Wåra Läkemedel nr 1, 2015
Wåra läkemedel nr 1 2015 Nytt gällande provtagning för klamydia sid 3 Nya favorit ordinationer sid 4 Mellansvenskt läkemedelsforum sid 9 Säkra läkemedelsordinationer och ”Det tioarmade problemet” TakeCare skulle bli vårdens möjlighet att följa varje patients totala läkemedelsanvändning. Det var tanken och även det som uppfattades som ett löfte när våra olika journalsystem ersattes med ett gemensamt. Riktigt så har det inte blivit, vilket uppmärksammades och beskrevs tidigare i år från kirurg- och kvinnokliniken i Mora. Eftersom det är en synnerligen viktig patientsäkerhetsfråga gav förvaltningschef Karin StikåMjöberg Läkemedelsavdelningen i uppdrag att samla en bred arbetsgrupp för att gå igenom de problem som påpekats. Gruppen leds av Per-Henrik Back, W chef på Läkemedelsavdelningen, och har i övrigt representation från chefsläkare i slutenvård och primärvård, kirurgi, medicin, patientsäkerhet och IT. De frågeställningar som utreds sammanfattas här: Pascals koppling till TakeCare – omkring 6500 personer i Dalarna har dosdispenserade läkeme- del och långt ifrån alla vårdas i slutenvård under ett år. De flesta patienterna finns idag inom den kommunala sjukvården som inte har tillgång till TakeCare utan där utgör Pascal även ordinationsdokumentet. Läkare som sköter patienter på boenden har heller inte tillgång till TakeCare på ett praktiskt fungerande sätt varför ändringar görs i Pascal enbart. Av den anledningen är det stor risk att läkemedelslistan i TakeCare misstämmer med Pascal. forts nästa sida Ansvarig utgivare och redaktör: Annika Braman Eriksson, distriktsläkare och ordförande i läkemedelskommittén Redaktörer: Åsa Folkesson, receptarie läkemedelsavdelningen och Maria Gradén, apotekare läkemedelsavdelningen Läkemedelskommittén, Landstinget Dalarna, Hus 17:1, 791 82 Falun www.ltdalarna.se/lakemedel Layout: Michael Marklund, kommunikationsenheten Tryck: Printeliten, Falun Wåra läkemedel Akutanteckningar – läkemedelsordinationer skrivs bland andra ordinationer och skrivs aldrig in i TakeCare. Ambulansjournalen – kan inte dockas mot TakeCare vilket leder till att pappersutskrifter görs. Läkemedel givna under ambulanstransport kommer på så vis inte att kunna följas i TakeCare vilket kan vara av stor betydelse för att bedöma den totala vätskemängden eller smärtlindring som givits innan patienten kommer till avdelning. Cytostatika – ingen enhetlig dokumentation finns i läkemedelsjournalen utan pågående behandling ska enligt rutin bara skrivas in under ”Varning”. Det här är otillräckligt och förslaget är att en favorit ”Cytostatikabehandling” ska användas på samma sätt som för Waran och Dospatient. Ordinationer inför och under operation samt vistelse på IVA är ett annat område som granskas. TakeCare stödjer inte fortlöpande ordinationsändringar samt vissa ordinationer för framtida bruk, till exempel premedicinering. 2 Auricula används av vårdcentraler och AKmottagningar men kan inte användas av övriga slutenvården. När patienten är inneliggande görs ordinationer i TakeCare men ordinationer i samband med utskrivning görs på olika sätt och når inte alltid patientens ordinarie mottagning. Här försöker gruppen hitta ett sätt som inte ska innefatta informationsöverföring via fax. Det gemensamma målet är att läkemedelsjournalen i möjligaste mån ska användas för dokumentation av patientens ordinationer och när det inte går så ska det vara klart utrett varför. Uppdraget ska avrapporteras till förvaltningschefen under hösten och därefter kommer beslut om nödvändiga åtgärder! Den som har idéer och förslag i den här frågan är välkommen att höra av sig till Läkemedelsavdelningen eller till representanterna i gruppen. Annika Braman Eriksson Ordförande Dalarnas Läkemedelskommitté Wåra läkemedel STI 2010 2011 2012 2013 2014 Gonorré 14 16 9 10 8 betalaktamas + 3 7 6 0 1 –HIV-infektion nya behandlingsrekommendationer från 7 5 5 7 9Läkemedelsverket Klamydiainfektion 1331 1141 1062 978 803 Tänk STI! Kvinnor med” UVI” som inte svarat engångsdos rekommenderas inte längre pga. Syfilis 7 4 1 0 4 på behandling, eller med urinvägssymptom reistensproblematik hos M.genitalium. Sexuellt överförbara bakteriella