ÖRKELLJUNGA KOMMUN Socialförvaltningen ÄRENDE – PRIO – BLANKETT AT/FT PRIO: Rev. 20150217 Datum: Mottagare: Område: Kontakt senast den: Uppgiftslämnare: Kontaktdatum: Datum för 1:a patientbesöket: Prio 1 Kontakt; inom 2arb.dagar * Insatser som ger förutsättningar för pat. att vistas i hemmet där alternativet annars är sjukhusvistelse. (vid sjukhusvistelse räknas kontaktdatum från hemgångsdag. =Kommunens ansvar) * Insatser som förebygger/behandlar trycksår. * Insatser för vård i livets slut . Patientbesök inom 2 arb.dagar Prio 2 Kontakt; inom 5 arb.dagar * Insatser för att klara dagliga aktiviteter som personlig vård, förflyttning, måltider,av-/påklädning, relationer och vardagskommunikation. Patientbesök inom 10 arb.dagar Prio 3 Kontakt; inom 5 arb.dagar * Insatser för vardagsaktiviteter med syfte att klara ett självständigt och aktivt liv i relation med sin omgivning och närmiljö. Patientbesök inom 15 arb.dagar Rev. 150117 Namn: Personnummer: Adress: Telefon: Boendemiljö e155: Hjälp från anhörig/hemtjänst e310, e340 Socialt e340: Befintliga hjälpmedel e115 * PROBLEM (* = vårdplansökord i Treserva) / Kontaktorsak Fallit JA ant ggr: NEJ Rädd att falla: JA/NEJ Anamnes/Hälsohistoria Skattning av upplevd svårighet – nuläge (pat.)Patientens skattning av upplevd svårighet, gällande aktivitet/delaktighet och/eller kroppsfunktion: Hur upplever du din nuvarande situation? (0) Ingen 0-4% (1) Liten 5-24% (2) Måttlig 25-49% (3) Stor 50-95% (4) Total 96-100% * MÅL Patientens mål (pat.) * UTREDNING Strukturerad bedömning/utredning (at/ft) Bedömningsinstrument _________________________________________________________ Undersökning/observation/intervju ________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Konsekvens – nuläge vid utebliven insats (at/ft) Konsekvens vid utebliven insats: Risk för begränsning avseende aktivitet/delaktighet och/eller kroppsfunktion med försämrad livskvalitet: (0) Ingen 0-4% (1) Liten 5-24% (2) Måttlig 25-49% (3) Stor 50-95% (4) Total 96-100% Identifierad risk: Planerad insats: Skattning av den planerade insatsens förväntade effekt/nytta/nyttjandegrad (pat.) Patientens skattning av förväntad effekt/nytta avseende aktivitet/delaktighet/kroppsfunktion: Hur stor nytta/förbättring förväntar du dig av träningen/hjälpmedlet/bostadsanpassningen? (0) Ingen 0-4% (1) Liten 5-24% (2) Måttlig 25-49% (3) Stor 50-95% (4) Total 96-100% Patientens skattning av förväntad nyttjandegrad: Hur ofta/i vilken utsträckning tror du att du kommer att använda hjälpmedlet/träningsprogrammet/åtgärden? (1) Några ggr/år (2) Varje månad (3) Enstaka ggr/v (4) Flera ggr/v (5)Dagligen Professionens bedömning redovisas om avvikande (at/ft) Riskanalys av planerad insats (at/ft) Identifiera risker: Kan dessa förebyggas/begränsas, hur? Är kvarvarande risker acceptabla? inte acceptabla (=genomför inte insatsen) Sammanfattande behovsbedömning (at/ft) Professionens sammanfattande behovsbedömning av planerad insats/åtgärd: (0) Inget 0-4% (1) Litet 5-24% (2) Måttligt 25-49% (3) Stort 50-95% (4) Totalt 96-100% Prioritering omprövas enligt prio 1-3(at/ft) * BEHANDLING Insats (at/ft) * UPPFÖLJNING (at/ft) Effekt/nytta Risk tillbud/skada A1 – Uppnåtts B1 – Sannolikt ingen risk A2 – Osäkerhet finns B2 – Viss risk A3 – Instruktion/träning krävs B3 – Betydande risk A1 , B1 – Kan avslutas A2, A3 , B2, B3 – Fortsatt uppföljning * SAMMANSTÄLLT RESULTAT Utvärdering av effekt/nytta med insatsen (pat.) Vilken nytta/förbättring har du upplevt av träningen, hjälpmedlet, bostadsanpassningen ? (0) Ingen 0-4% (1) Liten 5-24% (2) Måttlig 25-49% (3) Stor 50-95% (4) Total 96-100% Måluppfyllelse(pat.) Upplever du att målet är uppnått? Målet uppnått/ ej uppnått