1. No category

Lipidevaluering
Teoretisk lab för studenter på läkarprogrammet, termin 3
Reviderad HT 2010 av Erik Boberg, Bosse Berggren, Stergios Kechagias och Jakob Ström
Uppdaterad VT 2013 av Julia Slezak
Introduktion
Dessa fall är tänkta att stimulera till befästande och utvidgande av dina kunskaper om analyser av lipider
genom eget funderande, läsande av fallkommentarer samt genom samtal med dina kursare och
amanuenser. För optimalt utnyttjande av detta tillfälle följer här några tips:

Arbeta gärna två eller tre tillsammans så att ni kan samtala om de tre olika fallen.

Till varje fall hör en sida med labsvar. När du läser frågorna kommer du få veta när du ska titta på
lablistan. Tjuvtitta helst inte innan!

Varje fall har tillhörande kommentarer. Kommentarerna är inte specifikt uppdelade efter varje fråga
utan tanken är att ni försöker er på att besvara alla frågor först, och sedan läser igenom
kommentarerna.

Den första frågan på varje fall är mer kliniskt orienterad och tänkt att väcka er nyfikenhet. Bli inte
oroade om ni inte kan ge ett fullständigt svar på denna.

Ta hjälp av amanuenserna om du undrar något, kör fast eller vill ha något utvecklat!
Lipidevaluering, fall 1
Man 52 år: Tidigare väsentligen frisk man som söker dig som distriktsläkare på grund av tilltagande trötthet.
Nuvarande sjukdomar och aktuellt: Senaste halvåret känt sig allt mer orkeslös. Ingen ökad andfåddhet eller
bröstsmärtor vid gång. Har gått upp i vikt de sista åren, väger nu 90 kg. Tycker inte om att motionera.
Tidigare sjukdomar: Väsentligen frisk.
Socialt: Arbetar som säljare med provisionsbaserad lön. Stillasittande arbete med mycket stress. Rökt sedan
18 års ålder, ca 20 cigaretter dagligen under 34 år. Alkohol vid högtidliga tillfällen. Systern dött i bussolycka
för 6 månader sedan.
Hereditet: Båda föräldrarna döda i 75-årsåldern. Inga kända blodfettsrubbningar i släkten.
Kost: Äter mycket smörgås, älskar charkuteripålägg, är intresserad av matlagning och gör själv syltor och feta
korvar.
Status:
At:
Överviktig man. Inga arcus corneae, xantom eller xanthelasma.
MoS:
U.a.
Ytl lgll, thyr: Palp u.a.
Cor:
Regelbunden rytm. Inga blås- eller biljud.
Pulm:
Vesikulära andningsljud bilateralt.
Bltr:
160/85
Pt-Längd:
178 cm
Pt-Massa:
92 kg
1. Ge förslag på prover du vill ta för att komma närmare orsaken till hans trötthet! Vilka är dina
differentialdiagnoser?
2. Varför är det motiverat att kontrollera denne mans lipidstatus?
3. Vilka prover bör ingå i ett lipidstatus? Hur skall mannen förbereda sig inför provtagningen? Finns det
några lipidprover som kan tas redan vid det aktuella besöket?
4. Då trötthet är ett ospecifikt symptom bestämmer du dig för att ta en ganska omfattande provtagning med
leverstatus, njurstatus, blodstatus och inflammationsprover. Vilka prover är det specifikt du vill ta?
Titta nu på provsvaren på nästa sida!
5 a. Vad tror du är orsaken till hans förhöjda levervärden?
5 b. Vad mäter man med kvoten ApoB/ApoA1 och vad ger kvoten för information i det här fallet?
5 c. Hur förhåller sig det relativt nya provet non-HDL-kolesterol till LDL-kolesterol respektive ApoB/ApoA1?
6. Du bestämmer dig för att dessutom mäta nivån av Lp(a) hos patienten. Vad är Lp(a) och varför vill du mäta
denna?
7. Ge förslag på möjliga behandlingsmetoder för hans blodfettsrubbning! Beskriv verkningsmekanismen för
ditt huvudsakliga förslag!
