Examensarbete – CMT för anhöriga till cancerpatienter kopia
Institutionen för psykologi Psykologexamensuppsats, 30 hp Höstterminen 2012 Behandlingsstudie i Compassionate Mind Training för anhöriga till cancerpatienter Christina Andersson & Sofia Viotti Handledare: Thomas Parling Granskare: Timo Hursti 1 Sammanfattning Anhöriga till cancerpatienter lider ofta av symptom som ångest, depression, stress och nedsatt livskvalitet. Vissa studier har visat på sämre psykiskt välmående hos anhöriga än hos cancerpatienterna själva. Trots detta finns det begränsad forskning på insatser riktade specifikt till anhöriga. Denna studie hade som syfte att testa ett 8veckorsprogram i Compassionate Mind Training (CMT), där deltagarna fick psykoedukation runt teorier om compassion, samt fick visualiseringsövningar att träna på. De frågeställningar som studien sökte svar på var: “ Hur kommer symptom på depression, ångest och stress, samt upplevd livskvalitet förändras hos anhöriga till cancerpatienter efter deltagande i Compassionate Mind Training?”, samt “ Hur kommer deltagarnas grad av compassion förändras efter deltagande i Compassionate Mind Training?” Studien visade på signifikanta resultat för depressionssymptom och livskvalitet. Fyra av åtta deltagare blev även reliabelt förbättrade vad gäller stress. Vad gäller compassion så fann studien en reliabel förbättring hos fyra av deltagarna på Self-compassionskalan. Effektstorlekar på flera av skalorna var måttliga till höga. Då detta var en pilotstudie av engruppsdesign, utan kontrollgrupp och med ett litet sample så bör resultaten tolkas försiktigt. Dock är resultaten lovande vilket uppmuntrar till ytterligare studier med större sample och kontrollgrupp. Detta för att ta reda på om CMT är ett program som kan införas som behandling för att hjälpa anhöriga förbättra sin psykiska hälsa. Nyckelord: Anhörig, Cancer, Compassion, Compassionate Mind Training 2 Tack Personalen på Forum för ett varmt bemötande, framför allt Elisabeth Norell som hjälpt oss med det praktiska. Vi vill tacka Anders Tengström som varit forskningsledare samt de personer som varit med som rådgivande stöd och som bidragit med sin kunskap och erfarenhet; Stefan Einhorn, Walter Osika och Yvonne Brandberg. Vi vill även rikta ett tack till Familjen Einhorns stiftelse. Vi vill tacka vår handledare Thomas Parling för all feedback och hjälp vid författandet av uppsatsen, samt tack till vår externa handledare Mary Welford. Slutligen vill vi sända ett stort Tack till deltagarna för deras mod att delta i detta projekt. 3 Innehållsförteckning 1. Introduktion 6 1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.2 1.3 1.4 1.4.1 1.5 1.5.1 1.5.1.1 1.5.1.2 1.5.1.3 1.5.2 1.5.3 1.5.3.1 1.5.3.2 1.5.3.3 1.5.4 1.5.5 1.5.6 1.6 Anhöriga till cancerpatienter Livsstilsförändringar vid en cancerdiagnos Psykisk ohälsa Fysisk ohälsa Genusperspektiv på ohälsa Modeller över upplevelsen av att vara anhörig Konsekvenser av den anhöriges ohälsa Interventioner riktade till anhöriga Stöd och behandling som erbjuds i Sverige Compassionfokuserad terapi och Compassionate Mind Training Modell över emotionsregleringssystem Hotsystemet Utforskandesystemet Trygghetssystemet Compassion Compassionate Mind Training Visualisering Loving-kindnessmeditation Övningarna i CMT Forskning om CMT Forskning om LKM CMT i grupp Syfte och frågeställning 6 6 7 7 8 8 10 11 13 14 14 15 15 16 16 17 18 18 18 19 19 20 20 2. Metod 22 2.1 2.2 2.3 2.3.1 2.3.1.1 2.3.1.2 2.3.1.3 2.3.1.4 2.3.1.5 2.3.2 2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.4 Design Deltagarna Material Mätinstrument Hospital anxiety and depression scale (HADS-S) Skattningsskala för livskvalité Percieved stress scale (PSS) The Self-compassion Scale (SCS) Paul Gilberts tre delskalor för att mäta compassion Intervention Procedur Rekrytering Datainsamling Statistisk bearbetning Etiska överväganden 22 22 22 22 23 23 24 24 24 25 27 27 27 27 28 3. Resultat 29 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Primära utfallsmått Sekundära utfallsmått Reliable Change Index Klinisk signifikans Bortfallsanalys 29 30 30 31 32 4 4. Diskussion 33 4.1 4.1.1 4.1.2 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.3 4.3.1 4.4 4.5 Resultatdiskussion Primära utfallsmått Sekundära utfallsmått Metoddiskussion Design Deltagarna Interventionen Skattningsskalor Procedurdiskussion Statistisk bearbetning Deltagarnas utvärdering Slutsatser 33 33 34 35 35 35 36 36 37 38 38 40 5. Referenser 41 Bilaga 1 Self-compassion skala Bilaga 2 Paul Gilberts tre delskalor för att mäta compassion 48 49 5 1. Introduktion 1.1 Anhöriga till cancerpatienter Enligt cancerfonden drabbas varje år cirka 55 000 människor av cancer och 30 % av befolkningen riskerar att någon gång i livet få en cancersjukdom. Antalet cancerpatienter har ökat i antal och därmed också antalet anhöriga (Cancerfonden). Detta innebär att många av oss, även om vi inte själva får cancer, kommer att ha någon i vår närhet som drabbas. Cancervården har under de senaste decennierna förbättrats och därmed kan den som får en cancerdiagnos leva längre med cancer än tidigare. Det ställer ökade krav på den anhörige som får en större roll i den vårdande processen (Blum & Sherman, 2010). Det finns olika definitioner av anhörig. I denna studie används definitionen “person som vårdar eller stödjer en närstående” (Nationellt kompetenscentrum, 2012). En närstående kan vara en person som är partner, barn, förälder, syskon eller en vän (Cancerfonden, 2011). 1.1.1 Livsstilsförändringar vid en cancerdiagnos När någon i en familj drabbas av cancer så påverkar det hela familjens livssituation vilket kräver olika livsstilsförändringar. En cancerdiagnos leder även till att relationerna i familjen förändras. Den anhörige övergår till att bli en stödjande omvårdare vars roll blir att assistera den cancersjuke. Det kan handla om att hjälpa den sjuke med vardagliga aktiviteter, hantera sjukdomssymptom och bieffekter av behandlingen. Det kan också handla om att hantera patientens beteenden och känslomässiga reaktioner, koordinera och administrera behandling i hemmet, samt göra sällskap med patienten till behandling (Fletcher, Miaskowski, Given & Schumacher, 2012). Det är vanligt att den anhörige lägger det mesta av sitt fokus på den sjuke, sätter sina egna behov åt sidan och negligerar sin egen emotionella stress och sitt eget psykiska välmående. Tillvaron upplevs begränsande på grund av planering av läkarbesök och förhållande till tid blir märkbar, antingen att tiden upplevs som att den går långsamt eller för snabbt (Longacre, Ridge, Burtness, Galloway & Fang, 2011). Anhörigrollen upplevs som stressande för många. Det kan bland annat innebära att tiden inte räcker till för att umgås med vänner, vilket kan leda till en upplevelse av att känna sig isolerad. Att få beskedet om en cancerdiagnos beskrivs av många anhöriga som en chock och att tillvaron efter det innehåller en ständig oro för cancerdiagnosen och framtiden (Williams & Bakitas., 2012). Alla dessa faktorer ökar risken för psykisk och fysisk ohälsa hos anhöriga. 6 1.1.2 Psykisk ohälsa Forskningen om anhöriga till cancerpatienter har ökat dramatiskt sedan 2000. Mellan 1990 och 1999 kunde man hitta 70 engelskspråkiga artiklar när man sökte på “cancer” och “family caregivers” i PubMed. Mellan år 2000 till 2010 var antalet 302 artiklar (Fletcher et al., 2012). Studier på anhörigrollen visar att det är psykologiskt påfrestande att vara anhörig. Många anhöriga lider av depressionssymptom (Braun, Mikulincer, Rydall, Walsh & Rodin, 2007; Fletcher et al. 2012; Kim & Given, 2008), minskad livskvalitet (Fletcher et al., 2012, Grov et al., 2005), ångest (Fletcher et al., 2011; Grov, Dahl, Moum, & Fosså, 2005), emotionell stress (Cliff & MacDonagh., 2000; Fletcher et al., 2012), skuld och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), men fokus i anhörigforskningen har lagts på livskvalitet och depression (Fletcher et al., 2012). De flesta anhöriga uppfyller dock inte kriterierna för diagnosen depression enligt Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders -IV (DSM; American Psychiatric Association, 2002), även om de upplever många depressionssymptom (Kim & Given, 2008). Den psykiska ohälsan hos anhöriga har i vissa studier visat sig vara högre än hos patienterna själva. Braun et al. (2007) fann att ungefär 40 % av anhöriga till patienter med avancerad cancer hade depressionssymptom i jämförelse med 20 % av patienterna. Cliff och MacDonagh (2000) har skapat en skala för att mäta psykosocial sjuklighet hos patienter och anhöriga. I en studie där den användes fann man att 76 % av anhöriga jämfört med 47 % av patienterna upplevde generell stress och 30 % av anhöriga och 11 % av patienterna upplevde svår stress vid cancer (Cliff och MacDonagh, 2000). 1.1.3 Fysisk ohälsa Psykologisk stress har visat sig i flertalet studier vara associerat till ökad risk för kardiovaskulära sjukdomar och stroke. I en studie vid Lunds universitet följde man 1 352 656 par mellan 1987-2008 (Ji, Zöller, Sundquist & Sundqvist, 2012). Under den perioden fick 122 683 kvinnor och 161 287 män en cancerdiagnos. Mest förekommande var bröst- respektive prostatacancer. Risken för stroke och kardiovaskulära sjukdomar undersöktes innan deras anhöriga fått diagnos. Studiens resultat visade att när en partner får en cancerdiagnos ökade risken för stroke och kardiovaskulära sjukdomar hos den cancersjukes partner. Risken var större vid de cancerdiagnoser där dödligheten var högre, exempelvis lever- och lungcancer. En slutsats i studien var att klinisk uppmärksamhet bör ges även till anhöriga eftersom de har 7 en ökad risk för stroke och kardiovaskulära sjukdomar. 1.1.4 Genusperspektiv på ohälsa I många studier är flertalet deltagare kvinnor. Studien av Cliff och MacDonagh (2000) gjordes på patienter med prostatacancer och deras partners, vilket leder till att flertalet anhöriga var kvinnor. I en metaanalys av Northouse et al. (2010) där man inkluderade 29 studier på anhöriga var 61 % av deltagarna kvinnor. Hagedoorn, Sanderman, Coyne, Bolks och Tuinstra (2008) har i en metaanalys testat om kön hade någon påverkan på den emotionella stressen som drabbar patienter och anhöriga vid en cancerdiagnos. Författarna kommer i studien fram till att det inte är rollen som anhörig utan den anhöriges kön som påverkar graden av emotionell stress. Kvinnor upplever mer stress än män oavsett om de är patienter eller anhöriga. Andra studier visar dock att det inte finns någon signifikant korrelation mellan kön på den anhörige och psykologisk hälsa (Verdonck-de Leeuw, Eerenstein, Van der Linden, Kuik, Bree & Leemans, 2007; Ross, Mosher, Ronis-Tobin, Hermele & Ostroff, 2010). 1.2 Modeller över upplevelsen av att vara anhörig I anhörigforskningen på 1990-talet använde man olika modeller över stress för att förstå den situation som anhöriga befinner sig i. Man använde sig främst av Lazarus och Folkman´s (1984) modell över stress, coping och tolkning och Pearlin och Mullan’s (1990) modell över stressprocessen. År 2000 skapade Weitzner, Haley och Chen’s (2000) den första modell som utvecklades specifikt för forskning på anhöriga. Deras modell kopplar ihop delar från tidigare modeller med stressorer specifikt kopplade till cancer. Modellen riktade sig till anhöriga till äldre patienter med cancer. Fletcher et al. (2012) har vidareutvecklat Weitzner och kollegors modell utifrån den kunskap som kommit fram i de studier som gjorts mellan 2000-2010. Modellen förklarar de faktorer som påverkar upplevelsen av att vara anhörig till någon med cancer. Modellen visas i figur 1 och förklaras nedan. 