1. No category

Inblick
Läkemedelsverket
Maj 2015
Foto: Helena Mohlin
Läkemedelsverket, EMA och framtiden
Artikeln baseras på en intervju med Tomas Salomonson som är ordförande i CHMP, den
europeiska läkemedelsmyndigheten EMA:s vetenskapliga kommitté för humanläkemedel.
Det nationella Läkemedelsverket
Innan Sverige gick med i EU 1995 var Läke­
medelsverket en helt självständig myndighet
i bemärkelsen att beslut om godkännande
av nya läkemedel fattades utan att hänsyn
behövde tas till vad de andra nationella
läkemedelsmyndigheterna i Europa fattade
för beslut. Det fanns visserligen ett sam­
arbete där den svenska myndigheten tog del
av utredningsrapporter från andra länder
och delade med sig av sina egna, men i slutändan fattades beslut för Sverige och svenska
patienters räkning.
EMA bildas – möjligheter
och utmaningar
Den 1 januari 1995, samma dag som Sverige
gick med i EU, kom också en ny gemensam
läkemedelslagstiftning i EU. Det var förstås
en ren slump, men också en lyckosam tillfällighet eftersom alla länder i viss mån kom
till något nytt. Samma dag öppnade också
EMA, den europeiska läkemedelsmyndigheten. Inom det som då var EU fanns visserligen redan tidigare ett samarbete mellan de
nationella myndigheterna, men den nya lag­
stiftningen var mycket tydligare och innebar
något nytt i och med att det nu skulle fattas
ett gemensamt beslut.
Även om det finns undantag och för många
nya substanser även tvingande regler som
begränsar valmöjligheten, kan läkemedelsbolag enkelt beskrivet, välja tre olika vägar
för godkännande av läkemedel i Europa:
Den så kallade centrala proceduren via
EMA, proceduren för ömsesidigt erkän­
nande, eller den decentrala proceduren.
Oavsett val av procedur är principen ändå
densamma – nämligen att det fattas ett be­
slut för godkännande av läkemedel i Europa,
antingen ett ja eller nej. Om det blir ett ja så
skrivs det en bipacksedel och en information
till läkaren.
Foto: Christer Backman
Bakom den gemensamma lagstiftningen
fanns också tanken att det är bra att de euro­
peiska läkemedelsmyndigheterna samarbetar.
Därför var avsikten från början att så stor
del av ansökningarna för nya substanser som
möjligt skulle gå via den centrala europeiska
proceduren. Då kunde Europa samordna
sina resurser och därmed bli starkare både
kompetens- och kapacitetmässigt.
EMA blev då och är fortfarande vad man kan
beskriva som en samarbetande, nätverkande
och koordinerande myndighet och inte en
rak motsvarighet till exempelvis det ame­
rikanska FDA där alla experter sitter på ett
och samma ställe. Det vetenskapliga arbetet
görs istället på svenska Läkemedelsverket
och de andra nationella myndigheterna. Det
fanns flera anledningar till att man gjorde
det valet. Bland annat var tanken att indu­
strins val av procedur inte ska påverka vilka
experter som arbetar med ansökan, vilka
guidelines som används eller vilken nivå som
krävs vid beslut.
En annan viktig anledning till att inte skapa
ett europeiskt FDA var att de produkter som
redan fanns på marknaden även fortsätt­
ningsvis behövde hanteras. Om de nationella
myndigheterna hade skrotats skulle det rent
praktiskt blivit oerhört svårt att klara av den
hanteringen.
En viktig bakgrund till att EMA bildades
var att många insåg behovet av samordning
inom Europa. Läkemedelsindustrin var i full
gång att bli global samtidigt som det blev
mer och mer komplicerat att utveckla läke­
medel. När utvecklingen ställde större krav
på ansvariga myndigheter stod de relativt
små europeiska myndigheterna inför både
kapacitets- och kompetensproblem. Redan
tidigare hade de nationella myndigheterna
delat utredningar med varandra, men efter­
som det saknades legalt stöd för ett närmare
samarbete fattades beslut om nya läkemedel
på en nationell nivå. Det krävdes en euro­
peisk lagstiftning för att förmå Europa att
fatta ett gemensamt beslut. Man kom också
överens om hur det rent praktiskt skulle gå
till när ett sådant beslut fattades.