infektioner och genitala symptom kan ha en STI. Unga män Gonorré har sällan UVI. Klamydia ger ofta låggradiga Tre smittade i Sverige och två i Thailand. eller inga besvär. Var frikostig med klamydia/ gonorré-provtagning. Mycoplasma genitalium HIV kan misstänkas vid kvarstående besvär efter klaEn person smittad i Sverige. Övriga smittade i Afrika. mydiabehandling och behandlas (efter provsvar) med Azitromycin i 5 dagar. Acitromycin som Klamydia Ospecifik uretrit hos man kan behandlas med doxycyklin i 10 dagar. Det finns inte evidens för antibiotikabehandling mot ospecifik cervicit. Fiona Skogh, informationsläkare Antalet fall fortsätter att minska. Minskningen sker i alla åldersgrupper och vi har nu lägre incidens än riksgenomsnittet. Nytt gällande provtagning för klamydia Under april månad kommer lab införa ett nytt att kunna starta upp med adekvat provtagningsanalyssystem. Detta kommer innebära en del material när startskottet går. Klamydia/gonorré provtagning nytt gällande provtagning för klamydia. En stor nyhet att alla klamydiaprov sominföra analyseras Nr 49682 innehåller rör + transferpipett Underärapril månad kommer lab ett nytt analyssystem. Detta kommer innebära en och del är nytt gällande kommer även analyseras för gonorré. Detta är en avsett för provtagning av män. provtagning för klamydia. En stor nyhet är att alla klamydiaprov som analyseras kommer även analyseras viktig information patienter som önskar för gonorré. Dettageärtill endeviktig information ge till de patienter som önskar klamydiatesta sig. Det går alltså klamydiatesta sig. Det går alltså inte välja bort Nr 49681 innehåller rör + provtagningspinnar inte all välja bort gonorré-delen avattprovet. gonorré-delen av provet. ochoch används vidvara provtagning av kvinnor (egen hem en Det nya systemet kommer kräva nya provtagningsrör det kan bra att redan nu beställa eller assisterad) och vid provtagning från andra liten mängd provtagnings kit för att kunna starta upp med adekvat provtagningsmaterial när startskottet g Det nya systemet kommer kräva nya provlokaler. Mer information kommer i bl.a. Labnytt Nr 49682 innehåller rör + transferpipett och är avsett för provtagning av män. tagningsrör och det kanrör vara bra att redan nu framöver.vid provtagning av kvinnor (egen eller Nr 49681 innehåller + provtagningspinnar och används beställa hemoch en liten mängd provtagnings-kit Mariainformation Kivi, STI-samordnare assisterad) vid provtagning från andra för lokaler. Mer kommer i bl.a Labnytt framöver. Art nr Benämning Produktnamn Miljömärke Min best Enhet Pris/Enhet Renhetsgrad Leverantör Lev art nr 49682 PROVTAGN RÖR F URIN KLAMYDIA T COBAS PCR COBAS PCR 100 ST 5 KR/ST ROCHE DIAGNOSTICS SCAND AB 5170486190 49681 PROVTAGN SET KLAMYDIA T COBAS PCR COBAS PCR 100 SET 5 KR/SET Steril ROCHE DIAGNOSTICS SCAND AB 5170516190 Info utgående/borttagen artikel Ersatt av artnr Lägg till förbockade artiklar i minneslistan Aktuell kunskap om hiv ska minska stigma - Nationell hiv kampanj Ändringar i receptföreskrifterna för itererade narkotikarecept Första veckan i september kommer Folkhälsomyndigheten påbörja sin informationskampanj om hiv i Recept på narkotiska preparat klass II 1 mars 2015. Itererade recept på dessa Sverige att ge allmänheten bild av hiv för att lämnas stoppa stigmatisering och IIIidag. (t exSyftet morfin)ärsom upptar flera ut- en korrektpreparat får aldrig ut från apote- och diskriminering av personer som lever med hiv. Den första delen av kampanjen kommer att rikta sig till tag behöver inte längre kompletteras med ken utan hanteras elektroniskt, alternativt primärvården öka kunskapen omska behandling, smittsamhet mm) och senare hösten, oktober – uppgift om (för vilketattapotek läkemedlet förvaras som pappersrecept därunder det första december, kommer kampanjen rikta sig mot expedieras på. Detta enligt ändringar i allmänheten. uttaget Ytterligare expedieras.information kommer! Kivi, hiv/STI-samordnare /Maria receptföreskrifterna som trädde i kraft 3 Wåra läkemedel Du har väl sett NjuRen? Hjälp att hålla koll på njurfunktion och läkemedelsdosering NjuRen hämtar aktuell information (P/S-krea- Du har väl sett NjuRen? tinin, ålderi journalsystemet