Transport av avliden gäller vid obduktion/borttagning av pacemaker AISAB 070-4843080 Beställning via:……………………………………………………….. Personuppgifter på den avlidne Namn:…………………………………………..…………………….. Person nr:…………………………….……….. Adress:……………………………………………………………………………………….. Post nr:…………………….. Ort:……………………………………. Transport Den avlidne skall transporteras till………………………………………………………………….……………. Identitetsband är fäst vid kroppen Avvisitering av kroppen har gjorts. Inga föremål finns kvar på kroppen Följande föremål finns kvar på kroppen………………………………………………………………….. Uppgifter inför ev. balsamering/kremering Risk för smittsamma sjukdomar Har den avlidne pacemaker Klinisk obduktion JA NEJ Om ja, har den tagits bort?............................ Inte aktuell Remiss Remiss bifogas finns i TakeCare Oklart, besked senast den…………………………………. Dödsbevis vidarebefordras av ansvarig läkare på Team ÄldreDoktorn till skattemyndigheten Polisanmälan är gjord, dödsbevis överlämnat till Polismyndighet Intyg om dödsorsak utfärdas av ansvarig läkare på Team ÄldreDoktorn Ort Datum Underskrift Uppgiftslämnarens personuppgifter Namn……………………………………………………………………. Titel………………… Telnr……………………. Tjänsgöringsadress………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Leg. Läkare är informerad via telefon: JA Besöksadress Team Äldredoktorn Tranvägen 42 141 72 Segeltorp NEJ Telefon Fax Web 08 – 123 393 80 08 – 123 496 67 www.slso.sll.se/aldredoktorn