Laboratorieanalyser, fall 1
Analys
B-Hemoglobin
Enhet
g/L
Svar
145
Referensområde
m 134-170
kv 120-150
B-EVF
%
45
m 41-50
kv 36-42
12
B-EPK
10 /L
5,1
m 4,5-5,5
kv 4,0-5,0
B-Ery-MCV
fL
88
82-98
B-Ery-MCHC
g/L
322
320-360
B-Ery-MCH
pg
28
27-33
9
B-LPK
10 /L
8,2
3,5-8,8
9
B-TPK
10 /L
189
140-350
S-Na
mmol/L
140
136-148
S-K
mmol/L
3,9
3,5-5,0
S-Ca korr
mmol/L
2,42
2,15-2,65
S-Kreatinin
mmol/L
90
70-115
P-Albumin
g/L
43
36-48
P-ALP
µkat/L
1,5
0,6-1,8
P-γGT
µkat/L
1,1
m 0,2-1,3
kv 0,1-0,8
P-ALAT
µkat/L
1,6
m <1,2
kv 0.70
P-ASAT
µkat/L
1,3
m <0.76
kv <0.60
P-LD
µmol/L
8
<8,0
P-Bilirubin
µmol/L
2
<26
B-SR
mm/h
10
m 1-12
kv 1-20
B/S-CRP
mg/L
<10
<10
fP-glukos
mmol/L
6,5
3,1-6,0
B-HbA1c
mmol/mol
46
<50år 27-42
>50år 31-46
S-TSH
mU/L
2,5
0.30-4.0
S-Fritt T4
pmol/L
16
8-20
fS-Kolesterol
mmol/L
6,0
<50år 3.4-7.8
>50år 4.0-8.5
fS-Triglycerider
mmol/L
4,1
<50år 0.3-1.8
>50år 0.4-2.2
fS-HDL-Kolesterol
mmol/L
0,89
m >0.8
kv >0.9
P-Apo B
g/L
1,0
Önskvärd nivå < 0,9
Förhöjd risk > 1,2
P-Apo A1
g/L
0,95
Förhöjd risk:
m < 1,15, kv < 1,25
P-ApoB/ApoA1-kvot
1,05
Förhöjd risk
Önskvärd nivå
m > 0,9
m < 0,7
kv > 0,8
kv < 0,6
S-Lp(a)
mg/L
563
<300
U-albumin
g/L
0,031
<0,025
U-albumin/kreatinin-kvot
mg/mmol
5,4
m <2,5, kv <3,5
EKG: Sinusrytm, frekvens 70. Vänsterförskjuten el-axel. Höga R-amplituder lateralt och S-amplitud i V1. Diskreta ST-T
förändringar lateralt.
Svarsförslag och kommentarer, fall 1
Några förslag på sjukdomar som man kan tänka på vid symptomet trötthet: Rubbningar i tyroideahormoner
(TSH, fritt T4), anemi (hemoglobin), diabetes (fP-glukos, HbA1c), hypo-/hyperkalcemi (korrigerat P-Ca),
depression, hjärtsvikt, sömnapnésyndrom. Du kontrollerar även leverstatus (ASAT, ALAT, ALP, Bilirubin),
njurstatus (Na, K, Kreatinin, U-albumin/kreatininkvot), blodstatus (Hb, blodkroppskonstanter, LPK, TPK) och
inflammationsprover (CRP, SR).
Den här mannen uppvisar flera av de kända riskfaktorerna för hjärt-/kärlsjukdom. Han är överviktig (BMI c:a
29), hypertoniker (BT 160/90), rökare och har en stressig vardag. Då du i största möjliga mån vill reducera
hans riskfaktorer är det värdefullt att få reda på om han dessutom har en hyperlipidemi, som i så fall kan
behöva behandlas på något sätt.
Ett ”lipidstatus” har tidigare ofta bestått av följande prover: HDL-kolesterol, LDL-kolesterol, totalkolesterol
och triglycerider. LDL-kolesterol beräknas med Friedewalds formel (Totalkolesterol – 0,45 x Triglycerider –
HDL-kolesterol = LDL-kolesterol). Eftersom triglycerider är ett fasteprov (ingen mat 12 timmar före
provtagningen) brukar patienter få komma tillbaka på en planerad provtagning. Patienter bör undvika
alkoholintag under 2-4 dagar före provtagningen samt avstå från att börja banta. Under år 2012 har det skett
en förändring i och med att många studier visat att non-HDL-kolesterol (=totalkolesterol – HDL-kolesterol) är
en bättre prediktor för kardiovaskulär risk än LDL-kolesterol; särskilt hos patienter med diabetes, metabolt
syndrom och/eller hypertriglyceridemi. I Landstinget i Östergötland ingår därför i ”fP-Lipidstatus”: HDLkolesterol, totalkolesterol, Non-HDL-kolesterol, triglycerider samt (fortfarande) LDL-kolesterol. Man kan
även beställa ett paket med prover som kallas för ”P-Non-HDL-kolesterol” och i detta ingår HDL-kolesterol,
totalkolesterol och Non-HDL-kolesterol. Till de sista proverna behöver patienten inte vara fastande.
