2016-01-04
Rekvisitionsblankett för Drogtester avsett för
Karolinska Universitetslaboratoriets kunder
Företagshälsovård via EDTS
Leverans från oss inom 3 arbetsdagar. Denna blankett går att skriva ut från www.karolinska.se/lab
April 2016 sker ett byte av samtliga remisser på Karolinska Universitetslaboratoriet.
Planera din beställning utifrån ert behov. Nuvarande remisser kommer inte att vara
giltiga efter bytet. Ytterligare information kommer.
Fyll i uppgifter för leverans
Beställare FHV & Leveransadress
Uppgift för beställaridentitet förtryckt på
remissen
Beställarkod (Kombikakod)
Kontaktperson
Telefon
Datum
Antal
Komplett drogtestkit URIN för 1 test
1 Rörkit (innehåller 3 rör, 1 urinburk med tempremsa och 1påse), 1 remiss
”Drogtest för arbetslivet” inkl. beställar-/kombikakodetikett
Komplett drogtestkit SALIV för 1 test
2 Provkit saliv (pad+provrör inkl. 1 påse),
1 remiss ”Drogtest för arbetslivet” inkl. beställar-/kombikakodetikett
Enstaka drogtestmateriel
Rörkit för URIN (innehåller 3 rör, 1 urinburk med tempremsa och 1 påse)
Provkit SALIV (pad+provrör inkl. 1 påse)
Remiss, ”Drogtest för arbetslivet” inkl. beställar-/kombikakodetikett
Skickkuvert till laboratoriet (5 prov/kuvert)
Kuvert för remisskopior till EDTS (med beställande FHV som avsändare)
Blåfärg till toalettvatten vid urinprovtagning (räcker till ca 50 tester)
Beställar-/Kombikakodetikettark 24/ark
Rekvisitionsblanketten faxas till nummer 08-585 811 75 eller postas till
Karolinska Universitetslaboratoriet, Remiss- och materielutlämningen LNP S31, 141 86 Stockholm
E-post: [email protected] Vid ev. frågor tel: 08-585 811 16
www.karolinska.se/lab