Allergiöverkänslighet – FAÖ

Terapeut:
Allergiöverkänslighet – FAÖ
Allergisymtomindex
Namn:
Personnummer:
Datum:
Gradera nivån av följande symtom som du upplever just nu enligt följande gradering:
0. Inga problem
3. Återkommande (flera gånger i veckan) eller 1. Sällan (en gång i månaden)
måttlig
2. Då och då (en gång i veckan) eller milt
4. Dagligen eller allvarligt
Hud - muskuloskeletal
____ Vattnig avföring
____ Fet avföring
____ Slem i avföringen
____ Mer än tre avföringar per dag
_____ Summa
____ Mörka ringar runt ögonen
____ Kliande, brännande, smärtande hud
____ Flagnande hud
____ Torr hud
____ Sår med skorpa/som vätskar
____ Håravfall
____ Muskelkramper
____ Smärtande, stela eller svullna leder
____ Migrän
_____ Summa
Mentalt - känslomässigt
Öga, öra, näsa, hals, andningsvägar
____ Kliande, brännande, röda, vätskande ögon
____ Rinnade näsa
____ Ökad slembildning
____ Täppta bihålor eller huvudvärk
____ Kliande eller ömt svalg
____ Kliande öron, knastrande, smällande, smärta
____ Hosta
____ Återkommande förkylningar eller öron
inflammationer
____ Korta andetag
____ Väsande eller hostande attacker
_____ Summa
Kardiovaskulär - matsmältning och
tarm
____ Skenande hjärtslag
____ Hjärtklappning
____ Gasbildning i övre matsmältning (rapning)
____ Gasbildning i nedre matsmältning (gasbildning)
____ Sura uppstötningar
____ Uppsvälld
Alpha Plus AB, Roxnäsvägen 6, 791 44 Falun
____ Dåligt minne
____ Minnesluckor
____ Bedövad, känslolös, susningar
____ Vill vara ensam
____ Bryr sig inte om utseendet
____ Trötthet, ingen energi
____ Lätt upprörd
____ Nedstämd, periodvis
____ Okontrollerad ilska
____ Otillbörlig rädsla
____ Problem med aptit eller sömn
_____ Summa
Miljö
____ Känslig för rök
____ Känslig för alkohol
____ Känslig för parfym, kemikalier
____ Känslig för metaller
____ Känslig för tandlagningsmaterial
____ Känslig för flera födoämnen
____ Känslig för tillsatser i maten
____ Känslig för el
____ Känslig för damm
____ Känslig för pälsdjur
____ Känslig för pollen
_____ Summa
______Totalsumma
www.alpha-plus.se
tel: 023-79 28 00
fax: 023-339 51