Europeisk samordning behövdes också för
att stärka de små länderna. Ur ett ekono­
miskt perspektiv var det helt logiskt för
industrin att prioritera stora länder med
stora marknader framför små länder med
små marknader. Före EMA finns det flera
exempel på vetenskapligt bra produkter som
inte kom till Sverige i ett första skede. Istäl­
let introducerades de på större marknader
först medan svenska patienter fick vänta. Det
uppstod dessutom trögheter i själva godkän­
nandearbetet i mindre länder beroende på
att industrin inte prioriterade dessa länders
läkemedelsmyndigheter. Rent konkret fick
Läkemedelsverket vänta på svar från indu­
strin om det amerikanska FDA hörde av sig
samtidigt. När Sveriges på den tiden åtta
miljoner invånare ställdes mot flera hundra
miljoner amerikaner var valet enkelt. För
europeiska beslutsfattare hade det blivit up­
penbart att det krävdes en myndighet som
representerade hela Europa för att vi skulle
kunna ställa krav och sätta tryck på indu­
strin. Liten var helt enkelt inte stark.
Det nya EU-systemet innebar en helt ny
roll för Läkemedelsverket. Tidigare hade
industrin lämnat in sina ansökningar om
godkännande till de nationella myndigheterna. Därefter kritiserades ansökningarna,
i Sveriges fall av Läkemedelsverket, tills dess
att de kunde godkännas. Idag, när Sverige är
så kallad rapportör eller referensland, bedö­
mer Läkemedelsverket ansökan och skriver
en rapport. Rapporten skickas därefter till
kollegorna runt om i Europa som har till
uppgift att kritisera den svenska utredningen
varvid Läkemedelsverket sedan ska försvara
den. När detta var nytt, berättar Tomas
Salmonson, kändes det för många nästan
som att Läkedmedelsverket hade till uppgift
att försvara produkten, eller till och med
försvara företaget som tagit fram produkten.
I realiteten var och är det förstås den euro­
peiska patienten som myndigheten försvarar
med sin argumentation. Det var något man
vande sig vid och idag uppfattar nog de flesta
diskussionen mellan de nationella myndigheterna som en viktig kvalitetssäkring.
I början fanns det också en viss misstänk­
samhet mellan de nationella myndigheterna.
En farhåga var att andra nationella myndig­
heter skulle försöka gynna det egna landets
läkemedelsindustri. Men så blev det inte och
Tomas Salmonson pekar på den starka myn­
dighetskultur som finns i europeiska läkemedelsmyndigheter som en viktig förklaring.
Man arbetar för patientens bästa och beslut
som på något sätt skulle kunna äventyra
patientsäkerheten är därför helt uteslutet.
Det gemensamma arbetet innebar också
andra utmaningar kopplade till ovanan att
samarbeta och osäkerheten kring hur andra
myndigheter arbetade med utredningar.
Lösningen i den centrala proceduren blev
att varje ansökan fick två utredande team,
en rapportör i ett lands myndighet och en
co-rapportör i ett annat lands myndighet.
Det gav upphov till ett, i Tomas Salmonson
mening, hälsosamt tävlingsmoment där båda
teamen försöker undvika en situation där det
andra teamet hittar något i sin utredning
som man själv missat. Skarpa diskussioner
mellan kompetenta utredare ger också bättre
underbyggda beslut vad gäller nytta/riskbalansen, säger Tomas Salmonson. Exempel­
vis är bedömningar som rör biverkningar inte
alltid en fråga om rätt eller fel och då är flera
perspektiv bra. Någon kan förstås hävda
att det är en kostnad att ha två team som
Foto: Helena Mohlin
arbetar parallellt och naturligtvis är det så.
Men det måste ställas mot kostnaden, både
den mänskliga och den ekonomiska, som
skulle uppstå om något missas i utredningen.
