Owall & Boeskov Øzhayat Bedomning av
Forskning Del av den nordiska artikelserien Diagnostik och terapiplanering. Översiktsartikel, accepterad för publicering 26 november 2014. Bedömning av behandlingsbehov Diagnostik inom tandvården gäller sjukdomstill stånd och funktionsnedsättning inklusive estetik. Därutöver har behandlingskultur, patientkrav, psykosociala frågor och ekonomi, tillsammans med krav från vårdstyrande myndigheter, en stark påverkan på den behandling som väljs. En sammanvägning av allt detta i det individuella fallet är komplicerad, och en ständig diskussion är nödvändig. Här ges ett övergripande perspek tiv på behandlingsbehov och behandlingsinrikt ning med koppling till kliniska fall. Det låter som en självklarhet att noggrann diagnos tik av tandsjukdomar, orala sjukdomar och förhål landen i övrigt i munhålan ska ligga till grund för valet av behandling. Verkligheten är emellertid långt ifrån så enkel. Erik Dabelsteen, professor emeritus i oral dia gnostik, Tandläkarskolan i Köpenhamn, påpekar i sin bok ”Sund eller Syg?” att i ”tandlægepraksis un dersøges patienter og der stilles diagnoser, uden at dette normalt leder til større filosofiske overvejelser hos tandlægen”. Tandläkarkollegerna kan nog vara överens om att bedömningen av behandlingsbehov i en djupare mening är eftersatt. Det finns kunskapsluckor och det saknas veten skaplig evidens om bland annat ”hur patienten upp lever sin situation före och efter en behandling, när det gäller funktion, komfort och livsstil, samt hur patienten ser på sin egen roll i behandlingen” [1]. Vetenskaplig evidens är sedan ganska länge ett kardinalbegrepp inom vården för såväl diagnostik och terapival som behandlingens utförande. Detta bygger emellertid på att evidens finns och att den enskilde vårdgivaren har tillgång till denna kun skap på ett sätt som gör den användbar i kliniken. Professor Bjarni Pjetursson, Island, påpekade i sin föreläsning ”Prosthetic treatment planning – the scientific way” vid Dansk Tandlægeforenings 74 Författare Bengt Öwall (bild), prof emeritus, odont dr, Sektionen for oral reha bilitering, Dentalmate rialer og oral diagnostik, Odontologisk institut, Det sundhedsvidenskabelige fakultet, Københavns universitet, Danmark. E-post: owall.bengt@ telia.com Esben Boeskov Øzhayat, lektor, PhD, Sektionen for oral rehabilitering, Dentalmaterialer og oral diagnostik, Odontologisk institut, Det sundheds videnskabelige fakultet, Københavns universitet, Danmark. E-post: [email protected] Årskursus 2014, att man i praktiken bör leva efter principen ”evidence-based approach and common sense in combination” [2]. För många kliniker är problemen med terapival oftast förknippade med att finna en väg framåt för att lösa kliniskt tekniska problem och leva upp till kraven på en rimlig ekonomi och prognos. Det är i stora drag likvärdig undervisning i odonto logi vid de nordiska tandläkarskolorna, inkluderan de de grundläggande värderingarna för munhälsa och tandvård. I den kliniska tandvården varierar emellertid de praktiska förhållandena en hel del mellan länderna beroende på tradition beträffan de behandlingskultur, ekonomiska förhållanden, offentliga ersättningssystem och liknande för be handlingsvalet mycket avgörande frågor. Inom respektive land är också skillnaderna stora mellan kliniker i storstädernas välsituerade områden och kliniker med ett klientel med lägre socioekonomisk ställning. Skillnaderna inom det klientel tandlä karklinikerna i Norden tar hand om varierar stort. Avsikten med denna presentation är att lyfta fram en del övergripande frågor angående bedömning av behandlingsbehov och behandlingsinriktning ge nom att poängtera, för daglig eftertanke, aspekter av betydelse för nivån på såväl vårdens inriktning som den enskilde patientens omhändertagande. I modern vård med höga krav på motivering och do kumentation kan förhoppningsvis våra påpekanden komma till nytta. ODONTOLOGISK DIAGNOSTIK – INTE BARA TÄNDER OCH MUNHÅLA Följande påstående gäller i hög grad också för tand vården: ”… medicinska diagnoser består helt en kelt av ett kluster av sådana symtom och tecken, som antas bero på olika typer av sjukdomsproces ser som pågår i patienten” [3]. Fleischhauer och Hermerén skriver i ”Goals of Tandläkartidningen 1 • 2015 medicine in the course of history and today” att ”ca ring, curing, helping and preventing are the essence of medicine”, och något senare: ”From its beginnings in antiquity, medicine has tried to achieve its essen tial ends or intrinsic goals by setting operational goals and by devising methods to attain these goals.” [4] Målet för den odontologiska diagnostiken är att finna en väg till oral hälsa och patientens välbe finnande – i överensstämmelse med WHO:s mål: ”Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of di sease or infirmity.” Den odontologiska diagnosen är emellertid många gånger en beskrivning av den aktuella situationen, fokuserad på förhållanden avseende tänder. Sällan ingår i bedömningen/diagnosen en värdering av pa tientens allmänpåverkan – medicinskt, psykologiskt eller socialt – och ännu mera sällan en värdering av patientens egen förståelse av sin situation. De flesta patienter har en uppfattning om sina behov, men de preciseras inte och när det kommer till drastiska el ler avgörande beslut är de förvånande ”okunniga”. Ytliga bedömningar av estetik, tuggning et cetera är vanligast. Patienter uppfattar nästan aldrig de vanliga tandsjukdomarna, och ännu mindre tand förluster, som en sjukdom. Frågan är hur tandvårds professionen själv och myndigheter inblandade i riktlinjer och ekonomiska bidrag i grunden ser på tandvårdsbehovet. I den svenska allmänna tand vårdsförsäkringen finns inte begreppet diagnos. Man använder uttrycket ”tillstånd” som kopplas till ett antal ersättningsberättigande ”åtgärder”/ behandlingar [5]. En tandläkare som undersöker