Målvärdet för non-HDL-kolesterol är beroende av patientens kardiovaskulära risk och kan variera mellan 2,6
och 3,8 mmol/L. Mer om detta finns att läsa i Socialstyrelsens ”Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård”.
ApoB är det apolipoprotein som sitter på VLDL, IDL och LDL partiklar. Det sitter exakt ett ApoB på varje
partikel varför bestämning av detta protein ger en kvantifiering av antalet aterogena apolipoproteiner i
patientens blod. LDL-kolesterol är å andra sidan ett koncentrationsmått, varför en patient med många, små
LDL-partiklar kan ha samma LDL-kolesterol som en person med färre och större LDL-partiklar. De små LDLpartiklarna tros vara mer aterogena än de större, varför en kvantifiering kan utgöra ett bättre mått på
kardiovaskulär risk. ApoA1 är ett apolipoprotein som enbart sitter på HDL-kolesterolpartiklar, och
koncentrationen av detta protein i plasma återspeglar därför väsentligen koncentrationen av HDL-partiklar,
vilka anses ha en skyddande effekt mot aterosklerosuppkomst. Kvoten ApoB/ApoA1 ger ett mått på
relationen mellan LDL- och HDL-kolesterol hos patienten och kan användas som en riskmarkör för hjärt- och
kärlsjukdom. Mätning av apolipoproteiner kräver inte att patienten är fastande utan kan göras direkt vid det
första besöket. Om man jämför hur bra olika lipidprover är på att skatta kardiovaskulär risk så är
ApoB/ApoA1-kvoten bättre än non-HDL-kolesterol. Båda dessa är naturligtvis bättre än LDL-kolesterol.
Lp(a) består av en LDL-partikel omgiven av ytterligare ett apolipoprotein – Apo(a). Apo(a) är bundet till ApoB
hos dessa partiklar. Lp(a) kan inte binda LDL-receptorn, detta troligen då Apo(a) pga sin storlek förhindrar
inbindning av ApoB till denna. Det är visat att höga nivåer av Lp(a) är en stark, oberoende riskfaktor för
hjärtinfarkt och stroke. Apo(a) har många likheter med plasminogen. Man tror att molekylen därför kan
påverka fibrinolys- eller koagulationssystemet och därmed öka trombosrisken hos individer med höga
koncentrationer av Lp(a). Nivån av Lp(a) är individuell, relativt konstant, och verkar bestämmas framför allt
av genetiska faktorer. Livsstilsfaktorer och kost förändrar inte nivåerna nämnvärt. De kan inte heller sänkas
med hjälp av kolesterolsynteshämmare (statiner). Nivån av Lp(a) har trots detta en plats i kartläggningen av
en patients kardiovaskulära risk. Detta då man hos en individ med höga nivåer av Lp(a) kan intensifiera
behandlingen mot påverkbara riskfaktorer för att få ned den totala kardiovaskulära risken.
Levern omvandlar glukos till fett via glykolys och fettsyresyntes. Den tar också upp fett då den tar upp LDL,
IDL och chylomikronrester. Uttransporten sker via syntesen av VLDL. Syntesen av VLDL hämmas av en
stegring av insulin (för att minska konkurrensen om perifert LPL med chylomikroner efter en måltid). Insulin
stimulerar vidare fettsyresyntes och minskar beta-oxidation av fettsyror.
Mannen har något förhöjda transaminaser utan andra tecken till leverskada i provtagningen. Mest sannolikt
är att dessa uppstått på grund av en leversteatos (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease - ”fettlever”) som han
har fått till följd av inlagring av fett i levern. Personer med fetma har ofta en nedsatt känslighet för insulin
(insulinresistens). Detta tillstånd utgör början till insjuknande i diabetes typ II. Insulinkänsligheten sjunker till
en början enbart hos perifer vävnad och inte hos levern. Detta leder till att levern exponeras för mer insulin
(då insulinnivåerna i kroppen måste stiga pga den perifera resistensen). De stegrade insulinnivåerna hämmar
nedbrytning av fett i levern och stimulerar nysyntes av fettsyror. De minskar också uttransporten pga sänkt
VLDL-syntes. Sammantaget leder detta till ökat fettinnehåll i hepatocyterna. Fettinlagringen ger lindriga
skador på hepatocyterna (genom induktion av inflammation, troligen delvis pga lipidperoxidering i
hepatocyterna och genererandet av ROS) och kan därmed skapa en frisättning av transaminaser.
