1. No category

Forskning
Del av den nordiska artikelserien Diagnostik och terapiplanering.
Översiktsartikel, accepterad för publicering 26 november 2014.
Bedömning av
behandlingsbehov
Diagnostik inom tandvården gäller sjukdomstill­
stånd och funktionsnedsättning inklusive estetik.
Därutöver har behandlingskultur, patientkrav,
psykosociala frågor och ekonomi, tillsammans
med krav från vårdstyrande myndigheter, en
stark påverkan på den behandling som väljs. En
sammanvägning av allt detta i det individuella
fallet är komplicerad, och en ständig diskussion
är nödvändig. Här ges ett övergripande perspek­
tiv på behandlingsbehov och behandlingsinrikt­
ning med koppling till kliniska fall.
Det låter som en självklarhet att noggrann diagnos­
tik av tandsjukdomar, orala sjukdomar och förhål­
landen i övrigt i munhålan ska ligga till grund för
valet av behandling. Verkligheten är emellertid
långt ifrån så enkel.
Erik Dabelsteen, professor emeritus i oral dia­
gno­stik, Tandläkarskolan i Köpenhamn, påpekar i
sin bok ”Sund eller Syg?” att i ”tandlægepraksis un­
dersøges patienter og der stilles diagnoser, uden at
dette normalt leder til større filosofiske overvejelser
hos tandlægen”. Tandläkarkollegerna kan nog vara
överens om att bedömningen av behandlingsbehov
i en djupare mening är eftersatt.
Det finns kunskapsluckor och det saknas veten­
skaplig evidens om bland annat ”hur patienten upp­
lever sin situation före och efter en behandling, när
det gäller funktion, komfort och livsstil, samt hur
patienten ser på sin egen roll i behandlingen” [1].
Vetenskaplig evidens är sedan ganska länge ett
kardinalbegrepp inom vården för såväl diagnostik
och terapival som behandlingens utförande. Detta
bygger emellertid på att evidens finns och att den
enskilde vårdgivaren har tillgång till denna kun­
skap på ett sätt som gör den användbar i kliniken.
Professor Bjarni Pjetursson, Island, påpekade i
sin föreläsning ”Prosthetic treatment planning –
the scientific way” vid Dansk Tandlægeforenings
74
Författare
Bengt Öwall (bild), prof
emeritus, odont dr,
Sek­tio­nen for oral re­ha­
bi­litering, Dentalmate­
rialer og oral diagnostik,
Odontologisk institut, Det
sundhedsvidenskabelige
fakultet, Københavns
universitet, Danmark.
E-post: owall.bengt@
telia.com
Esben Boeskov Øzhayat,
lektor, PhD, Sektionen
for oral rehabilitering,
Dentalmaterialer og oral
diagnostik, Odontologisk
institut, Det sundheds­
videnskabelige fakultet,
Københavns universitet,
Danmark.
E-post: [email protected]
Årskursus 2014, att man i praktiken bör leva efter
principen ”evidence-based approach and common
sense in combination” [2].
För många kliniker är problemen med terapival
oftast förknippade med att finna en väg framåt för
att lösa kliniskt tekniska problem och leva upp till
kraven på en rimlig ekonomi och prognos.
Det är i stora drag likvärdig undervisning i odon­to­
lo­gi vid de nordiska tandläkarskolorna, inkluderan­
de de grundläggande värderingarna för munhälsa
och tandvård. I den kliniska tandvården varierar
emel­lertid de praktiska förhållandena en hel del
mellan länderna beroende på tradition be­träf­fan­
de behandlingskultur, ekonomiska förhållanden,
of­fen­tliga ersättningssystem och liknande för be­
hand­lingsvalet mycket avgörande frågor. Inom
res­pek­tive land är också skillnaderna stora mellan
kli­ni­ker i storstädernas välsituerade områden och
kliniker med ett klientel med lägre socioekonomisk
ställning. Skillnaderna inom det klientel tandlä­
karklinikerna i Norden tar hand om varierar stort.
Avsikten med denna presentation är att lyfta fram
en del övergripande frågor angående bedömning av
behandlingsbehov och behandlingsinriktning ge­
nom att poängtera, för daglig eftertanke, aspekter
av betydelse för nivån på såväl vårdens inriktning
som den enskilde patientens omhändertagande. I
modern vård med höga krav på motivering och do­
kumentation kan förhoppningsvis våra påpekanden
komma till nytta.
ODONTOLOGISK DIAGNOSTIK
– INTE BARA TÄNDER OCH MUNHÅLA
Följande påstående gäller i hög grad också för tand­
vården: ”… medicinska diagnoser består helt en­
kelt av ett kluster av sådana symtom och tecken,
som antas bero på olika typer av sjukdomsproces­
ser som pågår i patienten” [3].