8 Figur 1. Faktorer som påverkar upplevelsen av att vara anhörig till någon med cancer. Tagen från ”The cancer family caregiving experience: An updated and expanded conceptual model, av B. S. Fletcher, C. Miaskowski, B. Given, K. Schumacher, 2012. European Journal of Oncology Nursing, 16, 387-398. Primära stressorer är det som initierar stressprocessen. Dessa är till exempel faktorer kopplade till cancerdiagnosen såsom prognos och symptom men även andra faktorer såsom psykisk ohälsa hos patienten och patientens förmåga att hantera den stress som cancerdiagnosen innebär. Primära stressorer inkluderar de krav som ställs på den anhörige på grund av cancersjukdomen, till exempel att hjälpa patienten i vardagen och att stödja patienten emotionellt. Sekundära stressorer är sådant som inte beror på anhörigrollen i sig, men som uppkommer på grund av den tid anhörigrollen tar. Dessa inkluderar rollförändring, förändring i familjestruktur, ekonomiskt stress, stress på jobbet, trötthet, förändring av självbild, livsstilsförändring, isolering och förlust av socialt stöd. Kognitiv tolkning är tolkningsprocessen genom vilken individen bestämmer mening eller betydelse av stressorn. Medan de andra stressorerna är liknande för alla anhöriga så är tolkningsprocessen unik för varje individ. Under denna rubrik ingår bland annat self-efficacy, framtidssyn och positiv eller negativ tolkning av händelser. Kognitiva responser och beteenderesponser är processer och ageranden som individen 9 utför som respons på den tolkning personen gjort av stressorerna. Detta beskrivs ofta som coping och kan innebära acceptans, humor, distraktion, problemlösning, tröstande tankar, emotionellt uttryckande eller alkoholanvändning. Hit räknas även att ge den vård som den sjuke behöver. När man genomför interventioner för anhöriga så är det de kognitiva responserna och beteenderesponserna som man försöker påverka. Hälsa och välmående är både ett resultat av stressorerna i sig, samt individens förmåga att hantera dem. Det handlar bland annat om mental hälsa, fysisk hälsa, kvaliteten på relationen och livskvalitet. Konsekvenserna av att vara anhörig är inte enbart negativa på hälsa och välmående. De individer som tolkar omvårdande som belönande och som använder sig av effektiva coping-strategier kan uppleva personlig utveckling och olika former av positiva effekter. Kim, Schultz och Carver (2007) fann i en studie sex olika domäner där anhöriga upplevde positiva effekter av att vara anhörig: allmän ökad inställning av acceptans i livet, ökad empati för andra människor, ökning av att uppskatta saker i livet, ökning av närhet i familjen, ökad positiv självbild (en upplevelse av att vara stark och att ha en förmåga att möta stress och svårigheter) och omprioritering (värderar saker på ett annorlunda sätt än innan). Kontexten är en faktor som fått mer plats inom anhörigforskningen på senare tid. Hit räknas personlighet, socialt stöd och relationens kvalitet, men även socioekonomiska och kulturella faktorer, hälsosystemets utformning, kön, etnicitet samt inkomst. Cancerförloppet är den sista faktorn i modellen och den visar på att stressprocessen ser olika ut i olika stadier av cancern. 1.3 Konsekvenser av den anhöriges ohälsa Att via forskning skapa en ökad förståelse för betydelsen av den anhöriges psykiska välmående ger viktiga implikationer inte enbart för den anhöriges hälsa utan även för den cancersjukes välmående och för hälsosystemet i stort (Ko, Malcarne & Jal, 2005; Longacre et al. 2011). Ko et al. (2005) fann i en studie att patientens och den anhöriges emotionella stress påverkar varandra. Coping-stilen hos den anhörige påverkar den anhöriges stressnivå, men även stressnivån hos patienten. Coping-beteenden konceptualiserades i denna studie som konstruktivt problemlösande (rationellt problem-lösande och positiv problem-orientering) och dysfunktionellt problemlösande (undvikande, impulsivitet och oförsiktighet, samt negativ problem-orientering). Man fann en negativ korrelation mellan konstruktivt problemlösande och patientens stress. Ju bättre den anhörige copade desto mindre stress upplevde den sjuke. 10 Det dysfunktionella problemlösandet hos den anhörige påverkade den cancersjuke genom att det medierades av stressen hos den anhörige. Enligt modellen i figur 2 framkommer att den anhöriges välmående påverkar den cancersjukes fysiska och emotionella välmående, men även belastar hälsosystemet i stort i form av sjukhusvistelser och involvering av kontakter med exempelvis försäkringsbolag. Detta sätter in anhörigrollen och dess konsekvenser i ett vidare samhällsperspektiv (Longacre et al., 2011). Figur 2. Modell över konsekvenser av att vara anhörig till någon med cancer. Tagen från ”Psychological functioning of caregivers for head and neck cancer patients”, av M.L. Longacre, J.A. Ridge, B.A. Burtness, T.J. Galloway, C.Y, Fang, 2012. Oral Oncology, 48, 18-25. Givet att många anhöriga upplever en stress som resulterar i psykisk och fysisk ohälsa hos dem själva samt har en negativ inverkan på den cancersjuke så behövs det interventioner som är riktade till denna målgrupp. Fletcher et al’s modell (2012) visar på var i processen man kan gå in med interventioner för att påverka de anhörigas livssituation och välmående. 1.4 Interventioner riktade till anhöriga Det har forskats mycket på anhörigas behov och negativa effekter av att vara anhörig, men forskning om hur de negativa effekterna kan förebyggas genom lämpliga interventioner 11 är ännu inte så utbredd (Grande et al., 2009). Många anhöriga upplever att deras behov av information samt psykologiskt och praktiskt stöd ej blir bemött (Grande, 2009) och en stor andel av dem efterfrågar psykologiskt stöd för att hantera sin livssituation (Baghi et al., 2007). I en metaanalys av Northouse et al. (2010) studerades interventioner riktade mot anhöriga. Metaanalysen inkluderade 29 randomiserade studier som publicerades mellan 1983 och mars 2009. Studien kategoriserade tre typer av interventioner; psykoedukation, färdighetsträning och stödjande psykoterapi. -Psykoedukation innebär att informera den anhörige om de fysiska aspekterna av cancer och hur man hanterar symtom hos den cancersjuke. Uppmärksamhet gentemot de emotionella och psykosociala behoven hos både patienten och den anhörige lyfts även fram. -Färdighetsträning innebär att utveckla copingstrategier, kommunikations- och problemlösningsfärdigheter och beteendeförändring. -Stödjande psykoterapi innebär samtal där frågor som berör cancerdiagnosen och dess inverkan på den anhörige adresseras. Majoriteten av studierna innehöll moment som tog upp omhändertagande av den sjuke, bibehållande av familjerelationer och självomhändertagande. Hur mycket tid som lades på varje område varierade dock mycket. Många av studierna hade ett fokus på omhändertagandet av den sjuke och anhörigrollen berördes enbart av en slump. Bara lite över en tredjedel av interventionerna var riktade till enbart den anhörige, resten erbjöds till både den cancersjuke och den anhörige. Interventionerna hade effekt i form av minskad ångest och en minskad upplevelse av börda. De ledde även till en ökad coping-förmåga och ökat självförtroende som vårdare. Interventionerna förbättrade relationen mellan den sjuke och den anhörige. Författarnas slutsats var att interventioner för anhöriga skapar mer förberedda och mindre stressade anhöriga men att effektstorlekarna var små till måttliga. De interventioner som inkluderade enbart anhöriga resulterade i en mer positiv upplevelse av att ge omvårdnad. Detta för att de anhöriga fick chansen att fokusera på sina egna behov och reflektera kring betydelsen av deras roll som vårdare. Författarna skriver att mer studier behövs på anhörigas självomhändertagande eftersom anhöriga tenderar att fokusera på patienten och sätta sina egna behov åt sidan, vilket ökar risken för negativa effekter på deras hälsa (Northhouse et al., 2010). Behandling i gruppformat var minst vanligt i metaanalysen (Northhouse et al. 2010). Generellt saknas forskning avseende fördelar med gruppbehandling för anhöriga till cancerpatienter. Dock har en metaanalys på gruppbehandling för anhöriga till demenssjuka 12 visat positiva effekter på psykiskt välmående och depression hos de anhöriga. Det framkom också att grupper som utgick från en manual hade bättre effekter (Chien et al., 2011). 1.4.1 Stöd och behandling som erbjuds i Sverige Det stöd som anhöriga till cancerpatienter får idag sker bland annat via Cancerupplysningen. Cancerupplysningen på Radiumhemmet startade 1981 och därefter startade systerverksamheter i Umeå och Göteborg. Sverige har varit ett föregångsland när det gäller att erbjuda denna form av stöd. Idag finns liknande stödverksamheter i nästa varje europeiskt land. Till cancerupplysningen kan anhöriga och cancerpatienter gå för att få tala med en sjuksköterska som har erfarenhet från cancervård. Där finns broschyrer, böcker att låna, samt möjlighet att få informella stödsamtal. Cancerupplysningen anses vara ett komplement till den övriga vården genom att öka den allmänna förståelsen och kunskapen om cancer (Cancerupplysningen). En viktig del i cancervården i Sverige idag är den avancerade hemsjukvården som kommit som en följd av att många cancersjuka idag vårdas i hemmet. Till detta kopplas ett hemsjukvårdsteam som består av en läkare, en psykosocial sjuksköterska och en kurator. Detta innebär ett omfattande resursstöd åt den cancersjuke och den anhörige. De anhöriga som inte har ett hemsjukvårdsteam inkopplat, men som är i behov av att få formellt stöd och behandling kan vid förfrågan få en remiss skriven av behandlande läkare till samtal hos vårdcentral. Vid några sjukhus, bland annat vid Karolinska Sjukhuset i Solna, finns en psykosocial enhet som erbjuder samtalsterapi till par och enskild samtalsterapi till den anhörige. Den anhörige kan även vända sig till anhörigföreningar som erbjuder stödgrupper som den anhörige kan delta i. Dessa grupper drivs ofta av de anhöriga själva. På vissa sjukhus anordnas även stödgrupper ledda av kurator eller sjuksköterska (Cancerupplyningen, personlig kommunikation med specialistsjuksköterska). Det saknas dock program och behandlingar som är anpassade för de anhörigas specifika behov och problembild och som är baserade på empiri. Därför behövs det forskning på interventioner som är riktade till anhöriga till cancerpatienter med fokus på anhörigas självomhändertagande. Detta är något som är en viktig beståndsdel i Compassionate Mind Training (CMT). 13 1.5 Compassionfokuserad terapi och Compassionate Mind Training Compassionfokuserad terapi (CFT) är utvecklad av professor Paul Gilbert. Det är en integrativ terapimetod som integrerar KBT, PDT och buddhistiskt psykologi (Gilbert, 2010b). Metoden baseras på evolutionsteori, affektteori, anknytningsteori och neurovetenskap (Gilbert, 2009a, 2009b, 2010a). I CFT ingår Compassionate Mind Training (CMT) som är specifika övningar för att träna upp compassion. CFT utvecklades för att hjälpa människor som upplevde skam, var självkritiska och hade svårt att känna vänlighet och värme mot sig själva. Anknytningsforskaren Cozolino (2006) menar att människor som har svårt att känna värme och vänlighet mot sig själva ofta fått för lite uppmuntran och trygghet från föräldrar eller andra anknytningspersoner. Anknytning kan beskrivas som det känslomässiga band som knyts mellan ett barn och dess omhändertagande vuxen, vilket oftast är föräldern. Hur anknytningen utvecklas beror på våra sammanhängande erfarenheter i våra relationer under uppväxten, speciellt mellan de första 1-3 åren då barnets hjärna är mest plastiskt. Anknytningen påverkar vår syn på oss själva och andra och hur vi lär oss att reglera känslor (Wennerberg, 2010). När barn bemöts med värme, vänlighet och tröst i stressade situationer utvecklas neurofysiologiska kopplingar i hjärnan vilka påverkar vår förmåga att kunna reglera känslor och skapa en positiv självbild (Cozolino, 2006). Har man inte haft anknytningspersoner som kunnat bemöta en med värme och lugna en när man varit otrygg så får man svårt att skapa sådana känslor mot sig själv (Gerhardt, 2004). Det gör att dessa människor brister i förmåga att reglera känslor som exempelvis rädsla och ilska, samt har problem med att känna sig lugna och trygga. Detta ökar sårbarheten för bland annat ångest och depression och annan psykisk ohälsa (Gilbert 2009a, 2010a). Gilbert blev intresserad av hur man skulle kunna hjälpa människor att utveckla inre lugn, trygghet och värme mot sig själva. För att förstå det vände han sig till teorier om emotionsregleringssystem. 