en patient tar i allmänhet upp en kort odontologisk anamnes och koncentrerar sig på orsaken till att patienten sökt vård. Sällan används fynden för att ställa frågan ”hur kunde det bli så här?” och lägga denna erfarenhet till grund för sitt handlande i andra situationer – skapa ett perspektiv på vården utifrån egna erfarenheter eller, ännu viktigare, för att debattera vården i ett större perspektiv. Beskrivningen av vad som är problem bör, utöver tydliga odontologiska diagnoser, innehålla en vär dering av tändernas betydelse för just denna patient i ett kort och, i synnerhet, ett långt perspektiv. De flesta patienter vill, innan de har fått en förståelse för sin långsiktiga tandvårdssituation, lösa problemen ”här och nu”. Många gånger är ekonomi en avgö rande faktor som, olyckligt nog, kan ge en styrning mot kortsiktiga och snabba beslut. Se fall 1 (figur II). Att lära känna en patients personliga situation och göra en uppskattning av framtida utveckling och därmed tandvårdsbehovet är en delikat upp gift. Inte sällan löses detta genom att patienten och tandläkaren känner varandra sedan länge. I vissa situationer är det inte relevant att fördjupa sig i så dana frågor, som när en patient har i huvudsak bra tänder och behov av ”vanlig” regelbunden vård el ler då man möter en patient som nått till något som närmast kan uppfattas som ett slutstadium. Valet Tandläkartidningen 1 • 2015 Foto: Colourbox Tipsa oss [email protected] ”Sällan ingår i bedömningen/ diagnosen en värdering av patientens allmänpåverkan – medicinskt, psykologiskt el ler socialt – och ännu mera säl lan en värdering av patientens egen förståelse av sin situation.” mellan radikal, snabb och ”kostnadseffektiv” be handling och omfattande, krävande och dyr, kan ske rent av tekniskt riskfylld behandling är så svår att såväl patient som tandläkare bör låta ett beslut mogna. Många patienter har inte förståelse för detta och kan behöva vägledas. Se fall 2 (figur III). Utredning, fullständig röntgenundersökning, diskussion och information är ofta lågt arvoderat, vilket kan bidra till brister i dessa avseenden. Danska Sundhedsstyrelsens Nationale kliniske retningslinjer for fastlæggelse af intervaller mellem diagnostiske undersøgelser i tandplejen beskriver detta på ett tydligt sätt: 1.Diagnostisk undersökning är en grundläggande undersökning av nya patienter med full social, medicinsk och odontologisk anamnes, klinisk un dersökning av tänder, mun och käkar samt risk bedömning av patienten. 2.Statusundersökning som uppdaterar anamnes, klinisk undersökning av tänder, mun och käkar samt riskbedömning. 3.Fokuserad undersökning, en kontrollundersökning som fokuserar på ett aktuellt sjukdomsproblem, som diagnostiserats tidigare och ingår i den för tillståndet nödvändiga preventionen och behand lingen [6]. Kostnaden för tandbehandling styr kraftigt över de egentliga diagnoserna och det är tvivelaktigt om fokusering på ekonomi är till patientens bästa i det långa perspektivet. Så här står det till exem pel på den svenska försäkringskassans webbplats: ”Det är fri prissättning på tandvård. Tandläkare och tandhygienister bestämmer själva priset för olika behandlingar. Du har rätt att veta i förväg vad det kommer att kosta och det kan löna sig att jämföra priser (vår kursivering).” [7] BEHANDLINGSKULTUR I praktiken blir behandlingskultur ett uttryck för tradition som är grundad på tandläkarskolornas undervisning, kursgivning, fackliga publikationer och juridiska uttalanden i samband med utred ningar av klagomål. I Sverige har vägledande ve tenskapliga underlag, SBU-rapporter (Statens Be redning för Medicinsk Utvärdering), givits ut inom ett flertal odontologiska ämnesområden och däref ter Nationella riktlinjer (för vuxentandvård 2011 – stöd för styrning och ledning). De har stor genom slagskraft [1, 8]. Intressant att notera är att en hel del ”mjuka” frågor angående patienters behov och upplevelser poängteras som patientupplevelser; ”… det finns ve tenskapligt stöd för att personer som förlorat tän der upplever sänkt självkänsla, lägre social status och försämrad funktion” [9], och etiska och sociala aspekter; ”… det är viktigt, av rättviseskäl, att tand vårdsrelevant kunskap tas fram även för utsatta grupper /…/ vad ska tandläkaren informera om – får någon information undanhållas patienten? /…/ Ökad kunskap om olika behandlingsmetoders effek ter, såväl positiva som negativa, ökar vårdgivarens 75 Forskning Del av artikelserien Diagnostik och terapiplanering, accepterad för publicering 26 november 2014. möjligheter att ge information till sina patienter och därmed för patientens möjligheter att bedöma be handlingsalternativ.” [10] Pålitlig kunskap saknas emellertid till stor del om den enskilde tandläkarens egna resultat, eftersom få kliniker gör systematiska uppföljningar av sina behandlingar. Behandling av tandsjukdomar har, i en övergri pande mening, till uppgift att undvika tandförlus ter och förbättra funktion, varför dessa uttalanden har bärighet för all slags tandvård, diagnostik och behandlingsplanering. Administrativa/ekonomiska bestämmelser an gående vård inom offentliga ersättningssystem lik som ekonomiska frågor har stora effekter på vilka behandlingar som utförs utan att i grunden ha med diagnostik att göra. Ett ganska drastiskt historiskt exempel är att ”Krankenkasse” i Tyskland genom ett beslut i ”Bundessozialgericht” 1972 ålades att betrakta tandlöshet som en sjukdom och därmed ersätta all protetik. Detta medförde en explosion av protetisk behandling i Tyskland, som berodde på att när ekonomin tillät fanns det nästan alltid en ”professionell” indikation att åberopa [11]. Sanno likt utvecklades en behandlingskultur av ”nationell överterapi”. Ett liknande exempel är när den all männa tandvårdsförsäkringen infördes i Sverige 1974. Antalet extraktioner och avtagbara proteser minskade