Förhöjd albumin/kreatinin-kvot i urinen indikerar början till njurskada (proteinuri) och upptäcks tidigare med
denna metod än med ”vanlig” urinsticka, som enbart detekterar makroalbuminuri. På urinlaborationen på
termin 2 har ni även använt Micralstickor som kan detektera mikroalbuminuri. Patienten bör informeras om
att om man tränar hårt dagen innan provet (provet tas på morgonurin), så kan man få falskt positivt prov.
2 av 3 prov ska vara positiva, för att man ska säga att patienten har mikro- eller makroalbuminuri. Detta prov
ingår i årskontrollsproverna till alla med diabetes, åtminstone typ 1-diabetes. Det bör också kontrolleras på
patienter med hypertoni och patienter med sjunkande njurfunktion. Mikroalbuminuri definieras som
albuminnivåer mellan 30-300 mg albumin, över 300 mg är det makroalbuminuri. För att minska eller
normalisera mikroalbuminuri används ACE-hämmare och/eller Angiotensinreceptorblockerare (ARB). Det
finns också studier på en av de perifera kalciumblockerarna (lerkanidipin/Zanidip), som visar att denna, men
inte amlodipin, minskar mikroalbuminurin.
Behandling av den här patienten kan ske med till exempel statiner. Denna grupp av läkemedel minskar
kolesterolnivåerna genom att hämma det hastighetsbegränsande enzymet i den endogena syntesen av
kolesterol (HMG-CoA-reduktas). Livsstilsförändringar är givetvis också mycket viktiga för den här patienten
om han vill minska sin kardiovaskulära risk. Rökstopp är troligen den viktigaste enskilda livsstilsförändringen
han kan genomföra! Utöver detta ger viktreduktion en bättre lipidprofil (minskade triglycerider och LDL i
blod, samt ökat HDL) och sänker blodtrycket. Ett högre intag av fleromättat fett och fibrer, samt ett minskat
intag av kolesterol (äggulor, animaliskt fett och smör är rikt på kolesterol) sänker kolesterolnivåerna. Fysisk
aktivitet och moderat alkoholkonsumtion höjer HDL-kolesterol i blodet.
Lipidevaluering, fall 2
Man 41 år: Kommer in medvetslös med ambulans efter att en granne funnit honom ståendes redlöst
berusad bredvid sin nya Mercedes på garageuppfarten. Senaste veckan stora problem med äktenskapet.
Hans fru är på väg att ingå skilsmässa och flyttade till ett vandrarhem för två dagar sedan. När grannen fann
honom hade han ett stort slagträ i handen och skulle just till att slå in vindrutan på bilen.
Grannen lyckades dock övermanna honom, varpå han förlorade medvetandet.
Socialt: Arbetar som jurist på en statlig myndighet. Grannen berättar att din patient i många år haft
alkoholproblem, men vägrat söka vård. Hans fru har blivit allt mer frustrerad och orkar nu inte längre.
Tidigare sjukdomar: Drabbades av Minimal Change Disease i tonåren. Tillfrisknade på
prednisolonbehandling och har inte haft några återfall sedan dess.
Status:
At: Medvetslös. RLS 5, dvs ej kontaktbar men gör undandragande rörelser med armarna vid
smärtstimulering (tryck på nagelbädden).
Mos: Fri luftväg. Oretade slemhinnor.
Pulm: Jämnt andningsmönster. Andningsfrekvens 8/min.
Cor: Regelbunden rytm, inga hörbara bi- eller blåsljud.
Bltr: 150/90
Saturation (SO2): 96% på luft.
Neurologiskt: Likstora pupiller med bevarad ljusreflex. Extremitetsreflexer lättutlösta och sidlika.
Hudkostym: Inga tecken på yttre trauma.
1. Ge förslag på sjukdomar/tillstånd du bör ha i åtanke när en patient inkommer medvetslös. Vilka
utredningar vill du göra för att bekräfta/dementera dessa misstankar?