Fleischhauer och Hermerén skriver i ”Goals of
Tandläkartidningen 1 • 2015
medicine in the course of history and today” att ”ca­
ring, curing, helping and preventing are the essence
of medicine”, och något senare: ”From its beginnings
in antiquity, medicine has tried to achieve its essen­
tial ends or intrinsic goals by setting operational goals
and by devising methods to attain these goals.” [4]
Målet för den odontologiska diagnostiken är att
finna en väg till oral hälsa och patientens välbe­
finnande – i överensstämmelse med WHO:s mål:
”Health is a state of complete physical, mental and
social well-being and not merely the absence of di­
sease or infirmity.”
Den odontologiska diagnosen är emellertid många
gånger en beskrivning av den aktuella situationen,
fokuserad på förhållanden avseende tänder. Sällan
ingår i bedömningen/diagnosen en värdering av pa­
tientens allmänpåverkan – medicinskt, psykologiskt
eller socialt – och ännu mera sällan en värdering av
patientens egen förståelse av sin situation. De flesta
patienter har en uppfattning om sina behov, men de
preciseras inte och när det kommer till drastiska el­
ler avgörande beslut är de förvånande ”okunniga”.
Ytliga bedömningar av estetik, tuggning et cetera
är vanligast. Patienter uppfattar nästan aldrig de
vanliga tandsjukdomarna, och ännu mindre tand­
förluster, som en sjukdom. Frågan är hur tandvårds­
professionen själv och myndigheter inblandade i
riktlinjer och ekonomiska bidrag i grunden ser på
tandvårdsbehovet. I den svenska allmänna tand­
vårdsförsäkringen finns inte begreppet diagnos.
Man använder uttrycket ”tillstånd” som kopplas
till ett antal ersättningsberättigande ”åtgärder”/
behandlingar [5].
En tandläkare som undersöker en patient tar i
allmänhet upp en kort odontologisk anamnes och
koncentrerar sig på orsaken till att patienten sökt
vård. Sällan används fynden för att ställa frågan ”hur
kunde det bli så här?” och lägga denna erfarenhet till
grund för sitt handlande i andra situationer – skapa
ett perspektiv på vården utifrån egna erfarenheter
eller, ännu viktigare, för att debattera vården i ett
större perspektiv.
Beskrivningen av vad som är problem bör, utöver
tydliga odontologiska diagnoser, innehålla en vär­
dering av tändernas betydelse för just denna patient
i ett kort och, i synnerhet, ett långt perspektiv. De
flesta patienter vill, innan de har fått en förståelse för
sin långsiktiga tandvårdssituation, lösa problemen
”här och nu”. Många gånger är ekonomi en avgö­
rande faktor som, olyckligt nog, kan ge en styrning
mot kortsiktiga och snabba beslut. Se fall 1 (figur II).
Att lära känna en patients personliga situation
och göra en uppskattning av framtida utveckling
och därmed tandvårdsbehovet är en delikat upp­
gift. Inte sällan löses detta genom att patienten och
tandläkaren känner varandra sedan länge. I vissa
situationer är det inte relevant att fördjupa sig i så­
dana frågor, som när en patient har i huvudsak bra
tänder och behov av ”vanlig” regelbunden vård el­
ler då man möter en patient som nått till något som
närmast kan uppfattas som ett slutstadium. Valet
Tandläkartidningen 1 • 2015
Foto: Colourbox
Tipsa oss [email protected]
”Sällan ingår i
bedömningen/
diagnosen en
värdering av
patientens
allmänpåverkan
– medicinskt,
psykologiskt el­
ler socialt – och
ännu mera säl­
lan en värdering
av patientens
egen förståelse
av sin situation.”
mellan radikal, snabb och ”kostnadseffektiv” be­
handling och omfattande, krävande och dyr, kan­
ske rent av tekniskt riskfylld behandling är så svår
att såväl patient som tandläkare bör låta ett beslut
mogna. Många patienter har inte förståelse för
detta och kan behöva vägledas. Se fall 2 (figur III).
Utredning, fullständig röntgenundersökning,
diskussion och information är ofta lågt arvoderat,
vilket kan bidra till brister i dessa avseenden.
Danska Sundhedsstyrelsens Nationale kliniske
retningslinjer for fastlæggelse af intervaller mellem
diagnostiske undersøgelser i tandplejen beskriver
detta på ett tydligt sätt:
1.Diagnostisk undersökning är en grundläggande
undersökning av nya patienter med full social,
medicinsk och odontologisk anamnes, klinisk un­
dersökning av tänder, mun och käkar samt risk­
bedömning av patienten.
2.Statusundersökning som uppdaterar anamnes,
klinisk undersökning av tänder, mun och käkar
samt riskbedömning.
3.Fokuserad undersökning, en kontrollundersökning
som fokuserar på ett aktuellt sjukdomsproblem,
som diagnostiserats tidigare och ingår i den för
tillståndet nödvändiga preventionen och behand­
lingen [6].