radikalt, fast protetik ökade och rotfyll ningar ökade för 60-åringar och äldre [12]. Detta var en ändring i behandlingskultur som troligen berodde på att subjektiva behov, som tidigare be gränsats av ekonomi, kunde tillfredsställas. ETT RIKTMÄRKE FÖR BEHANDLING: INTE SKADA Problemet är emellertid att precisera vad som är nytta och vad som är skada inom det tandrelatera de området. Detta är, trots svårigheterna, förhål landevis enkelt om man endast betraktar påverkan på tänder och orala vävnader. Tillkommer sociala och psykologiska parametrar samt patientkrav och patienttillfredsställelse kompliceras icke skada-be greppet avsevärt. Se fall 3 (figur IV). Ju mindre stark indikationen för en behandling är, desto viktigare är det att väga in eventuella ska deeffekter. Ett nyligen publicerat exempel gäller skalfasader. Kelleher refererar till uppgifter från Dental Protection Ltd, London – en intressant or ganisation [13, 14]. Femtio procent av alla klagomål på skalfasader under åren 2005–2010 gällde brister i diagnostik, behandlingsplan, kommunikation och samtycke, resten gällde tekniska brister inklusive pulpala. Kelleher skriver målande om kosmetisk behandling; ”… a gentle patient request for an im provement in the ’attractiveness of their smile’ ”Många gånger är ekonomi en avgörande faktor som, olyckligt nog, kan ge en styrning mot kort siktiga och snabba beslut.” 76 as being sufficient justification for any amount of destructodontics”, och fortsätter; ”these unfortu nate patients are being robbed twice – first of their money and again of their enamel and dentine” [13]. Kelleher har i en annan provokativ publikation poängterat hur en terapeut kan se på den ”moraliska frågan” om behovet av estetisk behandling genom det han kallar ”The Daughter test” [15]. Den principiella problematiken angående balan sen mellan över- och underbehandling, som här diskuterats för estetisk/kosmetisk vård gäller inom hela det odontologiska fältet, möjligen med undan tag för ”tydlig patologi” som slemhinnesjukdomar, tumörer, större infektioner, orofacial smärta och liknande. Holmstrup uttrycker det elegant i Tand lægebladet: ”Patienter er på forskellig måde under legne eller står i et ensidigt afhængighedsforhold til deres behandler … Det kunne være katastrofalt for patienterne, hvis sundhedsydelser blev købt og solgt på et frit marked, med mindre sundhedsper sonalet af etiske grunde undlod at misbruge situa tionen … Det er velkendt, at en del patienter, trods detaljeret og klar information, stadig er rådville og derfor ender med at spørge tandlægen: Hvilken behandling ville De foretrække hvis De var i min situation?” [16]. Patientens sociala och estetiska behov kan ibland få närmast psykologiska och psykiatriska överto ner, som är svåra för en tandläkare att värdera. En mycket klar information och en avvaktande hållning är i de flesta fall nödvändig. I Danmark har man till exempel inte lov att sätta igång kosmetisk behand ling utan att patienten ges en betänketid på två da gar för mindre ingrepp och en vecka för större [17]. METODER FÖR KOMMUNIKATION Även efter en grundlig anamnesupptagning kan det vara faktorer som inte kommer fram. Det är därför viktigt att penetrera orsaken till att patien ten söker vård [18]. Se fall 5 (figur VI) och fall 6 (fi gur VII). Rekommendationen är en klar och tydlig dialog där man genom samtal involverar patienten i beslutsprocessen och försöker uppnå den största säkerheten för ett korrekt underlag [18, 19]. I för hållande till ett frågeformulär har en djupgående diskussion fördelen att det som är relevant för den enskilde patienten omedelbart kommer fram. Kan man dessutom under samtalets gång informera om behandlingsmöjligheternas för- och nackdelar kan man få patienten att delta på ett engagerat sätt [20]. Därigenom upplever patienten sig omhändertagen och involverad, vilket ger mindre risk för klagomål. Dessutom uppfylls de lagliga krav på informerat samtycke, som finns i till exempel Danmark [21]. Att utröna patientens subjektiva funktionspro blem och önskningar är ibland svårt eftersom många har en diffus uppfattning om vad de egentligen be sväras av. Stort sett ingen, som inte själv har upplevt det, vet hur det känns att ”drabbas av” tandförluster, broar eller avtagbara proteser. Att informera om detta är således förenat med svårigheter. Risken Tandläkartidningen 1 • 2015 Tema: Diagnostik och terapiplanering att ”trampa fel” är uppenbar och inför radikala förändringar bör utredningar/samtal/information och dokumentation journalföras. WHO har publicerat ett klassifikationssystem för bedömning av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, som finns i svensk översättning [22]. Även om tandvård har obetydligt utrymme i rapporten, är många av påpekandena och graderingarna av häl sokomponenter, funktionstillstånd och funktions hinder synnerligen relevanta även för tandvården. En metod som använts vetenskapligt är den så kallade ”Schedule for the evaluation of individual quality of life – direct weighting” [23]. Patienten får ange de områden, lämpligen fem, som de finner problematiska i förhållande till munnen och tän derna varefter dessa med ord införs på en skiva med vridbara olikfärgade sektorer. En inbördes priori tering av problemen görs genom att patienten själv viktar betydelsen av varje problemområde genom att vrida sektorerna till olika storlek/procent (figur I). Denna metod kan förenklas till en samtals- och utredningsmetod genom att man stukturerar sam talet så att patienten får identifiera problem och beskriva deras inbördes betydelse. PÅPEKANDEN Nedanstående korta påpekanden talar för sig själ va och bör kunna bidra till synen på behov av be handling, planering och uppläggning av diagnostik. Akutpatienten Det krävs snabba beslut och patienten är inte helt beslutskompetent på grund av smärta eller tand vårdsrädsla. Tandläkaren ska göra en bedömning av ett ingrepps betydelse i ett långt perspektiv för den aktuella patientens behov. Knappast möjligt. Extraktioner av behandlingsbara tänder kan bli re sultatet. Se fall 1 (figur II) och fall 2 (figur III). Etapptandvård Begreppet etablerat i Sverige 1974–75 på grund av mycket stor belastning på tandvården vid införan det av den allmänna tandvårdsförsäkringen. Idén var att göra en plan för en långtidsbehandling, med temporära åtgärder och inte fatta drastiska beslut eller låta tandstatus förvärras. Vårdprincipen och begreppet finns kvar [24]. (Beskrivs på liknande sätt av flera landsting.) 