgrund: Här presenteras rökningens påverkan samt allmän kännedom om
tobak, vilka risker som förekommer inför operation samt operationssår. Hur
patienten bör sköta om sitt operationssår för att hindra uppkomst av infektioner.
Sårläkningsprocessen beskrivs och är en betydande punkt för patientens
hälsotillstånd. Sjuksköterskans roll redogörs samt problemformulering om hur
litteraturstudien valda ämne. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att beskriva
tobaksrökningens påverkan på sårläkning av operationssår. Metod: En
litteraturstudie där tio artiklar analyserats och granskats med SBUs
granskningsmall. Resultat: Rökning i samband med operation har visats sig vara
en av orsakerna till försämrad operationssårläkning. Patienterna upplever ohälsa
relaterat till komplikationer. Operationssårinfektion är det mest förekommande
komplikation i samband med rökning och operationssår. Det är ett dilemma som
ännu kräver fler studier för att finna en bättre lösning för att minska dessa
komplikationer. Emellertid spenderar sjukhus enorma summor och resurs på
grund av förlängda sjukhus vistelse och operationssårläkningsomvårdnad.
Slutord: Information om konsekvenserna av rökning vid operationssår måste
stärkas så att patienterna vet att rökning kan förlänga sjukhusvistelse och
sårläkningsprocessen, öka risken för infektioner och andra komplikationer.
Relationen mellan vården och patient behöver förstärkas så slutligen patienten kan
uppleva hälsa i samband med operation. Sjuksköterskans roll fortsätter genom att
undervisa och informera patienter om deras hälsa.
Nyckelord: Operation, Operationssårläkning, Patient, Preoperativt, Postoperativt,
Rökning, Sjuksköterska
2
DOES SMOKING HEAL ALL
WOUNDS?
A LITERATURE REVIEW ABOUT SURGICAL
WOUND HEALING RELATED TO SMOKING
LINA ADLOUNI
RHAYSSA JASKULSKI
Adlouni, L & Jaskulski, R. Does smoking heal all wounds? A literature review
about surgical wound healing related to smoking. Degree project in nursing 15
credit points, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of
Care Science, 2015.
Background: Here we present the influence of smoking as well as general
knowledge of tobacco, which risks occur prior to surgery and surgical wounds.
How patient should take care of their surgical wounds to prevent the occurrence
of infections. Wound healing process is described and is an important point for the
patient's health condition. Nurses role set out, the problems raised about how the
literature chosen topic. Aim: The aim of this review was to describe the influence
of tobacco smoking on wound healing of surgical wounds. Method: A literature
review where ten articles were analysed and reviewed with SBU audit template.
Results: Smoking associated with surgery has proven to be one of the causes of
impaired operation wound healing. Patients experiencing health problems related
to complications. Surgical wound infection is the most common complication
associated with smoking and surgical wounds. This is a dilemma that still requires
more studies to find a better solution to reduce these complications. However,
hospitals are spending enormous amounts of money and resources due to
prolonged hospital stays and surgical wound care. Final words: Information
about the consequences of smoking at the surgical site must be strengthened so
that patients know that smoking can prolong hospital stay and wound healing
process, increase the risk of infections and other complications. The relationship
between care and the patient needs to be strengthened so finally the patient may
experience health associated with surgery. The nurse's role continues by teaching
and informing patients about their health.
Keywords: Nurse, Patient, Preoperative, Postoperative, Smoking, Surgery,
Surgical wound healing
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ................................................................................................................ 5
BAKGRUND................................................................................................................ 5
ALLMÄNT GÄLLANDE SÅRLÄKNING .......................................................................................... 5
ALLMÄNT GÄLLANDE RÖKNING .............................................................................................. 6
ALLMÄNT GÄLLANDE OPERATION ........................................................................................... 6
ALLMÄNT GÄLLANDE OPERATIONSSÅR ..................................................................................... 6
SJUKSKÖTERSKANS ROLL ....................................................................................................... 7
PROBLEMFORMULERING ....................................................................................................... 9
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR ................................................................................. 9
FRÅGESTÄLLNINGAR ............................................................................................................. 9
METOD ...................................................................................................................... 9
PRECISERING AV FRÅGESTÄLLNING........................................................................................ 10
INKLUSIONSKRITERIER OCH EXKLUSIONSKRITERIER ................................................................... 10
LITTERATURSÖKNING ......................................................................................................... 10
Identifiera resurser ................................................................................................... 11
Relevanta källor ........................................................................................................ 11
Avgränsningar .......................................................................................................... 11
Utveckling av sökväg för varje söksystem ................................................................ 11
Urval ......................................................................................................................... 12
GRANSKNING AV STUDIER, KVALITETSBEDÖMNING OCH SLUTSATSER .......................................... 13
Analys av datamaterialet ......................................................................................... 14
RESULTAT ................................................................................................................ 15
RÖKNINGENS PÅVERKAN ..................................................................................................... 15
Påverkan på operationssårläkning ........................................................................... 15
Rökning på prov........................................................................................................ 17
SÅRLÄKNING POSTOPERATIVT .............................................................................................. 18
Sårinfektioner ........................................................................................................... 18
DISKUSSION ............................................................................................................. 20
METODDISKUSSION ........................................................................................................... 20
RESULTATDISKUSSION ........................................................................................................ 22
SLUTSATSER............................................................................................................. 26
FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ........... 27
REFERENSER ............................................................................................................ 28
BILAGOR .................................................................................................................. 30
4
INLEDNING
Under författarnas praktiker i primärvården har det uppmärksammats att
sårproblematik är ett vanligt förekommande problem som har intresserat dem till
det valda ämnet. Författarna har mött patienter på vårdcentralen vid deras
praktiker som hade olika slags sår och var rökare, författarna är mer intresserade
av den gruppen som ska in för operation. Denna grupp står inför en förändring
och har god kontakt med sjukvården inför sina operationer och får information om
tobakens påverkan. Detta berör en stor folkgrupp och är ett problem som ofta
bemöts i vården där av känner författarna att det är viktigt att ha god kunskap om
detta och veta hur god information kan förmedlas på bästa sätt och främja
rökstopp.
Författarna var intresserade av att veta hur rökning inverkar på läkning av
operationssår. Vissa läkare föreslår att patienter ska sluta röka preoperativt men
det finns motstridiga tidsperspektiv beroende på vilken artikel eller bok som lästs,
från några dagar upp till 6 veckor. Vårdpersonalen har ansvar för att alla
människors lika rätt och värde tillfredsställs i vården enligt Svensk
sjuksköterskeförening (2010). Sjuksköterskan måste informera sina patienter om
tobakens skada och försöka presentera en hälsosammare väg för patienten.
Sjuksköterskan har ett moraliskt ansvar att respektera mänskliga rättigheter
särskilt angående olikheter, självbestämmanderätt och rättvisa, för att utveckla
och bevara yrkeskompetensen och professionalitet och för att ingripa när
människors hälsa hotas enligt Svensk Sjuksköterskeförening (2007).
BAKGRUND
I Socialstyrelsens Folkhälsorapport (2009) beskriver de att tobaksrökningen
orsakar bland annat cancer och hjärt- och kärlsjukdomar. Tobaksrökningen
påverkar kroppen genom att bland annat syresättningen minskas (a a).
Allmänt gällande sårläkning
Sårläkning definieras som kroppens sätt att reagera när en skada i vävnaden har
inträffat. Detta kan ske vid operation, sjukdom eller vid en olycka. I detta arbete
fokuseras enbart på operationssårläkning.
Wallgren (2006) betonar sjuksköterskans engagemang och strävan att arbeta
förebyggande vid behandling av sår. Läkare och sjuksköterskan har gemensamt
ett ansvar av att behandling av sår ska försöka uppnås komplikationsfritt (a a).
Falk (2006) delar in den allmänna sårläkningen i varierande komplikationsgrader
baserat på sårets utveckling. En sårkomplikation startar med att hudvävnaden blir
röd av att blodkärlen vidgar sig och de vita blodkropparna samlas för att försvara
det utsatta området. Detta leder till att såret blir ömt och svullet och kan utsöndra
vätska, det sker en ökad aktivitet för att försöka reparera den skadade vävnaden.
Cellerna jobbar för fullt och delar sig oavbrutet för att så effektivt som möjligt
kunna reparera skadan, därmed bildas det även nya blodkärl. Slutligen har den nya
vävnaden och blodkärlen kommit tillrätta och såret är nu läkt. Hela processens
läketid är beroende av sårets omfattning (a a).
5
Allmänt gällande rökning
Rökning definieras som tobaksrökning. Tobaksvanor definieras som snus,
nikotinplåster och i vissa fall passivrökning.
I Socialstyrelsens Folkhälsorapport (2009) anges det att cirka en miljon svenskar
röker dagligen, antalet kvinnor är högre än män. Främst är det åldersgruppen 4564 år som är rökare och det skiljer sig markant bland olika folk-grupper, de som
har en låginkomst och är lågutbildade har högre tobaksutnyttjande än övriga folk
grupper (a a).
För den som är rökare och vill ha hjälp med att sluta röka finns det hjälp att få på
bl.a. apoteket samt olika sluta röka organisationer som är gratis att ringa eller för
ytterligare rådgivning kan alla vända sig till sin vårdcentral. Det finns läkemedel
som kan underlätta att sluta röka, exempel på dessa läkemedel kan vara nässpray,
tuggummi, plåster och sugtablett, det kan alltid rådgöras med en läkare vad som
passar bäst enligt Post och Gilljam (2003). Vid försök att sluta röka kan det
förekomma humörsvängningar och viss viktuppgång p.g.a. att belöningscentrum
är ur balans. Symtom vid rökning är sämre kondition i samband med att kärlen
drar ihop sig, ökad puls och en ökad risk för att drabbas av ett stort antal andra
dödliga sjukdomar (a a).
Allmänt gällande operation
Operation definieras i denna litteraturstudie enligt författarna som alla kirurgiska
ingrepp som påverkar huden för att behandla eller diagnostisera sjukdomar. Vid
de flesta operationer skär man genom flera av kroppens hudlager, medan vissa
operationer är mer ytliga. Operation ingreppets omfattning skiljer sig beroende på
vilken operation som genomförts.
Enligt Vårdhanboken (2014) bör väntetiden mellan beslut om operation och
operationsdatum utnyttjas för att ha möjlighet att ge patienten information om
ingreppet samt om postoperativa infektioner som kan uppstå. En checklista finns
tillgänglig att använda i samråd med patienten, den innehåller frågor som handlar
om bl.a. pågående infektioner i samband med operation.
Allmänt gällande operationssår
Operationssår definieras enligt författarna i denna litteraturstudie som enbart sår
som uppkommer vid ett kirurgiskt ingrepp, det vill säga, en operation.
Vårdhandboken (2014) berättar att komplikationer kan uppstå vid sårläkning och
de mest förekommande är infektioner, sårrupturer och sårgranulom. Vid infektion
bör patienten främst vara uppmärksam på de mest förekommande symtomen vilka
är rodnad, svullnad, ökad smärta, värmeökningar och feber. Sårruptur vilket
menas med att såret kan spricka innan det läkt ihop fullständigt. Sårgranulom
innebär att det uppstått en irritation i såret på grund av en infektion. Detta visar sig
genom att det uppstår en blödning i såret eller i anslutning till en sutur och när
såret läkt ihop så fortsätter det komma vätska vid ett granulom (a a).
Enligt Wallgren (2006) bör en nyopererad patient inte dela rum med någon som
utgör risk för smitta postoperativt, som t.ex. en patient med ett vätskande sår. Om
patienten utför eventuell smittorisk ska patienten erbjudas eget rum med egen
toalett och dusch. Om det efter en operation uppstått ett sår är det viktigt att det
6
följs upp för att se hur det utvecklas, om möjligt ska såret behandlas av samma
sjuksköterska eller av så få som möjligt (a a).
Aseptisk teknik ska användas postoperativt för att förebygga infektion och alltid
underlätta för bästa möjliga blodcirkulation till såret enligt Falk (2006). Om
infektion uppstått erbjuds patienten antibiotika omgående. Sjuksköterskans
främsta ansvar efter operation är att observera och utföra god omvårdnad som att
se till att bandagen byts, att eventuellt dränage öppning hålls fri och följa upp
antibiotikabehandling med god noggrannhet (a a).
Enligt Silverstein (1992) ska ett operationssår ha möjlighet att läka på ett friskt
och naturligt sätt. Det är viktigt att området har en god blodtillförsel och riklig
tillgång till syre. Kirurger kan vägra att operera om patienten inte samtyckt till
rökstopp pre-, per- och postoperativt (a a).