och kön) från journalsystemet och NjuRen är en tjänst som nås via beslutsstödet Janusfönster, som kan ses direkt TakeCare. också för eventuella interaktioner, biverkningar för(estimerad läkemedel glomerulär filtraHjälp attJanusfönster hålla koll varnar på njurfunktion och läkeett relativtsamt eGFR som kan vara olämpliga vid graviditet och amning. medelsdosering tionshastighet) visas i Janusfönster när läkeme- delsmodulen öppnas. Vid klick på knappen visas NjuRen tillhandahålls och förvaltas av läkare och farmaceuter på Hälsooch sjukvårdsförvaltningen i Stockholms landsting i samarbete njurmedicinsk expertis,patientens och hålls uppdaterad den NjuRen ärläns en tjänst som nås via med beslutsstödet aktuellamed läkemedel, klassificerade senaste evidensen. Janusfönster, som kan ses direkt i journalsysefter graden av njurpåverkan. Patientens beräktemet Janusfönster varnar ocksåålder för och kön) från nade njurfunktion till grund för föreslagna NjuRenTakeCare. hämtar aktuell information (P/S-kreatinin, journalsystemet ochligger ett relativt eventuella interaktioner, biverkningar samt dosrekommendationer. Referenser till dosrekomeGFR (estimerad glomerulär filtrationshastighet) visasför i Janusfönster när läkemedelsmodulen öppnas. Vid klick på knappen visas patientens aktuella klassificerade efter graden avvisas njurpåverkan. läkemedel som kan vara olämpliga vidläkemedel, graviditet mendationerna också. Med en inbyggd Patientens beräknade njurfunktion ligger till grund för föreslagna dosrekommendationer. och amning. kalkylator kan manReferenser också räkna ut ett mer exakt till dosrekommendationerna visas också. Med en inbyggd kalkylator kan man också räkna ut ett mer njurfunktionsvärde baserat på längd och vikt. exakt njurfunktionsvärde baserat på längd och vikt. NjuRen tillhandahålls och förvaltas av läkare och Beräkningsformeln för att skatta eGFR har nyligen ändrats i NjuRen.Beräkningsformeln Formeln CKD-EPI har bytts ut till farmaceuter på Hälsooch sjukvårdsförvaltningför att skatta eGFR har nyden reviderade Lund-Malmöformeln vilken även lab. i Landstinget Dalarna använder. en i Stockholms läns landsting i samarbete med ligen ändrats i NjuRen. Formeln CKD-EPI har njurmedicinsk och e-utbildning hålls uppdaterad byttsEtt utbesök till den reviderade Lund-Malmöformeln Det finns en tydligexpertis, och informativ om hur NjuRen fungerar. på sidan rekommenderas http://korta.nu/eutbildningNjuRen . med den senaste evidensen. vilken även lab. i Landstinget Dalarna använder. Det finns en tydlig och informativ e-utbildning om hur NjuRen fungerar. Ett besök på sidan rekommenderas: http://korta.nu/eutbildningNjuRen Nya favoritordinationer Nu finns nya, kvalitetssäkrade favoritordinationer (”favoriter”) för primärvården till hjälp vid ordination! Terapiområde infektion är klart och resterande terapiområden kommer att betas av vartefter. Prefixet ”PV” i namnet (t.ex. PV- amoxicillin etc) talar om att favoriten är kvalitetssäkrad, vilket betyder att den är skapad utifrån terapirekommendationer i Landstinget Dalarna och STRAMA-rekommendationer. Vid val av läkemedel tas hänsyn till om läkemedlet är ett förmånsberättigat läkemedel och dess miljöpåverkan. Dessa favoriter förvaltas av Läkemedelsavdelningen; ändras vid ny doseringsregim, ny terapirekom- 4 mendation, ändrad förmån, vid avregistrering etc. Favoriter är tidsbesparande vid ordination: • Doser, behandlingstider och indikationer är förifyllda • Barn – olika doser för olika viktintervall för mixturer Favoriterna hittas lättast såhär: Använd sökfunktionen! Favoriterna är sökbara på substansnamn, vanliga preparatnamn och ofta även på indikation. Saknas något eller har du andra synpunkter? Hör av dig till [email protected] Åsa Folkesson, Läkemedelsavdelningen Wåra läkemedel Tips i läkemedelsmodulen i TakeCare: Tips i läkemedelsmodulen i TakeCare • Använd systemgemensamma favoritordinationer för dos, Waran till annan ordination t ex i Pascal, Auricula eller på papperslista. patientens alla läkemedel. • Använd för övrigt behandlingsschema, ”bhs”, restriktivt! Vid ord ordinerad dos i sjuksköterskans administreringsbild. Detta kan l patienten blir inlagd. Använd bhs endast i