Förutom att upplägget med två parallella
team gynnar diskussionen och höjer kvalite­
ten på själva beslutet är det bra för samarbe­
tet mellan de nationella myndigheterna. De
två teamen jobbar var för sig, men när beslut
väl ska fattas måste de komma överens. Då
går det inte att vara för ”elak” ena gången
och sedan räkna med att andra ska lyssna
på ens argument nästa gång. Det har skapat
ett bra samarbetsklimat präglat av tydlighet
samtidigt som det är väldigt professionellt.
Sättet som EMA arbetar på har varit fram­
gångsrikt. Av de nya substanser som god­
känns går fler och fler via det centrala syste­
met. Delvis beror det på tvingande regler för
vissa typer av substanser, men den viktigaste
förklaringen är att nästan alla företag idag
vill gå via EMA, menar Tomas Salmonson.
I början var det inte så utan det skilde sig
mycket mellan olika aktörer. Vissa valde re­
dan från början det centrala systemet medan
andra undvek det så mycket som möjligt. De
som undvek EMA gjorde det av olika skäl.
Några gjorde exempelvis bedömningen att ett
europeiskt godkännande skulle kräva en hög­
sta gemensamma nämnare där alla medlems­
ländernas minimikrav ingick. Men med tiden
såg man alltså att systemet fungerar bra.
Arbetet i kommittéer
Under de tjugo år som gått har man arbetat
med att få ihop samarbetet. I början fanns
bara två kommittéer, CHMP för humanlä­
kemedel och CVMP för veterinärläkemedel.
Sedan har andra kommittéer som COMP,
HMPC, PDCO, CAT och PR AC tillkom­
mit. Det är i kommittéerna som myndigheterna möts och alla de nationella myndig­
heterna är representerade i varje kommitté.
De svenska representanterna nomineras av
Socialdepartementet. Varje expert sitter
formellt på personliga mandat. I realiteteten
representerar de dock sin nationella myndig­
het eftersom de argument de för fram base­
ras på vetenskapligt arbete som genomförts
på myndigheterna i hemländerna.
Ordföranden väljs av medlemmarna i varje
kommitté och deras arbete är lite annor­
lunda än för de övriga. Visserligen får dessa
precis som övriga medlemar sin lön från
de nationella myndigheterna, men efter­
som deras uppgift är att se till att arbetet
i kommittéerna fungerar på bästa sätt är
de mer neutrala i diskussionerna. Ett gott
samarbets­ och samtalsklimat är viktigt,
menar Tomas Salmonson. Risken är annars
att bara ”de stora drakarna” som Storbritan­
nien, Tyskland och Sverige uttalar sig. Korta
diskussioner är förstås tidseffektiva, men
när det går till votering väger alla röster lika
tungt oavsett landets storlek och då är det
bra om alla argument för och emot kommer
upp innan. Antalet medlemar i samarbetet
har blivit fler i och med EU:s utvidgning och
det har medfört att osäkerheten kring hur en
diskussion kommer landa har ökat. När det
var femton medlemsländer gick det ofta att
tidigt veta hur en majoritet av medlemmarna
ställde sig, men det är inte lika lätt idag med
tjugoåtta medlemsländer. Antalet ”tidigt
kända röster” är nog detsamma idag som
då, säger Tomas Salmonson. Skillnaden är
att 6­7 röster på den tiden nära nog innebar
en majoritet medan det idag finns en större
andel medlemmar i CHMP med okänd posi­
tion när diskussionerna vid mötet börjar.
Framtida samarbete
med HTA-myndigheter
Om man spetsar till det kan man säga att
länderna i och med den nya lagstiftningen
gav bort den absoluta makten över själva
godkännandeprocessen för att möta de regula-
toriska utmaningarna som en mer komplex
värld innebar. Samtidigt har det blivit ännu
tydligare att medlemsländerna behöll makten
över värdering av hälsoekonomi, betalning
och användning. De steg som sker efter ett
regulatoriskt godkännande fram till använd­
ning är så mycket mer komplext idag än för
tjugo år sedan. Då innebar ett godkännande
nästan automatiskt att produkten kom ut på
den nationella marknaden, fritt tillgängligt
för förskrivning och att landets sjukvårdssys­
tem på något sätt, helt eller delvis, finansiellt
ersatte användningen. Så är det inte idag.