Gill m fl (2013) beskriver att rökning är den mest förekommande orsaken till
förebyggbara dödsfall och att postoperativa komplikationer är vanliga hos rökare.
Förlängd läkningstid, sårruptur och infektioner är komplikationer som kan uppstå.
Patienten informeras preoperativt att ett rökstopp är viktigt. Postoperativt kräver
kroppen ordentligt med blodtillförsel, detta är som mest betydelsefullt den första
veckan efter att operationen har skett. Rekommendationerna beskrivs vara vaga
och ett gemensamt svar på hur lång tid preoperativt som patienten ska vara rökfri
är oklart. Fyra veckor preoperativt är det som anges vara mest förekommande. Det
framkom att trots patienterna blivit meddelade om att vara rökfria minst fyra
veckor preoperativt medgav de att de inte fullföljt rekommendationerna, där av
ansågs det vara mer rimligt att be en rökare att försöka minska på rökningen än att
sluta fullständigt (a a).
Tickle (2013) beskriver att sårinfektioner kan bidra med ökat lidande för patienter
som isolering p.g.a. dålig lukt som kan uppstå av infektion eller smärta. I sin tur
bidrar sårinfektioner av operationssår till förlängd sjukhusvistelse och ökade
kostnader. Patientens liv kan påverkas så mycket att det leder till social isolering
och ibland även till livshotande skador (a a).
Sjuksköterskans roll
Andersson m fl (2010) beskriver att det uppenbarats brister i engagemanget hos
sjuksköterskor vilket har lett till en sämre patient relation. Under patientens
behandling informeras de för att kunna underhålla sitt operationssår och vara
medvetna om hur infektioner ska motverkas. Om relationen mellan sjuksköterska
och patienten inte drivs av engagemang hos sjuksköterskan gås relationen miste
om och operationssåret får inte den behandling som behövs. För patienterna var
detta en ny upplevelse att ha ett operationssår och att sköta om det. Det kan
upplevas vara jobbigt och chockerande vilket kan leda till nedstämdhet och
förvirring. Om sjuksköterska och patient relationen är stark och det finns en god
gemenskap och omtanke så framkommer det att patienten har mycket lättare för
att anpassa sig till den nya situationen (a a).
ICN: S Etiska kod för sjuksköterskor (Svensk Sjuksköterskeförening, 2007)
förklarar att sjuksköterskan berikar och ansvarar för fyra grundläggande områden:
att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och att lindra lidande.
Sjuksköterskan samarbetar med närstående yrkesgrupper och utövar omtänksamt
vård till mänskligheten (a a).
7
ICN: S Etiska kod för sjuksköterskor (Svensk Sjuksköterskeförening, 2007)
beskriver att sjuksköterskans främsta ansvar är att erbjuda människor vård.
Sjuksköterskan ska hålla sig uppdaterad om ny forskning och alltid vara mottaglig
för nytt lärande. Omvårdnaden som sjuksköterskan tillämpar ska alltid vara
evidensbaserad och sjuksköterskan ska finnas som ett tryggt stöd (a a).
Värdegrund för omvårdnad (Svensk Sjuksköterskeförening, 2010) säger att
vårdpersonalen strävar efter att patienten ska ha god hälsa och att alla människor
har lika värde. Samt att alla människor har rätt till vård och omvårdnad oavsett
patientens rättsliga status (a a).
Enligt kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen
2005), förmåga att bemöta, informera och undervisa patienten är en av många
kompetenser som en sjuksköterska förväntas ha och det gäller att bygga en bra
relation med patienten för att tillämpa detta för varje enskild patient, anhöriga och
närstående. Som tidigare beskrivs om omvårdnadens mål är det av fördel att
främja kommunikationen mellan patient och vårdpersonal för att bästa omvårdnad
ska kunna ske. Det är svårt att bygga en relation mellan patient och sjuksköterska
om de inte litar på varandra. (a a). Därför är mötet med en patient väldigt viktigt,
att lugnt och troget finnas där och vara lyhörd på din patients signaler är
betydelsefullt.
Kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor (Socialstyrelsen 2005) beskriver
sjuksköterskans yrke med sju punkter. De punkterna som relateras till denna
litteraturstudie är ”Bevara patientens och/eller närståendes kunskaper och
erfarenheter”, ”Visa öppenhet och respekt för olika omdömen och trosläror”
samt ”Utifrån patientens och/eller önskemål och behov för deras talan”. Alla
patienter har olika kunskaper och förutsättningar för att hantera olika situationer
det leder till att lärandet sker i olika takter. Genom att visa respekt gentemot varje
patient kan sjuksköterskan informera om rökningens påverkan sedan är det ett
beslut som patienten står inför om denna väljer att sluta röka eller inte.
Sjuksköterskan måste respektera patientens önskemål oavsett om denne vill sluta
röka eller inte.
Sjuksköterskan ska kunna kommunicera med sina patienter samt deras anhöriga
och arbetsstyrkan på ett respektfullt, empatiskt och lyhört sätt säger
kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen 2005). Även
kunna bemöta patienten i sin sjukdom genom förståelse och försöka lindra
lidandet. Sjuksköterskan ska under samtal med patienten motivera till följsamhet
av behandling. Kunna identifiera och förebygga hälsorisker, motivera till
förändrade livsstilsfaktorer, bedöma patientens förmåga till att självmant kunna
utföra egenvård och undervisa samt stödja patienten (a a).
Sjuksköterskan har för ansvar att upprätthålla god hälsa, och detta kan
sjuksköterskan göra genom att informera patienten angående skadorna som
tobaksrökning kan orsaka, detta bör alla sjuksköterskor upplysa sina patienter som
har rökvanor. I det fallet som patienten ska opereras, om tid finns, kan samarbetet
mellan sjuksköterskan och patienten samt anhöriga börja i tidigt skede. Detta är
mest gynnsamt för patienten som kommer att ha mer tid att ta till sig
informationen angående operationen och sårkomplikationer som kan uppstå vid
rökning. Andersson m fl (2010) berättar att patienter som har en postoperativ
8
infektion besväras av smärta vilket kan leda till isolering. Sjuksköterskor samt
övrig vårdpersonal bör fokusera på att förebygga infektioner och möjliggöra tidig
diagnos för att sedan låta patienten få rätt antibiotika behandling. Fokus bör även
ligga på att undvika att bakterier hamnar i operationssåret detta kräver att
sjuksköterskan är engagerad (a a).
Problemformulering
Författarnas motivation samt valt problemområde är funnen vid kontakt med
vården då de upplevt att det ofta funnits brist på kommunikation mellan patient
och vårdpersonal som om t.ex. rökningens skadliga effekter. Kopplingen mellan
rökning och operationssårs problematik är inte alltid så uppenbar. Patienter får
information om rökstopp preoperativt eftersom rökning anses utgöra en
komplikation och aktuell studie avser att genererar kunskap om hur tobaksrökning
inverkar på sårläkning. Inflammerade operationssår som författarna beskådat har
bidragit till nyfikenhet och lett till spekulationer om sårproblematiker som kan
uppstå vid rökning.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet var att beskriva tobaksrökningens påverkan på sårläkning av operationssår.
Frågeställningar
Finns det skillnad i sårläkningsprocessen mellan rökare och icke-rökare?
Blir det förlängd postoperativ sjukhusvistelse hos rökare relaterat till sårläkning?
METOD
Examensarbetet genomfördes som en litteraturstudie där det gjordes en
pilotsökning som underlättade processen. En litteraturstudie valdes för att
författarna kände att de kunde besvara studiens frågeställningar på ett
tillfredställande sätt genom att använda sig av vetenskapligt granskade artiklar
som berörde syftet. Olika sökord användes vid flera sökningar för att hitta artiklar
som var mest anpassade att kunna svara på syftet av examensarbetet. Den
generella metodansatsen vid evidensbaserad hälso- och sjukvård samt omvårdnad,
innebär att organiserat försöka finna, granska och kvalitetsbedöma relevant
litteratur (Willman m fl, 2011).
Först lästes Willman m fl (2011) angående hur det görs en litteraturstudie. Sedan
lästes Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 1993) övergripande
tillvägagångsätt av en systematisk litteraturöversikt för att kunna bedöma och
finna relevant vetenskaplig litteratur. Därefter bestämdes det att använda SBUs
översiktliga modell som inkluderar fyra steg. Dessa punkter innefattar enligt SBU
(1993) följande:
1. Fråga
2. Val av litteratur
3. Granskning av studier
4. Kvalitetsbedömning och slutsatser
9
Precisering av frågeställning
I början användes en generell nivå på frågeställningen och problematiseringen för
att under processen kunna precisera, strukturera och specificera frågorna för att
dessa frågor skulle kunna besvaras. Detta gjordes genom att stegvis arbeta fram
relevant fakta genom litteratur, sökningar, diskussioner och anteckningar. Detta är
viktigt för att kunna lyckas hitta de mest givande vetenskapliga artiklarna i
databassökningen (SBU 1993). Willman m fl (2011) påpekar att det är värdefullt
att precisera forskningsproblemet då det påverkar litteratursökningens omfattning
och djup. Det leder sedan till att efterfrågad litteratur kommer hittas mycket
lättare vid exakt medvetenhet av det som söks. För att nyttja tiden varsamt vid
sökningar och granskning fokuseras och struktureras problemformuleringen (a a).
Under den tid som författarna började tänka på vilket ämne som skulle skrivas och
hur den skullens preciseras fick författarna hjälp av handlederna. Tre andra
författarpar skulle skriva också om ett ämne som liknade detta arbete, för att inte
var för nära deras ämne valdes att skriva specifikt om operationssårläkning
påverkan av rökning. Då de andra valde att skriva om andra typer av sår och
rökstopp.
POR (population, område, resultat)-modellen har använts och där valdes det
vilken population (patienter med sårläkning av operationssår) som skulle ingå, i
vilket område (tobaksrökning) undersökning skulle ske samt vilket resultat
(påverkan) som skulle användas till redovisning. Efter att POR-modellen var
preciserade fortsatt arbetet vidare med inklusionskriterier och exklusionskriterier
för att sedan söka vetenskaplig litteratur. Willman m fl, (2011) påpekar att för att
strukturera frågeställningarna och problemformulering kan POR-modellen
användas.
Inklusionskriterier och exklusionskriterier
Inklusionskriterier som används för att underlätta sökningen var att artiklarna
skulle vara peer reviewed, handlade om människor, operationssår, tobaksrökning
samt endast artiklar skrivna på engelska. Exklusionskriterier var att artiklarna inte
skulle vara litteraturstudier. Under precisering av frågeställningens steg påpekade
SBU (1993) att det skulle fastställas inklusions- och exklusionskriterier, det
underlättade sökningen för att kunna hitta relevanta artiklar (a a).
Litteratursökning
Efter att problematisering och frågeställningen hade preciserats så kom nästa steg
som var planering och sökning av litteratur. För att en lyckad plan vid sökning
skulle utföras har använts Willman m fl (2011) plan för litteratursökning som
läsaren kan se nedan:
1. Identifiera tillgängliga resurser
2. Identifiera relevanta källor
3. Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen
4. Utveckla en sökväg för varje söksystem
Dessa ovan nämnda punkter kunde eftersträvas först genom att vara medvetna om
en rimlig tidsram som fanns för att jobba inom samt genom att lära hur
databaserna fungerade. Medvetenhet om att ordentligt med tid borde läggas för att
uppnå ett gott resultat och att uppläggen ser olika ut kring de olika databaserna
(Willman m fl, 2011).
10
Identifiera resurser
Tidsramen var det första som diskuterades för att veta hur lång tid som fanns för
att söka litteraturen. Därefter söktes en bibliotekarie för att få hjälp med
litteratursökning i olika databaser. Olika databaser, datorer och tillgång till
internet via Malmö Högskolas lokal har varit en bra resurs under processen och
underlättade utförandet av arbetet.
Relevanta källor
Vetenskapliga artiklar söktes på två olika databaser som var Pubmed och
CINAHL. Med tanke på syftet och önskan att inrikta sig mot omvårdnad så söktes
det först på databasen CINAHL då den är omvårdnadsinriktade och innefattar
mycket av syftet. Enligt Willman m fl (2011) handlar CINAHL mest om
omvårdnad. Sedan söktes artiklar på Pubmed, som också är känd som MEDLINE,
vilket är en medicinsk inriktad databas. Enligt Willman m fl (2011) består
PubMed mestadels av medicinsk litteratur men omvårdnadslitteratur finns också.