undantagsfall. I dessa och annan viktig information i ”admin.instruktion” i ordinatione recept” ser inte sjuksköterskan. • Använd systemgemensamma favoritordinationer för dos, Waran, cytostatika! Dessa hänvisar till annan ordination t ex i Pascal, Auricula eller på papperslista. Viktig information för att se patientens alla läkemedel. • Använd för övrigt behandlingsschema, ”bhs”, restriktivt! Vid ordination enligt bhs syns inte ordinerad dos i sjuksköterskans administreringsbild. Detta kan leda till administreringsfel om patienten blir inlagd. Använd bhs endast i undantagsfall. I dessa fall är det viktigt att ange dos och annan viktig information i ”admin.instruktion” i ordinationen. ”Doseringsanvisning för recept” ser inte sjuksköterskan. FASS för sista gången i tryckt version 2015 års upplaga av FASS blir den sista och kan fram till årsskiftet beställas från FASS webbshop (med reservation för slutförsäljning). FASS Vet kommer att fortsätta tryckas tills vidare. Sjukhusbiblioteken i Dalarna kommer att behålla sina exemplar. Pascaltips! • Lathund för Pascal i fickformat finns på Läkemedelsavdelningens hemsida, både på Navet och externt. Sök på Pascal på Navet alternativt klicka in på www.ltdalarna.se/pascal så återfinns denna för utskrift. Önskas några färdigtryckta lathundar i kraftigare papper, skicka ett mail till [email protected] • När man ändrar en ordination i Pascal bör allt ändras samtidigt för att sedan sparas. Om man ändrar t.ex. en dos, sparar och sedan kommer på att man vill ändra doseringstiden och gör detta innan dosapoteket godkänt den första ändringen, kommer den första dosändringen att makuleras. Endast senast genomförda ändring verkställs! • Patient-ID följer numera med från TakeCare in i Pascal, om man klickar på dossymbolen i Läkemedelsjournalen. För att det ska fungera måste man vara inloggad i TakeCare med SITHS-kortet i! • För att öppna Pascal utan en patient, klicka på jordgloben i TakeCare och sedan Pascal, alternativt finns en länk under ”Externa system och tjänster” i TakeCare. • Läkemedelslistan i Pascal och TakeCare stämmer sällan överens! Uppdatera TakeCare efter Pascal när patienter läggs in på sjukhus. • Utbildningsmiljö Pascal finns, hör av dig till [email protected] om du vill veta mera! 5 Wåra läkemedel Tips på webbutbildningar om läkemedel Kunskapsguiden har webbutbildningar som och allmänna råd om läkemedelshantering i handlar om läkemedel: hälso- och sjukvården, dels från vägledning • Läkemedelsbehandling av äldre är en webbom läkemedelsgenomgångar för äldre ordineutbildning som riktar sig till dig som är läkare rade fem eller fler läkemedel. Utbildningen är som ännu inte påbörjat ST. Syftet är att stärka framtagen av Socialstyrelsen. kompetensen om läkemedelsbehandling av • Specialitetsövergripande klinisk farmakologi äldre patienter. Utbildningen är framtagen av för ST-läkare är en webbutbildning som riktar Socialstyrelsen i samråd med Landstingens sig till läkare som gör sin ST. Syftet är att öka läkemedelskommittéer (LOK), Läkemedelskompetensen hos framtida specialistläkare verket, Sveriges Läkarförbund, Svenska Läinom områdena läkemedel och läkemedelskaresällskapet samt Sveriges Kommuner och behandling. Utbildningen är framtagen av Landsting (SKL). Socialstyrelsen. • Läkemedelsgenomgångar för äldre är en webbutbildning som vänder sig till dig som Alla ovanstående hittar du på Navet; sök ”komär läkare, sjuksköterska eller övrig vård- och petenscentrum”, välj sedan e-lärande utbildningInhalationsläkemedel omsorgspersonal och som arbetar med läkear, eller så återfinns dessa på För att lättare kunna orientera sig i djungeln av inhalationsläkemedel, finns nu en lista medelsgenomgångar för äldre. Utbildningen www.kunskapsguiden.se/webbutbildningar. inhalatorer, dess preparatnamn, substans och styrka. Rekommenderade läkemedel ha utgår dels från Socialstyrelsens föreskrifter särskild markering. Denna lista återfinns på www.ltdalarna.se/lakemedel under Läkemedelsbehandling och rekommendationer. Hoppas att den kan vara till nytta! Inhalationsläkemedel För att lättare kunna orientera sig i djungeln av inhalationsläkemedel, finns nu en lista med bild på inhalatorer, dess preparatnamn, substans och styrka. Rekommenderade läkemedel har dessutom en särskild markering. Denna lista återfinns på www.ltdalarna.se/lakemedel under Läkemedelsbehandling och rekommendationer. Hoppas att den kan vara till nytta! 