1.5.1 Modell över emotionsregleringssystem Gilbert har skapat en teoretisk och pedagogisk modell över människans emotionsregleringssystem (Gilbert, 2010b). Modellen bygger på Panksepps teori om att vi har sju olika system som reglerar känslor (Panksepp, 2009), samt upptäckten att det finns två typer av positiva känslor, energifyllda känslor styrda av dopamin samt lugn och ro - känslor styrda av oxytocin (Depue & Morrone-Strupinsky, 2005). CFTs modell över våra emotionssystem består av tre cirklar och förklarar hur våra känslor, beteenden och tankar relaterar till varandra och styrs av evolutionära motiv som handlar om överlevnad (se figur 3). De tre cirklarna utgörs av ett hotsystem, ett utforskandesystem och ett trygghetssystem 14 (Gilbert, 2009b). Gilbert benämner dessa system på olika sätt i hans artiklar och böcker. Vid skapandet av programmet till denna studie valdes att använda begreppen ovan för de olika systemen. Figur 3. Trecirkelmodellen såsom den utformades för denna studie. Tagen och översatt från The compassionate mind- a new approach to life’s challanges (s.24) av P. Gilbert, 2009. London: Constable & Robinson Ltd. Copyright 2009 Paul Gilbert. 1.5.1.1 Hotsystemet Utifrån evolutionen har alla levande varelser ett system utvecklat för att upptäcka hot och söka skydd. När hotsystemet är aktiverat så upplever människor affekter som ilska, rädsla, ångest och avsmak. Affekternas funktion vid hot är att mobilisera kroppen så att individen kan skydda sig. Kamp, flykt och underkastelse är tre reaktioner som alla människor har med sig för att hantera sådant som upplevs som hotfullt. Dessa kan ta sig uttryck i beteenden som undvikande, aggressivitet eller undergivenhet. När hotsystemet är aktiverat utsöndras stresshormoner som kortisol och adrenalin. Detta resulterar i en ökad puls, muskelspänning, samt en avsmalnad uppmärksamhet som riktar sig mot att söka efter hot. Utifrån ett evolutionärt överlevnadsperspektiv så dominerar affekterna som är kopplade till detta system över de mer medvetna kognitiva processerna (Gilbert, 2009b, 2010b). Det sker genom banor i hjärnan kopplade till amygdala som är skapade för att reagera snabbt och kraftfullt på hotfulla stimuli (Ledoux, 1996). 1.5.1.2 Utforskandesystemet Utforskarsystemet är ett system som finns för att skapa motivation för att samla resurser såsom mat, bilda relationer och få människan att känna sig engagerad i sin omvärld. Affekter som aktiveras är intresse och entusiasm att vilja sträva efter sådant som ger njutning. 15 Utforskandesystemet hör samman med kroppens belöningssystem och drivs av hormonet dopamin. Dopaminets funktion är att skapa en känsla av förväntan, att vilja ha något. Det resulterar i en målinriktad uppmärksamhet och energifylld upplevelse i kroppen. När man uppnått det satta målet kan de ge en “lyckokick” och positiva känslor. Dock försvinner den initiala känslan av tillfredsställelse när dopaminnivåerna sjunker, vilket får individen att vilja göra mer av den valda aktiviteten. Ur ett evolutionärt perspektiv är det funktionellt eftersom det säkrar överlevnad, det får människan att aldrig sluta söka efter resurser (Gilbert, 2009b, 2010b). 1.5.1.3 Trygghetssystemet Trygghetssystemet stimuleras när människan känner sig lugn och trygg och när hon inte behöver vara på sin vakt. Känslor som glädje, välmående och lugn hör till detta system och leder till beteenden som att vara hjälpsam, stöttande och omsorgsfull till sig själv eller andra. Hormonet oxytocin utsöndras när detta system är aktiverat vilket ger en rofylld och avslappnad känsla i kroppen. Det är även ett hormon som upprätthåller omsorgsbeteende mellan människor. Utifrån ett evolutionärt perspektiv utvecklades detta system parallellt med anknytningssystemet. Genom omvårdarens omhändertagande beteende och närhet till barnet så minskar stressresponser och ger en indikation till barnet att världen är trygg (Gilbert, 2009b, 2010b). I CFT och CMT vill man aktivera och utveckla trygghetssystemet eftersom Gilbert har en hypotes om att det har en funktion att tona ner hotsystemet och balansera de två andra systemen. Människor kan inte befinna sig i en upplevelse av hot och stress samtidigt som de upplever lugn och trygghet och därför kan en aktivering av trygghetssystemet minska hot och stress. Trygghetssystemet aktiveras genom övningar och träning i compassion (Gilbert, 2009b). 1.5.2 Compassion Compassion är ett psykologiskt konstrukt som har en vidare innebörd än det svenska ordet medkänsla. Därmed används ordet compassion i denna studie. CFT beskriver compassion som ett mentalt tillstånd (Gilbert, 2009b). Mentala tillstånd kan bland annat vara att befinna sig i ett argt tillstånd, ett ledsamt tillstånd, ett glädjefyllt tillstånd, ett compassiontillstånd m.m. Beroende på vilket tillstånd man är i så påverkas tankar, känslor, beteenden och uppmärksamhet på olika sätt. Men man kan även påverka vilket tillstånd man hamnar i genom att styra tankar, beteenden och uppmärksamhet, att tänka på vissa saker, 16 agera på vissa sätt och välja vad man ska uppmärksamma. Detta används inom CFT för att försätta sig själv i ett tillstånd av compassion. När man är i ett tillstånd av compassion aktiveras trygghetssystemet och ökar känsligheten för andras lidande och motivationen för att minska det och öka välmående. Gilbert har skapat en modell över Compassiontillståndet (se figur 4) som visar att compassion består av vissa egenskaper (inre cirkeln), samt färdigheter för att träna upp egenskaperna (yttre cirkeln; Gilbert 2009b, Gilbert, 2010b). Figur 4. CMT-modell som visar på egenskaper och färdigheter för att utveckla compassion. Tagen och översatt från The compassionate mind- a new approach to life’s challanges (s.219) av P. Gilbert, 2009. London: Constable & Robinson Ltd. Copyright 2009 Paul Gilbert. I CFT arbetar man med olika interventioner för att hjälpa klienten att utveckla compassion. Man arbetar till exempel med relationen mellan klient och terapeut, med exponering för känslor, beteendeexperiment, sokratisk frågeställning, mentalisering och mindfulness. Dessa interventioner används inom bland annat KBT och PDT. Specifikt för CFT är dock de övningar som ingår i Compassionate Mind Training (Gilbert, 2010b). 1.5.3 Compassionate Mind Training Forskning har visat att vår hjärna är plastisk och påverkas av de erfarenheter vi gör (Davidson & Begley, 2012). I CFT utgår man från dessa forskningsresultat genom att använda sig av konkreta övningar för att stimulera och utveckla trygghetssystemet. Dessa övningar kallas Compassionate Mind Training (CMT). De bygger bland annat på visualiseringstekniker och loving-kindnessmeditation. 17 1.5.3.1 Visualisering Visualisering handlar om att använda våra olika sinnen: syn, hörsel, lukt, känsel och smak för att skapa bilder eller scenarios utifrån vår egen föreställningsförmåga. Metoden har använts länge i olika psykoterapier, men det är med hjälp av den neurovetenskapliga forskningen som växt under det senaste decenniet som man verkligen börjar förstå vilken effekt visualisering har. Via Positronemissionstomografi (PET-scan) och Funktionell magnetresonansavbildning (fMRI) har man sett att det finns en stor överlappning mellan regioner i hjärnan som stimuleras vid verkliga erfarenheter och vid visualisering (Kosslyn, Ganis & Thompson, 2001). I andra studier har man tittat på visualisering kopplat till aktivering av känslor. Man har bland annat mätt deltagares grad av ångest efter att de fått visualisera ett scenario i jämförelse med att enbart fokusera på verbal information. Enligt samma upplägg har man prövat visualisering av positiva känslor (Holmes & Mathews, 2010). Resultaten visade att människor får starkare känslomässiga upplevelser vid visualisering än vid kognitiv bearbetning. Artikelförfattarna redogör kring tre möjliga mekanismer kring visualiseringens effekt vad gäller att aktivera känslor: a) mentala bilder påverkar emotionssystem i hjärnan som är känsliga för sensoriska signaler, b) mentala bilder aktiverar minnen, samt c) att kroppen reagerar på samma sätt som om den faktiskt upplevt något i verkligheten (Holmes & Mathews, 2010). 1.5.3.2 Loving-kindnessmeditation Loving-kindnessmeditation (LKM) har sitt ursprung i Buddhismen och innebär att rikta positiva känslor mot sig själv och andra. Det görs genom att till exempel tänka ”Må jag känna mig trygg, må jag vara lycklig, må jag vara frisk, må jag leva med lätthet”. Fokus ligger inte på tankarna i sig utan på de känslor de genererar. Meditationen görs i stadier där man först riktar orden mot sig själv, sedan mot någon nära vän, för att sedan rikta dem till bekanta, främlingar och hela mänskligheten. (Fredricksson, 2012). Mycket av den forskning som gjorts i USA på compassion består av forskning gjord på LKM. 1.5.3.3 Övningarna i CMT De övningar som ingår i CMT innebär att på olika sätt visualisera personer, platser eller scenarion som väcker trygghet och lugn hos klienten och som aktiverar trygghetssystemet. Exempel på övningar är Compassion-idealet och Trygg plats. I övningen Compassion-idealet får klienten föreställa sig en ideal person (eller annan typ av figur) som 18 innehar alla compassion-egenskaper och som bemöter klienten med vänlighet, värme och omsorg. I övningen guidas klienten i upplevelsen av att möta personen och vilka känslor det väcker. I övningen Trygg plats får klienten skapa och föreställa sig en plats som skapar trygghet och lugn och sedan uppleva hur det känns att vara på platsen. (Gilbert, 2009b). 1.5.4 Forskning om CMT CMT har anpassats för att kunna behandla individer med olika psykiatriska symptom och diagnoser, exempelvis ångest, depression, ätstörning, bipolaritet och psykoser, men mer forskning om CMT kopplat till behandling av dessa symptom och diagnoser behövs (Gilbert, 2010c). Aktuell tidigare forskning som gjorts på CFT/CMT med relevans för denna studie redovisas nedan: -Kelly, Zuroff och Shapira (2008) fann i en studie av 75 individer som led av kronisk acne att visualiseringsövningar inspirerade av CMT hade effekt på depressionssymptom och skam. -En 12 veckors studie på CMT på sex individer med tydliga problem med skam och självkritik visade signifikanta resultat på minskade symptom av depression, ångest, självkritik, skam och underlägset beteende (Gilbert & Procter, 2006). -CMT testades som en intervention för 18 individer som återhämtade sig från en psykos med resultat som visade på minskade depressionssymptom och ökad självkänsla (Laithwaite et al., 2009). 1.5.5. Forskning om LKM De compassionprogram och enskilda interventioner som forskas på i USA saknar den teoretiska bas som CFT grundar sig på. De utgår ifrån utövandet av LKM och menar att man genom den tränar upp compassion. I en randomiserad studie på 139 arbetande vuxna som fick träna sig i LKM visade signifikant ökade positiva känslor, ökad självacceptans, ökad grad av positiva relationer med andra och bättre fysisk hälsa jämfört med en väntelistgrupp. Detta ledde till att personerna i LKM-betingelsen kände sig mer nöjda med livet och upplevde färre depressionssymptom i jämförelse med kontrollgruppen (Fredrickson, Cohn, Coffey, Pek & Finkel, 2008). I en fMRI-studie av Klimecki, Leiberg, Lamm och Singer (2012) studerades effekter av utövandet av LKM. Resultaten visade en aktivering i mediala orbitofrontala kortex, putamen, pallidum, och ventral tegmental area, områden som är kopplade till positiva affekter och omsorg. Detta i jämförelse med en aktiv kontrollgrupp som fick utföra en minnesövning. De få studier som gjorts på CMT och övning i LKM visar på lovande effekter på ett ökat välmående och minskat psykiskt lidande. 19 1.5.6 CMT i grupp Compassionfokuserad terapi och Compassionate Mind Training har prövats i gruppformat, dels för personer med mycket skam och självkritik (Gilbert & Procter, 2006), dels som en modul i Dialektisk beteendeterapi (DBT) (Gilbert, Parker & Woods, 2009). Skam- och självkritikgruppen träffades 12 gånger 2 timmar. DBT-gruppen träffades 8 gånger 2 timmar. DBT-behandlingen bestod av psykoedukation om evolutionsteori, anknytningsteori, emotionsregleringssystemen och compassion, varvat med praktiska compassionövningar. Deltagarna fick med sig en övning att träna på som hemuppgift mellan varje tillfälle. Under träffarna fick deltagarna dela med sig av sina egna problem och hur träningen i compassion fungerade för dem. Bates (2005), skriver att det finns många fördelar med att lära ut compassion i grupp. Dels delar deltagarna med sig av sina egna erfarenheter vilket hjälper till att skapa samhörighet och minska skam för den egna upplevelsen. Dels kan deltagarna uttrycka compassion mot varandra vilket hjälper till i skapandet av compassion mot sig själv. Det saknas dock forskning av CMT i grupp i jämförelse med individualterapi. 