Allergiöverkänslighet – FAÖ
Terapeut: Allergiöverkänslighet – FAÖ Allergisymtomindex Namn: Personnummer: Datum: Gradera nivån av följande symtom som du upplever just nu enligt följande gradering: 0. Inga problem 3. Återkommande (flera gånger i veckan) eller 1. Sällan (en gång i månaden) måttlig 2. Då och då (en gång i veckan) eller milt 4. Dagligen eller allvarligt Hud - muskuloskeletal ____ Vattnig avföring ____ Fet avföring ____ Slem i avföringen ____ Mer än tre avföringar per dag _____ Summa ____ Mörka ringar runt ögonen ____ Kliande, brännande, smärtande hud ____ Flagnande hud ____ Torr hud ____ Sår med skorpa/som vätskar ____ Håravfall ____ Muskelkramper ____ Smärtande, stela eller svullna leder ____ Migrän _____ Summa Mentalt - känslomässigt Öga, öra, näsa, hals, andningsvägar ____ Kliande, brännande, röda, vätskande ögon ____ Rinnade näsa ____ Ökad slembildning ____ Täppta bihålor eller huvudvärk ____ Kliande eller ömt svalg ____ Kliande öron, knastrande, smällande, smärta ____ Hosta ____ Återkommande förkylningar eller öron inflammationer ____ Korta andetag ____ Väsande eller hostande attacker _____ Summa Kardiovaskulär - matsmältning och tarm ____ Skenande hjärtslag ____ Hjärtklappning ____ Gasbildning i övre matsmältning (rapning) ____ Gasbildning i nedre matsmältning (gasbildning) ____ Sura uppstötningar ____ Uppsvälld Alpha Plus AB, Roxnäsvägen 6, 791 44 Falun ____ Dåligt minne ____ Minnesluckor ____ Bedövad, känslolös, susningar ____ Vill vara ensam ____ Bryr sig inte om utseendet ____ Trötthet, ingen energi ____ Lätt upprörd ____ Nedstämd, periodvis ____ Okontrollerad ilska ____ Otillbörlig rädsla ____ Problem med aptit eller sömn _____ Summa Miljö ____ Känslig för rök ____ Känslig för alkohol ____ Känslig för parfym, kemikalier ____ Känslig för metaller ____ Känslig för tandlagningsmaterial ____ Känslig för flera födoämnen ____ Känslig för tillsatser i maten ____ Känslig för el ____ Känslig för damm ____ Känslig för pälsdjur ____ Känslig för pollen _____ Summa ______Totalsumma www.alpha-plus.se tel: 023-79 28 00 fax: 023-339 51
© Copyright 2024