Kostnaden för tandbehandling styr kraftigt över
de egentliga diagnoserna och det är tvivelaktigt
om fokusering på ekonomi är till patientens bästa
i det långa perspektivet. Så här står det till exem­
pel på den svenska försäkringskassans webbplats:
”Det är fri prissättning på tandvård. Tandläkare
och tandhygienister bestämmer själva priset för
olika behandlingar. Du har rätt att veta i förväg vad
det kommer att kosta och det kan löna sig att jämföra
priser (vår kursivering).” [7]
BEHANDLINGSKULTUR
I praktiken blir behandlingskultur ett uttryck för
tradition som är grundad på tandläkarskolornas
undervisning, kursgivning, fackliga publikationer
och juridiska uttalanden i samband med utred­
ningar av klagomål. I Sverige har vägledande ve­
tenskapliga underlag, SBU-rapporter (Statens Be­
redning för Medicinsk Utvärdering), givits ut inom
ett flertal odontologiska ämnesområden och däref­
ter Nationella riktlinjer (för vuxentandvård 2011 –
stöd för styrning och ledning). De har stor genom­
slagskraft [1, 8].
Intressant att notera är att en hel del ”mjuka”
frågor angående patienters behov och upplevelser
poängteras som patientupplevelser; ”… det finns ve­
tenskapligt stöd för att personer som förlorat tän­
der upplever sänkt självkänsla, lägre social status
och försämrad funktion” [9], och etiska och sociala
aspekter; ”… det är viktigt, av rättviseskäl, att tand­
vårdsrelevant kunskap tas fram även för utsatta
grupper /…/ vad ska tandläkaren informera om –
får någon information undanhållas patienten? /…/
Ökad kunskap om olika behandlingsmetoders effek­
ter, såväl positiva som negativa, ökar vårdgivarens
75
Forskning
Del av artikelserien Diagnostik och terapiplanering,
accepterad för publicering 26 november 2014.
möjligheter att ge information till sina patienter och
därmed för patientens möjligheter att bedöma be­
handlingsalternativ.” [10] Pålitlig kunskap saknas
emellertid till stor del om den enskilde tandläkarens
egna resultat, eftersom få kliniker gör systematiska
uppföljningar av sina behandlingar.
Behandling av tandsjukdomar har, i en övergri­
pande mening, till uppgift att undvika tandförlus­
ter och förbättra funktion, varför dessa uttalanden
har bärighet för all slags tandvård, diagnostik och
behandlingsplanering.
Administrativa/ekonomiska bestämmelser an­
gående vård inom offentliga ersättningssystem lik­
som ekonomiska frågor har stora effekter på vilka
behandlingar som utförs utan att i grunden ha med
diagnostik att göra. Ett ganska drastiskt historiskt
exempel är att ”Krankenkasse” i Tyskland genom
ett beslut i ”Bundessozialgericht” 1972 ålades att
betrakta tandlöshet som en sjukdom och därmed
ersätta all protetik. Detta medförde en explosion
av protetisk behandling i Tyskland, som berodde
på att när ekonomin tillät fanns det nästan alltid en
”professionell” indikation att åberopa [11]. Sanno­
likt utvecklades en behandlingskultur av ”nationell
överterapi”. Ett liknande exempel är när den all­
männa tandvårdsförsäkringen infördes i Sverige
1974. Antalet extraktioner och avtagbara proteser
minskade radikalt, fast protetik ökade och rotfyll­
ningar ökade för 60-åringar och äldre [12]. Detta
var en ändring i behandlingskultur som troligen
berodde på att subjektiva behov, som tidigare be­
gränsats av ekonomi, kunde tillfredsställas.
ETT RIKTMÄRKE FÖR BEHANDLING: INTE SKADA
Problemet är emellertid att precisera vad som är
nytta och vad som är skada inom det tandrelatera­
de området. Detta är, trots svårigheterna, förhål­
landevis enkelt om man endast betraktar påverkan
på tänder och orala vävnader. Tillkommer sociala
och psykologiska parametrar samt patientkrav och
patienttillfredsställelse kompliceras icke skada-be­
greppet avsevärt. Se fall 3 (figur IV).
Ju mindre stark indikationen för en behandling
är, desto viktigare är det att väga in eventuella ska­
deeffekter. Ett nyligen publicerat exempel gäller
skalfasader. Kelleher refererar till uppgifter från
Dental Protection Ltd, London – en intressant or­
ganisation [13, 14]. Femtio procent av alla klagomål
på skalfasader under åren 2005–2010 gällde brister
i diagnostik, behandlingsplan, kommunikation och
samtycke, resten gällde tekniska brister inklusive
pulpala. Kelleher skriver målande om kosmetisk
behandling; ”… a gentle patient request for an im­
provement in the ’attractiveness of their smile’
”Många gånger är ekonomi en
avgörande faktor som, olyckligt
nog, kan ge en styrning mot kort­
siktiga och snabba beslut.”
76
as being sufficient justification for any amount of
destructodontics”, och fortsätter; ”these unfortu­
nate patients are being robbed twice – first of their
money and again of their enamel and dentine” [13].
Kelleher har i en annan provokativ publikation
poängterat hur en terapeut kan se på den ”moraliska
frågan” om behovet av estetisk behandling genom
det han kallar ”The Daughter test” [15].