1.6 Syfte och frågeställning Den redovisade forskningen på anhöriga visar att många i denna grupp lider av psykisk ohälsa. Ji et al. (2012) menar att det är viktigt att implementera preventiva interventioner som fokuserar på psykologisk stress hos anhöriga till cancerpatienter för att minska risken för psykosocial ohälsa såsom ångest och depression men också stroke och kardiovaskulära sjukdomar. I metaanalysen av Northouse et al. (2010) framkommer det en efterfrågan på strukturerade protokoll som riktar sig specifikt till den anhörige. I dagsläget fokuserar interventioner oftast på att förbättra vården av den sjuke och mindre uppmärksamhet läggs på den anhöriges behov. I Sverige finns gott om stöd till både den cancersjuke och den anhörige att få tala med en kurator i de fall då ett hemsjukvårdsteam är inblandat. För övriga finns det en möjlighet att få en remiss till vårdcentral eller en psykosocial enhet tillhörande cancervården och att söka sig till anhöriggrupper. Det som däremot saknas är riktade psykologiska interventioner och behandlingsprogram som är evidensbaserade och riktar sig till den anhörige. Mer kunskap behövs därför rörande interventioner anpassade till denna grupps problem. Att öka anhörigas välmående och livskvalitet är viktigt för dem själva och för att de ska kunna ta hand om sin sjuke familjemedlem. Vi vill pröva effekten av CMT på anhöriga till cancerpatienter eftersom CMT har som 20 mål att öka trygghet, lugn och välmående, vilket anses vara skyddande faktorer mot psykisk ohälsa. CMT har visat ha effekt på de symptom som många i denna grupp uppvisar, såsom ångest och depression, men mer forskning behövs. Behovet av att utveckla ett självomhändertagande, som kan liknas vid att rikta compassion mot sig själv, har i tidigare studier lyfts fram som en betydelsefull beståndsdel i interventioner riktade mot anhöriga (Northouse et al., 2010). Syftet med studien är därför att ta reda på om CMT kan vara en användbar metod för att minska symptom på stress, ångest och depression hos denna grupp, samt öka deras livskvalitet. Dessa symptom valdes ut eftersom de är vanliga hos anhöriga. Andra symptom exkluderades för att avgränsa studien. Vidare valdes att mäta studiens effekt på compassion hos deltagarna. Ingen tidigare studie finns på CMT kopplat till anhöriga till patienter och därför kan denna studie bidra till att öka kunskapen om CMTs användningsområde. Ytterligare ett syfte med studien är att skapa en CMT-manual. Utifrån detta lyder våra frågeställningar: -Hur kommer symptom på depression, ångest och stress, samt upplevd livskvalitet förändras hos anhöriga till cancerpatienter efter deltagande i Compassionate Mind Training? -Hur kommer deltagarnas grad av compassion förändras efter deltagande i Compassionate Mind Training? 21 2. Metod 2.1 Design Studien var en pilotstudie där upplägget rörande rekrytering, intervention och datainsamling undersöktes. Det var från början tänkt att vara en randomiserad kontrollerad studie, men på grund av problem med rekrytering så ändrades den till en engruppsdesign med för- och eftermätning. OBV var tid med betingelserna före och efter interventionen. 2.2 Deltagarna Inklusionskriterierna i studien var att deltagarna skulle vara anhörig till någon som fått en cancerdiagnos, samt uppleva att deras psykiska välmående försämrats efter att deras anhörige insjuknat. Deltagarna behövde vara över 18 år, kunna delta en gång i veckan i 8 veckor, samt göra hemuppgifter i hemmet däremellan. Exklusionskriterierna var indikationer på hög ångest eller depression, dvs. 15 poäng eller mer på HADS. Då detta var en explorativ studie med en okänd behandlingseffekt uteslöts alltför svår problematik. Då inga tidigare studier gjorts på CMT för anhöriga till cancerpatienter så är den troliga effektstorleken okänd. Om man utgår ifrån en randomiserad kontrollerad studie och en önskad måttlig effektstorlek (Cohen's d = 0.50), samt en power på .80, så skulle deltagarantalet vara 60 i interventionsgruppen och 60 i kontrollgruppen. Då detta gjordes som en pilotstudie och med begränsad med tid så bestämdes ett deltagarantal på 30 deltagare i varje grupp. Vid studiens start deltog 11 stycken deltagare varav åtta deltagare fullföljde behandlingsstudien (se bortfallsanalys 3.5). Det var fyra män och fyra kvinnor i en ålder från 45-67 år med en medianålder på 60.5 år. Samtliga deltagare var partners till och levde tillsammans med den cancersjuke. Tid sedan cancerdiagnos varierade från 3.5 månader till 11 år (Mdn = 2 år) och det var en heterogen grupp avseende cancerdiagnos. Alla deltagare hade en högskoleexamen och bodde i Stockholmsområdet. Fem deltagare var yrkesverksamma, två pensionärer och en var sjukskriven. 2.3 Material 2.3.1 Mätinstrument Studiens primära utfallsmått var depression och ångest som mättes med HADS, livskvalitet som mättes med skattningsskala för livskvalité, samt stress som mättes med PSS. Studiens sekundära utfallsmått var compassion som mättes med Paul Gilberts tre delskalor 22 samt Kristin Neffs self-compassionskala. HADS användes även som screeninginstrument. 2.3.1.1 Hospital anxiety and depression scale (HADS): HADS är ett självskattningsformulär för att mäta ångest- och depressionssymptom för människor utanför psykiatrin. Den är utvecklad av Zigmond och Snaith (1983). HADS har använts i flertalet studier för att mäta ångest- och depressionssymtom hos anhöriga (Grov et al., 2005). Skalan består av 14 påståenden, 7 stycken som behandlar ångest och 7 stycken som behandlar depression. Svarsalternativen sträcker sig från 0 (aldrig) till 3 (väldigt ofta). Maxpoäng på varje delskala är 21 poäng. Värden över 15 poäng tolkas som svår depression eller ångest. Värden på 11 eller mer på varje delskala tolkas som att det är sannolikt att deltagaren har en depressions- eller ångestproblematik. Deltagare som har 7 poäng eller lägre har sannolikt ingen ångest- eller depressionsproblematik. Värden mellan 8-10 ligger i gränszonen. Svenska normvärden finns framtagna med ett medelvärde på 4.55 poäng (SD = 3.73) för ångest och 3.98 poäng (SD = 3.46) för depression (Lisspers, Nygren & Söderman, 1997). Test-retest reliabiliteten är hög, .84 för HADS-ångest och .71 för HADS-depression (Andersson, Kaldo-Sandström, Ström, & Strömgren, 2003) och interna konsistensen (Cronbach alpha) mellan .68 - .93 för ångestskalan och mellan .67 - .90 för depressionsskalan. Validiteten har testats mot Beck Depression Inventory (BDI), State-Trait Anxiety Inventory (STAI), Clinical Anxiety Scale (CAS) och Symptom Checklist 90 Scale (SCL-90) med värden mellan .60 och .80, vilket anses som måttliga till starka korrelationer. Därför anses kriterievaliditeten vara bra till mycket bra för HADS (Bjelland, Dahl, Haug & Neckelmann, 2002). 2.3.1.2 Skattningsskala för livskvalité Skattningsskala för livskvalité består av 18 frågor och är skapad av Test, Greenberg, Long, Brekke och Burke (2005). Det är en expanderad version av en grundskala på 8 frågor (Test och Stein, 1978). Skalan utökades först till 21 frågor, men 3 frågor togs bort efter en faktoranalys genomfördes (Test et al., 2005). Skalan mäter fyra livsområden; livssituation, sociala relationer, arbete, samt själv och nuvarande situation. Svarsalternativen är på en 5gradig likertskala som sträcker sig från 0 (inte alls nöjd) till 4 (fullkomligt nöjd). Resultaten summeras för varje delskala och kan inte summeras ihop till ett allmänt resultat på livskvalitet. Den interna konsistensen är acceptabel för delskalorna livssituation, sociala relationer, samt själv och nuvarande situation, mellan .74 och .83, och något lägre för delskalan arbete, .61 till .74 (Test et al., 2005). Skalan har översatts av Maria Mattson och 23 validerats på patienter med schizofreni och psykos och visar där god face validity (Hochwälder, Mattson, Holmqvist, Cullberg & Rosenbaum, 2012) och begreppsvaliditet (Test et al., 2005). 2.3.1.3 Percieved stress scale (PSS) PSS är en välanvänd självskattningsskala skapad av Cohen, Kamarck och Mermelstein (1983) för att mäta i vilken grad olika situationer i ens liv upplevs som stressande. Den är översatt till svenska av Eskin och Parr (1996) och uppvisar hög intern konsistens, (.84 till .86) och hög test-retest reliabilitet, (.85; Cohen et al., 1983). I Eskin och Parrs studie var medelvärdet för upplevd stress hos kvinnor 24.4 (SD=7.2) och hos män 24.4 (SD=8.7). PSS består av 14 frågor om hur mycket stress respondenten upplevt den senaste månaden. Svaren anges på en Likertskala med 5 svarsalternativ som sträcker sig från 0 (aldrig) till 4 (mycket ofta). Maxpoäng är 56 poäng. 2.3.1.4 The Self-compassion Scale (SCS) SCS är en självskattningskala som mäter compassion mot sig själv. Den är utvecklad av Kristin Neff (2003) och översatt av Babe Strömberg. I dagsläget finns inga svenska normvärden. Orginalskalan består av 26 frågor med svarsalternativ på en likertskala med 5 alternativ som sträcker sig från 1 (nästan aldrig) till 5 (nästan alltid). Reliabiliteten är god med en test-retest-reliabilitetet på. .88 till .93 och en intern konsistens mellan .75-.85 på skalans delskalor (Neff, 2003). En förkortad version av skalan har tagits fram med 12 frågor och har maxpoäng 60. Den har en intern konsistens på .86 och en stark korrelation med orginalskalan, över .97 (Raes, Pommier, Neff & Van Gucht., 2011). I studien användes den förkortade versionen. Se bilaga 1. 2.3.1.5. Paul Gilberts tre delskalor för att mäta Compassion Paul Gilbert har skapat tre skalor för att mäta rädsla inför compassion (Gilbert, personlig kommunikation, 2011). Alla tre delskalor har svarsalternativ som sträcker sig mellan 0-4 utan tillhörande beskrivning av graderingen i den svenska översättningen. I denna studie gavs instruktion att 0 stod för stämmer inte alls och 4 för stämmer helt. Första skalan handlar om att uttrycka medkänsla för andra och består av 10 frågor. Delskalan har ett maxpoäng på 40. Andra delskalan innehåller frågor om att besvara uttryck för medkänsla från andra och består av 13 frågor. Delskalan har ett maxpoäng på 52. Tredje delskalan handlar om attityden till att ge uttryck åt vänlighet och medkänsla inför sig själv och innehåller 15 frågor. 24 Delskalan har ett maxpoäng på 60. Den svenska översättningen är gjord av Jörgen Herlofsson. Det finns inga psykometriska data på skalan. Se bilaga 2. 2.3.2 Intervention Interventionen bestod av veckovisa 2-timmarsträffar under 8 veckor. Deltagarna träffades i FORUMs (Forskningscentrum för psykosocial hälsa) lokaler i Stockholm vid Danderyds sjukhus. Studien genomfördes med en fördelning av deltagarna i två grupper. I den ena var det sex deltagare och i den andra två stycken på grund av bortfall. Träffarna leddes av psykologkandidaterna (uppsatsförfattarna) som är utbildade i CMT av professor Paul Gilbert och psykolog Mary Welford, PhD. Programmet sattes ihop utifrån Paul Gilberts litteratur (2009b, 2010b, 2010d, 2010e; Gilbert, Parker & Woods, 2009c) i samråd med Mary Welford. Beslutet att ha ett upplägg med 8 träffar som bestod av en blandning av teori och praktiska övningar togs utifrån upplägget för CMT som en modul i DBT (Gilbert et al., 2009c). Då det inte finns något standardiserat program för CMT och att det var en ny målgrupp som metoden testades på så framställdes en manual över innehållet. CMT-manualen reviderades efterhand beroende på hur deltagarna tog emot innehållet, samt erfarenheter som gjordes gällande tidsåtgång. Manualen innehöll psykoedukation om compassion, praktiska övningar, samt deltagarnas delande av erfarenheter om hur de implementerade metoden i sina liv. Interventionen ska ses som en kurs och inte en gruppterapi. Varje vecka mailades en mp3-fil med veckans övning och hemuppgift ut till deltagarna. Varje deltagare fick också information innan studiens start att det utöver träffarna uppmanades att kunna träna cirka 30 minuter per dag på egen hand. Övrig kontakt (frågor och meddelande av frånvaro) skedde via mail och telefon. Nedan följer en översikt över programmets innehåll. Träff 1 Presentation av programmets upplägg och information kring praktiska detaljer. Genomgång av CMT och definition av compassion. Övning och hemuppgift: Lugnande andningsövning, en övning där deltagaren fokuserar på att andas i en lugn rytm. Träff 2 Teori om CMTs utgångspunkter. Genomgång av pedagogisk modell över hur våra känslor, tankar och beteenden interagerar och påverkar varandra. Övning