Ansökan om bidrag G. A. Lilljas Stiftelse SEB Private Banking, Stiftelser 106 40 Stockholm Stiftelsens ändamål är i huvudsak att främja barns och ungdoms vård, fostran och utbildning samt främja vård av ålderstigna, sjuka eller funktionshindrade. Ansökan skickas in mellan den 1 juni och den 15 oktober. OBS! Ansökan måste vara fullständigt ifylld för att ditt ärende ska behandlas. Skicka med kopia på senaste slutskattsedel (slutskattebesked) som du får från skatteverket och som visar din inkomst. Mottagare ska vara bosatta i Nyköpings tätort. Till Nyköpings tätort räknas bostadsområdena Brandkärr, Oxbacken, Harg, Oppeby, Hemgårdsområdet, Arnö, Stenkulla, Rosenkälla, Brandholmen, Bryngelstorp samt Nyköpings stadskärna (Öster, resp. Väster) Uppgifter om sökanden Efternamn, förnamn Personnummer (10 siffror) c/o Utdelningsadress (gata, box e.d.) Telefon (inkl. riktnr) Ortsadress (postnr, ortnamn) Bostadsområde Kontonummer Bank Familjeförhållande Ensamstående Sambo Gift Barn som bor hemma, antal och ålder Total inkomst i familjen Sökande, kr per månad Make/Sambo, kr per månad Sökande, kr Make/Sambo, kr Sökande, kr Make/Sambo, kr Arbete A-kassa Sjukpenning Pension/Livränta Socialbidrag Annan inkomst (specificera) Summa inkomster Tillgångar Innestående i bank Värdepapper (aktier, obligationer, fonder) Andra tillgångar Summa tillgångar Skulder Bolån Andra skulder) specificera: Summa skulder 1(3) Uppgifter om bostad Boendekostnad, kr per månad Bostadsrätt/Hyresrätt Villa/Radhus Bostadsbidrag, kr per månad Annat Jag är sammanboede med Make/Sambo Barn Annan person Bidrag ur andra fonder eller stiftelser Fondens namn År Belopp, kr Eventuellt bidrag kommer att användas till (max 50 ord) Endast avslag meddelas brevledes tidigast andra veckan i december. Beviljade bidrag utbetalas till konto om sådant angivits, annars via bankgiroutbetalning. Underskrift Jag försäkrar på heder och samvete att ovanstående frågor är sanningsenligt besvarade och att jag inte har andra inkomster eller tillgångar än dem jag uppgivit. Jag har tagit del av bilagd information och samtycker till att personuppgifterna behandlas på angivet sätt. Ort, datum Sökandens egenhändiga namnteckning 2(3) Så behandlar stiftelsen/föreningen dina personuppgifter (Information enligt personuppgiftslagen - PUL) Personuppgifter som du lämnar i denna ansökan, eller som registreras i övrigt inom ramen för ansökningsförfarandet, behandlas av den personuppgiftsansvarige; stiftelsen/föreningen, för att pröva din rätt till bidrag och för övrig bidragsadministration. I syfte att upprätthålla en god registervård kan personuppgifterna komma att kompletteras genom inhämtning från privata och offentliga register, t.ex. uppdatering av adressuppgifter med hjälp av statens person- och adressregister, SPAR. Personuppgifterna kommer för angivna ändamål att lämnas ut till SEB, som för stiftelsens/föreningens räkning administrerar ansökningsförfarandet. Personuppgifterna lagras så länge som är nödvändigt med hänsyn till ändamålen med behandlingen samt för att stiftelsen/föreningen skall kunna fullgöra sina skyldigheter enligt lag. Önskar du mer information om vilka av dina personuppgifter som stiftelsen/ föreningen eller dess biträde behandlar, skicka en skriftlig och egenhändigt undertecknad begäran till SEB, Private Banking, Stiftelser, 106 40 Stockholm. Ange vilken stiftelse det avser. Till samma adress skriver du om du vill begära rättelse av felaktig eller ofullständig personuppgift. Samtycke till behandling av känsliga personuppgifter Genom din underskrift på ansökningsblanketten godkänner du att de personuppgifter du lämnat i din ansökan, även om de skulle innefatta s.k. känsliga personuppgifter*, får behandlas för de ändamål som angivits ovan. * Med känsliga personuppgifter avses uppgifter som avslöjar ras eller etniskt ursprung, politiska åsikter, religiös eller filosofisk övertygelse, medlemskap i fackförening eller uppgifter som rör hälsa eller sexualliv. 3(3)