0 20 80 60 40 mäktigt för tandläkaren eller patienten att greppa hela problemet i detalj vid de inledande besöken. Dock blir man överens om en inriktning på vården. Mindre diagnostiska ingrepp eller behandlingar kan ge tid för överväganden. Se fall 3 (figur IV). Beslutsinkompetent patient Även formellt beslutskompetenta patienter kan vara olämpliga för snabba beslut. Tandläkaren kan på fackliga grunder göra vissa inledande åtgärder för att efter en tid fullfölja beslutsprocessen med in formerat samtycke. Beslutsinkompetenta patien ter kan till exempel säga nej till allt som rör munhå lan. Vissa ingrepp kan/bör av ”säkerhetsskäl” eller ”rimlighetsskäl” bli nödvändiga. Se fall 3 (figur IV) och fall 4 (figur V). Den omöjliga patienten Problempatienter av olika slag bör tandläkaren vara uppmärksam på. Upplever man kommunikations svårigheter som tyder på grov oförståelse, miss tänksamhet eller mycket orealistiska önskemål är det lämpligt att avstå, uppskjuta eller remittera. Behandlingar, som nödvändigtvis måste fullföl jas när de väl inletts, till exempel fast protetik, bör inte påbörjas förrän fullt förtroende finns. Patien ter med psykiatriska problem, diagnostiserade el ler inte, finns inom allmäntandvårdsklientelet [26]. Vård som inte kan anstå Begreppet har framförts i samband med vårdbehov, framför allt tandvård, för ”papperslösa personer”. Socialstyrelsen har avstått från att göra förteckning över diagnoser. Bara den ansvarige läkaren/tand läkaren kan bedöma vilka åtgärder sjukdomstill ståndet kräver [25]. Münchhausen-syndromet Patienter söker vård för symtom utan verifierbar sjukdom. Ofta goda kunskaper och uppträder för troendeingivande. Bakom beteendet ligger en per sonlighetsstörning av instabil typ. Namnet kommer av ”ljugarbaronen” von Münchhausen, 1720–1792 [27]. Sådana patienter finns även inom tandvården. Lyckligtvis sällsynta. Öppen behandlingsplan I vanliga fall uppfattar patienter och vårdgivare att en behandlings- och kostnadsplan ska läggas upp redan vid de första besöken. Ibland blir det över Genom beskrivning och diskussion av ett antal fall försöker vi visa hur de ovanstående principiella frå gorna är relevanta för det dagliga kliniska arbetet. Tandläkartidningen 1 • 2015 Figur I. Skivan till metoden ”Schedule for the evaluation of individual quality of life – direct weighting” som användes vid analys av livskvalitetsaspekter på tandtillstånd och synpunkter på behandling. Personen som undersöks prioriterar problem, önskemål och förväntningar genom att sätta ord på de olika delarna av skivan. Därefter ges varje område en individuellt fastlagd betydelse genom att deras del av ytan bestäms av att storleken på skivans sektorer ändras. FALL 77 Forskning Del av artikelserien Diagnostik och terapiplanering, accepterad för publicering 26 november 2014. FIGUR II a FIGUR III a b b c c d Figur II a–c. Konsekvenser av tidiga extraktioner. Svår planering. Figur III a–d. Socialt och ekonomiskt svårhanterat. Långsiktig, successiv planering och behandling. Fall 1 (figur II) 45-årig man. Defekt bett. Nu problem med tand vandring, slitage, utseende, tuggning. Apikal pa rodontit 17, symtomfri. Bro UK loss från stöd 45 (rotbehandlad genom bron). Djup sek karies. Fått insatt implantat för åtta år sedan. Ej fullföljd pro tetisk behandling på grund av ekonomi. Omfat tande behandlingsbehov. Svårplanerat. Sannolikt ”bra tänder” i ungdomsåren. Extraktioner gjorda vid akutbehandlingar på grund av ekonomiska pro blem. Blev patienten informerad om konsekvenser na? Kunde man gjort till exempel etappbehandling för att klara ekonomin? Konklusion: Bettet allvarligt skadat genom extrak tion av ett flertal tänder som högst sannolikt kunde ha bevarats med annan behandling än extraktioner. ”Pålitlig kunskap saknas emellertid till stor del om den enskilde tand läkarens egna resultat, eftersom få kliniker gör systematiska uppfölj ningar av sina behandlingar.” 78 Fall 2 (figur III) 25-årig man. Mycket kraftigt karierat bett. Tand vårdsrädd. Inga smärtor. Flickvän önskade bättre utseende. Olika tandläkare olika bedömningar; ett förslag som låg nära till hands var totalextraktion ÖK/helprotes ÖK; extraktion sidopartier UK/par tialprotes. Ekonomi svag. Patienten kunde inte för stå innebörden av olika behandlingsförslag i långt perspektiv. Övergripande idé: destruktivt socialt att göra ovan skisserad behandling. Försöksbehand ling positivt. Etappbehandling under tre år. 36 och 17 extraherade, övriga tänder bevarade. Konklusion: Socialt betydde detta mycket för pa tienten. Ekonomin kunde klaras på grund av lång behandling. Kortsiktigt ganska god odontologisk/ teknisk prognos. Tveksamt i längden, med då kan omfattningen av behandlingar begränsas. Samlat sträcks ekonomiska problem ut över mycket lång tid. I Sverige kompliceras en sådan bra och framgångs rik handläggning av administrativa och ekonomiska regler i det statliga tandvårdsstödet/tandvårdsför säkringen. En ersättnings-/behandlingsperiod är begränsad till ett år. Kostnaden för patienten ökar betydligt om behandlingen blir längre. Tandläkartidningen 1 • 2015 Tema: Diagnostik och terapiplanering Fall 3 (figur IV) 93-årig dam. Ej dement, fysiskt relativt frisk. Be svärlig psykologiskt. Envis. Mycket