Den principiella problematiken angående balan­
sen mellan över- och underbehandling, som här
diskuterats för estetisk/kosmetisk vård gäller inom
hela det odontologiska fältet, möjligen med undan­
tag för ”tydlig patologi” som slemhinnesjukdomar,
tumörer, större infektioner, orofacial smärta och
liknande. Holmstrup uttrycker det elegant i Tand­
lægebladet: ”Patienter er på forskellig måde under­
legne eller står i et ensidigt afhængighedsforhold
til deres behandler … Det kunne være katastrofalt
for patienterne, hvis sundhedsydelser blev købt og
solgt på et frit marked, med mindre sundhedsper­
sonalet af etiske grunde undlod at misbruge situa­
tionen … Det er velkendt, at en del patienter, trods
detaljeret og klar information, stadig er rådville og
derfor ender med at spørge tandlægen: Hvilken
behandling ville De foretrække hvis De var i min
situation?” [16].
Patientens sociala och estetiska behov kan ibland
få närmast psykologiska och psykiatriska överto­
ner, som är svåra för en tandläkare att värdera. En
mycket klar information och en avvaktande hållning
är i de flesta fall nödvändig. I Danmark har man till
exempel inte lov att sätta igång kosmetisk behand­
ling utan att patienten ges en betänketid på två da­
gar för mindre ingrepp och en vecka för större [17].
METODER FÖR KOMMUNIKATION
Även efter en grundlig anamnesupptagning kan
det vara faktorer som inte kommer fram. Det är
därför viktigt att penetrera orsaken till att patien­
ten söker vård [18]. Se fall 5 (figur VI) och fall 6 (fi­
gur VII). Rekommendationen är en klar och tydlig
dialog där man genom samtal involverar patienten
i beslutsprocessen och försöker uppnå den största
säkerheten för ett korrekt underlag [18, 19]. I för­
hållande till ett frågeformulär har en djupgående
diskussion fördelen att det som är relevant för den
enskilde patienten omedelbart kommer fram. Kan
man dessutom under samtalets gång informera om
behandlingsmöjligheternas för- och nackdelar kan
man få patienten att delta på ett engagerat sätt [20].
Därigenom upplever patienten sig omhändertagen
och involverad, vilket ger mindre risk för klagomål.
Dessutom uppfylls de lagliga krav på informerat
samtycke, som finns i till exempel Danmark [21].
Att utröna patientens subjektiva funktionspro­
blem och önskningar är ibland svårt eftersom många
har en diffus uppfattning om vad de egentligen be­
sväras av. Stort sett ingen, som inte själv har upplevt
det, vet hur det känns att ”drabbas av” tandförluster,
broar eller avtagbara proteser. Att informera om
detta är således förenat med svårigheter. Risken
Tandläkartidningen 1 • 2015
Tema: Diagnostik och terapiplanering
att ”trampa fel” är uppenbar och inför radikala
förändringar bör utredningar/samtal/information
och dokumentation journalföras.
WHO har publicerat ett klassifikationssystem för
bedömning av funktionstillstånd, funktionshinder
och hälsa, som finns i svensk översättning [22]. Även
om tandvård har obetydligt utrymme i rapporten, är
många av påpekandena och graderingarna av häl­
sokomponenter, funktionstillstånd och funktions­
hinder synnerligen relevanta även för tandvården.
En metod som använts vetenskapligt är den så
kallade ”Schedule for the evaluation of individual
quality of life – direct weighting” [23]. Patienten får
ange de områden, lämpligen fem, som de finner
problematiska i förhållande till munnen och tän­
derna varefter dessa med ord införs på en skiva med
vridbara olikfärgade sektorer. En inbördes priori­
tering av problemen görs genom att patienten själv
viktar betydelsen av varje problemområde genom
att vrida sektorerna till olika storlek/procent (figur
I). Denna metod kan förenklas till en samtals- och
utredningsmetod genom att man stukturerar sam­
talet så att patienten får identifiera problem och
beskriva deras inbördes betydelse.
PÅPEKANDEN
Nedanstående korta påpekanden talar för sig själ­
va och bör kunna bidra till synen på behov av be­
handling, planering och uppläggning av diagnostik.
Akutpatienten
Det krävs snabba beslut och patienten är inte helt
beslutskompetent på grund av smärta eller tand­
vårdsrädsla. Tandläkaren ska göra en bedömning
av ett ingrepps betydelse i ett långt perspektiv för
den aktuella patientens behov. Knappast möjligt.
Extraktioner av behandlingsbara tänder kan bli re­
sultatet. Se fall 1 (figur II) och fall 2 (figur III).
Etapptandvård
Begreppet etablerat i Sverige 1974–75 på grund av
mycket stor belastning på tandvården vid införan­
det av den allmänna tandvårdsförsäkringen. Idén
var att göra en plan för en långtidsbehandling, med
temporära åtgärder och inte fatta drastiska beslut
eller låta tandstatus förvärras. Vårdprincipen och
begreppet finns kvar [24]. (Beskrivs på liknande sätt
av flera landsting.)
0
20
80
60
40
mäktigt för tandläkaren eller patienten att greppa
hela problemet i detalj vid de inledande besöken.
Dock blir man överens om en inriktning på vården.
Mindre diagnostiska ingrepp eller behandlingar kan
ge tid för överväganden. Se fall 3 (figur IV).