Avgränsningar
Avgränsningar gjordes genom att abstrakt granskades för att hitta de artiklarna
som innehöll en stor population, blandade åldrar och kön samt hade ett resultat
som svarade på artikelns syfte. Genom att fokusera på syftet kunde arbetet få ett
mer avgränsade område. Att inte breda ut för mycket var viktigt då vetenskapliga
artiklarna i detta område kunde handla om alla typer av sår, inte endast
operationssår i de flesta sökningar. Begränsningar måste finnas för att inte vidröra
andra närliggande ämnen, fokus skulle endast göras på det som var relevant
motsvarande syftet (Willman m fl, 2011).
Utveckling av sökväg för varje söksystem
Vid kontroll av sökord vid databassökning skulle sökordet hittas i databasens
ämnesordlista som benämns thesaurus, eftersom ett ord kunde benämnas på två
olika sätt påpekar Willman m fl (2011). Databasen Cinahl använder sig av
thesaurus eller Cinahl headnings och motsvarigheten i PubMed benämns MeSHterm(Medical Subject Headnings), var konstruerad av ämnesord som arrangerats i
ett alfabetiskt trädformat, där stammen av trädet utgörs av enstaka
huvudkategorier och där underkategorierna förgrenar sig som ett träd (a a).
Booleska sökoperatörer är ord som kopplar samman söktermer på olika sätt. De
mest förekommande booleska sökoperatörerna som kopplar samman söktermerna
och sök blocken med varandra är OR, AND och NOT påpekar Willman m fl
(2011). Vid användning av AND blir sökningen mer avgränsad och fokuserar sig
mer specifikt på ämnet till skillnad från OR som har en omfångsrikare sökning.
AND används för att kombinera olika sök block med varandra och NOT används
när något vill uteslutas ur sökningen (a a). Med booleska sökoperatörer AND
kunde hittas mer specifikt om rökningens påverkan och operationssårläkning, vid
användning av OR fanns många vetenskapliga artiklar som handlade om allmänt
sår och rökning. Detta var viktigt då att alla titlar lästes och att det som
motsvarade syftet fick ha extra uppmärksamhet genom att granskas noggrann.
Exempel på detta finns nedan i tabellerna 1, 2 och 3.
En pilotsökning med fritextord gjordes i början för att se om det fanns
vetenskapliga artiklar inom området. Efter det gjordes en blocksökning och sedan
en manuell sökning för att komplettera arbetet. Willman m fl (2011) påpekade att
sökningar borde innehålla både fritextord och ämnesord så som MeSH-termer.
11
Dessa MeSH termer hittades först vid Karolinska Institutets hemsida men även
kunde hittas på Pubmed och Cinahls databas som har var sin typ av termer.
Urval
Här gjordes en relevansbedömning för att finna relevanta vetenskapliga artiklar
som motsvarade syfte. Denna granskningsprocess utfördes tills att fler än tio
artiklar som svarade på litteraturstudiens syfte var funnen. Artiklarna som inte
svarade på syftet fullständigt sparades i en mapp på författarnas datorer för att
senare om behovet fanns kunna användas i resultatet, bakgrunden eller diskussion.
Vid pilotsökning på CINAHL med fritext och booleska operatorer AND hittades
56 artiklar, med begränsningar människor, peer reviewed och engelska, där av alla
titlar lästes och därefter granskades. Litteraturstudier exkluderades och 12
abstrakts lästes. Fem artiklar lästes helt och granskades. Slutligen valdes fyra
artiklar som resultat som svarade på arbetets syfte. På PubMed följdes samma
process fast med endast två begränsningar som var människor och engelska.
Sökningen med fritext och booleska operatorer AND gav 169 vetenskapliga
artiklar där av lästes alla titlar och 16 abstrakter granskades. Många artiklar
handlade om andra typer av sår som inte var relevant för denna studie då
exkluderades de. Artiklar som var litteraturstudier exkluderades. Två av sex
artiklar som lästes och granskades valdes att ingå i detta arbete Se tabell 1 för en
översikt av tidigare nämnda databassökningar. Där redovisas antalet artiklar i
litteratur sökningar, vilken databas som användes, antal artikel träffar, vilken
booleska operatorer term använts, hur många abstrakter som lästes samt hur
många hela artiklar som lästs. Även hur många artiklar granskades och till slut hur
många artiklar det blev. En tabell presenterar resultat och utgör underlag för
evidensgradering av eventuella slutsatser framför Willman m fl (2011).
Tabell 1. Databassökning och urval av artiklar.
Databas
Booleska operatorer
Antal
träffar
Lästa
titlar
Lästa
abstrakt
PubMed
Surgical wound healing
AND smoking AND
risk factors.*
Surgical wound healing
AND smoking AND
risk factors**
169
169
16
Antal
granskade
artiklar
6
56
56
12
5
CINAHL
Använda
artiklar
2 (Avila
och Kuri)
4(Kuhlefelt,
Li och 2
Sørensen)
*Begränsningar: Humans och engelska. **Begränsningar: Peer-reviewed, humans
och engelska.
Tabell 2. Databassökning och urval av artiklar i Cinahl.
Cinahl
#1
Antal
träffar
5285
#2
Wound healing OR ”wound healing”
OR surgical wound healing OR
“surgical wound healing”
Smoking OR “smoking”
#3
Risk factors OR “risk factors”
99919
#4
#1 AND #2 AND #3
297
Lästa
titlar
Lästa
abstrakt
Använda
artiklar
297
5
1 +1 dubbelt
Sørensen
36718
12
Tabell 3. Databassökning och urval av artiklar i PubMed.
Pubmed
#1
#2
#3
"surgical wound infection"[MeSH Terms] OR
"surgical wound infection/complications"[MeSH
Terms] OR "surgical wound
infection/epidemiology"[MeSH Terms] OR
"surgical wound infection/prevention and
control"[MeSH Terms] OR "wound
healing"[MeSH Major Topic] OR "wound
healing/physiology"[MeSH Major Topic]
"Smoking/adverse effects"[Majr] OR
"Smoking/complications"[Majr] OR
"Smoking/epidemiology"[Majr] OR
"Smoking/physiopathology"[Majr]
#1 AND #2
Antal
träffar
37419
Lästa
titlar
Lästa
abstrakt
Använda
artiklar
94
18
2
(Bartsch
och
Siana)
24239
94
Begränsningar: Människor och engelska
En blocksökning gjordes i Cinahl där booleska operatorer OR och AND användes.
Begräsningar människor, engelska och peer reviewed har använts. Resultatet var
297 artiklar där alla titlar lästes, en dubblett hittades, 5 granskades och en artikel
inkluderades i studie, se tabell 2. Blocksökning i Pubmed gjordes, där användes
booleska operatorer OR och AND samt Mesh terms. Människor och engelska var
begränsningar, 94 artiklar hittades. Alla titlar lästes, 18 abstrakter granskades och
slutligen 2 artiklar valdes för att inkluderas denna studie, se tabell 3.
Under alla dessa databassökningar hade många av artiklarna, där abstrakten lästes,
gemensam tidskrift databas som heter Sage journals och Science Direct. Då
bestämdes att göra en manuell databas sökning i dessa tidskrifter. En manuell
databassökning gjordes via Malmö Högskolas databas i tidskriften Sage journals
och Science Direct vilket presenterade några artiklar som handlade om arbetets
syfte. Ifrån varje databas togs en artikel som svarade på syftet bäst. Detta
resulterade att ytterligare två artiklar inkluderas i denna studie. Referenslistor av
redan valda artiklar lästes för att hitta ytterligare intressanta artiklar men ingen
valdes för att inkluderas i studien då det redan fanns tio artiklar. Willman m fl
(2011) beskriver att genom manuell sökning av litteratur i det specifika
intresseområdet bör göras för att komplettera sökning och veta vad som finns för
information, en manuell sökning kan göras i bl.a. tidskrifter, referenslistor och
läroböcker (a a).
Granskning av studier, kvalitetsbedömning och slutsatser
Alla artiklar som lästes och inte valdes för att ingå i arbetet sparades i en mapp för
att eventuellt användas i framtiden i bakgrunden eller som stöd i arbetet.
Artiklarna som valdes för att ingå i arbetet sparades och skrevs ut i två kopior för
att underlätta genom läsningen. Intressant fakta markerades med
överstryckningspennor för att underlätta när det skulle återkomma till artiklarna.
När artiklarna var valda och samlade, så granskades de för att få fram säkra
evidensbaserade material. Artiklarna som valdes bort var litteraturstudier samt
artiklar där resultatet inte svarade på syftet. Artiklar som hade låg kvalitet
exkluderades enligt bilaga 5 i SBUs utvärdering av metoder i hälso- och
sjukvården – en handbok enligt Rosén (2013) samt Willman m fl (2011)
13
modifierade exempel på protokoll för kvalitetsbedömning av studier med
kvantitativ och kvalitativ metod (se bilaga 1 och 2). Willman m fl (2011)
beskriver att när vald information är funnen ska den utvärderas kritiskt gällande
validitet och användbarhet, dvs. att säkra evidensbaserad material.
En kvalitativ artikel och en kvantitativ artikel granskades gemensamt för att förstå
tanken bakom granskningen och ytterligare artiklar granskades och bedömdes var
för sig, när alla vara klara så jämfördes bedömningar och alla artiklar var vid
samma gränssättning.
Den kvalitativa artikel som inkluderades efter bedömning hade grad I. Det finns
21 frågor i SBUs kvalitetsgranskningsmall för kvalitetsbedömning av studier med
kvalitativ metod, varje ”ja” räknades i varje fråga som ett poäng. Enligt Olsson
och Sörensen (2011) bör artiklar poängsättas från noll till 21 enligt SBUs
granskningsmall och sedan omvandla det till procent. För att ha bra kvalitet bör en
artikel ha en procentansats mellan 80 – 100 % som innebär grad I, andra
procentansatser är 70-79% som är grad II och 60-69% är grad III. Under 60 % i
procentansats är enligt Olsson och Sörensen(2011) inte användbara i
resultatredovisningen p.g.a. dålig kvalitet i studien.
En artikel som inkluderades i studien var kvalitativ och nio artiklar som
inkluderades i studien var kvantitativa. Det som fokuserades mest under
granskningen och kvalitetsbedömningen var antalet på undersökningspersoner,
representativitet, bortfallet och hur statistiken bearbetades. Dessa punkter påpekar
Willman m fl (2011) som avgörande för kvaliteten av studien.
Alla artiklar som inkluderades i denna litteraturstudie sammanställdes i en matris
som finns som under (bilaga 2) där en översikt av artiklarna redovisas som en
sammanfattning som visar bl.a. vad artiklarna handlade om, vilken studie design,
population, syfte, resultat och vilken kvalitets grad de hade.
Analys av datamaterialet
När författarna kom överens om vilka artiklar som skulle användas, påbörjades
analysen av dessa artiklar. Författarna letade efter meningsenheter i artiklarnas
resultat. Meningsenheterna handlade om sårläkning postoperativt och rökningens
påverkan. Som tidigare nämndes har vissa delar som tycktes att det var intressant
för detta arbete genom att svara på arbetets syfte understryks med
övertryckspennor i varje artikel. Efter att har läst artiklarna var för sig några
gånger har meningarna som överensstämde med syftet ”grupperats” för att sedan
kondenseras. Enligt Graneheim och Lundman (2004) betyder kondensering att
meningsenheterna minskas till kortare meningar utan att sin innebörd förloras. För
att minska risken att användbar information förloras så lästes meningsenheter
tillsammans av författarna. Även vid Abstraktion har författarna läst och skrivit
tillsammans. Abstraktion är enligt Graneheim och Lundman (2004) en process för
att göra huvudkategorier, underkategorier, teman och koder. Denna process kan
göras med två olika metoder för analysen av materialet, det ena är att börja med
huvudrubrik och sedan underrubrik och den andra är tvärtom (a a). Den som
valdes för detta arbete var den första. Huvudrubrikerna valdes och koder
tilldelades till meningsenheterna, dessa koder var bokstavskod S till sårläkning
postoperativt och R till rökningens påverkan. När alla huvudrubriker och
underrubriker var klara diskuterades dessa så att underrubrikerna passade endast
14
under en huvudrubrik. Enligt Graneheim och Lundman (2004) bör
underrubrikerna inte passa in i fler än en huvudrubrik.
RESULTAT
Nedan presenteras resultatet som delats in i huvudrubrikerna Rökningens
påverkan och Sårläkning postoperativt. Redovisning av dessa samt av
underrubrikerna visas i tabell 4 och nedan i texten.
Tabell 4. Rubriköversikt.