6 Susanne Brouneus, Läkemedelsavdelningen Wåra läkemedel Nyheter från Läkemedelsverket Försäljning av paracetamol i tablettform i detaljhandeln upphör 1 november Receptfria tabletter med paracetamol kommer inte längre att få säljas på andra försäljningsställen än apotek efter den 1 november 2015. med förhöjda nivåer av paracetamol från 20 landsting, data från Socialstyrelsens patientregister, läkemedelsregistret och dödsorsaksregistret. 2013 registrerades 1558 fall, vilket motsvarar en ökning på ca 40 % sedan 2009. Beslutet berör endast tabletter med paracetamol. Paracetamol i till exempel flytande form och brustabletter berörs inte. Bakgrunden är en ökning av antalet förgiftningar i självskadesyfte där tillgänglighet till paracetamoltabletter bedöms vara en betydelsefull riskfaktor. – Beslutet grundar sig på en tydlig ökning av antalet förgiftningar till en oacceptabelt hög nivå, säger Rolf Gedeborg, utredare vid Läkemedelsverket. Det finns goda skäl att begränsa tillgängligheten av paracetamoltabletter för att skydda folkhälsan. Läkemedelsverket har under 2014 genomfört en studie av förekomsten av paracetamolförgiftningar under perioden 2000-2013. Förgiftningsfall har i studien identifierats med hjälp av blodprovsresultat (ca 68 000 enskilda provsvar) Läkemedelsverket följer noga försäljning, användningsmönster och förekomst av förgiftningar med receptfria läkemedel. forts nästa sida 7 Wåra läkemedel Avvikelser ska markeras med ”obs” på receptet Nya rekommendationer för att minska risk för hjärtbiverkningar med hydroxizin Den 1 mars 2015 trädde nya ändringar i kraft i Läkemedelsverkets föreskrifter. Bland annat ska förskrivaren nu markera på receptet om användningen avviker från läkemedlets godkända användningsområde (indikation). Detta gäller alla läkemedel. Den europeiska läkemedelsmyndighetens säkerhetskommitté PRAC har slutfört en granskning av läkemedel som innehåller hydroxizin, med avseende på risken för påverkan på hjärtrytmen. Nya restriktioner rekommenderas nu för att minska risken för hjärtbiverkningar. Tidigare har förskrivaren varit skyldig att markera recept med ett ”obs” när doseringen avvikit från läkemedlets godkännande. Denna markering ska nu även anges på receptet för alla avvikelser från läkemedlets godkända användningsområden. Utredningen bekräftar den tidigare kända risken för QT-förlängning och torsade de pointes (förändringar i den elektriska aktiviteten i hjärtat som kan leda till onormal hjärtrytm och hjärtstillestånd). Risken är störst hos patienter som redan har riskfaktorer för hjärtrytmproblem. I Sverige har legitimerade läkare rätt att förskriva läkemedel även utanför den godkända indikationen om det finns stöd för användningen utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Denna praxis benämns vanligen ”fri förskrivningsrätt”. Läkaren tar då ett större personligt ansvar för att patienten får en behandling som är verksam, och inte utsätts för onödiga risker. För att minska risken för hjärtbiverkningar rekommenderas ett flertal åtgärder. Äldre patienter bör inte behandlas med hydroxizin. Om behandling av äldre inte kan undvikas bör dosen inte överskrida 50 mg per dygn. Den maximala dygnsdosen för vuxna begränsas till 100 mg. Dygnsdosen för barn som väger under 40 kg bör inte överskrida 2 mg/kg kroppsvikt. Behandling av patienter som redan har riskfaktorer för hjärtrytmrubbningar eller som tar andra läkemedel som ökar risken för QT-förlängning ska undvikas. Försiktighet rekommenderas även för patienter som tar läkemedel som sänker hjärtfrekvensen eller minskar kaliumnivåerna i blodet, eftersom även de kan öka risken för hjärtrytmproblem. Lägsta effektiva dos bör användas under kortast möjliga behandlingstid. Markeringen”obs” är en signal från förskrivaren att avvikelsen från den godkända indikationen är avsiktlig. Förskrivaren behöver då inte kontaktas i samband med expedieringen. Förändringen i föreskriften syftar till att underlätta utlämnandet av läkemedel på apoteken, och säkerställa att patienten får en korrekt och säker läkemedelsbehandling utan onödigt dröjsmål. 