omfattande ti digare tandvård. Många kariesskador. Patientens problem att bro 15..13 fallit ut. Ville absolut inte ha annan behandling än ny bro 15..13. Kunde få rotfyll ning och krona 13. Accepterade detta. Övriga om fattande kariesangrepp behandlades i samband med åtgärder 13 trots visst motstånd. Stor fasthet från tandläkarens sida nödvändig. Prognosen för tänder med mycket stora nya lag ningar synnerligen tveksam. Ingen fastlagd slutlig plan. Lovar patienten behandlingar vid behov. Pro visoriska kronor i underkäksfronten faller ut inom ett halvår. Rotbehandling UK-incisiver och kronor omöjligt. Bro 43..34 av ”rationella skäl”. Inom ytter ligare ett halvår fraktur av 3 ÖK-incisiver i tandkötts höjd. Kan behandlas med parapulpala retentions stift och kompositkronor. Under alla behandlingar hygienåtgärder, fluorprofylax och instruktioner. Konklusion: Efter cirka 1,5 års ”kamp” patienten slutligen positiv och tacksam. Behandling som inne burit frontala tandförluster hade säkerligen varit mycket negativt för patienten. Avtagbara proteser troligen mycket olämpligt. Fall 4 (figur V) Kvinna 90 år. Vårdhemsboende. Kraftigt dement. Uppträder avvärjande som om hon inte vill få be handling i munnen. Säger nej till allt som rör krop pen. Tycks ha ont av påbitning i kinden av skarp ets brokant. Stödtand 23 karierats bort. För att undvika ytterligare skador och risk för inhalation ska bron av professionella skäl avlägsnas. Övrig tandvård ej indicerad på grund av patientens allmänna reak tion. Bron avlägsnas efter förklaring som patien ten inte verkar förstå. Konklusion: En svår avvägning mellan behov av behandling av säkerhetsskäl och patientens reak tion, som kan tolkas som att hon inte samtycker behandling. Dokumentation och korrekt profes sionell bedömning viktigt. Vad hade hänt om bron lossnat och fallit ned i lungorna? Ej försvarbart om faran uppmärksammats av tandläkaren och ingen åtgärd gjorts. ”Patienter uppfattar nästan aldrig de vanliga tandsjukdomarna, och ännu mindre tandförluster, som en sjukdom.” FIGUR IV a b c d Figur IV a–d. Gammal oförstående patient. Behöver sociala tänder. Kan inte klara avtagbara proteser. Tekniska och ”relationsmässiga” oklarheter. FIGUR V a b Figur V a–b. Kraftigt dement patient. Tycks vägra all tandvård. Avvärjande beteende. Risk för inhalation av lossnande bro. Tandläkartidningen 1 • 2015 79 Forskning Del av artikelserien Diagnostik och terapiplanering, accepterad för publicering 26 november 2014. Fall 5 (figur VI) Kvinna 63 år. Söker för second opinion eftersom hennes tandläkare sagt att hon behöver broar i UK. Har varit utan 36, 46 i cirka 10 år. Har inga besvär av tandförlusterna och anser sig fungera tillfreds ställande. Säger i samband med undersökning en att hon däremot besväras av sin missfärgade framtand. Patienten har egentligen accepterat den första tandläkarens förslag, men har stora svå righeter att klara denna behandling ekonomiskt. Efter en ingående diskussion och information om professionella oklarheter angående indikation för att ersätta 36, 46 väljer patienten att få behandlat 11 av estetiska skäl och avstår behandling i under käkens sidopartier. Konklusion: Det är lätt att en tandläkare i rehabili teringssituationer genom att föreslå behandlingar utan att ta individuella hänsyn introducerar ett be hov som egentligen inte finns. Det är nödvändigt och etiskt att med försiktighet nämna möjliga be handlingar men lämna avgörandet öppet för sam råd. Slutligen gäller givetvis patientens eget beslut. FIGUR VI a b Figur VI a–b. Patient som har ekonomiska begränsningar har i ett första behandlingsförslag ”accepterat” brobehandling i underkäkens sidopartier. Efter närmare analys fanns emellertid ingen indikation för detta. FIGUR VII a Fall 6 (figur VII) 66-årig man. Söker för ersättning av förlorade tän der i överkäken. Behandlingsbeslutet kan synas klart. Det framkommer emellertid i diskussionen att han inte har några funktionella problem och inte heller några subjektiva klagomål på estetiken. Den professionella bedömningen är dock att utseendet borde vara handikappande. Var finns indikationen? Efter ytterligare diskussion visar det sig att det är ett starkt önskemål från hans fru att han ska behand las. Fast protetik utförs efter patientens önskemål. Konklusion: Det är uppenbart att tandläkarens bedömning är en helt annan än patientens. En på taglig social indikation föreligger dock som fäller avgörandet efter ”utredning”. ENGLISH SUMMARY b Figur VII a–b. Enligt allmänt vedertagen standard bör social, estetisk indikation för ersättning i överkäken föreligga. Subjektivt behov och omgivningens bedömning kan förenas inför slutligt beslut om behandling. ”Ju mindre stark indikationen för en behandling är, desto viktigare är det att väga in eventuella skadeeffekter.” 80 Treatment needs and decision making approaches Bengt Öwall and Esben Boeskov Øzhayat Tandläkartidningen 2015; 107 (1): 74–81 Diagnosis, treatment-planning and decision-ma king has in most dental contexts been connected to intraoral and dental considerations to solve a di sease or functional problem. During the last few de cades a broader perspective on this matter, inclu ding needs and demands, has developed. In esthetic dentistry, individual wishes have almost taken over from professional judgments, sometimes with a high biological price. The Swedish National Guidelines, 2011, point out that there are still gaps in the know ledge of how patients experience a condition befo re and after treatment, related to function, comfort and life-style, and including patient’s feelings of in volvement in the process. These aspects of dental care are considered, using a literature review, dis cussions and clinical examples, to create the basis for further exploration and analysis. l Tandläkartidningen 1 • 2015 Tema: Diagnostik och terapiplanering Referenser 1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vuxentand vård 2011 – stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrel sen, 2011; 243. 