Beslutsinkompetent patient
Även formellt beslutskompetenta patienter kan vara
olämpliga för snabba beslut. Tandläkaren kan på
fackliga grunder göra vissa inledande åtgärder för
att efter en tid fullfölja beslutsprocessen med in­
formerat samtycke. Beslutsinkompetenta patien­
ter kan till exempel säga nej till allt som rör munhå­
lan. Vissa ingrepp kan/bör av ”säkerhetsskäl” eller
”rimlighetsskäl” bli nödvändiga. Se fall 3 (figur IV)
och fall 4 (figur V).
Den omöjliga patienten
Problempatienter av olika slag bör tandläkaren vara
uppmärksam på. Upplever man kommunikations­
svårigheter som tyder på grov oförståelse, miss­
tänksamhet eller mycket orealistiska önskemål är
det lämpligt att avstå, uppskjuta eller remittera.
Behandlingar, som nödvändigtvis måste fullföl­
jas när de väl inletts, till exempel fast protetik, bör
inte påbörjas förrän fullt förtroende finns. Patien­
ter med psykiatriska problem, diagnostiserade el­
ler inte, finns inom allmäntandvårdsklientelet [26].
Vård som inte kan anstå
Begreppet har framförts i samband med vårdbehov,
framför allt tandvård, för ”papperslösa personer”.
Socialstyrelsen har avstått från att göra förteckning
över diagnoser. Bara den ansvarige läkaren/tand­
läkaren kan bedöma vilka åtgärder sjukdomstill­
ståndet kräver [25].
Münchhausen-syndromet
Patienter söker vård för symtom utan verifierbar
sjukdom. Ofta goda kunskaper och uppträder för­
troendeingivande. Bakom beteendet ligger en per­
sonlighetsstörning av instabil typ. Namnet kommer
av ”ljugarbaronen” von Münchhausen, 1720–1792
[27]. Sådana patienter finns även inom tandvården.
Lyckligtvis sällsynta.
Öppen behandlingsplan
I vanliga fall uppfattar patienter och vårdgivare att
en behandlings- och kostnadsplan ska läggas upp
redan vid de första besöken. Ibland blir det över­
Genom beskrivning och diskussion av ett antal fall
försöker vi visa hur de ovanstående principiella frå­
gorna är relevanta för det dagliga kliniska arbetet.
Tandläkartidningen 1 • 2015
Figur I. Skivan till metoden
”Schedule for the evaluation of individual quality of
life – direct weighting”
som användes vid analys
av livskvalitetsaspekter på
tandtillstånd och synpunkter på behandling. Personen
som undersöks prioriterar
problem, önskemål och
förväntningar genom att
sätta ord på de olika delarna
av skivan. Därefter ges varje
område en individuellt fastlagd betydelse genom att
deras del av ytan bestäms
av att storleken på skivans
sektorer ändras.
FALL
77
Forskning
Del av artikelserien Diagnostik och terapiplanering,
accepterad för publicering 26 november 2014.
FIGUR II
a
FIGUR III
a
b
b
c
c
d
Figur II a–c. Konsekvenser
av tidiga extraktioner. Svår
planering.
Figur III a–d. Socialt och
ekonomiskt svårhanterat.
Långsiktig, successiv
planering och behandling.
Fall 1 (figur II)
45-årig man. Defekt bett. Nu problem med tand­
vandring, slitage, utseende, tuggning. Apikal pa­
rodontit 17, symtomfri. Bro UK loss från stöd 45
(rotbehandlad genom bron). Djup sek karies. Fått
insatt implantat för åtta år sedan. Ej fullföljd pro­
tetisk behandling på grund av ekonomi. Omfat­
tande behandlingsbehov. Svårplanerat. Sannolikt
”bra tänder” i ungdomsåren. Extraktioner gjorda
vid akutbehandlingar på grund av ekonomiska pro­
blem. Blev patienten informerad om konsekvenser­
na? Kunde man gjort till exempel etappbehandling
för att klara ekonomin?
Konklusion: Bettet allvarligt skadat genom extrak­
tion av ett flertal tänder som högst sannolikt kunde
ha bevarats med annan behandling än extraktioner.
”Pålitlig kunskap saknas emeller­tid
till stor del om den enskilde tand­
läkarens egna resultat, efter­som få
kliniker gör systema­tiska uppfölj­
ningar av sina behand­lingar.”
78
Fall 2 (figur III)
25-årig man. Mycket kraftigt karierat bett. Tand­
vårdsrädd. Inga smärtor. Flickvän önskade bättre
utseende. Olika tandläkare olika bedömningar; ett
förslag som låg nära till hands var totalextraktion
ÖK/helprotes ÖK; extraktion sidopartier UK/par­
tialprotes. Ekonomi svag. Patienten kunde inte för­
stå innebörden av olika behandlingsförslag i långt
perspektiv. Övergripande idé: destruktivt socialt att
göra ovan skisserad behandling. Försöksbehand­
ling positivt. Etappbehandling under tre år. 36 och
17 extraherade, övriga tänder bevarade.