8 Wåra läkemedel Mellansvenskt Läkemedelsforum 2015 I början av februari genomfördes Mellansvenskt Läkemedelsforum för sjunde året i rad. Det arrangeras av Läkemedelskommittéerna i Uppsala-Örebroregionen och riktar sig till läkare. Närmare 600 deltagare, de flesta allmänmedicinare, samlades i Örebro. Här kommer en kort summering av delar av innehållet. Föreläsarnas Power Point-presentationer finns på länken nedan. http://www.regionorebrolan.se/sv/Halsa-ochvard/For-vardgivare/Lakemedelskommitten/Lakemedelskommitten/Utbildninginformation/Mellansvenskt-lakemedelsforum-Vasteras-3-42-2010/ Tidigare-presentationer---2015/ Nationella riktlinjer för diabetesvård, socialstyrelsen 2015 http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvard Omfattar omkring 140 rekommendationer som är graderade i tabellform: prio 1-10, forskning och utveckling (FoU) samt icke-göra. Några exempel: • Vid typ 2-diabetes är metformin fortfarande förstahandsval, följt av NPH-insulin och därefter SU och repaglinid. Inkretiner har fått något högre prioritet än tidigare, SGLT2-hämmare har prio 10. • NDR:s (nationella diabetesregistrets) riskmotor bör användas för beräkning av 5-årsrisk för hjärtkärlhändelse. Här ska man alltså inte använda risk-score. • Statinbehandling bör ges vid hög och mycket hög risk för hjärtkärlhändelse. • Blodtrycksmålet är ändrat till <140/90 • Intensiv glukossänkande behandling bör ges vid debut av diabetes om patienten är hjärt- kärlfrisk. Lägre ambitionsnivå vid etablerad hjärt-kärlsjukdom och till äldre patienter. • Förbättrad munhälsa vid parodontit och karies kan ge en betydande förbättring av glukoskontrollen. Patienten bör hänvisas till tandvården. Medicinska genombrott – exempel på nya effektiva behandlingar Hepatit C De flesta smittas i 20-årsåldern, i början av sin missbrukskarriär. Infektionen är asymtomatisk i många år. Vid 40-50 års ålder har 20 % utvecklat cirros vilket ger risk för levercancer. Nu finns nya direktverkande antivirala medel som hämmar olika steg i virusets replikation och botar drygt 90 % av patienterna. Behandlingen är peroral, oftast 12 veckor, med få biverkningar men kostnaden är hög, varför man i nuläget endast behandlar de allra sjukaste. Fibrosgraden följs och behandling sätts in innan cirros utvecklats. Viktigt med provtagning för att hitta dessa patienter! Bröstcancer HER2 är en onkogen som finns hos 15 % av bröstcancerpatienterna. Utan behandling har denna cancertyp sämst prognos. HER2-rikad behandling med trastuzumab (Herceptin), som är en antikropp (målinriktad behandling,” target drug”) som hämmar signalerna med proliferativa egenskaper till cellkärnan, ger förbättrad överlevnad. Trastuzumab emtansin, TDM1 (Kadcyla) är en vidareutveckling där antikroppen för med sig cytostatika till cancercellerna. Malignt melanom Vid metastaserat malignt melanom finns immunterapi (ipilimumab, antikropp) som aktiverar T-cellen. Ca 20 % av de behandlade är” lång- 9 Wåra läkemedel tidsöverlevare” och kanske botade. Behandlingen kan medföra allvarliga immunrelaterade biverkningar och är mycket kostsam. Neurologi MS De senaste åren har högeffektiva läkemedel med immunmodulerande och antiinflammatorisk effekt utvecklats mot skovvis förlöpande MS. Behandlingen ska sättas in så tidigt i förloppet som möjligt, varför tidig diagnos är viktig. Effekten mäts i skovreduktion. Alla patienter följs i MSregistret. Interferon beta-behandling som introducerades i början av 90-talet ger ca 30 % skovreduktion och ofta besvärliga biverkningar i form av influensaliknande bild. Den första antikroppsbehandlingen, natalizumab (Tysabri) kom 2006. Alemtuzumab (Lemtrada, antikropp) ger 66 % skovreduktion jämfört med interferon beta och är botande i ¼ av fallen. Orala preparat av samma slag introducerades förra året. De nya behandlingarna är effektiva men kostsamma. Viktigt att vi är uppmärksamma på misstänkta biverkningar. Till de patienter som inte är aktuella för specifik MS-terapi finns alltid symtomlindrande behandling! Parkinsons sjukdom Inga stora nyheter vad gäller medicineringen. Ingen sjukdomsmodifierande eller botande behandling finns. L-Dopa ska sättas in tidigt, men ” väldigt tidig” behandling verkar inte ha några fördelar. Däremot kan” väldigt sent” insatt behandling ge sämre effekt. L-Dopa-dosen ska hållas låg så länge som möjligt (< 500mg). Remittera till neurolog för diagnostik och medicinering. Fysisk aktivitet är viktig och kontakt med sjukgymnast bör etableras tidigt. Behandla icke-motoriska symtom såsom sömnstörning, förstoppning, depression och demens. Nya behandlingsriktlinjer kommer 2016. 