2. Pjetursson B. Föreläsning: ”Prosthetic treatment planning – the scientific way.” København: Årskur sus, Tandlægeforeningen, 2014. 3. Svenaeus F. Homo Pa tologicus: Medicinska diagnoser i vår tid. Häger sten: Tankekraft Förlag, 2013; 10. 4. Fleischhauer K, Hermerén G. Goals of medicine in the course of history and today: a study in the history and philosophy of medicine. Stockholm: Kungl. Vitterhets Historie och Antikvitets Akade mien, 2006; 11. 5. Föreskrifter om ändring i Tandvårds och läkeme delsförmånsverkets före skrifter och allmänna råd (TLVFS 2008:1) om statligt tandvårdsstöd. TLVFS 2013:2. Tandvårds och läkemedelsförmånsver kets författningssamling. Sverige. 6. Sundhedsstyrelsen. Na tionale kliniske retnings linjer for fastlæggelse af intervaller mellem dia gnostiske undersøgelser i tandplejen. (Set augusti 2014). Tillgänglig från: URL: http://www.sst.dk 7. http://www.forsakrings kassan.se/privatpers/ tandvard/vad_kostar_ tandvarden/ (Set augusti 2014). 8. SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering. Tandförluster. En syste matisk litteraturöversikt. Rapport 204. Stockholm: SBU, 2010. 9. SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering. Tandförluster. En syste matisk litteraturöversikt. Rapport 204. Stockholm: SBU, 2010;15. 10. SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering. Tandförluster. En syste matisk litteraturöversikt. Rapport 204. Stockholm: SBU, 2010;23. 11. Wöstmann B. Personligt meddelande. 2013. 12. Sundberg H, Öwall B. Försäkringstandvården under åren 1974–1985: vårdinnehållet inom olika åldersgrupper behand lade i privattandvården. Tandläkartidningen 1989; 81: 1188–200. 13. Kelleher M. Porcelain por nography. Faculty Dent J 2011; 2: 134–41. 14. www.dentalprotection. org/uk 15. Kelleher MG. The ’Daugh ter Test’ in aesthetic (’esthetic ’) or cosmetic dentistry. Dent Update 2010; 37: 5–11. 16. Holmstrup P. Er der etiske problemer i tandlægens hverdag? Tandlægebladet 1997; 101: 400–10. 17. Sundhedsstyrelsen. 22. Socialstyrelsen. Klassifika tion av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Tillgänglig från: URL: www.sos.se/plus/skrift. htm 23. Özhayat EB, Stoltze K, El verdam B et al. A method for assessment of quality of life in relation to prost hodontics. Partial edentu lism and removable partial dentures. J Oral Rehabil 2007; 34: 336–44. 24. Landstinget Dalarna. Lokala anvisningar för landstingets tandvård. Mål och inriktning för N tandvård. Tillgänglig från: URL: www.ltdalarna.se/ Tandvard 25. Socialstyrelsen. Vård för papperslösa – vård som inte kan anstå, dokumen tation och identifiering vid vård till personer som vis tas i landet utan tillstånd. Stockholm: Socialstyrel sen, 2014. 26. Marxkors R. Was ist ein problempatient in der zahnärztlichen praxis? Dtsch Zahnärztl Z 1992; 47: 75–7. 27. Bra böckers stora läkar lexikon. Münchhausen syndromet. Höganäs: Bokförlaget Bra Böcker AB, 1994. Bekendtgørelse om kosmetisk behandling (Set augusti 2014). Tillgänglig från: URL: https://www.retsinforma tion.dk/Forms/R0710. aspx?id=163961 18. Özhayat EB, Gotfredsen K, Elverdam B et al. Patient generated aspects in oral rehabilitation decision making I. Comparison of traditional history taking and an individual syste matic interview method. J Oral Rehabil 2009; 36: 726–36. 19. Özhayat EB, Gotfredsen K, Elverdam B et al. Patient generated aspects in oral rehabilitation decision making II. Comparison of an individual systematic interview method and the oral health impact profile. Int J Prosthodont 2010; 23: 421–8. 20.Stacey D, Légaré F, Col NF et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev 2014; 1: CD001431. doi: 10.1002/14651858. CD001431.pub4 21. Sundhedsstyrelsen. Bekendtgørelse om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. (Set augusti 2014). Tillgänglig från: URL: https://www.retsinforma tion.dk/Forms/R0710. aspx?id=21075 Delta i debatten i Tandläkartidningen! VETE NSKA P & KL INIK DEBA TT ssbergs:TLT TLT#6_2010_For [email protected] er tror Med vilka tänd ar bäst? gg tu an m t de at VETEN SKAP & KLINIK fATTAT DEBATT Replik i deb atten om T4 ATT NIK DEB KAP & KLI VETENS nde om Vilseleda aprofylax k antibioti tiditidi t minskar ivt signifikan implantat preoperat lav dentala tillfällig- ga misslyckanden r normala förhåge ar av en erats unde innebär det att ng av ag lyssn som oper st att en redovisni ort som landen. Mer precipatienter innebär het till rane-rapp 25 en Coch iotika för antibiotika till om antib handlar J n n n n »Vi ifråga sä bli ett acc tter att T4 kan eptabelt p rogram« P n n n n P & KLINIK å Kodaks hemsida, för den amerikans avsedd VETENSKA & KLINIK n n n n ken, finns ka publ i programv tioner för med detav T4 som en ersion Få indika profylax (Dem program saknar yttre likhe man sälje t on finns antibiotika dock inte r i Sverige. Den sven tillgä VETENSKAP Blomgr om ar en et al sv tikeln ar om an ar Björn K li tibiot ikapro nge fylax »Föreby i munhålaggande antibiot n är vanligt ytterst ikabeha få vetenska förekom ndling pliga mande. inför ingrepp belägg till stödDet finns dock för detta.