Huvudrubrik
Rökningens påverkan
Sårläkning postoperativt
Underrubrik
Påverkan på operationssårläkning
Rökning på prov
Sårinfektioner
Rökningens påverkan
Under denna huvudrubrik finns underrubrikerna Påverkan på
operationssårlänkning och Rökning på prov. Denna underrubrik handlar om hur
rökning påverkar post-operativ sårläkning.
Påverkan på operationssårläkning
Vid jämförelse av rökare och icke-rökare visades en signifikant skillnad vid
sårläkning av operationssår hos rökaren. Rökare hade ökad risk för
komplikationer postoperativt (Avila m fl (2012) & Bartsch m fl (2007) & Kuri m
fl (2005) & Siana m fl (1989)).
Kuri m fl (2005) bestod av 188 patienter med huvud- och halscancer. De delades
in i fem olika grupper efter perioden mellan rökavvänjning och operation.
Grupperna bestod av de som aldrig rökt (icke-rökare), rökare gruppen som rökte
inom sju dagar preoperativt och de som hade slutat röka delades in i tre grupper.
Dessa grupper bestod av de som slutat röka 43 dagar preoperativt (tidigt
rökstopp), de som slutat röka 22-42 dagar preoperativt (intermediär rökstopp), de
som slutat röka 21dagar preoperativt (sent rökstopp). Ut av dessa grupper var
majoritetten kvinnor bland icke-rökarna. Incidensen (95 % konfidensintervall CI)
av försämrad sårläkning bland rökarna 85,7% (73-97%), sent rökstopp 67,6% (5283%), intermediär rökstopp 55,0% (33- 77%), tidigt rökstopp 59,1% (47-71%)
och icke-rökare var 47,5% (32- 63%). Incidensen av försämrad sårläkning var
signifikant lägre i intermediär rökstopp gruppen, tidigt rökstopp gruppen, och
icke-rökare gruppen än hos rökare gruppen (P < 0,05). Förekomsten av försämrad
sårläkning var inte signifikant mellan den sena rökstopp gruppen och rökare
gruppen. Det fanns en signifikant korrelation mellan stegvis förbättring av
röknings vanor (i form av minskade rökning) och graden av nedsatt sårläkning (p
= 0,001). Många faktorer har rapporterats öka förekomsten av försämrad
sårläkning. I denna studie har de gjort en univariat analys och en multivariat
analys för att hitta faktorerna för utveckling av försämrad sårläkning. Vid
univariat analys har faktorerna ålder vid tidpunkten för operation av mer än 40 år,
längre duration av kirurgi och rökavvänjning mindre än 3 veckor före operationen
identifierades som riskfaktorer för utveckling av försämrad sårläkning. Vid
multivariat analyser framkom det att långvariga operationer var en riskfaktor.
15
Jämfört med rökare gruppen, den intermediär rökstopp gruppen (OR, 0,17; 95 %
CI, 0,04- 0,75), tidig rökstopp gruppen (OR, 0,17; 95 % CI, 0,05- 0,60) och ickerökare gruppen (OR, 0,11; 95 % CI, 0,03 - 0,51) hade en signifikant lägre risk för
utveckling av nedsatt sårläkning. Den sena rökstopp gruppen tenderade att ha en
lägre risk för nedsatt sårläkning än rökare gruppen (OR, 0,31; 95 % CI, 0,08 1,24). I beräkningen av den totala mängden cigarettkonsumtionen (cigarettpacketår) i den multivariata modellen, framkom ingen signifikant förändring av
oddskvot för utveckling av försämrad sårläkning (intermediär rökstopp gruppen:
OR, 0,16; 95 % CI, 0.03- 0,87; tidigt rökstopp gruppen: OR, 0,13; 95 % CI, 0.030,56). Därför hade den totala mängden cigarettkonsumtion (cigarettpacket-år) inte
någon signifikant påverkan på relationen mellan rökavvänjning och försämrad
sårläkning. Risken för utveckling av försämrad sårläkning minskade hos patienter
som slutat röka 1-4 veckor före operationen. Den nedåtgående trenden fortsatte
hos dem som var rökfria perioderna 5-8 veckor preoperativt (a a).
I Avila m fl (2012) hade 597 kvinnor genomgått ett kejsarsnitt, av dessa
identifierades 30 kvinnor (5 %) som uppvisade operationssår problematik. Av de
30 st hade 20 st (67 %) utvecklad sårinfektion. De kom fram till att rökning är en
oberoende riskfaktor och det var osäkert ifall tobaksrökning pre-operativt hade
större påverkan på sårläkningen. Kvinnorna som hade anemi samt kvinnorna som
hade korioamnionit (infektion i placental vävnad och amnionvätska) och var
rökare hade ökad risk för att utveckla sårproblematik (p < 0.01). Det fanns en
signifikant skillnad hos yngre rökande kvinnor jämfört med icke-rökare (p < 0.01)
som utvecklade sårkomplikationer. Det ökade även risken för sårkomplikationer
hos den förstföderska jämfört med kvinnorna som hade genomgått fler kejsarsnitt
(p < 0.05). En regressionsanalys avslöjade att endast rökning (OR 5,32; p< 0.01)
och histologisk korioamnionit (OR 5,62; p < 0.05) var signifikant associerade med
operationssår komplikation (a a).
Vid Bartsch m fl (2007) studie fanns 50 patienter som genomgick en
bröstförminsknings operation. Där av 25 var rökare och 25 var icke-rökare. Hos
rökare gruppen visade tio patienter försämrad sårläkning jämfört med endast fyra
patienter i de icke-rökare gruppen (p < 0.057). Det fanns ingen signifikant skillnad
mellan de två grupperna som jämför parametrarna ålder och viktminskning (a a).
I studien Siana m fl (1989) fullföljde 120 kvinnor en laparoskopiskt operation
med två olika metoder för att ta bort livmodern. Av dessa 120 kvinnor var 69
rökare och 51 icke-rökare. Tjugo patienter (13 rökare och 7 icke-rökare) hade
mittlinjen snitt och 100 (56 rökare och 44 icke-rökare) hade tvärgående snitt.
Skillnader på längden av operationssår post-operativt hos rökare var medelvärdet
(SE) 7,42 mm bred mittlinjen jämfört med hos icke-rökare som var 2,71 mm
bred(p = 0,02). Tvärgående ärr var 2,84 mm hos rökare jämfört med 2,10 mm (p =
0,06) hos icke-rökare. Det framkom att 18 (26 %) rökare utav 69 rökare hade
ljusare ärr i jämförelse med icke-rökarna som var 6 (12 %) utav 51 (p < 0,05).
Operationssåret hos rökare hade svårare att läka än hos icke-rökare. Ärren visade
sig bli ljusare än patientens egen hudfärg p.g.a. att såret läkte sämre hos rökare.
Hos icke-rökare bildade huden snabbare ett ärr som inte syntes lika mycket och
som efterliknade patientens egen hudfärg mer. Det visade sig att mörka pigment
av ärren var väldigt jämnfördelat bland grupperna, hos rökare gruppen hade 17
st(25 %) av 69 st jämfört med hos icke-rökare gruppen som hade 14 st(27 %) av
51 st synliga mörka pigment. Klassificeringen av tillfredsställande och
otillfredsställande ärr, enligt det poängsystem som de använde sig av framkom det
16
att 14(25 %) av 69 kvinnor hos rökargruppen hade otillfredsställande ärr jämfört
med ingen hos icke-rökare gruppen(p <0,002) (x² = 11.71). Mittlinjen och
tvärgående ärr utvärderades tillsammans eftersom det visade sig vara
jämförelsevis jämnt fördelade på de två typerna av snittet (a a).
Rökning på prov
Vid tidigare studier har tester gällande blodprover och urinprover gjorts för att se
om det fanns skillnader hos rökare och hos icke-rökare under den pre- och postoperativa vårdtiden.
Preoperativ och postoperativa kotinin värden mättes hos olika grupper bl.a.
rökare, aldrig rökare och abstinent rökare. Högre kotinin nivåer ansågs vara en
orsak till den försämrade sårläkningen hos rökare (Bartsch m fl (2007) &
Sørensen m fl (2009) & Sørensen m fl (2010)).
Bartsch m fl (2007) säger för att få objektiva data för nikotinnivåerna hos rökare
och icke-rökare, kan kotinin nivåer mätas. Kotinin är en metabolit av nikotin, som
finns i blod, urin och saliv. Kotinin har en halveringstid på nitton timmar. De
beskriver att kotinin nivåer mellan rökare med och utan nedsatt sårläkning visade
en statistiskt signifikant skillnad mellan preoperativa och postoperativa värden (p
< 0.05) (a a).
I Sørensen m fl (2009) och Sørensen m fl (2010) fullföljde 74 av 78 patienter (95
%) studien. Dessa var en experimentell studie där det inte ingick någon riktig
operation utan det framkallades ett sår under studien för att kunna analysera
resultatet av sårbildningen och läkandet av sår hos olika grupper där det ingick
rökare, aldrig rökare, abstinent-rökare, placebogruppen och de som använder
nikotin plåster(TNP, transdermal nicotine patch) (a a).
Sørensen m fl (2010) bedömdes sammanlagt 227 sårbiopsier histologiskt som
analyserades efter 7 dagars läkande. Studien fokuserade på inflammationsområdet
vid operationssår. Analyserna visade att de som hade tobaksvanor fick mer
infektioner jämfört med de som var rökfria. Den histologiska bedömningen av den
inflammatoriska cellinfiltration avslöjade en icke signifikant lägre poäng på såret
hos rökare jämfört med sår hos aldrig rökare (OR 1,40; 95 % CI: 0,70–2,80; p =
0.34), då aldrig rökare jämfördes med rökare. I sårets periferi, var inflammationen
icke signifikant marginellt högre hos rökare gruppen jämfört med hos aldrig
rökare gruppen (OR 0,49; 95 % CI: 0,20–1,20; p = 0.12, när aldrig rökare
jämfördes med rökare). När abstinent rökare och rökare jämfördes, de abstinent
rökarna hade en signifikant högre inflammation poäng i såret och en signifikant
lägre poäng i såret periferi. Man fann ingen skillnad mellan TNP eller
placebogrupperna och rökare och aldrig rökare, respektive. När perioden av
avhållsamhet ingick i modellen hittades en signifikant interaktion (OR 1,09; 95 %
CI: 1,02–1,16; p =0.02) som visade inflammationens poäng i de abstinent rökare
såren som gått tillbaka efter 4 veckors avhållsamhet från rökning. Patienter som
fortsatt röka under pre- peri- och post-operativt jämfördes med patienter som
slutat röka pre-operativt. Det visade sig att de som slutat röka hade mer
sårproblematik trots att de var rökfria (a a).
Sørensen m fl (2009) fokuserade mer på olika laboratorie värde från framgjorda
sår där de mätte TEWL (transepidermal water loss) som var vätskan som bildades
i det framgjorda såret (sugblåsan). Av dessa sugblåsor höjdes 92 % (203/220). I
17
rökare gruppen var 86 % (76/88) sugblåsor som höjdes jämfört med 96 % (46/48)
i aldrig rökare. I abstinent rökare gruppen var det 96 % (81/84) som höjdes. Ingen
signifikant skillnad i förmågan att ta upp en sugblåsa hittades mellan grupperna,
och i de abstinent rökare gruppen hittades ingen effekt av nikotin plåster. Den
TEWL var signifikant högre hos rökare än aldrig rökare 7 dagar efter sårskada.
Under perioden med 7-dagars läkning minskade TEWL med en faktor 4,4 hos
rökare jämfört med en faktor 5,4 i aldrig rökare. På dagen för uppkomst av den
framkallade sugblåsan var TEWL lägre i abstinent rökare gruppen jämfört med
rökare gruppen och aldrig rökare gruppen. Efter sju dagar av framkallad sugblåsa
var nivån identisk med nivån av rökare och betydligt högre hos aldrig rökare.
Det fanns en liknelse hos icke-rökare och hos rökare gruppen av sårläkningen men
när den jämfördes med aldrig rökare gruppen så var sårläkningen betydligt
långsammare. Ingen signifikant skillnad mellan TNP och placebogruppen hittades
(a a).
Sårläkning postoperativt
Under denna huvudrubrik finns underrubriken Sårinfektioner. Under denna
underrubrik finns komplikationer som kan uppkomma vid operationssårläkning,
där det mest fokuseras på patienter med rökvanor.
Sårinfektioner
Rökning i sig kan enskilt öka risken för sårkomplikationer postoperativt medan
diabetes mellitus måste kombineras med andra riskfaktorer för att öka risken för
påverkan av sårläkning (Ding m fl (2013) & Li m fl (2013)).