Konklusion: Socialt betydde detta mycket för pa­
tienten. Ekonomin kunde klaras på grund av lång
behandling. Kortsiktigt ganska god odontologisk/
teknisk prognos. Tveksamt i längden, med då kan
omfattningen av behandlingar begränsas. Samlat
sträcks ekonomiska problem ut över mycket lång tid.
I Sverige kompliceras en sådan bra och framgångs­
rik handläggning av administrativa och ekonomiska
regler i det statliga tandvårdsstödet/tandvårdsför­
säkringen. En ersättnings-/behandlingsperiod är
begränsad till ett år. Kostnaden för patienten ökar
betydligt om behandlingen blir längre.
Tandläkartidningen 1 • 2015
Tema: Diagnostik och terapiplanering
Fall 3 (figur IV)
93-årig dam. Ej dement, fysiskt relativt frisk. Be­
svärlig psykologiskt. Envis. Mycket omfattande ti­
digare tandvård. Många kariesskador. Patientens
problem att bro 15..13 fallit ut. Ville absolut inte ha
annan behandling än ny bro 15..13. Kunde få rotfyll­
ning och krona 13. Accepterade detta. Övriga om­
fattande kariesangrepp behandlades i samband
med åtgärder 13 trots visst motstånd. Stor fasthet
från tandläkarens sida nödvändig.
Prognosen för tänder med mycket stora nya lag­
ningar synnerligen tveksam. Ingen fastlagd slutlig
plan. Lovar patienten behandlingar vid behov. Pro­
visoriska kronor i underkäksfronten faller ut inom
ett halvår. Rotbehandling UK-incisiver och kronor
omöjligt. Bro 43..34 av ”rationella skäl”. Inom ytter­
ligare ett halvår fraktur av 3 ÖK-incisiver i tandkötts­
höjd. Kan behandlas med parapulpala retentions­
stift och kompositkronor. Under alla behandlingar
hygienåtgärder, fluorprofylax och instruktioner.
Konklusion: Efter cirka 1,5 års ”kamp” patienten
slutligen positiv och tacksam. Behandling som inne­
burit frontala tandförluster hade säkerligen varit
mycket negativt för patienten. Avtagbara proteser
troligen mycket olämpligt.
Fall 4 (figur V)
Kvinna 90 år. Vårdhemsboende. Kraftigt dement.
Uppträder avvärjande som om hon inte vill få be­
handling i munnen. Säger nej till allt som rör krop­
pen. Tycks ha ont av påbitning i kinden av skarp ets­
brokant. Stödtand 23 karierats bort. För att undvika
ytterligare skador och risk för inhalation ska bron
av professionella skäl avlägsnas. Övrig tandvård ej
indicerad på grund av patientens allmänna reak­
tion. Bron avlägsnas efter förklaring som patien­
ten inte verkar förstå.
Konklusion: En svår avvägning mellan behov av
behandling av säkerhetsskäl och patientens reak­
tion, som kan tolkas som att hon inte samtycker
behandling. Dokumentation och korrekt profes­
sionell bedömning viktigt. Vad hade hänt om bron
lossnat och fallit ned i lungorna? Ej försvarbart om
faran uppmärksammats av tandläkaren och ingen
åtgärd gjorts.
”Patienter uppfattar nästan aldrig de vanliga
tandsjukdomarna, och ännu mindre tandförluster,
som en sjukdom.”
FIGUR IV
a
b
c
d
Figur IV a–d. Gammal oförstående patient. Behöver
sociala tänder. Kan inte klara
avtagbara proteser. Tekniska och ”relationsmässiga”
oklarheter.
FIGUR V
a
b
Figur V a–b. Kraftigt
dement patient. Tycks vägra
all tandvård. Avvärjande
beteende. Risk för inhalation
av lossnande bro.
Tandläkartidningen 1 • 2015
79
Forskning
Del av artikelserien Diagnostik och terapiplanering,
accepterad för publicering 26 november 2014.
Fall 5 (figur VI)
Kvinna 63 år. Söker för second opinion eftersom
hennes tandläkare sagt att hon behöver broar i UK.
Har varit utan 36, 46 i cirka 10 år. Har inga besvär
av tandförlusterna och anser sig fungera tillfreds­
ställande. Säger i samband med undersökning­
en att hon däremot besväras av sin missfärgade
framtand. Patienten har egentligen accepterat
den första tandläkarens förslag, men har stora svå­
righeter att klara denna behandling ekonomiskt.
Efter en ingående diskussion och information om
professionella oklarheter angående indikation för
att ersätta 36, 46 väljer patienten att få behandlat
11 av estetiska skäl och avstår behandling i under­
käkens sidopartier.
Konklusion: Det är lätt att en tandläkare i rehabili­
teringssituationer genom att föreslå behandlingar
utan att ta individuella hänsyn introducerar ett be­
hov som egentligen inte finns. Det är nödvändigt
och etiskt att med försiktighet nämna möjliga be­
handlingar men lämna avgörandet öppet för sam­
råd. Slutligen gäller givetvis patientens eget beslut.