och hemuppgift: Compassion-själv, en övning där deltagaren visualiserar att den har olika 25 compassionegenskaper. Träff 3 Genomgång av tankar och självkritik. Förklaring av känslornas betydelse för att öva sig i compassion. Beskrivning av formuläret “Jobba med en svår situation” där man får titta på en situation utifrån hur man skulle kunna hantera den med compassion. Övning och hemuppgift: Compassion-ideal, en övning där deltagaren får visualisera en ideal person som finns där för den och behandlar den med compassion. Träff 4 Teori om compassiontillståndet. Genomgång av egenskaper som ingår i compassion och färdigheter som man kan träna sig i. Reflektion och beskrivning kring vanliga missuppfattningar om vad compassion innebär. Övning och hemuppgift: Trygg plats, en övning där deltagaren får visualisera en plats som väcker lugn, trygghet och glädje. Samt att använda sig av compassion-självet och compassion-idealet i praktiken vid ifyllandet av formuläret “Jobba med en svår situation”. Träff 5 Genomgång av beteenden för att öva sig i compassion. Teori kring skillnad på värderingar och målsättningar. Hemuppgift: att utföra ett compassionbeteende mot sig själv eller andra en gång per dag under veckan. Övning och hemuppgift: att använda sig av sitt compassion-själv, en övning där deltagaren får visualisera sig själv under en dag och föreställa sig att den ser på själv med compassion. Träff 6 Repetition av compassiondefinitionen och compassiontillståndet. Övning och hemuppgift: Compassion strömmar ut, en övning där deltagaren för visualisera en situation då den visade vänlighet och omsorg mot någon. Träff 7 Genomgång av att skriva ett compassionbrev med syfte att börja reflektera utifrån ett förhållningssätt av compassion. Övning och hemuppgift: Compassion strömmar in, en övning där deltagaren får visualisera en situation då någon visade vänlighet och omsorg mot deltagaren. 26 Träff 8 Genomgång av vad deltagarna tyckte varit hjälpsamt och vad som varit svårt under programmets gång. Deltagarna får planera och skapa sin egen fortsatta övningsplan. 2.4 Procedur 2.4.1 Rekrytering Studien annonserades genom patient- och anhörigföreningar och på annonstavlor på vårdcentraler och Radiumhemmet i mitten av juli. Kontakt togs även med Cancerupplysningen och kuratorer på Radiumhemmet och vid Danderyds sjukhus. De som söktes var anhöriga till någon som fått en cancerdiagnos och som upplevt att deras psykiska välmående försämrats efter att deras anhörige insjuknat i cancer. Intresserade personer tog kontakt med försöksledarna via mail eller telefon. Deltagarna fick ett brev hemskickat som innehöll information om studien och informerat samtycke. Brevet innehöll även mätformulär för att göra förmätning, samt screening med mätinstrumentet HADS. Deltagare som skickade in informerat samtycke blev kallade till studiens första träff. 2.4.2 Datainsamling Mätning av utfallsvariablerna genomfördes vid två mättillfällen: före och efter interventionen. Mätning kommer även att utföras vid en uppföljning efter 6 månader. Mätningarna genomfördes innan första sammankomsten genom att formulär sändes hem till deltagaren, samt vid den sista träffen. Mätningarna bestod av skattningsskalorna som beskrivits under punkt 2.4.1. I slutet av programmet diskuterades studiens upplägg och dess effekt med deltagarna. Vad som framkom från dessa diskussioner tas upp i diskussionsdelen. 2.4.3 Statistisk bearbetning Statistiska beräkningar utfördes med programmet SPSS version 20.0. Analys av föroch eftermätningar genomfördes med Wilcoxons teckenrangtest eftersom data var ickeparametrisk. Effektstorlekar räknades ut enligt Rosenthals r där en effektstorlek på 0.1 anses som liten, 0.3 som måttlig och 0.5 som stor (Clark-Carter, 2009). Deltagarna i denna studie tillhörde inte en dysfunktionell population och därför gick 27 det inte att använda Jacobson och Truax (1991) formler för klinisk signifikans för att studera om deltagarna förflyttat sig från en dysfunktionell nivå till en funktionell nivå. Istället användes Reliable Change Index (Jacobson & Truax, 1991) för att beräkna om det förekom någon reliabel förändring hos deltagarna från för- till eftermätning. Detta gjordes för att få en mer detaljerad bild av deltagarnas förändring. Formeln för att beräkna förändring kontrollerar för mätfel genom att använda sig av test-retest reliabilitet eller intern konsistens samt kontrollerar för standardfelet i skillnaden mellan för och eftermätning. En förändring över 1.96 standardavvikelser tolkas som en signifikant förändring. Test-retest reliabiliten har använts för alla skalor utom Skala för livskvalitet där den uppgiften saknades. För den skalan användes istället intern konsistens. Compassionskalorna som är framtagna av Gilbert saknade psykometriska data och därför uteslöts de vid denna testning. Vidare analyserades klinisk signifikans på deltagarnas förändring på HADS genom beaktande av etablerade gränsvärden för ångest och depression (Lisspers et al., 1997). De övriga självskattningsskalorna saknade nivåindelning och därför gjordes inte liknande analyser på dessa. 2.4.4 Etiska överväganden Deltagarna informerades om studiens syfte dels i informerat samtycke och dels muntligt vid den första träffen. Deltagarna informerades bland annat om att programmet inte var en gruppterapi och inte heller en stödgrupp, utan istället ett träningsprogram för att öva sig i compassion. Etikansökan inlämnades till etikprövningsnämnden i Stockholm och beviljades med diarienummer 2012/875-31/5. Studien genomfördes i samarbete med FORUM (Centrum för psykosocial hälsa). Leg. psykolog och enhetschef Anders Tengström var forskningsledare och har kunskap av behandlingsstudier i likhet med denna. Kompetens och erfarenhet fanns även med i forskargruppen genom tillgång till Stefan Einhorn, professor på Radiumhemmet och Med dr Walter Osika. Rådgivande i studien var även Yvonne Brandberg, professor vid institutionen för onkologi och patologi Radiumhemmet. Psykologkandidaterna är utbildade i CMT och hade under studiens gång tillgång till handledning av CFT-psykologen Mary Welford. 28 3. Resultat 3.1 Primära utfallsmått I tabell 1 presenteras resultaten för de primära och sekundära utfallsmåtten depressionssymptom, ångestsymptom, stress och livskvalitet, samt compassion. Tabell 1. Min-och maxvärde, kvartilavvikelse, median, z-värden, signifikanstest samt effektstorlek avseende för- och eftermätning på primära utfallsmått. Variabel Behandlingsgrupp (n=8) Min Max Kvartilavvik Mdn z p Effektstorlek r HADS depression Förmätning Eftermätning 4 0 11 8 1.75 2.25 6 1 -2,108 .035 -0.527 HADS ångest Förmätning Eftermätning 2 2 13 15 1.5 2.25 5 5 .135 .892 0.034 PSS Förmätning Eftermätning 16 3 36 41 5.5 6 25.5 16.5 -1,472 .141 -0.368 4 5 12 15 1.75 0.75 9 12 2.104 .044 0.504 Delskala - sociala relationer Förmätning 3 Eftermätning 10 18 22 4.25 4.5 14.5 14.5 1.689 .091 0.422 Delskala -själv Förmätning Eftermätning 17 23 2.75 2.75 12 16 2.106 .035 0.527 Skala för livskvalitet Delskala - livssituation Förmätning Eftermätning 5 8 Delskala -arbete Förmätning 1 7 1.5 4 1.081 .279 Eftermätning 3 8 1.5 4 Not. (HADS) Hospital anxiety and depression scale; (PSS) Percieved stress scale; 0.289 Grad av depression minskade signifikant mellan för- och eftermätning med en stor effektstorlek. Grad av livskvalitet avseende livssituation och själv och nuvarande situation ökade signifikant mellan för- och eftermätningen med en stor effektstorlek. Mätningen av ångest, stress, livskvalitet avseende sociala relationer och arbete gav inga signifikanta resultat. Stress och livskvalitet avseende sociala relationer visade på en måttlig 29 effektstorlek. 3.2 Sekundära utfallsmått Grad av compassion förändrades inte signifikant mellan för- och eftermätning. På selfcompassionskalan och Gilberts delskalor A och C fanns en måttlig effektstorlek. Tabell 2. Min-och maxvärde, kvartilavvikelse, median, z-värden, signifikanstest samt effektstorlek avseende för- och eftermätning på sekundärt utfallsmått. Variabel SCS Förmätning Eftermätning Behandlingsgrupp (n=8) Max Kvartilavvik Min Mdn z p Effektstorlek r 32 40 51 60 5 4.75 38 45 1.355 .176 0.362 Gilbert delskala A Förmätning Eftermätning 0 0 12 14 2.25 4.75 8 4 -1.378 .168 -0.345 Gilbert delskala B Förmätning Eftermätning 0 0 15 16 2.25 5.75 6 4.5 .105 .916 0.026 5.5 4.5 8 3 -1.362 .173 -0.341 Gilbert delskala C Förmätning 6 22 Eftermätning 0 17 Not: (SCS) The Self-compassion Scale. 3.3 Reliable Change Index I tabell 3 redovisas deltagarnas reliabla förbättring alternativt försämring på alla skalor utom Gilberts tre delskalor för att mäta compassion. Tabell 3. Reliable Change Index mellan för och eftermätning HADS-d Deltagare (z) 1 -2.06+ 2 0.51 3 -2.57+ 4 -2.57+ 5 0.51 6 -2.06+ 7 -3.6+ 8 -5.15+ Not. (HADS) Hospital HADS-å (z) -4.08+ 0 5.10-1.02 3.570 0 -1.02 anxiety (å) L-SOC L-SELF L-ARB PSS (z) SCS (z) L-LIV (z) (z) (z) (z) + + + + -5.16 3.6 2.33 -0.28 2.37 0.61 -0.26 -0.36 0 0.28 0.79 0.26 -1.08 0 0.28 -0.4 0.61 + -1.55 5.4 1.75 0.84 1.19 0.61 4.13 -3.24 -1.17 -0.56 -0.39 -1.23 + + + + + -2.06 3.6 6.43 1.97 4.35 1.23 + + -3.35 1.75 1.41 2.37 0.61 -4.9+ 6.12+ 1.75 1.13 3.56+ 0.61 and depression (d) scale; (PSS) Percieved stress scale; 30 (SCS) The Self-compassion Scale; (L-LIV) Skattningsskala för livskvalité – delskala Livssituation; (L-SOC) Skattningsskala för livskvalité – delskala Sociala relationer; (L-SELF) Skattningsskala för livskvalité – delskala Själv och nuvarande situation; (L-ARB) Skattningsskala för livskvalité – delskala Arbete. +=reliabel förbättring -= reliabel försämring Sex deltagare blev reliabelt förbättrade avseende depression. En deltagare blev reliabelt förbättrad avseende ångest, medan två deltagare blev reliabelt försämrade. Fyra deltagare blev reliabelt förbättrade och en reliabelt försämrad avseende stress och self-compassion. Vad gäller Livskvalitet avseende livssituation blev två reliabelt förbättrade, avseende sociala relationer blev en reliabelt förbättrad. På delskalan själv och nuvarande situation blev fyra reliabelt förbättrade. 3.4 Klinisk signifikans En övergripande bild avseende deltagarnas förflyttning mellan olika kategoriintervall på HADS ges i tabell 4. Tabell 4. Poäng på HADS vid för- och eftermätning samt förflyttning till annat kategoriintervall. 1-7 poäng (sannolikt ingen problematik), 8-10 poäng (gränsvärde), 11-14 poäng (sannolikt att ha en depressions eller ångestproblematik), över 15 poäng (svår ångest eller depressionsproblematik). Deltagare PreHADS d PostHADS d PreHADS å 1 5 1 13 2 4 5 3 3 10 5+ 5 4 5 0 5 5 7 83 6 5 1 5 7 7 0 2 8 11 1++ 7 Not. (HADS) Hospital anxiety (å) and depression (d) scale. + = en kategoriförflyttning förbättring ++ = två kategoriförflyttningar förbättring - = en kategoriförflyttning försämring ---= tre kategoriförflyttningar försämring PostHADS å 5++ 3 15--3 105 2 3 Vid förmätningen på HADS-depression låg en deltagare i intervallet 11-14 (”Sannolikhet att ha en depressionsproblematik”), en deltagare i intervallet 8-10 (gränsvärde), medan resterande deltagare fanns i intervallet 1-7, (”Sannolikt ingen depressionsproblematik”). Vid eftermätningen befann sig en deltagare i intervallet 8-10 och resterande hade värden mellan 131 7. En deltagare hade förflyttat sig en kategori på HADS-depression och en deltagare hade förflyttat sig två kategorier i positiv riktning. Resterande ligger kvar inom samma kategori. Vid förmätningen på HADS-ångest hade en deltagare värde mellan 11-14 (”Sannolikhet att ha en ångestproblematik”) och resterande fanns mellan 1-7 (”Sannolikt ingen ångestproblematik”). Vid eftermätningen hade en deltagare 15 poäng (”Svår ångest”), ett värde mellan 8-10 och resterande i fanns i intervallet 1-7. En deltagare hade förflyttat sig två kategorier på HADS-ångest i positiv riktning. En deltagare hade förflyttat sig tre kategorier och en annan deltagare en kategori i negativ riktning. Resterande deltagare var oförändrade. 3.5 Bortfallsanalys Tre deltagare fullföljde inte studien; en deltagare hoppade av på grund av dödsfall, en på grund av att träffarna krockade med annan aktivitet och den sista deltagares anledning till avhopp var okänd.. Deltagarnas värden låg i närheten av gruppens medianvärden på de flesta av skalorna. En deltagare skiljde ut sig med höga värden på depression och en deltagare skiljde ut sig med höga värden på Gilberts delskala B och C. Bland de deltagare som var med både på för- och eftermätningen var det tre deltagare som var frånvarande vid en träff. De fick då material från träffen mailad till sig för att kunna följa med i programmet. 