I din utredning finner du bland annat en promillehalt på 5,6. Du övervakar hans andning noggrannt och
lägger honom på en vårdavdelning där han efter hand kvicknar till. Under morgonronden bestämmer du dig
för att utreda hans leverfunktion med tanke på den uttalade alkoholanamnesen. Som ett led i denna
utredning beställer du även ett lipidstatus som du får svar på efter ett par dagar.
2. Hur kan levern använda alkohol för att utvinna energi?
3. Hur påverkar detta energiintag leverns metabolism?
4. Vad skulle hans leverprover kunna visa?
5. Titta sedan på proverna. Varför tror du att han har fått de rubbningar som du ser?
I samband med hans insjuknande i Minimal Change Disease (MCD – se förra sidan) i ungdomsåren noterades
ett lipidstatus med kraftigt förhöjda LDL- och VLDL-nivåer. Dessa normaliserades efter att han återhämtat sig
från sjukdomen.
6. Vad händer vid MCD? Får man ett nefrotiskt eller ett nefritiskt syndrom? Vilka symptom söker patienten
vanligast med?
7. Ge ett förslag på mekanismen bakom hans dåvarande lipidstegring!
Laboratorieanalyser, fall 2
Analys
B-Hemoglobin
Enhet
g/L
Svar
137
B-EVF
%
41
B-EPK
1012/L
3,9
B-Ery-MCV
B-Ery-MCHC
B-Ery-MCH
B-LPK
B-TPK
S-Na
S-K
S-Kreatinin
P-Albumin
P-ALP
P-γGT
fL
g/L
pg
109/L
109/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
g/L
µkat/L
µkat/L
105
334
35
8,8
110
140
3,9
90
36
1,7
2,0
P-ALAT
µkat/L
1,9
P-ASAT
µkat/L
3,1
P-LD
P-Bilirubin
P-Bilirubin, konjugerat
S-CDT (fraktion)
B-SR
µkat/L
µmol/L
µmol/L
%
mm/h
6,0
25
2
3,7
11
B/S-CRP
P-Troponin T (0, 6 och
12h)
P-glukos
S-etanol
mg/L
μg/L
<10
< 0,01/<0,01/<0,01
mmol/L
mmol/L
fS-Kolesterol
mmol/L
3,5
149 (motsvarar en
promillehalt på 5,6)
5,3
fS-Triglycerider
mmol/L
5,6
fS-HDL-Kolesterol
mmol/L
0,8
Referensområde
m 134-170
kv 120-150
m 41-50
kv 36-42
m 4,5-5,5
kv 4,0-5,0
82-98
320-360
27-33
3,5-8,8
140-350
136-148
3,5-5,0
70-115
36-48
0,6-1,8
m 0,2-1,3
kv 0,1-0,8
m <1,2
kv 0.70
m <0.76
kv <0.60
<8,0
<26
<4
<1,9
m 1-12
kv 1-20
<10
<0,01
3,1-6,0
0
<50år 3.4-7.8
>50år 4.0-8.5
<50år 0.3-1.8
>50år 0.4-2.2
m >0.8
kv >0.9
EKG: Visar jämn sinusrytm, 65 slag/min. Inga tecken till ischemi.
DT-huvud: Inga tecken till blödning eller expansiv process. Inga tecken till infarkt.
Rtg pulm: Normalstort hjärta, inga tecken till stas. Ingen pneumothorax. Enstaka atelektaser basalt
bilateralt. Inga infiltrat.
UL njurar: Normalstora njurar bilateralt. Inga parenkymförändringar. Ingen hydronefros.
Svarsförslag och kommentarer, fall 2
Förslag på tillstånd att utreda vid medvetslös patient:
-
Andningsinsufficiens: Kontrollera att fri luftväg finns. Lyssna efter andningsljud. Undersök bröstkorg
och hals (brutna revben, punkterad lunga - pneumothorax).
Encefalit/meningit: lumbalpunktion, infektionsprover, CT-skalle
Hjärnblödning: Neurologstatus, CT-skalle
Diabeteskoma pga hypoglykemi eller ketoacidos: P-glukos, ”blodgas” på artärblod.
Intoxikation: intoxprover – etanol, metanol och paracetamol – utvidga med andra prover vid mer
specifik misstanke. Titta på pupillstorleken.
Infektion med sepsis: CRP, Leukocyter, blodgas, odlingar, lungröntgen/UL njurar för att hitta
infektionsfokus om misstanke. Cirkulatoriskt status (chock?).
