1(2) ANSÖKAN om pensioner/penningstöd ur Linköpings kommuns donationsfonder Socialkontoret Box 356 581 03 LINKÖPING Ansökan skall vara inlämnad senast 2015-10-12 Till ansökan bifogas Kopia av senast erhållna besked avseende slutlig skatt enligt 2015-års taxering Är du sammanboende/gift ska bådas skattebesked bifogas. Personuppgifter Sökande Personnummer Civilstånd Make/Maka/Sambo Personnummer Civilstånd Adress Postadress Hur länge har Du bott i Linköping Telefon Inkomster (före skatteavdrag) Sökande (kronor/år) Make/maka/sambo (kronor/år) Beräknad inkomst 2015 Inkomst 2014 Socialbidrag Andra tillgångar Ja Sökande (kronor) Nej Ja Nej Make/maka/sambo (kronor) Bankmedel Obligationer/Aktier Fastighet (taxeringsvärde) Övrigt Kort beskrivning av Din situation(arbets-/familjeförhållande, sjukdom/handikapp, särskilda ekonomiska problem etc.) OBS! Fortsättning på sidan 2 LK 1385 utg 27 (september 2015) 2(2) Fortsättning från sidan 1 Sökandes underskrift Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande Medsökandes underskrift Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande Till ansökan bifogas Kopia av senast erhållna besked avseende slutlig skatt enligt 2015-års taxering Är du sammanboende/gift ska bådas skattebesked bifogas. Ansökningar som är ofullständigt ifyllda eller kommer in försent, behandlas ej. Ytterligare upplysningar kan lämnas av Solweig Ekerfeldt, Tel: 013-20 62 27, telefontid tisdag, onsdag och torsdag kl. 13.00 – 15.00. Information om behandling av personuppgifter (Personuppgiftslagen SFS 1998:204) Personuppgifter som lämnas i ansökan behandlas av Socialkontoret för administration och andra åtgärder som behövs för handläggningen. Du har enligt Personuppgiftslagen rätt att en gång per kalenderår efter skriftlig begäran få information om vilka personuppgifter om dig som behandlas i samband med handläggningen. Ansvarig för behandlingen är Kommunstyrelsen men begäran om information sändes till Socialkontoret, Box 356, 581 03 Linköping som också har skyldighet att rätta felaktiga eller missvisande uppgifter.