32 4. Diskussion 4.1 Resultatdiskussion Studien hade som syfte att besvara frågeställningarna: “Hur kommer symptom på depression, ångest och stress, samt upplevd livskvalitet förändras hos anhöriga till cancerpatienter efter deltagande i Compassionate Mind Training?” och “Hur kommer deltagarnas grad av compassion förändras efter deltagande i Compassionate Mind Training?” Då studien var av engruppsdesign med litet sample bör alla resultat tolkas med försiktighet. De kan ge en indikation på förändring men inga slutsatser kan dras. 4.1.1 Primära utfallsmått Studien gav signifikant resultat med stor effektstorlek på depressionssymptom. Sex av de åtta deltagarna blev reliabelt förbättrade. Dessa resultat är intressanta då tidigare interventioner riktade mot anhöriga, som utvärderats via randomiserade kontrollerade studier (RCT), inte funnit signifikanta resultat på depression och med enbart små effektstorlekar (Northouse et al., 2010). De flesta av dessa interventioner hade ingen särskild psykoterapeutisk inriktning, men utgick från teorier om stress och coping. Sex av studierna hade sin teoretiska bas i kognitiva och beteendeterapeutiska förklaringsmodeller. Övergår man till att titta på vilken effekt CMT haft på depressionssymptom vid tidigare studier så kan man se att Gilberts CMT-studie på patienter med hög grad av skam och självkritik (Gilbert & Procter, 2006) gav signifikanta resultat på HADS depressionsskala. Kelly et al's studie (2008) samt Laithwaite et al's studie (2009) gav signifikanta resultat på depression, men där användes BDI istället för HADS. Dessa studier var av engruppsdesign och hade alla ett litet sample. Utifrån ovanstående resultat finns en indikation på att CMT kan ha en effekt på depressionssymptom, något som inte visats i många av de interventioner som tidigare använts på anhöriga. Detta är den första studien som testar CMT på anhöriga. I studien befann sig sex av åtta deltagare i kategorin ”Sannolikt ingen depressionsproblematik” vid studiens start vilket gör det svårt att uttala sig om huruvida CMT är hjälpsamt vid t.ex egentlig depressionsepisod. De två deltagare som befann sig i kategorierna “Sannolikhet att ha en depressionsproblematik” och i kategorin gränsvärde förflyttade sig dock en eller två kategorier i positiv riktning vilket gör att fortsatta studier med CMT vid depressionsproblematik är intressant. Ingen signifikant förändring fanns på ångest och endast en deltagare blev reliabelt förbättrad. Vid tidigare interventioner för anhöriga har man funnit signifikanta resultat på 33 ångest, men med små effektstorlekar (Northouse et al., 2010). Gilbert och Procter (2006) rapporterade förutom resultat på depressionssymptom signifikanta resultat på ångestdelskalan vid användning av HADS efter CMT. I den studien var medelvärdet på förmätningen 14.67 poäng. Studien gav inget signifikant resultat gällande stress. Effektstorleken var dock måttlig och fem deltagare blev reliabelt förbättrade. I Northouse et al's metaanalys (2010) fann man signifikanta resultat på stress, men små effektstorlekar. Signifikanta resultat erhölls på livskvalitet avseende deltagarnas livssituation och själv och nuvarande situation med stora effektstorlekar. På delskalan “Livssituation” blev två deltagare reliabelt förbättrade. På delskalan “Sociala relationer” blev en förbättrad och på “Själv och nuvarande situation” blev fyra förbättrade. På “Arbete” blev ingen förbättrad. Detta indikerar att CMT kan ha haft effekt på deltagarnas livskvalitet i vissa aspekter. Att det inte blev någon effekt på delskalan “Arbete” kan ha att göra med det enbart finns två frågor som täcker det området. Detta menar skaparna av skalan är en svaghet (Test et al. 2005). 4.1.2 Sekundära utfallsmått Studien gav inga signifikanta resultat avseende self-compassion, men effektstorleken var måttlig och fyra deltagare blev reliabelt förbättrade. I Laithwaite et al's studie (2009) fann man inte heller signifikant resultat på Self-compassionskalan och effektstorleken var liten. Skalan har använts i ett compassionträningsprogram (Jazaieri et al. 2012) där lovingkindnessmeditation var en komponent. I den studien fann man signifikanta resultat men liten effektstorlek. Då effektstorleken var måttlig och att fyra deltagare blev reliabelt förbättrade indikerar att signifikant resultat hade kunnat erhållas vid större sample. Rädsla för compassion mätt med Gilberts tre delskalor visade inga signifikanta resultat. Två av delskalorna ”Att uttrycka medkänsla för andra” och ”Att ge uttryck åt vänlighet och medkänsla inför dig själv” hade måttliga effektstorlekar och en ”Att besvara uttryck för medkänsla från andra” hade liten effektstorlek. I Jazaieri et al's (2012) studie användes Gilberts delskalor och man fann signifikanta resultat med små effektstorlekar. Att signifikanta resultat inte uppnåtts i denna studie kan bero på att deltagarna haft låga poäng på skalorna vid förmätningen, med medianvärden på 8, 6 och 8. Dock är inte skalan normerad varken för anhöriga eller normalpopulationen så det är okänt vad som är normalvärden på skalan. Medelvärden i Jazaieri et al's studie (2012) låg på 12.36, 10.81 och 13.24. Eventuella problem med skalan diskuteras nedan under material. En uppföljande mätning kommer att göras om 6 månader. Det blir då intressant att se 34 om resultaten håller i sig, om de blivit sämre eller till och med bättre. Att lära sig compassion innebär en process där det gäller att integrera teori och praktiskt implementera compassion i vardagliga situationer. Denna process kan ta tid och därför kan man spekulera kring att resultaten kommer förbättras vid uppföljning. Det vore intressant att vid uppföljning titta på hur mycket tid deltagarna lagt på övningarna efter programmets slut. I CFT-litteraturen finns en hypotes om att träning i compassion måste hållas igång på samma sätt som fysisk träning (Gilbert, 2010b). 4.2 Metoddiskussion 4.2.1 Design Då studien inte har någon kontrollgrupp begränsar det de slutsatser som går att dra runt huruvida CMT är en effektiv intervention för anhöriga till cancerpatienter. De resultat som uppnåtts skulle kunna ha att göra med att deltagarna träffades i en grupp och fick stöd i den situation de befinner sig i. Det kan även bero på en tidseffekt. Därmed behövs det studier med en aktiv kontrollgrupp. 4.2.2 Deltagarna Det skulle varit bra att undersökt mer kring deltagarnas bakgrund för att kartlägga tidigare erfarenheter av stress, ångest och depressionsepisoder. Detta för att se om de hade en sårbarhet för stress, ångest och depression eller om det enbart var den stressfulla situation de nu befinner sig i som gjort att deras psykiska hälsa försämrats. Det hade även varit bra att få information kring deras erfarenheter av exempelvis meditation och mindfulness då compassionövningar har många likheter med dessa metoder. Detta för att kunna resonera kring huruvida deltagarna redan hade viss erfarenhet inom dessa områden och därför kunnat ta till sig innebörden av compassion snabbare än om de var noviser. Det kan även vara så att människor som anmäler sig till en studie i compassion har en viss förförståelse och nyfikenhet och därmed är positivt inställda till compassion. Det kan påverka resultatet och det kan även påverka den externa validiteten. Utifrån att studiens rekrytering skedde via ett bekvämlighetsurval så kan den externa validiteten ifrågasättas även om samplet hade varit större och det funnits en kontrollgrupp. 35 4.2.3 Interventionen Det var första gången som psykologkandidaterna genomförde CMT. Detta skulle kunna ha påverkat resultaten. När det gäller den teoretiska delen har psykologkandidaterna utbildat sig via workshops, litteratur och även skrivit den första kursboken om compassionfokuserad terapi, vilket har givit en god teoretisk grund att utgå ifrån. Ett grundupplägg över programmet skapades utifrån CMT och CFTs teori och metodik. Detta upplägg diskuterades och godkändes av Welford. En detaljerad manual formulerades därefter, men allteftersom studien pågick så reviderades manualen från vecka till vecka. Författarna var lyhörda inför deltagarnas responser och behov avseende balans mellan teori och praktik. Den främsta ändringen var att lägga mer fokus på praktisk tillämpning och integrering av compassion i deltagarnas liv, i form av diskussion runt hemuppgifter. På detta sätt integrerades teoriavsnitten mer i deltagarnas praktik istället för att ligga som enskilda teorimoment, vilket var fallet i den ursprungliga manualen. I den slutgiltiga manualen fördelades de rena teoriavsnitten till de första träffarna och senare delen bestod mer av ett integrerat upplägg. Det genomfördes i denna studie ingen adherencekontroll, men författarna var uppmärksamma på att de båda höll sig inom CMTs ramar. En intressant aspekt att lyfta är huruvida övningarna i compassion kan lyftas ur det teoretiska och pedagogiska ramverk som CMT består av. I denna studie har övningarna lärts ut parallellt med teori och därmed kan inga slutsatser gällande vilka som är de aktiva komponenterna i CMT göras. I framtida forskning vore det intressant att titta på separata delar av programmet och även på de olika övningarna var för sig. 4.2.4 Skattningsskalor De compassionskalor som användes i studien valdes att ta med för att se om de var bra skalor för att mäta compassion, då de inte använts tidigare i någon svensk studie. På Selfcompassionskalan hade många deltagare höga värden vid förmätningen trots att de uttryckte mycket självkritik och sa att de var väldigt hårda mot sig själva. Vid eftermätningen framkom en tendens till takeffekt. Detta väcker frågan kring hur bra Self-compassionskalan är. Gilberts tre delskalor för att mäta compassion tyckte flera av deltagarna var svår att fylla i, vilket visade sig genom att många fyllde i 0 på många av frågorna. I diskussion med deltagarna kring Gilberts skalor framkom att frågorna kändes konstigt formulerade och var svårbegripliga. Deltagarna tyckte även att frågorna inte mätte den förändring som de tyckte att kunskapen om compassion hade haft på dem både när det gäller deras självbild och i deras 36 relationer. Det var ingen av compassionskalorna som deltagarna tyckte fångade in att man kan hantera sin ångest bättre och förståelsen kring hur man hanterar sitt liv annorlunda med ett förhållningssätt av compassion. Vad gäller de icke-signifikanta resultaten på Compassion-skalorna är det svårt att säga något om huruvida det är kvaliteten på compassion-skalorna som varit undermålig eller om programmet inte har haft en effekt på deltagarnas nivå av compassion. Det kan även vara så att signifikans hade nåtts vid ett större deltagarantal. Det saknas dock idag reliabla och valida sätt att mäta compassion på, något som behövs för vidare forskning inom detta område. Skalan för livskvalitet kan ifrågasättas om den var passande till denna studie då den är framtagen och validerad för en annan population. Den togs med då det fanns svårigheter att hitta en svensk skala som mätte Livskvalitet. 4.3 Procedurdiskussion Studien var från början tänkt att ha ett deltagarantal på 60 personer. Detta försvårades i och med att rekryteringen först kunde påbörjas i mitten av sommaren då många i Sverige hade semester. Detta är något som bör tänkas på vid vidare studier. En diskussion fördes mellan författarna om deltagarna skulle ha intervjuats enskilt före studiens start. Detta för att till exempel få reda på om det fanns någon annan problematik, samt att kunna göra funktionella analyser och sätta upp individuella mål för interventionen. Beslut togs att utesluta individuella samtal då interventionen hade upplägget av en kurs och inte en terapi. I efterhand dras dock slutsatsen att det skulle vara bra att ha individuella samtal i början av studien. Dels för att få reda på annan problematik och göra en mer noggrann screening, dels för att förbereda deltagarna på vad studien innebär i form av till exempel hemuppgifter. Det skulle kunna lösa vissa problem med svårigheten att göra hemuppgifter. Att förmätning skedde i hemmet och eftermätningen i lokalen i samband med sista träffen är något som kan ha påverkat resultaten. Deltagarna skulle eventuellt kunna känt av mer tidsbrist under träffen eller påverkats av att det satt andra människor i lokalen och därför fyllt i på annorlunda sätt än vad de skulle gjort hemma. De skulle ha kunnat känna press att svara socialt önskvärt. Alternativt behöver valet av plats inte ha haft någon påverkan alls. En faktor som kan ha påverkat resultatet är att förmätningen gjordes under sommaren då deltagarna precis varit på semester och eftermätning gjordes i november. Några av deltagarna nämnde att när de fyllde i förmätningen så var deras livssituation mindre stressad på grund av semester. 