10 Beroende Att förebygga och behandla iatrogent beroende Ofta föreligger samsjuklighet vid läkemedelsberoende och alkoholberoende – ADHD, depression, bipolär sjukdom, psykossjukdomar, ångest-och paniksyndrom. Bensodiazepiner har god effekt vid akut ångest men förstärker ångest- och sömnproblem vid kronisk medicinering. Långsam nedtrappning och personlig kontakt vid nedtrappning. Det fungerar inte med en 100burk och nedtrappningsschema. Smärtbehandling med opioider är ett problem när doktorn börjar känna obehag, vid behov av dosökning, sviktande smärtlindring, borttappade recept, upprepade akutbesök, flera förskrivare, hot. Dos-dispensering kan fungera. Farliga Spicevarianter är i omlopp. Intoxikation kan ge andningsdepression. Vid intoxikation med nätdroger ser man ofta dramatiska biverkningar som vi inte känner igen, och patienten har ofta ingen aning om vad hen intagit. ADHD-medicinering gör att patienten fungerar bra. Om patienten inte mår bra ska kompletterande antidepressiv behandling övervägas. Läkemedelsbehandling vid alkoholberoende Prognosen är god för att bli kvitt sitt alkoholberoende om beroendet är lindrigt. Mer än 80 % förbättras utan behandling. Läkemedelsbehandling vid alkoholberoende har prio 1 enligt SoS, används för sällan och kan med fördel skötas i primärvården. KBT fungerar, men kort intervention i samband med läkemedelsförskrivning är lika effektiv. ”15-metoden”: 15-min besök samt ≥ 15p på Audit, uppföljning med återkoppling. Akamprosat om man dricker mycket och dagligen, 2-dos fungerar. Naltrexon för berusningskontroll till den som dricker mycket på en gång, 1-dos. Fungerar inte det ena så pröva det andra. Nalmefen är ett alternativ, ges ”vid behov”. Disulfiram kan fortfarande vara ett alternativ. Behandlingen ska pågå så länge patienten har nytta av den. Wåra läkemedel Dosanpassning vid nedsatt njurfunktion S-kreatinin är ett osäkert mått på njurfunktionen och med liten muskelmassa och halverad njurfunktion kan s-krea ändå vara normalt. För bedömning av njurfunktionen bör en njurfunktionsskattning, eGFR, göras, antingen beräknat från s-krea (vilket görs automatiskt på kem.lab i Falun när man beställer ett s-krea) eller från cystatin-C. Njurfunktionen relateras då till en kroppsyta på 1,73m2. Kreatinin påverkas av bla muskelmassa och köttintag. Cystatin-C påverkas inte av muskelmassa eller föda och är att rekommendera om patienten är mycket liten, kakektisk eller förlamad då s-krea blir lågt och eGFR falskt högt, eller om patienten är väldigt stor. Vid kortisonbehandling ökar cystatin-C och eGFR blir då falskt för lågt. För personer>80år är formlerna dåligt validerade och misstänker man att njurfunktionen är nedsatt bör njurfunktionen skattas både från kreatinin och från cystatin C. Cockroft- Gaults formel ger ett osäkert mått på njurfunktionen och bör inte användas. Dosanpassa läkemedel vid lågt GFR och hög andel renal utsöndring, eller aktiva/toxiska metaboliter med dessa egenskaper, och smalt terapeutiskt fönster. Laddningsdos behöver sällan dosanpassas. Underhållsdos justeras genom dosminskning eller genom ökat doseringsintervall. Det finns inga gratisluncher Marknadsföring av läkemedel har effekt på förskrivningen vilket påverkar patienter och skattebetalare. Det är inte tillåtet att marknadsföra ett läkemedel innan det är godkänt. För att kringgå detta kan preparatet ”prelanseras” på kongresser, journalister kan informeras vilket kan leda till artiklar i tidningar och inslag i nyhetssändningar. När preparatet väl är godkänt startas reklamkampanjer i fackpress och bokning av läkarmöten. Läkemedelsreklam får inte riktas direkt till allmänheten. Istället uppmanar man