Visa exempel på blankett

Period: 2014-01-01 - 2014-12-31
Årsräkning/Sluträkning
Överförmyndarkontoret
Umeå kommun
901 84 Umeå
X Huvudman
Underårig
Namn
Telefon
Personnummer
Göte Götesson
031 12 34 56
400101-1234
Gatuadress
Postnummer
Ort
Götavägen 11
12345
Göteborg
Vistelseadress
Vistelse postnr
Vistelse ort
Götavägen 11
12345
Göteborg
X God man
Förvaltare
Förmyndare
Namn
Telefon
Personnummer
Nisse Godmansson
0123 12 45 78
700101-1234
Gatuadress
Postnummer
Ort
Kalaskulegatan 43
12345
Huvudstaden
Härmed intygas på heder och samvete att de uppgifter som lämnas i denna års-/sluträkning är riktiga:
Datum
Ort
God mans/Förvaltarens underskrift
God mans/Förvaltarens namnförtydligande
Överförmyndare/Överförmyndarnämnden
Redovisningen granskad
Utan anmärkning
Efter korrigering
Med anmärkning
Överförmyndarens anteckningar och stämpel
Datum och underskrift
2014-12-31 15:24:45
1
TILLGÅNGAR DEN 1 JANUARI ELLER FÖRORDNANDEDATUM
(från förgående årsräkning eller förteckning)
Bankkonton/kontanter
Kronor
SEB 4000 02 1234544
SEB 51100 00 123456
2 400,00
23 750,00
Summa tillgångar på bankkonton/kontanter
Fastigheter, bostadsrätter, värdepapper ex aktier, fonder, obligationer
Värde
Huset - Br Pärlan 22:23
Japanfond (SEB)
SEB Aktieindexfond
420 000,00
0,00
500,00
Summa fastigheter, värdepapper
INKOMSTER UNDER PERIODEN
Försäljningslikvider lösöre m.m.
Handikappersättning
Pension - försäkringskassa (brutto)
420 500,00
Kronor
Underlag nr
500,00
90 000,00
78 000,00
Summa inkomster
Summa tillgångar på konton och
inkomster
2014-12-31 15:24:45
26 150,00
A
B
168 500,00
A+B
194 650,00
2
2
UTGIFTER UNDER PERIODEN
Kronor
Underlag nr
Hyra
Hårvård, fotvård m.m.
Skatt pension/lön
TV,telefon,Internet
Tidningar m.m.
-48 000,00
-225,50
-41 400,00
-3 360,00
-2 940,00
Summa utgifter
C
95 925,50
TILLGÅNGAR DEN 31 DECEMBER ELLER UPPHÖRANDEDATUM
Bankkonton/kontanter
Kronor
SEB 4000 02 1234544
SEB 51100 00 123456
Underlag nr
6 300,00
92 424,50
Summa tillgångar
Fastigheter, bostadsrätter, värdepapper
D
98 724,50
(antal eller andelar av t ex aktier, fonder, obligationer)
Huset - Br Pärlan 22:23
SEB Aktieindexfond
420 000,00
500,00
Summa fastigheter, värdepapper
Summa utgifter och tillgångar på bankkonton/kontanter
C+D
Underlag nr
3
420 500,00
194 650,00
Om redovisningen är riktig, skall summan A+B vara lika med summan C+D.
2014-12-31 15:24:45
3
SKULDER
Långivare
Underlag nr 2014-01-01
Bolånet 123456
SMS snabblån
3 000,00
800,00
2014-12-31
3 000,00
300,00
Förändring
0,00
-500,00
Summorna för A+B och C+D ska vara lika; är summorna olika ska du redogöra för skillnaden nedan.
Om du inte förklarar skillnaden eller lämnar en förklaring som inte är godtagbar överväger nämnden
att rikta anmärkning mot din förvaltning enligt 16 kap 5 § föräldrabalken. Det är därför särskilt viktigt att
du yttrar dig över eventuell skillnad senast i samband med att års-sluträkningen ges in.
ÖVRIGA UPPLYSNINGAR
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit. Aenean commodo ligula eget dolor. Aenean massa. Cum sociis natoque penatibus et magnis dis parturient montes, nascetur ridiculus mus. Donec quam felis, ultricies nec, pellentesque eu, pretium quis, sem. Nulla consequat massa quis enim. Donec pede justo, fringilla vel, aliquet nec, vulputate eget, arcu.
In enim justo, rhoncus ut, imperdiet a, venenatis vitae, justo. Nullam dictum felis eu pede mollis pretium. Integer tincidunt. Cras dapibus. Vivamus elementum semper nisi. Aenean vulputate eleifend tellus. Aenean leo ligula, porttitor eu, consequat vitae, eleifend ac, enim. Aliquam lorem ante, dapibus in, viverra quis, feugiat a, tellus.
Underlag till års / sluträkning
Inkomstschema
Utgiftschema
Årsbesked bank/banker
Kontoutdrag från godmanskonto
Underlag för inkomster enl checklista
Underlag för utgifter enl checklista
Granskning av boendets kassaredovisning
Redogörelse
Egenkontroll
Års / sluträkning och redogörelse är ifylld med varaktig skrift
Års / sluträkningen och redogörelse är underskrivna
Granskningen kommer påbörjas först efter att års / slutredovisningen är komplett
Information enligt personuppgiftslagen
Personuppgifter behandlas av överförmyndarnämnden för administration och andra åtgärder som behövs för att handlägga ärendet samt för statistik och debitering av avgifter och uppdatering av adressuppgifter. Du har rätt att en gång per kalenderår på begäran få information om vilka personuppgifter om dig som behandlas av överförmyndarnämnden. Denna är skyldig att rätta felaktiga och missvisande uppgifter. Huvudmannen och anhöriga har alltid rätt att ta del av de handlingar som rör ställföreträdarskapet. Allmänheten har rätt att få information om personuppgifter enligt offentlighetsprincipen
2014-12-31 15:24:45
4