Hjärtinfarkt: EKG, troponiner, cirkulatoriskt status.
Alkohol metaboliseras i levern i två steg enligt nedan:
Etanol
NAD+
Acetat
Acetaldehyd
Alkoholdehydrogenas
(ADH)
NADH + H+
NAD+
Acetaldehyddehydrogenas
(ALDH)
NADH + H+
Vidare
metabolism till
koldioxid och
vatten
Vid båda dessa reaktioner genereras NADH. NADH är en energirik elektronbärare som används i det första
steget i elektrontransportkedjan vid syntes av ATP, levern får alltså all energi den behöver från
alkoholintaget. NADH hämmar citronsyracykeln på grund av hämning av aktiviteten hos flera av dess
enzymer. Detta leder till att Acetyl-CoA istället blir tillgängligt som substrat för fettsyresyntes. Leverns
fettsyresyntes stimuleras av tillgång till de substrat som syntesen kräver, det vill säga Acetyl-CoA och NADH.
Slutresultatet blir att levern syntetiserar fettsyror, konstruerar triacylglycerol genom att fästa dem till
glycerol och slutligen paketerar produkten i VLDL-partiklar som skickas ut i blodet.
Etanol är även en potent hämmare av lipoproteinlipas. Denna hämning gör att upptag av VLDL till perifer
vävnad minskar och bidrar starkt till hypertriglyceridemin man ser efter alkoholintag. Förutom dess effekter
på levern ger kronisk alkohol-(över)konsumtion en hämmande effekt på benmärgen. Alla cellinjer hämmas,
men trombocytproduktionen angrips först och hårdast. Därav den trombocytopeni som patienten har.
Alkohol påverkar också erytrocyterna och ett vanligt tecken på för högt alkoholintag är en makrocytos (högt
MCV). Differentialdiagnos vid högt MCV är bland annat brist på B-vitaminer, men då är oftast MCV över
110 fL. Patienten har MCV <110 fL vilket tillsammans med trombocytopeni gör kroniskt alkoholbruk en mer
sannolik förklaring.
Minimal Change Disease är en akut glomerulonefrit med okänd etiologi som framför allt drabbar barn och
unga. Tar man en njurbiopsi av en drabbad patient så ser man inga histologiska förändringar vid
ljusmikroskopi (därav namnet Minimal Change Disease). Det som händer vid sjukdomen är att podocyternas
fotutskott utplånas, vilket förstör det glomerulära membranets selektiva permeabilitet. Förändringarna ses i
elektronmikroskop. Sjukdomen ger ett nefrotiskt syndrom med stora förluster av protein i urinen.
Proteinförlusterna leder i sin tur till ett minskat osmotiskt tryck i kapillärerna med vätskeutträde och ödem
som följd. Patienterna söker på grund av snabbt påkomna ödem. Svullnader runt ögonen, benen, armarna
eller magen (ascites). Ödemen ger också ofta viktuppgång och trötthet. Ibland noterar patienten att urinen
skummar på grund av den höga proteinhalten. Sjukdomen har ett relativt godartat förlopp och svarar oftast
bra på behandling med kortikosteroider. Unga personer tenderar att svara bättre på behandling än äldre och
löper en lägre risk för progress av njurskada med utvecklande av njursvikt. Återfall i sjukdomen är vanliga,
men brukar upphöra efter puberteten.
Orsaken till att hyperkolesterolemi är vanligt vid nefrotiskt syndrom är inte helt klarlagd, men man anser att
den beror på en kompensatorisk ökning av proteinsyntes hos levern som svar på de stora förlusterna av
proteiner (framförallt albumin) via urinen som patienterna får. Denna kompensatoriska proteinsyntesökning
leder till en ökad syntes av VLDL, varför nivåerna av detta lipoprotein och av LDL, som ju är en
nedbrytningsprodukt av VLDL, ökar. Lipidrubbningen går i regress när man framgångsrikt behandlat
grundsjukdomen.
Lipidevaluering, fall 3
Man 35 år: Söker akut som jourfall p.g.a. hjärtklappning, diffusa stickningar till vänster i bröstet och oro.
Nuvarande sjukdomar och aktuellt: Mycket stress i arbetet sista halvåret. Sista dygnet besvär av diffusa
bröstsmärtor och hjärtklappning och söker p.g.a. oro för detta.
Tidigare sjukdomar: Vårdad på infektionskliniken för 10 år sedan p.g.a. gulsot.