« ska versi föreställn onen bygg ngliga.) ing av ett journ om att digit er på en alisering aldokume man skan nar in blad nt innebär att manuella Björn journal somefter blad av den met ska ersät datorpro tar tillKlinge har några dece ta. Man förbiser gram för ant vår artikelämnat en därmed nniers veten gram ibi kom l utvec oti skap »Få nämner menkaprof ind dukt som kling och erbjuder lig pro kaprof »Vilseled ylax«, somikationer skydda är lika fasci en pro r mot ylax«. Trab ande nera han 25 ant. nde som behand implan Björn om ant been tatför Det finns lad ibioti rane-r Klinge en veten hän - renI vår artikee patienter lust hos skap gränsa apport [1], visar till 1 av . nologi – snu l har d evi som forsk – infor som en Co ningen olyckl en me mret till dens påv ar på tema Björn står för. för att isar en ch- gett ning för denna rap igtvis ref t Vi Kli amoxi be- stå ett fela långt fram port ham e- att ktigt han nges påp är tacksa cillin r i nat i art förfat Cochrane intryck av ikeln och avser attefter vårt ekande ochmma för tarna sva -ra till art pporten vad som förvrängn vilseleda r inte tro hoppas ikeln kol och r ing liga att leg i Tan av dläkar vad ord publikatio resultat erna gen vi om et ner tidi begrän»svag« evi . Vidare harvetenskap den sad evi vi dens. s där det använt Begrän bör sad evi stå dens T SAmmANfATTA n n n n inför ingrepp handling finns dock e. Det e antibiotikabe förekommandstöd för detta.« »Förebyggand är vanligt belägg till i munhålan vetenskapliga ytterst få DEBATT Tjänstetan dläkare protestera r: »T4 är en M ofullgång en produkt« ed ett väl genomtänkt torprogram da »Vår erfarenhet na en stor kan man ord är att detta mängd till informations program förvandlar struktur. en överskådlig materia Ett en enkel goda lösningarsådant program bör ge oreda.« till en svårartad på såväl logiska, perceptuella tekniska som problem. DEBATT Begreppen och kognitiva perception och Ur Tandläkart idningen nummer 3 2010 liksom den konstruera digitala journalen. tillräcklig ett datorprogram Att kvalitet med på tillverkaren, ställer som måste stora krav ha tillgång Leverantö ren, Folktandv ården Skåne »Med T4 ökar den administrativa tidsåtgången för tjänstetandläkaren …« och Folktandv ården Jämtland uppkommit, uppskattat detta har varit hos dem mycket som nyttjat till till2.6. De kliniker breddinförandet som vill ges av till en repetitionsdag då tillfälle niker förts in – de sistaefter att alla kliVåra medarbetare i vecka 12. kli manas att i Jämtland upp synpunkterlämna frågeställningaruppdet att fångatill vår T4-support, och upp vad då går som är problem! man är osäker som görs sällan och det på, ring och få hjälp till supporten så blir det med att lägga in inte tid justrätt från början. åtgärden Finns det då på grund tionen uppmanas av vårdsituamejla för man att bestämmaatt ringa eller en tid med Det tar mer tid att göra fel! 2010 tidEn Ård i tandV kom till den mötesplatsen största gemensamm a allt ni behöverför alla i tandvården. klinik, forskningunder samma tak; och Skriv in i kalendern utställning. redan nu! Volymtomog rafi/CBCT 18-20 november Morita är svenska Svenska Mässan röntgenspecialist ernas främsta [email protected] IT • DATASUPPORT • INTRAORALA | www.digitales.se KAMEROR • INTRAORAL Göteborg val av 3D-röntgen. | Tel. 033-22 RÖNTGEN 66 50 | Fax 033-22 • PANORAMARÖNTGEN 66 51 kristin gahnström jonsson Folktandvården Verksamhetsområde schef Jämtlands läns landsting klaring, »brobygg VETENSKAP DEBATT J en pedagogisk ag vill börja med ställa till alla fråga som vi kan »Vad har vi tänvåra patienter: en?« der till egentlig tog sig ndevetenskapen beteend Närtillstå TT & KLINIK DEBA DEBATT nna Rätt att inte godkä förslag? mitt behandlings olika medicinska ln »Så påverkar er 1 2010 Kommentar till artike i Tandläkartidningen numm ling« implantatbehand r vägas in« »Grav ohälsa bö E het. oppling mellan En »hardwired«koch nervsystem vårt immunförsvar smärtproblematik den invasiva kan förklara långvarig efter som kan bli åtgärder. Så påverkar olika nd medicinska tillståling implantatbehand Hur ska man föring av hålla sig till implantatbehandl komprometterade den medicinskt presenteras riktpatienten? Här utvalda medicinska linjer för några tillstånd. 2009 SAmmANfATTAT Klaus Gotfredsen Avd dr, prof, ph d, odont för oral rehabilitering, instituinstitu Odontologiska L Accepterad för publicering 14 osteoporos (benskörhet) bland potentiella av osteoporos bedömde en Förekomsten är hög. Således postmenoav implantatpatienter att nästan 30 procent [5]. I Ugewho-rapport i usa har osteoporos ompausala kvinnor har det nyligen angetts att skrift for Læger Figur 1. Lårbensskelettet Prednisolon. var »mjukt« och böjligt sedan kaninen känt [15]. Det är väl till osteoporos av glukokortikoioch kan leda kan induceras osteoporos har att osteoporos der och prednisoloninducerad hade fått stora koncentrationer SchweiziSk kvalitet! www.fass.se • CBCT/VOLYMTOMOGRAFI AB) ldental.org AB X-DENTAL 411 36 Göteborg tsavenyn 30, sternas röntgenspeciali n.se n 5072: Sverigekarta Patie en st nten får a Vilka rkare stä ll krav ställ ning. er de t på d ig CBCT Volymtomografi/ (f.d. HB Dental på hemsidans ning k min tan börja 1974–78. dläkarutb Un de ildEn morgon satte jag kaffet i vrångstru grepp amalgam debatte der de åre rot n n skr fyllda tän i medieet oral gal ets farlig ta fart de tande rna och vanism het och om am uvar i mä r försåg ble allt kv t. Nästan i det allmä v etable be- de algampelarssing, kri s ofta me ng s en mä ällspress dagligen nna medvrat tan ofta guldk e upp och dem bygd rot- nis skr ning ngd olikaen om mä ev framf e- ora dläkare somronor. De på dem gdes sit m och spänntill att de symtom nniskor meör da l galvanism trodd patiente gjor- str t garage uppsökte na tän e r ömma på löp en far metal ing mella t uppstod med hänv d be der somhänvisa på begre och bro ande ri svä ler i mu n am isen ele band r som i orsak de ofta tillppet he Icke överrmunnen stå en r. Likaså nhåla alg s am och ktrisk »mätt . till nn an n. FörWorld Dental Congres e« get fan potentia sågs de patienteså- an es farhå askande andra de läs FDI Annual na l bekrä som are i munn ns amalg om det övt kunna up ns av n behand gor och fta mber inte var av 2010 vet am och er hu 2-5 pling än gav råd de han en. samSepte ndläk med Ta Brazil manfa Bahia, het förenskap guld vud taden om art och samtid Amor dattning på den tid idningen Salvad Att det beprö jag med en ett ali eslog. Fa en, en igt stö för fylalgam an : tande handla ringd