De olika medlemsstaterna på den europe­
iska marknaden gör olika hälsoekonomiska
bedömningar och har betalningssystem som
fungerar på olika sätt. Det innebär att ett
centralt beslut om godkännande av ett nytt
läkemedel i praktiken ändå inte betyder att
patienter i hela EU får tillgång till det. Det
ställer till problem för läkemedelsbranschen
och därmed i förlängningen även för patien­
terna vars hälsa vi har i uppdrag att skydda.
Vetenskaplig rådgivning inom det regula­
toriska området, det vill säga vad som krävs
för ett godkännande, har Läkemedelsverket
arbetat med länge. Varje år rör det sig om
hundratals råd nationellt och på Europanivå.
Men vad gäller hälsoekonomisk värdering,
det TLV och i viss mån SBU ansvarar för i
Sverige, har det saknats nästan helt. Först
när industrin har en färdig och godkänd
produkt kommer sådana besked vilket har
lett till en stor osäkerhet hos de som vill
investera. De har vetat vad som krävs för ett
godkännande men inte vad som krävs för att
få tillbaks sin investering och kanske göra
vinst. Med den bakgrunden inledde Sve­
rige parallell rådgivning i slutet av 00-talet.
Kraven från den regulatoriska myndigheten,
Läkemedelsverket, kopplades samman med
HTA-myndigheten, TLV. Det gjorde Sverige
till ett föregångsland. Nu ser vi starten på
ett ökat europeisk samarbete vad gäller den
hälsoekonomiska värderingen.
Enligt Tomas Salmonson är det inte spe­
ciellt troligt att medlemsländerna släpper
ifrån sig beslutsmakten över huruvida de
ska betala för ett visst läkemedel eller inte,
men det är desto troligare att länderna helt
eller delvis pratar ihop sig om hur de ser
på det hälsoekonomiska värdet av ett visst
läkemedel. Om ett flertal av medlemmarna
gör en positiv hälsoekonomisk bedömning,
inklusive flera av de stora länderna, så är det
Foto: Helena Mohlin
förstås en starkt positiv signal till företa­
get som arbetar med produkten. En annan
positiv effekt av ökat samarbete mellan de
olika nationella HTA-myndigheterna är att
de i större utsträckning kommer att höra
varandras argument vilket i sig kommer att
öka samsynen.
Tomas Salmonson tror att nästa steg tro­
ligen är en lös kommittéstruktur, liknande
den som finns för de regulatoriska frågorna
för nationellt godkända produkter (CMDh).
Helt klart är att HTA-myndigheternas be­
dömning av nya substanser och nya indika­
tioner även fortsättningsvis kommer att utgå
ifrån samma studier som används för att
bedöma den regulatoriska nytta/riskbalan­
sen, det vill säga om ett läkemedels alls ska
godkännas, men de ska i sin diskussion lyfta
in de hälsoekonomiska aspekterna.
I det arbete som görs på den regulatoriska
sidan finns redan mycket av den informa­
tion som HTA-myndigheterna behöver
för att göra en gemensam hälsoekonomisk
värdering, men för att undvika dubbelarbete
behöver den skrivas ner och värderas än tyd­
ligare. Vid ett positivt beslut ifrån CHMP
skulle exempelvis en tydligare beskrivning
av beslutsprocessen samt en värdering av hur
positiv nytta/riskbalansen är underlätta för
HTA-myndigheterna. De regulatoriska myn­
digheternas värdering av de visade effekterna
och vilka styrkor respektive svagheter som
finns är också viktigt att tydliggöra.