Socialt: Direktör i tekniskt företag med stressande arbete. Röker ej. Måttligt med alkohol.
Hereditet: Fader död 58 år gammal i hjärtinfarkt. Farbroder död 46 år gammal i hjärtinfarkt. Faster död 76 år
gammal i hjärtinfarkt. Kusin död 20 år gammal i hjärtinfarkt.
Kost: Uppger sig undvika fett och ägg i kosten.
Status:
AT:
Gott och opåverkat. Spänd. På ett flertal senor på handryggarna bilateralt ärtstora xanthom
samt bilateralt spolformade uppdrivningar av hälsenor som vid hälsenxanthom.
Cor:
Regelbunden rytm, inga hörbara bi- eller blåsljud.
Pulm:
Vesikulära andningsljud bilateralt.
MoS:
Retningsfria slemhinnor.
Ytl lgll, thyr: Inga palpabla resistenser.
Bltr:
125/80
Buk:
Mjuk och oöm.
Neurologiskt: U.a.
Ögonbottnar: U.a.
Pt-Längd:
173 cm
Pt-Massa:
66.3 kg
1. Vilka analyser eller undersökningar beställer du akut med ledning av patientens symptom och
sjukdomshistoria? Vilken sjukdom vill du utesluta akut?
2. Vilka fynd i anamnes och status ger misstanke om att patienten har en lipidrubbning? Vilka
prover vill du i ett senare skede beställa för att verifiera detta och för att komma närmare orsaken
till hans eventuella lipidrubbning?
3. Gå igenom laboratorieresultaten och tolka svaren. Uteslut eller verifiera om orsaken till
sjukdomen är primär eller sekundär till annan sjukdom!
4. Man brukar dela in hyperlipoproteinemier efter vilken typ av lipoproteiner som ackumuleras i
blodet (Fredrickson-klassifikation). Vilken typ av hyperlipoproteinemi har denna patient enligt
denna indelning?
Tillämpa Friedewalds formel för att komplettera provsvaren!
5. Vilken stor nackdel har Friedewalds formel? Vilka prover bör man komplettera med för att få ett
bra mått på halten av LDL och HDL hos denna man?
6. Förklara de cellulära mekanismerna bakom patientens rubbning! Förklara även orsaken till de
ytliga manifestationerna av hyperlipidemin som man observerar i status!
Laboratorieanalyser, fall 3
Analys
B-Hemoglobin
Enhet
g/L
Svar
160
S-Na
S-K
S-Ca
S-Ca korr.
S-Fosfat
S-Kreatinin
S-Urea
P-Albumin
P-ALP
P-ALAT
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
g/L
µkat/L
µkat/L
145
4,1
2,57
2,56
0,79
103
5,8
43
1,23
0,60
P-ASAT
µkat/L
0,72
P-LD
P-Bilirubin
P-Bilirubin, konjugerat
B-SR
µkat/L
µmol/L
µmol/L
mm/h
6,0
5
1
11
B/S-CRP
S-TSH
S-Fritt T4
P-Troponin T (0, 6 och
12h)
fP-glukos
fS-Kolesterol
mg/L
mU/L
pmol/L
μg/L
<10
2,1
12
< 0,01/<0,01/<0,01
mmol/L
mmol/L
5,9
11,0
Referensområde
m 134-170
kv 120-150
136-148
3,5-5,0
2,10-2,70
2,15-2,65
0,70-1,50
70-115
3,0-9,0
36-48
0,6-1,8
m <1,2
kv 0.70
m <0.76
kv <0.60
<8,0
<26
<4
m 1-12
kv 1-20
<10
0.30-4.0
8-20
<0,01
3,1-6,0
<50år 3.4-7.8
>50år 4.0-8.5
fS-Triglycerider
mmol/L
0,7
<50år 0.3-1.8
>50år 0.4-2.2
fS-HDL-Kolesterol
mmol/L
0,53
m >0.8
kv >0.9
P-Apo B
g/L
4,3
Önskvärd nivå < 0,9
Förhöjd risk > 1,2
P-Apo A1
g/L
0,6
Förhöjd risk:
m < 1,15
k < 1,25
P-ApoB/ApoA1-kvot
7,2
Förhöjd risk Önskvärd nivå
m > 0,9
m < 0,7
k > 0,8
k < 0,6
EKG: Sinusrytm, 95 slag/min. Diskret sänkning av ST-sträckor lateralt. Inget tidigare EKG för jämförelse.