i annonser allmänheten att ta kontakt med sin läkare angående vissa krämpor eftersom ”ny effektiv behandling finns”, kontakt tas med patientföreningar och beslutsfattare, broschyrer läggs ut på mottagningar. Den personliga kontakten mellan försäljare och förskrivare leder till lojalitetsband som resulterar i en ökad förskrivning. Infektioner Vad alla läkare bör veta om infektioner och biologiska läkemedel Det finns stor risk för allvarliga infektioner hos patienter som behandlas med immunmodulerande läkemedel (som nästan alltid är immunsupprimerande). Den sammanlagda immunsuppressionen, dvs. hög ålder, nedsatt AT, kombination av immunsupprimerande läkemedel m.m., har betydelse för infektionsrisken, inte så mycket det enskilda läkemedlet. Innan immunsupprimerande behandling inleds bör patienten screenas för hepatit B och TBC samt vaccineras. Levande vaccin får inte ges under pågående immunsuppression! Lättare infektioner som t.ex. okomplicerad UVI hos immunsupprimerade patienter kan behandlas av distriktsläkare. Kontrollera blodstatus och var generös med odlingar. Vid minsta tveksamhet bör man kontakta behandlande läkare. Antibiotikaresistens – vart är vi på väg? Upprepade antibiotikakurer, långa behandlingstider med för låga doser, ensidigt bruk och för brett spektrum leder till selektion av antibiotikaresistenta bakteriestammar. Associerad resistens innebär att redan resistenta bakterier blir ”proffs på resistensutveckling” och utvecklar ytterligare resistens mot andra antibiotika och detta ökar förutsättningen för Co-selektion. Det innebär att användningen av ett antibiotikum gynnar resistens även mot andra antibiotika. Vi måste även satsa på att utveckla nya antibiotika, ökad aktivitet på laboratorierna för att få snabbare resistensbestämningar och minska antibiotikabehovet genom att vaccinera mer, förbättra folkhälsan, förbättrade basala hygienrutiner och förhindra spridning av infektioner genom bättre sanitära system och rent vatten. Fiona Skogh, informationsläkare 11 Wåra läkemedel Ordinerat av ordförande Det blåser kalla vindar! Solen vill ännu inte värma oss och blomningen kommer långsamt igång. Landstingets ledning brottas med en iskall ekonomi och en sommarplanering som gränsar till det anorektiska. Omvärlden tycks också frostig. I solens Grekland är pengarna slut, det vackra Medelhavet slukar varje vecka offer för krig, kriminalitet och sviktande humanitet. Känslan av otillräcklighet gör sig påmind, ofta. *** Att år ut och år in arbeta med höga ambitioner, egna och andras, men med otillräckliga resurser tär på energi, engagemang och ibland till och med på empati. För att få till stånd en förbättring är det nödvändiga ingredienser inte minst för att möta nya medarbetare och kollegor. Varifrån kommer påfyllning av kraft och motgift mot exkludering och förnekande? Det finns förstås inte ett svar utan flera och säkert olika för olika personer. En sak är säker och det är att vi måste ta hjälp och underlätta för varandra. *** Läkemedelsavdelningen och Läkemedelskommittén finns organisatoriskt under ”Enhet för medicinsk kvalitet” som har till uppgift att stödja 12 vården inte bara i läkemedelsfrågor utan även med smittskydd och vårdhygien, patientsäkerhet med mera. För att vara effektiva vill vi gärna ha frågor och uppdrag från vårdens alla hörn, allt för att underlätta och minska energiförluster. *** Som ni ser i det aktuella numret av Wåra Läkemedel har våren ägnats åt att utveckla ett av våra vanligaste verktyg- journalsystemet och det arbetet kommer att fortsätta för att öka smidigheten och säkerheten. En missräkning är att arbetet med den nationella ordinationsdatabasen, NOD, som skulle sättas i drift under året har stoppats och därmed möjligheterna att samordna Pascal och TakeCares läkemedelsjournal. Just nu vet ingen om och när arbetet kan återupptas. *** Vi sätter vårt hopp till att solen och sommaren ska värma oss, fylla på D-vitaminförråden, stärka våra ben och skrämma bort dysterhet. Till sist citerar jag vår kloka ordförande i terapigrupp hud; sola med solskydd så slipper det komma surt efter! Så har hon ordinerat! Annika Braman Eriksson Ordförande Dalarnas Läkemedelskommitté
© Copyright 2024