Läkemedelsverket, TLV och SBU har samma
uppdragsgivare, nämligen patienterna i Sve­
rige och i förlängningen Europa. Ett system
där man bättre flyttar information mellan
dessa myndigheter och på så sätt underlät­
tar för branschen att arbeta med rätt saker
gynnar i slutändan patienterna. Men det gör
också Europa mer intressant för investering­
ar menar Tomas Salmonson. Branschen styrs
av kommersiella spelregler och rent krasst
innebär det att utveckling av nya läkemedel
bara sker inom områden där investeringen
bedöms betala sig. Går det inte att sälja läke­
medlet kommer företagen knappast att vilja
satsa resurser på att utveckla det.
Om patientföreträdande myndigheter i
EU blir bättre på att visa var branschen
borde lägga sin utveckling gynnar det alltså
både europeiska patienter i form av nya bra
läkemedel och branschen i form av bättre
lönsamhet. Idag får branschen själva under­
söka vad vården efterfrågar, försöka förstå
vad olika HTA-myndigheter är villiga att
betala för i dagsläget och sedan göra en
bedömning av om det kan finnas köpare av
ett nytt läkemedel inom ett visst område om
fem-tio år. Det är en svår bedömning med
många variabler. Gör man jämförelsen med
motorer och bränsleförbrukning konstaterar
Foto: Christer Backman
man snabbt att bilbranschen redan innan
de började utveckla bensinsnåla motorer
visste att det fanns en marknad för dessa.
Tomas Salmonson menar att läkemedels­
branschen skulle kunna fungera mer på
det sättet. En utveckling som ligger inom
det rimliga är att sjukvården och samhället
genom att avsätta resurser mer eller mindre
skulle kunna beställa läkemedel de ser
behov av. Det skulle stimulera utveckling
av nya produkter inom områden där dagens
betalningsmodell inte fungerar. Exempelvis
behövs nya antibiotika som sjukvården kan
”spara” för framtida användning eller bara
använda ytterst sparsamt. För att få fram
dessa produkter behövs både en tydlighet
runt det kliniska behovet och en finansiell
modell som ersätter utvecklingskostnader.
Det europeiska samarbetet på det regula­
toriska området har varit lyckosamt. Läke­
medelsutveckling tar många år och kostna­
derna räknas i miljarder. Om de europeiska
välfärdsstaterna går samman och säger att
detta vill vi ha skulle också det kunna bli ett
lyckosamt samarbete menar Tomas
Salmonson. Europa, med femhundra
miljoner invånare, skulle få en oerhörd kraft.
Tomas Salmonson tror att vi redan inom
fem år behöver ett nytt system. De pilot­
projekt med parallell rådgivning som finns
idag är inte hållbara i längden. Det behövs
Text: Johan Lindahl
en ekonomisk modell som ersätter även
HTA-myndigheterna för deras kostnader, en
organisatorisk struktur i form av en kom­
mitté eller liknande, ett arbetssätt som ger
kompetens- och kapacitetmässig vinst och
någon form av legalt stöd som tvingar till
samarbete. Men när detta finns på plats
kommer det att gå ganska fort tror Tomas
Salmonson, kanske 5-6 år. Hur arbetet med
hälsoekonomi bör organiseras, som en kom­
mitté under EMA eller på något helt annat
sätt är svårt att säga, men heller inte speciellt
viktigt enligt Salmonson. Det viktiga är
att arbetet som utförs tar vid där CHMP
slutar, använder det CHMP genererar och
har ett mandat att komma fram till en
EU-gemensam hälsoekonomisk värdering.
Utvecklingen på området har alltså börjat,
men precis som vid införandet av ett gemen­
samt regulatoriskt system för 20 år sedan
har delar av industrin varit tveksam till ett
europeiskt samarbete vad gäller hälsoeko­
nomi och ersättningar. Då fanns det en oro
för nationell pajkastning, för att det skulle
bli högsta gemensamma nämnare vad gäller
godkännandekrav och för att EMA skulle
börja väga in prisfrågor. Ingen av dessa far­
hågor besannades och idag uppfattar jag att
läkemedelsindustrins branschorganisation
i Europa, EFPIA, är försiktigt positiv till
en ökad europeisk samordning även inom
hälsoekonomi och ersättningar säger Tomas
Salmonson.