Svarsförslag och kommentarer, fall 3
Obehag i bröstet, hjärtklappningar och oro, tillsammans med hans hereditet gör att du vill utesluta att han
har drabbats av en hjärtinfarkt. Du beställer därför troponin T och tar ett EKG. Du misstänker att han i
grunden har en hyperlipidemi på grund av de ytliga manifestationerna (handleds- och hälsenexanthom) som
du finner i status, samt på grund av hans starka hereditet för hjärt- och kärlsjukdom (framför allt den tidiga
debuten av sjukdomen hos hans släktingar är anmärkningsvärd). En tumregel gällande hereditet är att fråga
om släktingar med sjukdomsdebut före 65 års ålder.
När man stöter på en patient med misstänkt lipidrubbning bör man utreda om rubbningen är sekundär till
någon annan sjukdom eller inte. De sjukdomar man främst tänker på är då njursvikt (S-kreatinin, urea),
leversvikt (ASAT, ALAT, bilirubin), hypotyreos (S-TSH, fritt T4) och diabetes (fP-glukos). Även alkoholmissbruk
kan ge hyperlipidemi. (Då höga nivåer av triglycerider ökar risken för pankreatit, bör man även ta prov på
pankreas-amylas och CRP vilka är förhöjda vid sjukdom.)
Familjär hyperkolesterolemi (FH) är en autosomalt dominant ärftlig sjukdom som kan orsakas av en stor
mängd mutationer i genen för LDL-receptorn eller i genen för ApoB. Dysfunktionen förhindrar upptag av LDL
till levern och till perifer vävnad. När upptaget inte längre sker stiger nivåerna av LDL-kolesterol i blodet.
Makrofagernas scavenger-receptorer tar istället upp en allt större del av LDL-kolesterolet. På grund av
lipidupptaget omvandlas makrofagerna till skumceller som lagras in kärlväggar, vilket leder till en
accelererad ateroskleros och med detta en ökad risk för kardiovaskulär sjukdom tidigt i livet. De ytliga
manifestationerna av hyperkolesterolemin (xanthom på dorsalsidan av händer, armbågar, knän och
achillessenorna, samt arcus senilis corneae) beror på att skumceller förutom i kärlväggar, även ansamlas i
hud, senor och cornea.
Heterozygot FH har en prevalens av c:a 1/500 och är därmed en av de vanligaste ärftliga sjukdomarna med
enbart en muterad gen. De drabbade individerna har hyperkolesterolemi från födseln, men upptäcks
vanligen inte förrän vid rutinundersökningar i vuxen ålder, eller på grund av att man detekterar ytliga
manifestationer av hyperkolesterolemi eller symptomatisk kranskärlssjukdom. Det händer även att
utredningar görs på barn ifall en förälder, eller annan nära släkting, har en känd ärftlig sjukdom. Då får
barnläkare ta ställning till om läkemedel ska användas i preventivt syfte. Eftersom sjukdomen är dominant
ärftlig har ofta flera av patientens syskon och flera släktingar på antingen moderns eller faderns sida
drabbats. Det är vanligt att flera nära släktingar tidigt drabbats av hjärtinfarkt eller annan sjukdom relaterad
till ateroskleros.
FH är hyperlipidemi av typen IIa enligt Fredrickson-klassifikationen. Vid hyperlipidemi typ IIa är LDLkolesterolet i blodet förhöjt. Triglycerider är normala. LDL-kolesterolet i fallet beräknas med Friedewalds
formel (ej användbar om triglycerider > 4,5mmol/l):
Totalkolesterol – 0,45 x Triglycerider – HDL-kolesterol = LDL-kolesterol (11,0 – 0,45 x 0,7 – 0,53 = 10,2)
Vid misstanke om familjär hyperlipidemi bör man i ett tidigt skede i utredningen mäta ApoA1/ApoB-kvoten.
Friedewalds formel approximerar kolesterolinnehållet i VLDL-partiklarna till 45%, något som stämmer
mindre och mindre väl med verkligheten ju högre triglyceridnivåer man har, eftersom att man vid
överproduktion av VLDL ofta producerar större och triglyceridrikare VLDL-partiklar. Vid P-triglycerider > 3,9
mmol/l betraktas formeln som allt för osäker och många laboratorier (inklusive det på US i Linköping) svarar
inte ut beräknat P-LDL vid dessa nivåer.