Bilaga III
Konstaterande av förväntat dödsfall med stöd av kommunens distriktssköterska med adekvat kompetens
Meddelande till behandlingsansvarig läkare (att fyllas i av distriktssköterska)
Den avlidnes personnummer:
Den avlidnes namn:
Plats för dödsfallet/adress:
Datum och tidpunkt för dödens inträde
Pacemaker
Ja
Nej
Annat implantat (defibrillator, insulin/infusionspump samt nervstimulator)
Ja
Nej
Om frågan besvaras med Ja, ange vad
Smittfarligt tillstånd (ex HIV/hepatit/tuberkulos)?
Skriv om möjligt något om de sista timmarna
Hur har den avlidne identifierats?
Är anhöriga informerade? Ja
Nej
Den avlidne är ID-märkt? Ja
Nej
Sjuksköterska som iakttagit dödstecken:
Texta tydligt
Befattning:
Ytterligare uppgifter kan fås på telefon:
Underskrift:
Obs!
Den läkare i Karlstadsregionen som mottar detta dokument måste skyndsamt och senast inom två
dagar meddela patologavdelningen på CSK på tfn nr 054-19 11 99 om obduktion skall ske eller inte
Dödsbevis skickas till Skatteverket senast första vardagen efter dödsfallet
Bilaga III
Konstaterande av förväntat dödsfall med stöd av kommunens distriktssköterska med adekvat kompetens
Obs!
Den läkare i Karlstadsregionen som mottar detta dokument måste skyndsamt och senast inom två
dagar meddela patologavdelningen på CSK på tfn nr 054-19 11 99 om obduktion skall ske eller inte
Dödsbevis skickas till Skatteverket senast första vardagen efter dödsfallet