Infektioner var en operationssårskomplikation som var väldigt förekommande och
hade ofta samband med rökning (Bartsch m fl (2007) & Kuhlefelt m fl (2012) &
Tanner m fl (2013) & Ding m fl (2013) & Li m fl (2013)).
Bartsch m fl (2007) visade att resultatet hade dubbelt så många patienter som var
rökare som utvecklat en infektion. Det framkom att de patienterna med rökvanor
hade fått bl.a. bölder, svullnad och ökat lidande. Det framkom att den enda
riskfaktorn för att åstadkomma en infektion var rökning (a a).
Kuhlefelt m fl (2012) bestod av 286 patienter 174 (60,8%) var kvinnor, det fanns
fler kvinnor i förhållande till män kvoten bestod av 0,64: 1 av dessa 286 var 70
patienter rökare (24,5%). Åldersgruppen av patienterna var 17-56,5 år (genomsnitt
34,8 år). Det fanns ett samband mellan infektion och prediktorvariabler. SSI
förekom oftare hos rökare efter bilateral käk operation, då resorberbara plattor
användes. Den x² test visade inget samband mellan postoperativ infektion och
förklaringsvariabler, men rökare hade nästan betydligt fler infektioner än gjorde
icke-rökarna (p= 0.08). I logistisk regressionsanalys, med alla förklarande
variabler som anses samtidigt, den enda statistiskt signifikant riskfaktor för
infektion var rökning.
Genom en intervjustudie har Tanner m fl (2013) fått fram från 60 patienters
muntliga upplevelser och åsikter om deras operationssår. De försökte skapa en
avslappnad atmosfär att patienterna skulle känna sig bekväma när de förklarade
hur de upplevde sina sår, därför valde de även att inte använda sig av någon
manual eller frågeformulär vid intervjuerna. Patienterna fick fritt diskutera sina
sårkomplikationer parallellt sammanfattade intervjuaren det som var viktigt för
patienten. Denna studie har kommit fram till att patienterna inte visste att de hade
18
en sårkomplikation i form av infektion. Brist av information från personalen
angående rökstopp och komplikationer så som SSI har nonchalerats och det har
resulterat i komplikationer som hade kunnat förebyggas om patienterna hade fått
tillräcklig information. Patienterna visste inte hur SSI utvecklades därför kunde de
inte vara delaktiga i sin egen vård. Patienterna saknade allmän medvetenhet och
förståelse av SSI och kände därmed ingen oro av SSI inför operation. Personalen
kan ha bidragit till den minskade medvetenheten hos patienterna genom att de
förnekat existensen av en komplikation och att det saknats information. Vissa
patienter övertog ansvaret för SSI eftersom personalen inte uppmärksammade
problemet. Det gjorde att patienterna tyckte det var deras eget fel och att de skulle
ta ansvaret för det, vilket gjorde att de blev sjukskrivna under två till fyra
månader. Detta ledde till ökade finansiella kostnader för patienten, primärvården
och samhället generellt (a a).
Ding m fl (2013) använde sig av 479 patienter med fotledsfraktur som hade
genomgått en häl-operation under en sju års period, 11 patienter hade bilaterala
frakturer och operationssår. Detta resulterade i 490 operationssår utav dessa hade
87 stycken (17,8 %) utvecklat operationssårproblematik där deras komplikationer
var kopplade till bland annat rökning (46st av dessa 87st var rökare), diabetes eller
fetma. Av dessa 87 komplikationer förekom nekros runt om 12 operationssår
(13,8 %), 9 fall (10,3 %) hade hematom, 11 fall (12,7 %) hade sårruptur eller
ojämna sårkanter, 19 fall (21,8%) hade erytem, 36 fall (41,4%) hade infektioner
(25st mjukdelsinfektion och 11st ben-infektion). De flesta utav ovan nämnda
uppkom inom en månad efter kirurgiskt ingrepp förutom patienterna med beninfektion där det uppkom mellan 2 till 6 månader post-operativt. Av dessa
behandlades 28 stycken med lokal sårvård och antibiotika. Av 59 patienter
krävdes ett nytt kirurgiskt ingrepp. Alla patienter som hade sår komplikation
postoperativt (p < 0.05) hade antigen rökvanor, diabetes mellitus typ 1 eller typ 2
eller fetma (definierat som ett BMI på ≥ 30 kg/m2), i vissa fall fler variabla
samtidigt. (p <.05). De personer som ingick i komplikations grupp (87st patienter
med sårkomplikationer) i Ding m fl (2013) visade sig ha signifikant högre
sårproblematik än de i kontrollgruppen (p < 0.001). De som vistats längre på
sjukhus och haft ett större ingrepp av operation förknippades med ytterligare
sårkomplikationer (p < 0.001). Som enskild riskfaktor var sjukhusvistelse längden
statistiskt relevant men i kombination med andra var den inte statistiskt relevant. I
studien användes en multivariat logistisk regressionsanalys för att jämföra om det
fanns någon sammankoppling av riskfaktorer för att se vilka riskfaktorer som
hade ett samband. Återigen var rökning (p = 0,009) och diabetes (p = 0,018)
riskfaktorerna som visade sig vara mest framkommande för att påverka
postoperativ sårläkning. Efter justering för alla andra variabler var de starkaste
riskfaktorerna för postoperativa sårkomplikationer rökvanor (OR, 5,79; 95 % CI:
1,55–21,70) och diabetes mellitus (OR, 6,23; 95 % CI: 1,37–28.31). Andra
faktorer som var oberoende riskfaktorer för uppkomsten av sårläknings
komplikationer var antalet patienter i patient rummet (OR, 1,63; 95 % CI: 1,06–
2,52; p = 0,028), beräknad blodförlust (OR, 1.02; 95 % CI: 1,01–1,04; p < 0.001),
användning av tryckförband (OR, 0,02; 95 % CI: 0,00–0,08; p < 0.001), längden
av operation (OR, 4,54; 95% CI: 1,46–14,12; p < 0.001) och antalet personal
närvarande under operation var tio eller (OR, 2,30; 95% CI: 1,79-2,94; p < 0.001)
(a a).
Under en två års period har Li m fl (2013) granskat journaler av patienter som
genomgått ortopediska operationer för att hitta sårkomplikationer postoperativt,
19
specifikt sårinfektioner förekomst. De inkluderade 2061 patienter av dessa hade
ca 45 (2,18 %) patienter utvecklat SSI (sårinfektion vid operationsområdet). Av
dessa 45 patienter hade 33(73.33 %) positiva infektionsodlingar. De undersökte
patienternas sår och dess olika bakterier för att få fram rätt antibiotika för att
kunna uppmärksamma deras resistenta mönster. Vid univariat analys framkom det
att infektioner i operationsområdet var förknippade med bl.a. diabetes mellitus (p
< 0.002), rökning (p < 0.02), hade opererats tidigare (p < 0.008) och operation
som varade i mer än tre timmar (p < 0.001). De multivariata logistiska
regressionstester som förblev självständigt förknippades med en ökad risk för
ortopediska SSI var rökning (OR, 2,378; 95 % CI: 1,115–5,073; p = 0,025) och
tidigare operation (OR, 2,190; 95 % CI: 1,114–4,308; p = 0,023). Diabetes
mellitus visade sig ha ett samband med uppträdandet av infektion (OR, 7,539; 95
% CI: 3,015–18,852; p < 0.001), frånvaro av profylaktisk antibiotika gav 6,6faldig ökning av oddskvot SSI, och längre kirurgi varaktighet var associerad med
en 3,6-faldigt högre infektionsfrekvens (a a).
DISKUSSION
Nedan presenteras litteraturstudiens resultat samt den valda metodens styrkor och
svagheter.
Metoddiskussion
Litteraturstudien utvecklades genom att mål sattes och planer byggdes om hur
studien strategiskt skulle slutföras vilket ansågs som en styrka genom samarbete
och planering. Styrkan med att det valdes att göra en litteraturstudie var att
författarna kunde besvara studiens frågeställningar på ett tillfredställande sätt
genom att besvara arbetets syfte. Willman m fl (2011) beskriver hur betydelsefullt
det är att ha en rimlig tidsplan. Där har författarna varit tvungna att ibland lägga
om planerad tid vilket anses som en svaghet.
Sökningarna som gjordes i databaserna PubMed och CiNahl gjordes till start med
hjälp av en bibliotekarie för att garantera att sökningarna skedde korrekt. Med den
vägledningen kände sig författarna att de klarade sig vidare på egen hand och
sökningarna var i gång. Artiklar som granskades och motsvarade syftet valdes och
resterande artiklar som inte motsvarade syftet eller inte var uppbyggda på ett
vetenskapligt sätt samlades i en mapp som sedan kunde användas i bakgrunden
vilket ansågs som en styrka. De valda artiklarna berör varierande mängd
operationer vilket gav författarna en helhets bild gällande operation. Det skiljde
sig beroende vilken operation som utförts och hur operationssåret ser ut beroende
på dess omfattning men oavsett vart som opereras kommer rökningens inverkan
på operationssåret att visa sig.
Ett relevant syfte diskuterades fram vilket vägledde författarna rätt vid databas
sökningen av valda vetenskapliga artiklar. Artiklarna som valdes hade till fördel
att de var relativt ny publicerade och ger därför starkare kvalitet eftersom liknande
studier har gjorts tidigare inom ämnet som ytterligare har forskats vidare på. Efter
varje studie sker en ny utveckling och mer fakta växer fram vilket bidrar till god
kunskap och mer kunnighet inom ämnet. Syftet besvarades på ett tillfredställande
sätt då författarna kände att de fått en helhetssyn om hur tobaksrökning inverkar
på sårläkning av operationssår. Författarna kände till en början att de ville
20
avgränsa sig och endast använda operationssår inom samma operationstyp men
det fanns inte tillräckligt med artiklar för att besvara det syftet. Därför valdes det
att använda sig av olika operationssår vilket författarna känner sig nöjda med
annars hade de kanske gått miste om helhetsbilden. Författarna känner att om de
hade valt att enbart fokusera på en typ av sår eller exempelvis en patientgrupp
hade de förmodligen inte kunnat besvara syftet på ett mättat sätt. Eftersom alla
personer över arton år har möjlighet att använda tobaks cigaretter vilket gör att det
berör en stor folkgrupp, likaså operationssår. Konsekvenserna för resultatet hade
förmodligen blivit för smalt och outvecklat och möjligen hade författarna
resulterat i ytterligare frågeställningar istället för besvarade sådana. I resultatet
presenteras det också att det krävs mer forskning kring operationssår tillsammans
med rökning.
Studiens valda artiklar granskades gemensamt och kvalitetssäkrades med hjälp av
SBUs granskningsmall. SBU (1993) översiktliga modell bestod av fråga, val av
litteratur, granskning av studier, kvalitetsbedömning och slutsatser. Den
kvalitativa artikeln som valdes granskades med en kvalitativ gransknings metod
och de resterande nio kvantitativa artiklarna med en kvantitativ gransknings
metod från Willman m fl (2011) som finns som Bilaga 1 och 2, respektive. Vilket
visade sig kräva mycket tid från den från början planerade tiden då båda
författarna ägnade sin tid åt samma sak vilket ansågs vara en svaghet att tiden
försvann men ändå en styrka då artiklarna blev granskade av båda författarna som
kom fram till ungefär samma bedömning. Författarna kände att det var gynnsamt
att ha med en artikel som beskrev patientens upplevelse som beskrivits enligt
deras egen upplevelse, vilket ses som en styrka. Men det kan även ses som en
svaghet eftersom personen kan ha relaterat sitt svar i form av personlig upplevelse
och möjligen äventyrat sanningen påpekar Willman m fl (2011). Några av de
valda artiklarna inkluderade endast kvinnor i sina studier vilket ansågs som en
svaghet eftersom det inte gick att generalisera mellan män och kvinnor. Önskan
var att hitta en jämnhet mellan kön och ålder i varje artikel. Men det lades inte
fokus på att försöka hitta större skillnader just mellan kvinnor och män då det inte
ingick i studiens syfte.
Det som saknades och som författarna tar med sig för vidare utbildning i
framtiden är specifikt gällande operationssår vilket anses som en svaghet att det
inte framkom tydligare som önskat. Frågeställningarna som författarna hade vid
start av studien besvarades. Frågorna var ”Finns det skillnad i
sårläkningsprocessen mellan rökare och icke-rökare?” och ”Blir det förlängd
postoperativ sjukhusvistelse hos rökare relaterat till sårläkning?” Genom
litteraturstudiens väg framkom det att rökning hade påverkan på
sårläkningsprocessen, likaså framkom det att det finns skillnad mellan rökare och
icke-rökare och att sjukhusvistelsen blev förlängd pga. komplikation vid
sårläkningen postoperativt.