37 4.3.1 Statistisk bearbetning Användandet av reliable change index som analysmetod bör ifrågasättas då metoden bygger på parametrisk data och denna studie har data som är icke-parametrisk. Det gör att det finns en osäkerhet kopplad till dessa resultat. 4.4 Deltagarnas utvärdering En diskussion fördes vid sista träffen med deltagarna för att utvärdera programmet tillsammans och för att samla information till vidare programutveckling och forskning. Vid diskussionen beskrev många att de fått mycket hjälp av CMT-programmet. Många beskrev att de blivit bättre rustade att möta svårigheter i livet, de kände sig mer stabila, hade blivit snällare och mer förlåtande mot sig själva och andra, samt blivit bättre på att ta emot stöd från andra. Deltagarna uttryckte att de kände sig lugnare och mindre lättirriterade, samt mindre reaktiva vid stressande situationer. De hade även fått kommentarer om detta från sin omgivning. En deltagare berättade att efter vecka 5 hade det börjat gå att sova igen efter en lång period av sömnproblem. Några nämnde att de tidigare gått i anhöriggrupp, men att skillnaden med dessa träffar varit att de fått med sig verktyg att använda för att hantera sin vardag. De beskrev att man i stödgrupper lätt hamnar i ett ältande kring det som upplevs som oroande och stressfullt i deras liv. Efter CMT-programmet uttryckte de att de lärt sig ett nytt sätt att förhålla sig till sin ångest genom att “oron finns ju där, något man måste lära sig leva med, men man kan härbärgera den med hjälp av compassion”. Deltagarna uttryckte att det förekommit en god ledning och styrning av samtalen från ledarna. Interventionen såsom den var upplagd och genomförd tyckte deltagarna bestod av en bra balans mellan teori och praktik. Den teori som ingick, att komma in i “compassiontankesättet” som en deltagare uttryckte sig, ansågs vara lätt att ta till sig. Övningarna har enligt deltagarna fungerat som redskap till att ta fram sådant som de redan har i sig, till exempel minnen av vänliga personer och sidor hos sig själva som de inte varit medvetna om. Två övningar som deltagarna väldigt lätt tog till sig var en trygg plats och lugnande andning. Många av deltagarna nämnde att det oftast var lättare att göra de övningar där compassion riktas utåt mot andra än till sig själv. Mot slutet av interventionen tyckte de flesta att de hade förstått syftet med varje övning. När det gäller ordningen på övningarna så uttryckte några att compassion-idealet kanske bör komma före compassion-självet. Detta för att flera hade svårigheter med compassion-självet och att det redan kom vecka två i programmet. En övning som många av deltagarna hade svårighet med var att “Jobba med en 38 svår situation”. I formuläret beskrev deltagarna olika situationer som varit svåra och där compassion varit hjälpsamt. De fick med sig formuläret som hemuppgift mellan träffarna för att öva på att tillämpa compassion-teorin i sin vardag. Mycket tid lades på att gå igenom detta formulär då deltagarna till en början upplevde det som svårt att riktigt förstå vilka situationer de skulle välja ut. I och med detta hade deltagarna svårt att göra övningen mellan gångerna. Därför kan det i utvecklandet av detta program vara värdefullt att se över hur denna övning kan förtydligas och hur man kan skapa motivation till att göra denna övning. Vad gäller hemuppgifter så uttryckte några deltagare att det var svårt att ta sig tid till att göra övningarna. Att diskutera detta är en viktig aspekt vid utveckling av programmet. Vid varje träff lades det tid på att skapa motivation och rutiner för att träna, men mer fokus kan läggas på att tydliggöra vilka hinder som kan ligga i vägen för att göra övningarna. Antalet deltagare i gruppen är något som kan påverka deltagarnas upplevelse av programmet. Vid diskussionen kring programmet uttryckte deltagarna som varit enbart två i gruppen att det varit bra att vara få eftersom de hade fått gott om tid vid varje träff. Samtidigt uttryckte de att det hade varit bra att vara fler i gruppen för att få höra hur andra resonerade, hur de hade tagit till sig de olika övningarna och vad som de upplevde varit svårt respektive lätt både när det gäller teori och praktik. I den grupp där deltagarna var fler uttryckte de att det varit värdefullt att få ta del av andras erfarenheter, vilket är en del i compassion, dvs. att ta in det allmänmänskliga perspektivet. Några hade en önskan om att det skulle varit mer tid vid varje träff för att få tid att berätta om sin livssituation och sina problem. Utifrån kommentarerna i denna studie kan ett deltagarantal på fem personer vara lagom för en 2timmarsträff. Under programmets gång testade några av deltagarna mindfulnessövningar utöver de compassionövningar som de fick i hemuppgift. I diskussionen vid sista träffen så uttryckte några att mindfulness varit lugnande men känts tomt och att compassion känts mer meningsfullt och varit mer stärkande. Det antyder att deltagarna har tagit till sig vad compassion är och efter tillämpning upplevt hur compassion kan kännas. Det vill säga att utgå från ett förhållningssätt att visa förståelse, omsorg och värme mot sig själv och andra när livet känns svårt och smärtsamt. Framtida forskning på CMT och anhöriga behövs i form av RCT-studier med fler deltagare och med tillräcklig power för att upptäcka skillnader. Det behövs även utveckling av CMT-programmet där man tittar på i vilken ordning som övningarna ska komma, samt hur man skräddarsyr CMT mot specifika populationer. Forskning bör också fokusera på programmets tidslängd. En deltagare kände en stor effekt efter tre veckor och att programmet 39 redan då hade en inverkan på deltagarens livssituation. En annan deltagare önskade att programmet skulle vara längre. Detta för att riktigt kunna internalisera compassion i sitt liv. Några deltagare uttryckte oro över att känslan av lugn, värme och vänlighet skulle försvinna nu när programmet var över, medan några uttryckte att CMT påverkat dem så mycket att det inte kommer att försvinna så lätt. Detta är något som kan fångas upp vid studiens uppföljning. 4.5 Slutsatser Studiens syfte var att undersöka om CMT var en användbar metod för att minska symptom på stress, ångest och depression hos anhöriga till cancerpatienter, samt öka deras livskvalitet och grad av compassion. Studien gav signifikanta resultat på depression och livskvalitet avseende livssituation och själv och nuvarande situation. Effektstorlekarna var måttliga till stora på flertalet skalor och reliabel förbättring skedde för flera deltagare på stress, self-compassion, depression och livskvalitet avseende själv och nuvarande situation. Dessa resultat indikerar att Compassionate Mind Training kan ha en effekt på studiens utfallsmått. Upplägget på programmet passade deltagarna väl och därför är rekommendationer till vidare forskning att testa liknande upplägg i en RCT-studie med ett större sample och med en aktiv kontrollgrupp för att kunna dra några säkra slutsatser om CMTs effekt på anhöriga till cancerpatienter. 40 5. Referenser American Psychiatric Association (2002). MINI-D IV: Diagnostiska kriterier enligt DSM-VITR. Danderyd: Pilgrim Press. Andersson, G., Kaldo-Sandström, V., Strömma, L., & Strömgren, T. (2003). Internet administration of the Hospital Anxiety and Depression Scale in a sample of tinnitus patients. Journal of Psychosomatic Research, 55, 259–262. Baghi, M., Wagenblast, J., Hambek, M., Radeloff, A., Gstoettner, W., Scherzed, A., Spaenkuch, B., Yuan, J., Hornung, S., Strebhardt, K., & Knecht, R. (2007). Demands on Caring Relatives of Head and Neck Cancer Patients. The Laryngoscope 117, 712-716. Bates, T. (2005). The expression of compassion in group cognitive therapy. In Gilbert, P. (red), Compassion, Conceptualisations, Research and Use in Psychotherapy. (pp. 369-386). Routledge. Bjelland, I., Dahl, A.A., Haug, T.T., & Neckelmann, D. (2002). The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale. An updated literature review. Journal of Psychosomatic Research, 52, 69–77. Blum, K., & Sherman, W.D. (2010). Understanding the experience of caregivers: a focus on transitions. Seminars in Oncology Nursing, 4, 243-258. Braun, M., Mikulincer, M., Rydall, A., Walsh, A., & Rodin, G. (2007). Hidden morbidity in cancer: spouse caregivers. Journal of clinical oncology, 25, 4829-4834. Cancerfonden, hämtad 2012-10-18, http://www.cancerfonden.se/sv/Om-Cancerfonden/Fragor-och-svar/Vanliga-fragor-omcancer/ Cancerfonden (2011). Informationsbroschyr “Att vara närstående”. Cancerupplysningen, hämtad 2012-10-15, 41 http://www.rahfo.se/Om-Cancer/Cancerupplysningen/ Cancerupplyningen (2012), personlig kommunikation med specialistsjuksköterska, 2012-1012. Chien, L., Chu, H., Guo, J., Liao, Y., Chang, L., Chen, C., & Chou, K. (2011). Caregiver support groups in patients with dementia: a meta-analysis. International Journal of Geriatric Psychiatry, 26, 1089–1098. Clark-Carter, D. (2009). Quantitative Psychological Research. Psychology Press Ltd. Cliff, A.M. & MacDonagh, R.P. (2000). Psychosocial morbidity in prostate cancer: II. A comparison of patients and partners. British Journal of Urology International, 86, 834-839. Cohen, S., Kamarck, T. & Mermelstein, R. (1983). A global measure of perceived stress. Journal of Health and Social Behavior, 24, 385-396. Cozolino, L. (2006). The Neuroscience of Human Relationships: Attachment and the Developing Social Brain. New York: WW Norton & Co. Davidson, J. R. & Begley, S. (2012). The emotional life of your brain. USA: Hudson Street Press. Depue R.A. & Morrone-Strupinsky J.V. (2005). A neurobehavioral model of affiliative bonding: Implications for conceptualizing a human trait of affiliation. Behavioral and brain sciences, 28, 313–395. Eskin, M., & Parr, D. (1996). Introducing a Swedish version of a instrument measuring mental stress. Reports from the Department of Psychology, Stockholm University, 813. Fletcher, B. S., Miaskowski, C., Given, B., Schumacher, K. (2012). The cancer family caregiving experience: An updated and expanded conceptual model. European Journal of Oncology Nursing, 16, 387-398. 42 Fredrickson, B.L., Cohn, M.A., Coffey, K.A., Pek, J., & Finkel, S.M. (2008). Open hearts build lives: positive emotions, induced through loving-kindness meditation, build consequential personal resources. Journal of personality and social psychology, 95, 10451062. Fredrickson, B.L. (2012). Building Lives of Compassion and Wisdom. In Germer, K.C. & Siegel, R.D. (red), Wisdom and Compassion in Psychotherapy. (pp.48-58). New York: The Guildford Press. Gerhardt, S. (2004). Kärlekens roll, hur känslomässig närhet formar barnets hjärna. Stockholm: Karneval förlag. Gilbert, P., & Procter, S. (2006). Compassionate mind training for people with high shame and self-criticism: overview and pilot studie of a group therapy approach. Clinical psychology and psychotherapy, 13, 353-397. Gilbert, P. (2009a). Introducing compassion-focused therapy. Advances in psychiatric treatment, 15, 199-208. Gilbert, P. (2009b). The compassionate mind- a new approach to life’s challanges. London: Constable & Robinson Ltd. Gilbert, P., Parker, C., & Woods, D. (2009c). Outline and Session by Session Record of Compassion Focused Group Therapy. Module in the context of a local DBT Program (8jan12mars), hämtad från http://www.compassionatemind.co.uk. Gilbert, P. (2010a). An introduction to compassion focused therapy in cognitive behaviour therapy. International journal of cognitive therapy, 3, 97-112. Gilbert, P. (2010b). Compassion focused therapy. Cornwall: Routledge. Gilbert P. (2010c). Special section: Compassion Focused therapy. International journal of cognitive therapy, 3, 95-210. 