FIGUR VI
a
b
Figur VI a–b. Patient som
har ekonomiska begränsningar har i ett första
behandlingsförslag ”accepterat” brobehandling
i underkäkens sidopartier.
Efter närmare analys fanns
emellertid ingen indikation
för detta.
FIGUR VII
a
Fall 6 (figur VII)
66-årig man. Söker för ersättning av förlorade tän­
der i överkäken. Behandlingsbeslutet kan synas
klart. Det framkommer emellertid i diskussionen
att han inte har några funktionella problem och inte
heller några subjektiva klagomål på estetiken. Den
professionella bedömningen är dock att utseendet
borde vara handikappande. Var finns indikationen?
Efter ytterligare diskussion visar det sig att det är ett
starkt önskemål från hans fru att han ska behand­
las. Fast protetik utförs efter patientens önskemål.
Konklusion: Det är uppenbart att tandläkarens
bedömning är en helt annan än patientens. En på­
taglig social indikation föreligger dock som fäller
avgörandet efter ”utredning”.
ENGLISH SUMMARY
b
Figur VII a–b. Enligt allmänt
vedertagen standard bör
social, estetisk indikation för
ersättning i överkäken föreligga. Subjektivt behov och
omgivningens bedömning
kan förenas inför slutligt
beslut om behandling.
”Ju mindre stark indikationen för en behandling
är, desto viktigare är det att väga in eventuella
skadeeffekter.”
80
Treatment needs and decision making approaches
Bengt Öwall and Esben Boeskov Øzhayat
Tandläkartidningen 2015; 107 (1): 74–81
Diagnosis, treatment-planning and decision-ma­
king has in most dental contexts been connected
to intraoral and dental considerations to solve a di­
sease or functional problem. During the last few de­
cades a broader perspective on this matter, inclu­
ding needs and demands, has developed. In esthetic
dentistry, individual wishes have almost taken over
from professional judgments, sometimes with a high
biological price. The Swedish National Guidelines,
2011, point out that there are still gaps in the know­
ledge of how patients experience a condition befo­
re and after treatment, related to function, comfort
and life-style, and including patient’s feelings of in­
volvement in the process. These aspects of dental
care are considered, using a literature review, dis­
cussions and clinical examples, to create the basis
for further exploration and analysis. l
Tandläkartidningen 1 • 2015
Tema: Diagnostik och terapiplanering
Referenser
1. Socialstyrelsen. Nationella
riktlinjer för vuxentand­
vård 2011 – stöd för
styrning och ledning.
Stockholm: Socialstyrel­
sen, 2011; 243.
2. Pjetursson B. Föreläsning:
”Prosthetic treatment
planning – the scientific
way.” København: Årskur­
sus, Tandlægeforeningen,
2014.
3. Svenaeus F. Homo Pa­
tologicus: Medicinska
diagnoser i vår tid. Häger­
sten: Tankekraft Förlag,
2013; 10.
4. Fleischhauer K, Hermerén
G. Goals of medicine in
the course of history
and today: a study in the
history and philosophy
of medicine. Stockholm:
Kungl. Vitterhets Historie
och Antikvitets Akade­
mien, 2006; 11.
5. Föreskrifter om ändring
i Tandvårds­ och läkeme­
delsförmånsverkets före­
skrifter och allmänna råd
(TLVFS 2008:1) om statligt
tandvårdsstöd. TLVFS
2013:2. Tandvårds­ och
läkemedelsförmånsver­
kets författningssamling.
Sverige.
6. Sundhedsstyrelsen. Na­
tionale kliniske retnings­
linjer for fastlæggelse af
intervaller mellem dia­
gnostiske undersøgelser
i tandplejen. (Set augusti
2014). Tillgänglig från:
URL: http://www.sst.dk
7. http://www.forsakrings­
kassan.se/privatpers/
tandvard/vad_kostar_
tandvarden/ (Set augusti
2014).
8. SBU – Statens beredning
för medicinsk utvärdering.
Tandförluster. En syste­
matisk litteraturöversikt.
Rapport 204. Stockholm:
SBU, 2010.
9. SBU – Statens beredning
för medicinsk utvärdering.
Tandförluster. En syste­
matisk litteraturöversikt.
Rapport 204. Stockholm:
SBU, 2010;15.
10. SBU – Statens beredning
för medicinsk utvärdering.
Tandförluster. En syste­
matisk litteraturöversikt.
Rapport 204. Stockholm:
SBU, 2010;23.
11. Wöstmann B. Personligt
meddelande. 2013.
12. Sundberg H, Öwall B.
Försäkringstandvården
under åren 1974–1985:
vårdinnehållet inom olika
åldersgrupper behand­
lade i privattandvården.
Tandläkartidningen 1989;
81: 1188–200.
13. Kelleher M. Porcelain por­
nography. Faculty Dent J
2011; 2: 134–41.
14. www.dentalprotection.
org/uk
15. Kelleher MG. The ’Daugh­
ter Test’ in aesthetic
(’esthetic ’) or cosmetic
dentistry. Dent Update
2010; 37: 5–11.