Metoden av Graneheim och Lundman (2004) som användes var till hjälp i början
men att använda en kvalitativ metod i ett arbete med många kvantitativa artiklar
var en svaghet. Svårigheter att hitta meningsenheter och kondensera meningar till
samma rubrik var oerhört stor. Därför valde författarna att endast inspireras av
metoden och under arbetens gång har rubrikerna ändrats för att bästa anpassa sig
till resultat som samlades in.
21
Författarna uppmärksammade att Sørensen m fl (2009) och Sørensen m fl (2010)
använde sig ut av samma deltagare i båda studierna. De hade samlat en stor
mängd information från deltagarna som de vidare delat upp i sina studier men som
inte påverkade resultatet negativt. Det var en svaghet att dessa två artiklar inte
handlade om operationssår och var svårt att svara på denna studies syfte. Men
artiklarna var fokuserade på rökning och kunde visa tydlig skillnaderna mellan
olika rökare gruppen och den framgjord sår som orsakades för att uppnå ett
resultat i deras artiklar kunde ändå ge ett positiv svar till denna studie.
Det har varit en styrka genom hela studiens gång att vara två författare att under
varje moment kunnat samarbeta och samtidigt kunnat ha en öppen dialog.
Resultatdiskussion
Det framkom i litteraturstudiens resultat att frågeställningarna författarna hade till
att börja med besvarades. Artiklarna som valdes besvarade syftet och
frågeställningarna genom att bevisa att rökning i samband med operation leder till
ofullständigt läkta sår i form av infektioner samt bidrar det med onödigt lidande
för patienten och förlängd sjukhusvistelse.
Avila m fl (2012) presenterade att det fanns en osäkerhet gällande tobakens
påverkan preoperativt av sårläkningen men att genom vidare analyser
uppenbarades det att rökning och histologisk korioamnionit var förenade med
operationssår problematik. Det uppvisades att yngre kvinnor som genom gick
kejsarsnitt och var rökare jämfört med icke-rökande kvinnor hade försämrad
sårläkning postoperativt likaså om kvinnan var förstföderska eller genomgått
upprepade kejsarsnitt. Det ansågs betydelsefullt att informera gravida kvinnor
preoperativt om cigaretters skadliga påverkan och följder som rökning bidrar till
postoperativt.
Författarna upplevde att den osäkerhet som studien presenterar gällande
rökningens påverkan besvaras sedan i studien och har påverkat deras resultat
positivt genom att de framför sin osäkerhet men samtidigt besvarar den. Eftersom
studien endast bestod av kvinnor går det inte att generalisera men vi känner inte
att det gett en negativ påverkan av studien utan att den besvarat det vi sökte.
Författarna funderade på skillnaden mellan om kvinnan var yngre eller om hon
var förstföderska, hur det kunde påverka sårläkningsproblematiken postoperativt,
vad det var som gjorde att sårläkningen försämrades om du var förstföderska och
rökare jämfört med en omföderska.
Bartsch m fl (2007) påpekar hur önskvärt det var för patienterna att ha möjlighet
att minska på rökningen preoperativt även om de inte hade möjlighet att sluta helt.
Kvinnorna som genomgick bröstförminskning var uppdelade i två grupper, i
rökare gruppen framkom det att nästan hälften av patienterna uppvisade
sårproblematik och i icke-rökare gruppen uppvisade fyra patienter sårproblematik
postoperativt.
Att patienterna kunnat ha en öppen dialog med sjukhuspersonalen preoperativt om
hur svårt det var att sluta röka påvisar att det funnits en god dialog vilket lett till
en väl informerad patient. Att de i tidigt skede försökt minska på cigarett
konsumtionen var en bra lösning upplever författarna stället för att avsluta abrupt.
Författarna känner att det är angeläget att ta upp med patienten att om denna
upplever att den inte kan sluta röka att det finns hjälp att få istället för att
22
informationen bara ges men att den inte följs. Detta är något som författarna tar
med sig att kunna diskutera rökstopp på ett tydligt sätt med framtida patienter.
Kuri m fl (2005) använde sig av patienter som delades in i fem grupper där de
sedan mätte perioden mellan rökavvänjning och operation. Patienter som slutat
röka tidigt preoperativt eller som inte rökte alls var risken för sårproblematik
minimal medan de grupper där rökning förekom fanns en tydlig sårproblematik
postoperativt. Mängden konsumtion av cigaretter hade ingen betydelse för
utveckling av sårproblematik. Det var betydelsefullt att sluta röka preoperativt för
påverkan av sårläkningen, hade man möjlighet att sluta innan den
rekommenderade tiden vilket var 1-4 veckor så gav det goda förutsättningar. Det
betonades att ytterligare forskning behövs för större medvetenhet om rökning och
dess påverkan på sårläkning (a a).
De mätte värden ur fem olika grupper och använde sig av 188 patienter vilket ökar
värdet av studien eftersom den generaliserar en stor mängd där det tydligt kan
presenteras ett samband mellan grupperna eller inga samband upplever
författarna. Författarna förväntade sig att det skulle kunna ha betydelse om en
patient röker t.ex. en cigarett om dagen jämfört med ett paket dagligen, att desto
fler cigaretter som konsumeras desto större påverkan men så var det inte.
Siana m fl (1989) har använt sig av patienter som genomgått två olika metoder för
att kunna ta bort livmodern och sedan analyserat värdena mellan de som var
rökare och icke-rökare. Fördelningen av grupperna var jämna och det visades
tydligt att de som var rökare uppvisade sämre resultat i form av mörkare pigment
av sina ärr och sämre värden av sårläkning.
Att inse hur bestående skadorna kan vara ut av de val man gör är något som
behöver kommas ihåg för det går inte att ångra sig i andra hand upplever
författarna. Patienterna som var rökare och fick mörkare pigment av sina ärr var
inte nöjda vid bedömning av sina ärr därför är det betydelsefullt att preoperativt
veta vad som väntar och bör eftersträvas för goda resultat.
Att tobaksrökning bidrar med syrebrist vilket i sin tur leder till att operationssåret
inte får den mängd syre det behöver för att kunna läka är ett gemensamt resultat
för studiens valda artiklar. Rökning skadar syresättningen och bidrar med
konsekvenser för sårläkningen.
Sørensen (2012) kom fram till att blodflödet och syrenivåerna återgick till det
normala inom 45 minuter.
Det framkom i Sørensen (2012) att rökning kan orsaka b.l.a. cancer,
åderförkalkning och lungsjukdomar. Rökning bidrar till oxidativ stress som leder
till att kroppen svarar med ett fysiologiskt svar vilket minskar blodflödet, rubbar
syresättning av vävnaden och metabolismen tillfälligt. Detta kan leda till en del
komplikationer vilka är bl.a. sår nekroser, sårruptur, infektioner, fördröjd läkning,
bråck och ofullständig läkning. Det framkommer också att blodflödet i
vävnaderna och syrenivåerna återställs till det normala inom 45 minuter efter
rökning. Det har ännu inte bevisats vilka delar i tobaksrökning som bidrar till att
syrebrist uppstår. Nikotin har betraktats som ansvarig för rökningens skadliga
effekt på läkning av vävnad. Sammanfattningsvis har rökning en tillfällig skadlig
påverkan på perifert blodflöde och på syresättningen samt metabolismen (a a).
23
Författarparet tyckte att det var en svaghet att artiklarna Sørensen m fl (2009)
samt Sørensen m fl (2010) inte handlade om operationssår som syftet strävar efter.
I slutändan har dessa artiklar kommit till samma resultat som resterande artiklar
då ansåg författarparet detta som en styrka och valde att använda artiklarna. Dessa
två artiklar fokuserade mest på rökningens påverkan vid sårläkning.
Sørensen m fl (2009) mätte TEWL som bildades i en så kallad sugblåsa som
bildades i form av ett framgjort sår. Vidare mättes diametern av sugblåsan och
jämfördes mellan rökare och icke-rökare. Det visade sig inte finnas någon större
skillnad mellan grupperna förutom när läkningsprocessen jämfördes med de som
aldrig rökt visade det sig att den var betydligt långsammare hos rökarna och de
som slutat röka. Studien har inte fått fram vad det är som exakt fördröjer hudens
läkning i form av blåsan som analyserades och anser att det krävs mer forskning
kring detta. Under den period på tre månader som patienterna uppmanades vara
rökfria visade det sig att huden ännu inte hunnit återställa sig under denna period.
Det framfördes att rökning har betydelse för sårläkningen.
Författarna upplever att det var krävande att på ett tydligt sätt förklara hur denna
sugblåsa kom till. Detta var ingen operation men proceduren mätte sårläkning
relaterat till rökning vilket författarna kände var relevant för studien. Mer
forskning kring sårläkningsprocessen relaterat till rökning behöver göras vilket
även artiklarna kommit fram till.
Sørensen m fl (2010) fokuserade inflammationsområdet vid operationssår vid 227
biopsier som analyserades efter 7 dagars läkande. Det visade sig att de patienter
som rökte hade mer infektioner postoperativt. Olika grupper jämfördes med
varandra grupperna beroende om de var rökare, icke rökare eller slutat röka.
Nikotin plåster jämfördes med placebo gruppen men ingen det visade sig inte
finnas någon skillnad mellan dem. Det framkom även att de som slutat röka
preoperativt hade lika mycket sårproblematik som rökarna trots dem varit rökfria.
Författarna upplever att det var intressant att veta att den postoperativa
sårläkningen inte påverkades trots patienterna var rök fria preoperativt.
Ding m fl (2013) använde sig av 479 patienter vilka hade 490 operationssår och ut
av dessa hade 87 stycken utvecklat en sårkomplikation, dessa patienter var
antingen rökare, hade diabetes eller fetma. Dessa 87 patienter ingick i
komplikationsgruppen och påvisade mer omfattande sårproblematik än
kontrollgruppen. Det presenteras olika sorters sårproblematik som uppstod samt
infektioner. De flesta sår uppstod inom en månad men kunde även sträcka sig till
sex månader beroende på vilken operation som gjordes. Sammankopplingar
mellan riskfaktorer gjordes utifrån analyser där visade det sig att rökning och
diabetes hade en försämrad påverkan på sårläkningen (a a).
Författarna upplevde att det var återkommande genom studien att rökning hade
påverkan på sårläkningen av operationssår även om det fanns andra enskilda
riskfaktorer. Mängden av patienter genererade sig av en blandning mellan män
och kvinnor vilket gav en positiv effekt av representativiteten. Även om det som
opererades i denna studie var en specifik häl-operation så kan den representera
andra omkringliggande ben operationer.
24
Li m fl (2013) undersökte patienter med utvecklad SSI för att kunna få fram rätt
antibiotika. De använde sig av sår odlingar för att finna ett mönster hos resistenta
bakterier. För att hitta patienter granskade de journaler av patienter som
genomgått ortopediska operationer. Vid analyser visade det sig ett antal orsaker
som hade påverkan på sårläkningen dessa var rökning, diabetes mellitus, tidigare
operationer samt operation som varat längre än tre timmar. För att förebygga
uppkomst av infektioner bör patienten få antibiotika preoperativt. Det visade sig
att om patienterna hade fått antibiotika preoperativt minskade infektionsrisken, det
var en av de viktiga slutsatser som studien resulterade i. En annan slutsats i
studien var att rökning visade sig ha en betydande roll i sårläkning och bör
upphöras vid operation för att minska risk för utveckling av infektioner. Det
framkom även att de mest värdefulla aspekter i studiens resultat var att sluta röka
och använda rätt antibiotika inför operation för att motverka infektion. Studiens
främsta mening var finna det resistenta mönstret och rätt antibiotika i förhållande
till sårkomplikation postoperativt (a a).
Författarna upplever att det är en mycket viktig aspekt att studera resistenta
bakterier för att finna rätt antibiotika och sätta in det i tid för patientens bästa. Det
har i dagens läge blivit allt för vanligt med antibiotika vilket ökat resistensen hos
patienterna. Det bör uppmärksammas och patienter behöver veta vikten av rätt
antibiotika och hur antibiotika bör användas.
Kuhlefelt m fl (2012) påpekar att de ofta upptäckte infektioner hos rökare som
genomgått bilateral käk operation. Det visade sig finnas samband mellan infektion
och prediktorvariabler men det visade sig inget samband mellan postoperativ
infektion och förklaringsvariabler. Det framkom att den mest betydande
riskfaktorn var rökning vilket påvisades hos patienter med infektioner. Att sluta
röka preoperativt betonades vara angeläget, om möjligheten fanns var 8 veckor
innan operation önskvärt för ett rökstopp. Men det var fortfarande otydligt vilken
exakt tid som var bäst att införa rökstopp preoperativt (a a).