43 Gilbert, P. (2010d). Training our minds in, with and for compassion. An introduction to concepts and compassion-focused excerises. Hämtad från http://www.compassionatemind.co.uk. Gilbert, P. (2010e). An Introduction to the Theory & Practice of Compassion Focused Therapy and Compassionte Mind Training for Shame Based Difficulties. Hämtad från http://www.compassionatemind.co.uk. Gilbert, P. (2011). Paul Gilberts tre delskalor för att mäta compassion, personlig kommunikation, studiebesök till Derby. Grande, G., Stajduhar, K., Aoun, S., Toye., C., Funk, L. Addington-Hall, J. Payne, S. & Todd, C. (2009). Supporting lay carers in end of life care: current gaps and future priorities. Palliative Medicine, 23, 339–344. Grov, E. K., Dahl, A. A., Moum, T. & Fossa, S. D. (2005). Anxiety, depression, and quality of life in caregivers of patients with cancer in late palliative phase. Annals of Oncology, 16, 1185–1191. Hagedoorn, M., Sanderman,R., Coyne, C. J., Bolks, N. H. & Tuinstra, J. (2008). Distress in Couples Coping With Cancer: A Meta-Analysis and Critical Review of Role and Gender Effects. Psychological Bulletin, 1, 1–30. Hochwälder, J., Mattson, M., Holmqvist, R., Cullberg, J. & Rosenbaum, B. (2012). Psychometric evaluation of the Danish and Swedish Satisfaction with Life Scale in first episode psychosis patients. Quality of Life Research. DOI 10.1007/s11136-012-0185-8. Holmes, A.E. & Mathews, A. (2010). Mental imagery in emotion and emotional disorders. Clinical Psychology Review. 30, 349–362. Jacobson, S.N. & Truax, P. (1991). Clinical Significance: A Statistical Approach to Denning Meaningful Change in Psychotherapy Research, Journal of Consulting and Clinical Psychology. 59, 12-19. 44 Jazaieri, H.J., Jinpa, T.G., MacGonigal, K., Rosenberg, L.E., Finkelstein, J., Simon-Thomas, E., Cullen, M., Doty, R.J., Gross, J.J. & Goldin, R.P. (2012). Enhancing Compassion: A randomised controlled trial of a Compassion Cultivation Training Program. Journal of Happiness Studies. DOI 10.1007/s10902-012-9373-z. Ji, J., Zöller, B., Sundquist, K., & Sundqvist, J. (2012). Increased Risks of Coronary Heart Disease and Stroke Among Spousal Caregivers of Cancer Patients. Circulation. 125, 17421747. Kelly, A.C., Zuroff, D. C., Shapira, L.B. (2008). Soothing oneself and resisting self-attacks: the treatment of two intrapersonal deficits in depression vulnerability. Cognitive therapy and research, 33, 301-313. Kim, Y., Schulz, R., & Carver, C. (2007). Benefit Finding in the Cancer Caregiving Experience. Psychosomatic Medicine, 69, 283–291 Kim, Y., & Given, A. B. (2008). Quality of life of family caregivers of cancer survivors. Cancer, 112, 2556-2568. Klimecki, M.O., Leigberg, S., Lamm, C., & Singer, T. (2012). Functional Neural Plasticity and Associated Changes in Positive Affect After Compassion Training. Cerebral Cortex Advance. 1-10. Ko, M.C., Malcarne, L. V., Varni, W. J., Roesch, C. S., Banthia, R., Greenbergs, L. H., & Sadler, R. G., (2005). Problem-solving and distress in prostate cancer patients and their spousal caregivers. Support Care Cancer, 13, 367–37. Kosslyn, M. S., Ganis, G., & Thompson, L. W. (2001). Neural foundation of Imagery. Macmillan Magazines Ltd Neuroscience review, 2, 635-642. Lazarus, R.S,. & Folkman, S. (Eds). (1984). Stress, Appraisal, and Coping. New York: Springer. Laithwaite, H., O´Hanlon, M., Collins, P., Doyle, P., Abraham, L., Porter, S., & Gumley, A. 45 (2009). Recovery After Psychosis (RAP): A Compassion Focused Programme for Individuals Residin in High Security Settings. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 37, 511–526. Lisspers, J., Nygren, A., & Söderman, E. (1997). Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD): some psychometric data for a Swedish sample. Acta Psychiatry Scandinavia, 96, 281 – 286. Longacre, M., Ridge, A.J., Burtness, A.B., Galloway, J.T., & Fang C.Y. (2012). Psychological functioning of caregivers for head and neck cancer patients. Oral Oncology, 48, 18-25. LeDoux, E.J. (1996). The emotional brain, New York: Touchstone. Nationellt kunskapscentrum. Hämtat från http://www.anhoriga.se/sv/Om-anhorigstod/Vemar-anhorigvardare/, 2012-10-18 Neff, K. D. (2003). Development and validation of a scale to measure self-compassion. Self and Identity, 2, 223-250. Northouse, L. L., Katapodi, M. C., Song L., Zhang, L., & Mood, D. W. (2010). Interventions with family caregivers of cancer patients. Meta-analysis of randomized trials. CA Cancer J Clin, 60, 317-339. Panksepp, J. (2009). Brain Emotional Systems and Qualities of Mental Life. In Fosha, D. Siegel, J. D., & Solomon, F. M. (red.). The Healing Power of Emotion. Affective Neuroscience Development & Clinical Practice. New York :W.W. Norton & Company. Pearlin, L.I. & Mullan, J.T . (1990). Caregiving and the stress process: an overview of concepts and their measures. The Gerontologist, 30, 583-594. Raes, F., Pommier, E., Neff, D. K. & Van Gucht, D. (2011). Construction and factorial validation of a short form of the Self-Compassion Scale. Clinical Psychology and Psychotherapy. 18, 250–255. 46 Ross, S., Mosher., E. C., Ronis-Tobin., V., Hermele,. S. & Ostroff, S. J. (2010). Psychosocial adjustment of family caregivers of head and neck cancer survivors. Support Care Cancer, 18, 171–178. Schubart, J., Kinzie, M., & Farace, E. (2007). Caring for the brain tumor patient: family caregiver burden and unmet needs. Neuro Oncology. 10, 61-72. Test, M. A., Greenberg, J. S., Long, J. D., Brekke, J. S., & Burke, S.S. (2005). Construct Validity of a Measure of Subjective Satisfaction With Life of Adults With Serious Mental Illness. Psychiatric Services, 56, 292-300. Test, M.A., & Stein, L.I. (Eds.). (1978). Training in community living: Research design and results, in alternatives to mental hospital treatment. New York: Plenum Press. Verdonck-de Leeuw M. I., Eerenstein, E. S., Van der Linden H. M., Kuik, J. D., Bree, R., & Leemans, C. R. (2007). Distress in Spouses and Patients After Treatment for Head and Neck Cancer. The American Laryngological, Rhinological and Otological Society, 117, 238-241. Weitzner, M.A., Haley, W.E. & Chen, H. (2000). The family caregiver of the older cancer patient. Hematology Oncology Clinics of North America, 14, 269-281. Wennerberg, T. (2010). Vi är våra relationer. Stockholm: Natur & Kultur Williams, A. & Bakitas., M. (2012). Cancer Family Caregivers: A New Direction for Interventions. Journal of palliative medicine, 15, 775-783. Zigmond, A.S., & Snaith, R.P. (1983). The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 67, 361-370. 47 Bilaga 1 HUR JAG VANLIGTVIS BETER MIG MOT MIG SJÄLV I SVÅRA STUNDER Vänligen läs igenom varje påstående noggrant innan du svarar. Markera till vänster om varje påstående hur ofta du gör det som beskrivs. Använd följande skala: Nästan aldrig 1 2 3 4 5 Nästan alltid ____1. När jag misslyckas med något som är viktigt för mig fylls jag av känslor av otillräcklighet. ____2. Jag försöker att vara förstående och tålmodig inför de sidor av min personlighet som jag inte tycker om. ____3. När något smärtsamt händer försöker jag att betrakta situationen på ett balanserat sätt. ____4. När jag känner mig nere brukar det kännas som om de flesta andra förmodligen är lyckligare än jag. ____5. Jag försöker att se mina brister som en del av människans villkor. ____6. När jag går igenom en riktigt svår tid ger jag mig själv den omsorg och omtanke jag behöver. ____7. När något gör mig upprörd försöker jag att hålla mina känslor i balans. ____8. När jag misslyckas med något som är viktigt för mig brukar jag känna mig ensam i mitt nederlag. ____9. När jag känner mig nere brukar jag fastna i och grubbla på allt som är fel. ____10. När jag känner mig otillräcklig på något sätt försöker jag påminna mig själv om att känslor av otillräcklighet är något som de flesta upplever. ____11. Jag ser med ogillande och fördömande på mina egna fel och brister. ____12. Jag är intolerant och otålig gentemot de sidor av min personlighet som jag inte tycker om. SCS by C Neff 48 Bilaga 2 THE COMPASSION EVALUATION SCALE by Paul Gilbert Sv. Översättning Jörgen Herlofson Delskala 1: Att uttrycka medkänsla för andra 1) 2) 3) Andra(kommer(att(utnyttja(mig(om(de(uppfattar(mig( som(alltför(medkännande( 0 1 2 3 4 Att(visa(medkänsla(för(personer(som(gjort(sig( skyldiga(till(något(är(att(låta(dem(slippa(undan( 0 1 2 3 4 Det(finns(somliga(som(inte(förtjänar(att(man(visar( dem(medkänsla( 0 1 2 3 4 4) Jag(är(rädd(att(den(som(är(alltför(medkännande(lätt( 0 1 2 3 4 blir(lurad( 5) Andra(kommer(att(utnyttja(dig(om(du(är(alltför( förlåtande(och(medkännande( 6) Jag(är(orolig(för(att(sårbara(människor(kan(dras(till( mig(och(tömma(mig(känslomässigt(om(jag(är(för( medkännande( 7) Folk(behöver(ta(hand(om(sig(själva(snarare(än(vänta( 0 1 2 3 4 på(att(andra(ska(komma(till(hjälp( 8) Jag(är(rädd(att(somliga(kan(komma(att(bli(alltför( beroende(av(mig(om(jag(är(för(medkännande( 9) Om(man(är(för(medkännande(blir(man(svag(och(lätt( 0 1 2 3 4 att(utnyttja( 10) För(somliga(tror(jag(att(disciplin(och(lämplig( bestraffning(är(till(mer(nytta(än(medkänsla( 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 (( ( ( 49 Delskala(2:((Att(besvara(uttryck(för(medkänsla(från(andra( 1) Det(är(en(svaghet(att(vilja(att(andra(ska(vara(snälla( mot(en( 0 1 2 3 4 2) Jag(är(rädd(att(andra(inte(kommer(att(vara(snälla( och(förstående(när(jag(behöver(det( 0 1 2 3 4 3) Jag(är(rädd(för(att(bli(beroende(av(andras(omsorger( eftersom(de(kanske(inte(alltid(finns(tillgängliga(eller( är(ovilliga(att(ge(mig(det(jag(behöver( 0 1 2 3 4 4) Jag(undrar(ofta(om(andras(uttryck(för(värme(och( godhet(är(äkta( 0 1 2 3 4 5) Det(känns(på(något(sätt(skrämmande(när(andra( visar(vänlighet(mot(mig( 0 1 2 3 4 6) När(andra(är(snälla(och(medkännande(mot(mig( känner(jag(mig(nervös(eller(generad( 0 1 2 3 4 7) Om(andra(är(vänliga(och(snälla(oroar(jag(mig(för(att( de(kommer(att(upptäcka(något(fel(på(mig(som(får( dem(att(ändra(uppfattning( 0 1 2 3 4 8) Jag(oroar(mig(för(att(andra(bara(är(snälla(och( medkännande(om(de(vill(ha(något(av(mig( 0 1 2 3 4 9) När(andra(är(snälla(och(medkännande(mot(mig( känner(jag(mig(tom(och(ledsen( 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 11) Även(om(andra(är(snälla(mot(mig(så(har(jag(sällan( känt(värme(i(mina(relationer(till(andra( 0 1 2 3 4 12) Jag(försöker(hålla(distans(till(andra(även(om(jag(vet( att(de(är(snälla( 0 1 2 3 4 10) Om(andra(är(snälla(känns(det(som(om(de(kommer( mig(för(nära( ( 50 13) Om(jag(tycker(att(andra(är(snälla(och(omtänksamma( 0 1 2 3 4 mot(mig(så(sätter(jag(upp(en(mur(mot(dem( Delskala 3: Att ge uttryck åt vänlighet och medkänsla inför dig själv 1) Det(känns(som(om(jag(inte(förtjänar(att(vara(snäll( och(förlåtande(mot(mig(själv( 2) Om(jag(verkligen(tänker(på(att(vara(snäll(och( omtänksam(mot(mig(själv(så(blir(jag(ledsen( 3) Att(ta(sig(fram(i(livet(handlar(mer(om(att(vara(tuff(än( 0 1 2 3 4 medkännande( 4) Jag(vill(helst(inte(veta(hur(det(känns(att(vara(”snäll( och(medkännande(mot(mig(själv”( 0 1 2 3 4 När(jag(försöker(känna(mig(snäll(och(varmhjärtad( mot(mig(själv(så(känner(jag(mig(mest(tom( 0 1 2 3 4 5) 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 6) Jag(är(rädd(att(om(jag(börjar(visa(medkänsla(och( 0 1 2 3 4 värme(mot(mig(själv(så(kommer(jag(att(överväldigas( av(en(känsla(av(förlust/sorg( 7) Jag(är(rädd(att(om(jag(blir(snällare(och(mindre(kritisk( 0 1 2 3 4 mot(mig(själv(så(kommer(jag(att(prestera(sämre( 8) Jag(är(rädd(att(om(jag(är(mer(medkännande(inför( mig(själv(så(kommer(jag(att(bli(en(svag(person( 9) Jag(har(aldrig(känt(medkänsla(inför(mig(själv(så(jag( skulle(inte(veta(hur(jag(skulle(göra(för(att(börja( utveckla(sådana(känslor( 10) Jag(är(rädd(att(bli(beroende(av(det(om(jag(skulle( börja(utveckla(medkänsla(inför(mig(själv( 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 11) Om(jag(blir(för(medkännande(inför(mig(själv(är(jag( rädd(att(jag(tappar(min(självkritik(så(att(mina(brister( 0 1 2 3 4 51 kommer(i(dagen(( 12) Jag(är(rädd(att(jag(blir(någon(som(jag(inte(vill(vara( om(jag(utvecklar(medkänsla(inför(mig(själv( 0 1 2 3 4 13) Jag(är(rädd(att(andra(kommer(att(vända(mig(ryggen( om(jag(blir(för(medkännande(inför(mig(själv( 0 1 2 3 4 14) Jag(tycker(det(är(lättare(att(vara(självkritisk(än( medkännande(inför(mig(själv( 0 1 2 3 4 15) Jag(är(rädd(att(det(går(illa(för(mig(om(jag(är(för( medkännande(inför(mig(själv(( 0 1 2 3 4 TCES by Paul Gilbert 52
© Copyright 2024