bi i tandlä rbrorn i vad erfare d kort vän lning de gar e kar till rel och iblan om tro ar ba des rut de och på nne kåren aget ha nkom inmäss de och exe igiös fan d en tro mer än vilka guru hörnt råd ände igt jan mpel frå atism illu som grä ve- »h , slutad fakta haför att frå när jag n mi rna, nsa e av ga n är misst 80-talet n egen streras av de ett gällde deett långt baserad hur pra : En samtal e sin änkte visst ett sätt, t inte att att ho av mina ktik i bö med a här gäl lag rn led pa Åtskil lde de a tänder att av ora tienter på t livet! l galvaamalg liga patien «. posit amfyllni ter fick ng mater nu ial. Attar ersatt ofta sto Fast Forward komp a med ko ra osit inte mvar av i region 6+ hos Figur 2. Osteonekrosmultipla myelom med 59-årig kvinna efter extraktion. och diabetes mellitus aren« är en onöd ig Morita är svenska läs mer på www.invisalig till en certifieringskurs och anmäl dig att hänvisa till tror du du skulle hur många av dem tror på din klinik, - Hur många erbjuda det - Om du kunde en nummer 1 2010. Ur Tandläkartidning ra innan vi behand möjliga att detekte grad. Vår kunskap viss nog lar? Troligen till tik borde via om genetik epigene ag anser att det bör skapas en möjlighet till frivillig för handsprövning för dessa dia gnoskoder: Parodontalt skadat bett med behov av protetisk stabilisering. avsaknad av ocklusion i samband med rehabilitering inom annan er sättningsberättigande diagnos/till stånd. Dysfunktionell ocklusion el ler avsaknad av ocklusion som krä ver protetisk korrektion på grund av otillräcklig tuggfunktion, tvångs förning eller vävnadsskada. till vuxna med Osynlig tandreglering mindre bettavvikelser IMPLANTAT eventuella bettavvikelser... certifierad specialisttandläkare utan besvär? dina patienters av metall, och att titta på av dagen till utan en tandställning emot erbjudandet? Använd resten då skulle ta överväga tandreglering Eller hitta en av olika former behandling för sjukdomar mark är under och några sällsynta människor skelettcancer antas 190 miljoner [18]. I hela världen med bf [19]. De gynnsamma beär ökning av vara i behandling bf-behandling styrka, vilket för samt ökad risk för nets mineralinnehåll innebär nedsatt myelomatospatienterna augusti rätt många rapitteraturen innehåller tillstånd som porter om medicinska implankan påverka har teoretiskt sett Beskrivningarna de tatbehandling. allegoriska, och i många fall varitöversiktsartiklar har, systematiska senaste årens haft svårt att framlägga har påverkat för många av tillstånden, för hur tillstånden beror dels på egentlig evidens [1, 2]. Detta implantatbehandlingen J n 5071: Dysfunktionell ocklusion eller ännu en gång, »Jag ber dig att hjälpa mig bäste kollega, lara fall som lösa detta självk en hart när förmörkas av .« atisk broms ag gic osannolik byråkr & KLINIK & KLINIK Inför frivillig förhandsprövning! n 5062: TEMA VÄVNADSFÖRANKRADE VETENSKAP ATT med congress@fdiwor www.fd iworlde Kungspor 031–16 99 30 70 70 Fax.gen. ntal.se Tel. 031–20 val av 3D-rönt dental.se www.x-de främsta e-mail: hberg@x- ntal.org – i rätt tid PlanO DEBATT Amal för vi gam – bäs ssa pa ta tiente lösninge J n r ning Utöka din mottag VETENSKAP Gotfredsen & Schiødt ska diagno tablerade medicinall rätt vara ser bedöms med behand ett hot mot lyckad nämns där ling. Ingenting utgör. en grav ohälsa emot om de hot en allt större grupp Vi möter i dag belastningstillstånd av personer medsviktande immunför i med sin grund per i neuro och psy svar. Våra kunska ge oss vägledning kan sårbar koimmunologi kans a männis om den enskild DEB revised 17.06.08 & KLINIK SAmmAN 8. i i , 20 07/ 20 0 d to re l e f o l a v d o k to r a n från studie SKAP rätt plats Rätt produkt – på DEBATT VETEN Sida 1 2010-04-08 07.38 pen när det damp ner nio efterhands kontroller samtidigt i brevlådan. Handlade om implantat, åtgärdskod 851. Kontrollen riktade sig till slump mässigt utvalda vårdgivare samt dem som tidigare ingick i efterhandskon troll av implantat 2009 och som åter krävdes på ersättning. Ilsken som ett bi ringde jag upp Försäkringskassan i Lund och frågade vad innebörden var med alla dessa ef terhandskontroller. Försäkringstand läkaren förklarade att jag nog skulle känna mig ganska nöjd med nio. De fanns kolleger som hade fått tjugo på samma gång! Vad betyder texten från Försäk ringskassan? Jo, samtliga åtgärdskod DENTAL AB FORSSBERGS • 851 kommer att kontrolleras. Nu eller senare. Det förekommer alltså inget slumpmässigt urval på dessa åtgärder. Samtliga vårdgivare som har åter krävts på ersättning kommer att kon trolleras igen. Nu eller senare. Man kan alltså konstatera att vi som utför både implantatkirurgin och proteti ken kommer att förses med odonto logisk fotboja. Då tycker jag att steget inte är långt från en frivillig förhands prövning. Samma pappersarbete mås te ju ändå bli utfört. Skillnaden skulle vara att vi tandläkare inte behöver stå med den enorma ekonomiska risk som nuvarande system innebär. Nu blev jag intresserad av ekonomin ➤ NYHET! KONTAKTA OSS | www.fd.se | • • • • Verib ero Tandläkartidningen 1 • 2015 n n INTRAORAL A KAMEROR • RT • INTRAORAL IT • DATASUPPO • saeperi omnis mi ncillau tat • Se pr mina quatiis o es ta tia de volum spid quisq lleni sin t, te mdvå es au qui il90everi uiatan rdstea esse tlun i s ms • Läs quch reces0 kr +bu eum dit, met mo qu e nome t is ab inka et r och bis o. nih an moww w.t Am l.aukaffe mä ili lesecandlaka gelnt t på eatur rforbudigreh ? ndet. enda pe se l • Sto66 51 rium ckholm för 50 | Fax 033-22 • Pris | Tel. 033-22 66 den 18FIhela | www.digitales.se enda MTOMOGRA • CBCT/VOLY maj RÖNTGEN [email protected] st och • PANORAMA RÖNTGEN 72 ? tandläkartidningen årg 102 nr 6 2010 · www.voco.se (0) 4721 719-140 719-0 · Fax +49 +49 (0) 4721 · Tyskland · Tel. · 27457 Cuxhaven · P.O. Box 767 VOCO GmbH Semin arium patient- annons 010041 9.indd 7 75 81
© Copyright 2024