Författarna känner att frågan om vilken tid att införa rökstopp preoperativt
fortfarande är oklar och behöver vidare forskning, vilket även kan vara
missvisande för patienten.
Tanner m fl (2013) berättar att deltagarna visade sig inte vara oroliga för
uppkomst av bakterier i sina sår. Förutom två stycken som visade tendens till
orolighet kring sina sår på grund av en ut av dessa hade tidigare haft problem med
sitt sår och den andra hade en närstående som utvecklat ett sår med infektion.
Patienterna var mer oroliga för att åstadkomma MRSA och bli smittade av det än
av en sårinfektion orsakade av bakterier. De uppfattade MRSA som en mycket
allvarligare infektion och den var därför skrämmande för dem. Patienterna trodde
att infektionen som uppstod i deras sår endast var enkla hudutslag eller allergi mot
de tvättlappar de ombetts tvätta sig med före operation och en del av den normala
läkningsprocessen. Några av deltagarna var inte medvetna att en infektion hade
uppstått i såret andra förnekade det. De insåg först att såret var infekterat när de
fick hemskickat brev om informationen. Fenomenet om okunnighet blev väldigt
klart under studien, där fanns även en patient som skickade tillbaka ett brev om att
han inte kunde delta eftersom han inte hade någon infektion, vilket han hade som
sjukhuset bekräftade. I efterhand berättade patienterna att ingen av
sjukhuspersonalen hade talat om för dem att de åstadkommit en infektion i deras
sår under tiden de var inskriva på sjukhuset. Det var inte förrän vid hemgång eller
25
återbesök som de hade fått reda på det. När de frågade personalen om varför de
inte fått veta detta tidigare fick de veta att läkare samt personal inte gärna ville
erkänna infektioner. Och anledningen till att patienterna ansåg MRSA vara en
större bov än deras egen infektion var att de hade fått veta av en sjuksköterska att
de inte skulle vara oroliga då hon jämförde det med MRSA som var mycket värre.
De talar om att patienterna som åstadkommit en infektion ansåg att de själva
orsakat sina infektioner av olika misstag, en patient trodde hon åstadkommit in
infektion i brösten genom att sova på rygg istället för sin sida t.ex. När MRSA
nämndes betraktades det med förkast och smuts men en infektion var mildare
eftersom det hade du förmodligen åstadkommit själv. Det visade sig vara ett
bekymmer att fylla i frågeformulär med själv bedömning eftersom de inte var
medvetna om att de hade ett sår. De kom fram till att eftersom det visade sig vara
en sådan stor okunnighet hos patienterna och brist på information bör patienterna
följas upp med hjälp av telefonsamtal istället för enkät. Sammanfattningsvis har
studien bevisat värdet hos patienters egen självutvärdering (a a).
SLUTSATSER
Sjuksköterskan ska ha förmåga att bygga relationer med sina patienter och de ska
kunna lita på varandra för att omvårdnaden ska vara tillfredställande. Om det visar
sig att det finns en brist i sjuksköterska patient relationen bör det utvecklas vidare
och se till att ändra på det som inte fungerar. Sjuksköterskan bör följa upp
relevant information kring ämnet och kontinuerligt uppdatera sin kunskap.
Patientens eget ansvar och vilja har även stark betydelse i utvecklingen av
sårläkning men hur sjuksköterskan ska höja motivationen och kunskapen blir vårt
mål för att kunna minska konsekvenserna kring sårläkning.
Om det skulle uppstå konsekvenser av tobaksrökning för patienter som har ett
operationssår och sjuksköterskan inte har förmåga att förmedla det genom att
informera och undervisa patienten i förebyggande syfte, har vi ett problem som
måste läggas fokus på. Rökningen hade inverkan på läkningen av operationssår
framkom det i studiens valda artiklar oavsett vilken typ av operation som gjordes
eller vilket område på kroppen som opererades så påverkade tobaks-rökning
sårläkningen. Rökningen visade sig inverka på sårläkningen genom att det upp
stod inflammationer och infektioner som ledde till ohälsa hos patienterna.
Patienterna upplevde smärta kring sitt sår och hos vissa ledde det till social
isolering. Operationssåren vätskade, luktade illa hos vissa och orsakade smärta
vilket ledde till att patienterna isolerade sig och kände sig deprimerade. I sin tur
ledde detta till ökade kostnader för vården på grund av att patienterna blev
inneliggande under en längre tid. Sjuksköterskans roll i detta var att finnas till
hands och uppmärksamma eventuella depressioner och isolering. Att kunna
erbjuda stöd och kunna samtala med patienten om denne har funderingar eller
liknande samt att förebygga infektioner. Ju tidigare en patient uppmärksammas
desto effektivare kan behandlingen bli. Om en patient inte förstått rökningens
inverkan på sårläkning bör det uppmärksammas och försöka erbjuda vidare hjälp.
26
FÖRSLAG PÅ FORTSATT
KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Målet är att ha välinformerade patienter som förstår sig på behandlingen och
utvecklingen av deras sår, att inse värdet med rökstopp, hur kroppen fungerar på
en allmän nivå så de mer kan förstå vad som händer och hur allt hänger samman.
Genom att informera om grunderna och anatomin kan detta ge en klarare bild och
patienten kan relatera mer till behandlingen. Med hjälp av att följa upp ny
forskning och sprida kunskap leder det till nöjda patienter, följ upp och prata så
patienten är införstådd med vad som pågår. Tobak är samhällets problematik och
hur samhället på bästa sätt kan minska/motverka tobaks spridning återstår att se.
Författarna har kommit till insikt om hur omfattande tobaks rökning är och att det
kräver vidare forskning. Författarna upplever att det saknas lättillgänglig
information kring specifikt operationssår och allmänt gällande området. Det har
lett till en nyfikenhet som kommer bäras med ut i praktiken för att försöka lära hur
det verkligen är. Studien har besvarat många funderingar som författarna hade
innan forskningen tog plats. Så som att sjukhusvistelsen för patienter blir förlängd
och att kostnaderna för vården ökades var en fundering som författarna redan
anande men som blev bekräftad. Att patienter inte förstått vikten av tobakens
påverkan och hur farlig den är för läkningen efter en operation är något som
kommer tas med i praktiken. Försöka utveckla nya strategier om hur information
bäst kan förmedlas till patienten att undersöka om det är bäst i skrift-, tal- eller
visuellt form. Att förstå att det är en svår process för patienten att avsluta cigarett
rökning abrupt är något som även behöver beaktas. Informera i god tid om så att
patienten känner att den har tid att börja minska på rökningen istället för att det
händer plötsligt kanske kan gynna patientens operativa upplevelse. Målet är att
försöka få patienten att uppleva en god hälsa och sjukhusvistelse vilket författarna
ska sträva efter.
27
REFERENSER
Andersson, A. E., Bergh, I., Karlsson, J., & Nilsson, K. (2010). Patients'
experiences of acquiring a deep surgical site infection: An interview study.
American journal of infection control, 38(9), 711-717.
Avila, C., Bhangoo, R., Figueroa, R., Santorelli, J., Ogburn, P., & Desan, P. H.
(2012). Association of smoking with wound complications after cesarean
delivery. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 25(8), 1250-1253.
Bartsch, R. H., Weiss, G., Kästenbauer, T., Patocka, K., Deutinger, M., Krapohl,
B. D., & Benditte-Klepetko, H. C. (2007). Crucial aspects of smoking in wound
healing after breast reduction surgery. Journal of Plastic, Reconstructive &
Aesthetic Surgery, 60(9), 1045-1049.
Ding, L., He, Z., Xiao, H., Chai, L., & Xue, F. (2013). Risk factors for
postoperative wound complications of calcaneal fractures following plate fixation.
Foot & Ankle International, 34(9), 1238-1244.
Falk K, (2006) Allmän postoperativ och posttraumatisk omvårdnad. I: Almås H
(red.) Klinisk Omvårdnad 1. Stockholm, Liber AB.
Gill, J. F., Yu, S. S., & Neuhaus, I. M. (2013). Tobacco smoking and
dermatologic surgery. Journal of the American Academy of Dermatology, 68(1),
167-172.
Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing
research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse
education today, 24(2), 105-112.
Vårdhandboken, (2014) Operationsvård.
>http://www.vardhandboken.se/Texter/Operationsvard/Oversikt/<(2014-12-31)
Kuhlefelt, M., Laine, P., Suominen, A. L., Lindqvist, C., & Thorén, H. (2012).
Smoking as a significant risk factor for infections after orthognathic surgery.
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 70(7), 1643-1647.
Kuri, M., Nakagawa, M., Tanaka, H., Hasuo, S., & Kishi, Y. (2005).
Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve
wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology, 102(5), 892-896.
Li, G. Q., Guo, F. F., Ou, Y., Dong, G. W., & Zhou, W. (2013). Epidemiology
and outcomes of surgical site infections following orthopedic surgery. American
journal of infection control, 41(12), 1268-1271.
Olsson, H., & Sörensen, S. (2011). Forskningsprocessen: kvalitativa och
kvantitativa perspektiv. Liber.
Post, A., & Gilljam, H. (2003). Tackla tobak – Tobaksprevention i teori och
praktik. Lund, Studentlitteratur.¨
28
Rosén, M. (2013). Utvärdering av metoder i hälso-och sjukvården–En handbok.
>http://www.sbu.se/upload/ebm/metodbok/SBUsHandbok.pdf< (2014-04-20)
Siana, J. E., Rex, S., & Gottrup, F. (1989). The effect of cigarette smoking on
wound healing. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery and
Hand Surgery, 23(3), 207-209.
Silverstein, P. (1992). Smoking and wound healing. The American journal of
medicine, 93(1), S22-S24.
Socialstyrelsen, (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.
Artikelnr 2005-105-1.
Socialstyrelsen, (2009) Folkhälsorapport. Artikelnr 2009-126-71.
Svensk Sjuksköterskeförening, (2007) ICN: S Etiska kod för sjuksköterskor.
Svensk Sjuksköterskeföreningen.
Svensk Sjuksköterskeförening, (2010) Värdegrund för omvårdnad. Svensk
Sjuksköterskeföreningen.
Sørensen, L. T. (2012). Wound healing and infection in surgery: the clinical
impact of smoking and smoking cessation: a systematic review and meta-analysis.
Archives of Surgery, 147(4), 373-383.
Sørensen, L. T., Toft, B., Rygaard, J., Ladelund, S., Teisner, B., & Gottrup, F.
(2010). Smoking attenuates wound inflammation and proliferation while smoking
cessation restores inflammation but not proliferation. Wound Repair and
Regeneration, 18(2), 186-192.
Sørensen, L. T., Zillmer, R., Ågren, M., Ladelund, S., Karlsmark, T., & Gottrup,
F. (2009). Effect of smoking, abstention, and nicotine patch on epidermal healing
and collagenase in skin transudate. Wound Repair and Regeneration,17(3), 347353.
Tanner, J., Padley, W., Davey, S., Murphy, K., & Brown, B. (2013). Patient
narratives of surgical site infection: implications for practice. Journal of Hospital
Infection, 83(1), 41-45.
Tickle, J. (2013). Wound infection: a clinician's guide to assessment and
management. British journal of community nursing, 18(Sup9), S16-S22.
Wallgren G A, (2006) Omvårdnad vid infektionssjukdomar. I: Almås H (red.)
Klinisk Omvårdnad 2. Stockholm, Liber AB.
Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad: en
bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Studentlitteratur.
29
BILAGOR
Bilaga 1: Modifierat exempel på protokoll för kvalitetsbedömning av studier med
kvantitativ metod enligt Willman m fl (2011).
Bilaga 2: Modifierat exempel på protokoll för kvalitetsbedömning av studier med
kvalitativ metod enligt Willman m fl (2011).
Bilaga 3: Matris
30
MODIFIERAT PROTOKOLL FÖR KVALITETSBEDÖMNING AV
STUDIER MED KVANTITATIV METOD, RCT & CCT enligt Willman m
fl (2011)
Beskrivning av studien
Forskningsmetod
RCT
Multicenter, antal center
Kontrollgrupp/er
CCT
Antal:
Ålder:
Man/kvinna:
Patientkaraktäristika
Kriterier för inkludering/exkludering
Adekvat inkludering/exklusion
Intervention
Ja
Nej
Vet ej
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Ja
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Nej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Vad ansåg studien att studera?
Urvalsförfarandet beskrivet?
Representativt urval?
Randomiseringsförfarande beskrivet?
Likvärdiga grupper vid start?
Analyserade i den grupp som de
randomiserades till?
Blindning av patienter?
Blindning av vårdare?
Blindning av forskare?
Syftet tydligt beskrivet?
Frågeställningen tydligt beskriven?
Bortfall
Bortfallsanalysen beskriven?
Bortfallsstorleken beskriven?
Adekvat statistisk metod?
Etiskt resonemang?
Hur tillförlitligt är resultatet?
Är instrumenten valida?
Är instrumenten reliabla?
Är resultatet generaliserbart?
Huvudfynd (Hur stor var effekten? Hur beräknades effekten?)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________
Sammanfattande bedömning av kvalitet
Hög
Medel
Dålig
31
MODIFIERAT PROTOKOLL FÖR KVALITETSBEDÖMNING AV
STUDIER MED KVALITATIV METOD, enligt Willman m fl (2011)
Beskrivning av studien:
Finns det ett tydligt syfte?
Patientkaraktäristika
Ja
Antal:
Ålder:
Man/kvinna:
Nej
Vet ej
Är kontexten presenterad?
Etiskt resonemang?
Ja
Ja
Nej
Nej
Vet ej
Vet ej
Urval
- Relevant?
- Strategiskt?
Ja
Ja
Nej
Nej
Vet ej
Vet ej
Metod för
Urvalsförfarande tydligt beskrivet?
Datainsamling tydligt beskrivet?
Analys tydligt beskriven?
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Giltighet
Är resultatet logiskt, begripligt?
Råder datamättnad? (om tillämpligt)
Råder analysmättnad?
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Ja
Ja
Nej
Nej
Vet ej
Vet ej
Ja
Nej
Vet ej
Kommunicerbarhet
Redovisas resultatet klart och tydligt?
Redovisas resultatet i förhållande till
en teoretisk referensram?
Genereras teori?
Huvudfynd (Vilket/-n fenomen/upplevelse/mening beskrivs? Är
beskrivning/analys adekvat?)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________
Sammanfattande bedömning av kvalitet
Hög
Medel
Dålig
32
MATRIS
Author
Year
Country
Title
Avila, C., Bhangoo, R.,
Figueroa, R., Santorelli, J.,
Ogburn, P., & Desan, P. H.
2012.
USA.
Association of smoking with
wound complications after
cesarean delivery. Journal of
Maternal-Fetal and Neonatal
Medicine, 25(8), 1250-1253
Bartsch, R. H., Weiss, G.,
Kästenbauer, T., Patocka,
K., Deutinger, M., Krapohl,
B. D., & Benditte-Klepetko,
H. C.
2007.
Austria.
Crucial aspects of smoking
in wound healing after
breast reduction surgery.
Journal of Plastic,
Reconstructive & Aesthetic
Surgery, 60(9), 1045-1049.
Ding, L., He, Z., Xiao, H.,
Chai, L., & Xue, F.
2013.
China
Study design
Setting
Population
Inclusion & exclusion criteria
Quantitative design
Women who wound dehiscence
after cesarean delivery.
Inclusion: Wound dehiscence in
all patients who had a cesarean
Exclusion: any who already had
wound dehiscence.
The aims
Method
Number of patients
Drop out rate
Main findings
Study
quality
comments
To determine whether
smoking is an
independent risk
factor for wound
dehiscence after
cesarean delivery.
Case-control
study.
Retrospective
chart
interview.
597 women who had
cesarean delivery
Case: 30 patients who had
dehiscence (3 control
patients were chosen
systematically for every
control patient)
Control: 90 patients (every
fifth cesarean patient)
Risk for wound
dehiscence in smokers is
12.3% while in nonsmokers is 2.3%
I
Quantitative design
Smokers and non-smokers
undergoing breast reduction
Inclusion: women undergoing
breast surgery
Exclusion: patients who had
systematic, immunologic,
metabolic or hematologic
disease.
To investigate the
influence of cigarette
smoking on wound
healing in patients
undergoing breast
reduction.
Randomized
Prospective
50 women
Case: 25 smoking women
where 14 had Eren technique
and 11 Hall Findlay
technique.
Control: 25 non-smoking
women where 12 had Eren
technique and 13 Hall
Findlay technique.
10 of 25 smokers showed
impaired wound healing
compared to 4 of 25 nonsmokers.
The technique didn’t
change the risk of
impaired wound healing.
I
Quantitative design.
Patients who had closed
calcaneal fracture.
To analyze and
identify independent
risk factors for
wound complications
Retrospective
comparative
series
479 patients
Followed for 3-28 months.
11 patients had bilateral
fractures, for a total of 490.
87 wound complications
in 490 cases.
Not only smoking is a risk
factor, but diabetes
II
33
Case 87 patients
Control 403 patients
Risk factors for
postoperative wound
complications of calcaneal
fractures following plate
fixation. Foot & Ankle
International, 34(9), 12381244.
Inclusion: undergoing
ORIF(open reduction and
internal plate fixation)
Exclusion:
among closed
calcaneal undergoing
ORIF
Kuhlefelt, M., Laine, P.,
Suominen, A. L., Lindqvist,
C., & Thorén, H.
2012.
Finland
Smoking as a significant risk
factor for infections after
orthognathic surgery.
Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery,
70(7), 1643-1647.
Kuri, M., Nakagawa, M.,
Tanaka, H., Hasuo, S., &
Kishi, Y.
2005
Japan
Determination of the
duration of preoperative
smoking cessation to
improve wound healing after
head and neck surgery.
Anesthesiology, 102(5), 892896.
Quantitative design.
Patients undergoing
orthognathic surgery.
Inclusion: undergoing 1-jaw
surgery in the maxilla or the
mandible and follow-up of no
shorter than 30 days period.
Exclusion: undergoing
bimaxillary procedure or
multiple procedures in different
occasions.
Quantitative
Design.
Patients undergoing
reconstructive neck or head
surgery.
Inclusion:
Exclusion: passive smokers.
To identify risk
factors associated
with surgical site
infection (SSI) after
orthognathic surgery
Retrospective
cohort study
286 patients
Mean follow-up of 29
months( range 90 days to 7.6
years)
Case: 26
Control 260
Dropout rate: 9 patients had
unrecoverable record files.
To assess the
duration of
preoperative smoking
cessation that reduces
the incidence of
impaired wound
healing in patients
undergoing
reconstructive head
and neck surgery that
would reduce the rate
of postoperative
complications.
Retrospective
cohort.
Consecutive
patients
188 patients
5 groups:
28 smokers last 7 days
34 smoke-free between 821days
20 smoke-free between 2242 days
66 smoke-free last 43 days
40 never smoked
34
mellitus, Sanders type,
number of people present
during the case and
surgery, duration of
surgery, amount of blood
loss are also a risk for
postoperative wound
complication.
26 of 286 patients had
infections.
The infections occurred
more frequently on
smokers (14.4%) than
non-smokers (7%)
patients.
The were a difference
between impaired wound
healing among the late
(67,6%), intermediate
(55%), early quitters
(59,1%) and nonsmokers
(47,5%) compared to
smokers (85,7%)
I
II
Li, G. Q., Guo, F. F., Ou, Y.,
Dong, G. W., & Zhou, W.
2013
China
Epidemiology and outcomes
of surgical site infections
following orthopedic
surgery. American journal of
infection control, 41(12),
1268-1271
Quantitative Design.
Patients who underwent
orthopedic surgery.
Inclusion:
Exclusion: infection prior to
surgery, contaminated surgical
wound, need for further surgery
within 72 hours.
To evaluate the
efficiency of current
preoperative
antibiotic prophylaxis
and risk factors of
surgical site
infections (SSIs) in
the orthopedic wards.
Retrospective
study.
2061 completed the trial
from 2660.
Drop out rate: 599 because
of exclusion criteria.
Siana, J. E., Rex, S., &
Gottrup, F.
1989
Denmark
The effect of cigarette
smoking on wound healing.
Scandinavian Journal of
Plastic and Reconstructive
Surgery and Hand Surgery,
23(3), 207-209
Quantitative Design.
Patients who underwent
laparotomy sterilization.
Inclusion: women undergoing
laparotomy sterilization
between 1 January 1980 and 31
December 1984.
Exclusion: death, gross obesity,
mentally retarded, lost followup, incision through previous
scar, postoperative
complications as infections and
hematomas in wounds.
To see if there was
any difference in the
skin healing of
smokers opposed to
non-smokers.
Retrospective
study.
120 completed the trial from
189 women.
Where 69 were smokers and
51 nonsmokers.
Drop out rate was 69
because of exclusion criteria.
Sørensen, L. T., Toft, B.,
Rygaard, J., Ladelund, S.,
Teisner, B., & Gottrup, F.
2010
Denmark
Quantitative Design.
Inclusion: Compliance
Exclusion: Chronic medical
disease, atopic dermatitis or
others skin disease, pregnancy,
menopause, allergy to dressings
To find first if
cellular markers of
the inflammatory and
proliferative phase of
wound healing are
attenuated, and
Histologic
study.
Randomized.
78 volunteers were in the
study.
Case: 48 smokers
Control: 30 never smokers.
Drop out rate: 4 didn’t want
to complete the trial or
35
33 out of 45 SSIs were
culture positive. 35
bacterial strains were
isolated.
Smoking, diabetes
mellitus, surgery longer
than 3 hours, absence of
antibiotic prophylaxis and
prior surgery were crucial
risk factors to develop
SSIs following orthopedic
surgery.
The mean width of
midline scars in smokers
was 7.42mm compared
with 2.71mm in
nonsmokers. And the
transverse scars were
2.84mm in smokers
compared with 2.10 in
nonsmokers.
A total of 26% of smokers
had light scar compared to
12% of nonsmokers.
25% of the smokers had
unsatisfactory scars
compared to none of the
nonsmokers.
The wound periphery is
higher in smokers than in
nonsmokers, but wound
macrophages are lower at
smokers compared to
nonsmokers after 1 week
II
I
I
Smoking attenuates wound
inflammation and
proliferation while smoking
cessation restores
inflammation but not
proliferation. Wound Repair
and Regeneration, 18(2),
186-192.
Sørensen, L. T., Zillmer, R.,
Ågren, M., Ladelund, S.,
Karlsmark, T., & Gottrup, F.
2009
Denmark
Effect of smoking,
abstention, and nicotine
patch on epidermal healing
and collagenase in skin
transudate. Wound Repair
and Regeneration,17(3),
347-353.
Tanner, J., Padley, W.,
Davey, S., Murphy, K., &
Brown, B.
2013
England
Patient narratives of surgical
site infection: implications
for practice. Journal of
Hospital Infection, 83(1),
41-45.
or patches, and current or recent
medication with corticosteroids
or NSAID.
secondly if smoking
cessation enhances
the cellular markers.
Quantitative Design.
Inclusion: Compliance
Exclusion: Chronic medical
disease, atopic dermatitis or
others skin disease, pregnancy,
menopause, allergy to dressings
or patches, and current or recent
medication with corticosteroids
or NSAID.
To investigate the
effect of smoking and
abstinence from
smoking with or
without a transdermal
nicotine patch (TNP)
on epidermal healing
and the interstitial
collagenases MMP-8
and MMP-1.
Qualitative design.
All patients having colorectal,
cardiac, orthopedic joint surgery
or cesarean sections.
Inclusion: patients identified as
having an SSI (surgical site
infection), inpatient or
discharged, able to provide
informed consent, aged > 18
years.
Exclusion: all patients who
didn’t meet the inclusions
criteria.
To obtain information
from patients
experiences of SSIs
to improve clinical
practice.
36
didn’t meet the criteria for
compliance
of wound healing.
Decrease of macrophages
leads to reduced
rebuilding of wound
healing.
Prospective
study.
78 volunteers were in the
study.
Case: 48 smokers
Control: 30 never smokers.
Drop out rate: 4 didn’t want
to complete the trial or
didn’t meet the criteria for
compliance
Healing of epidermal
wounds was delayed in
smokers and not restored
within three months for
those who had stopped
smoking. The
transepidermal water loss
was higher in smokers
than never smokers.
II
Qualitative
study using
narrativebased patient
interviews.
17 patients agreed to be
interview out of 60 who met
the study criteria.
Drop out rate: all 17
completed the trial.
Patients lacked overall
awareness, concern and
understanding of SSIs.
Staff did not give
information to the patients
about SSIs. 7 patients did
not know they hade SSIs.
There were increased costs
for hospital and prolonged
hospital stay.
I