16. Holmstrup P. Er der etiske
problemer i tandlægens
hverdag? Tandlægebladet
1997; 101: 400–10.
17. Sundhedsstyrelsen.
22. Socialstyrelsen. Klassifika­
tion av funktionstillstånd,
funktionshinder och hälsa.
Tillgänglig från: URL:
www.sos.se/plus/skrift.
htm
23. Özhayat EB, Stoltze K, El­
verdam B et al. A method
for assessment of quality
of life in relation to prost­
hodontics. Partial edentu­
lism and removable partial
dentures. J Oral Rehabil
2007; 34: 336–44.
24. Landstinget Dalarna.
Lokala anvisningar för
landstingets tandvård.
Mål och inriktning för N­
tandvård. Tillgänglig från:
URL: www.ltdalarna.se/
Tandvard
25. Socialstyrelsen. Vård för
papperslösa – vård som
inte kan anstå, dokumen­
tation och identifiering vid
vård till personer som vis­
tas i landet utan tillstånd.
Stockholm: Socialstyrel­
sen, 2014.
26. Marxkors R. Was ist ein
problempatient in der
zahnärztlichen praxis?
Dtsch Zahnärztl Z 1992;
47: 75–7.
27. Bra böckers stora läkar­
lexikon. Münchhausen­
syndromet. Höganäs:
Bokförlaget Bra Böcker
AB, 1994.
Bekendtgørelse om
kosmetisk behandling
(Set augusti 2014).
Tillgänglig från: URL:
https://www.retsinforma­
tion.dk/Forms/R0710.
aspx?id=163961
18. Özhayat EB, Gotfredsen K,
Elverdam B et al. Patient­
generated aspects in oral
rehabilitation decision
making I. Comparison of
traditional history taking
and an individual syste­
matic interview method.
J Oral Rehabil 2009; 36:
726–36.
19. Özhayat EB, Gotfredsen K,
Elverdam B et al. Patient­
generated aspects in oral
rehabilitation decision
making II. Comparison of
an individual systematic
interview method and the
oral health impact profile.
Int J Prosthodont 2010;
23: 421–8.
20.Stacey D, Légaré F,
Col NF et al. Decision
aids for people facing
health treatment or
screening decisions.
Cochrane Database Syst
Rev 2014; 1: CD001431.
doi: 10.1002/14651858.
CD001431.pub4
21. Sundhedsstyrelsen.
Bekendtgørelse om
information og samtykke
og om videregivelse af
helbredsoplysninger
mv. (Set augusti 2014).
Tillgänglig från: URL:
https://www.retsinforma­
tion.dk/Forms/R0710.
aspx?id=21075
Delta i debatten i Tandläkartidningen!
VETE
NSKA
P & KL
INIK
DEBA
TT
ssbergs:TLT
TLT#6_2010_For
[email protected]
er tror
Med vilka tänd ar bäst?
gg
tu
an
m
t
de at
VETEN
SKAP
& KLINIK
fATTAT
DEBATT
Replik i deb
atten om T4
ATT
NIK DEB
KAP & KLI
VETENS
nde om
Vilseleda aprofylax
k
antibioti
tiditidi
t minskar
ivt signifikan
implantat
preoperat
lav dentala
tillfällig- ga misslyckanden r normala förhåge
ar av en
erats unde innebär det att
ng av
ag lyssn
som oper
st
att
en redovisni
ort som landen. Mer precipatienter innebär
het till
rane-rapp
25
en Coch
iotika för antibiotika till
om antib
handlar
J
n
n
n
n
»Vi ifråga
sä
bli ett acc tter att T4 kan
eptabelt p
rogram«
P
n
n
n
n
P & KLINIK
å Kodaks
hemsida,
för den
amerikans avsedd
VETENSKA
& KLINIK
n
n
n
n
ken, finns
ka publ
i­
programv
tioner för med detav T4 som en
ersion
Få indika profylax (Dem
program saknar yttre likhe
man sälje
t
on finns
antibiotika
dock inte r i Sverige.
Den sven
tillgä
VETENSKAP
Blomgr
om ar en et al sv
tikeln
ar
om an ar Björn K
li
tibiot
ikapro nge
fylax
»Föreby
i munhålaggande
antibiot
n är vanligt
ytterst
ikabeha
få vetenska
förekom ndling
pliga
mande. inför ingrepp
belägg
till stödDet finns
dock
för detta.«
ska versi
föreställn
onen bygg ngliga.)
ing
av ett journ om att digit er på en
alisering
aldokume
man skan
nar in blad nt innebär att
manuella
Björn
journal somefter blad av den
met ska ersät
datorpro
tar tillKlinge har
några dece ta. Man förbiser gram
för ant vår artikelämnat en
därmed
nniers veten
gram
ibi
kom
l
utvec
oti
skap
»Få
nämner
menkaprof
ind
dukt som kling och erbjuder lig pro
kaprof »Vilseled ylax«, somikationer skydda
är lika fasci
en pro
r mot
ylax«.
Trab
ande
nera
han
25
ant.
nde som
behand implan
Björn
om ant been
tatför
Det finns
lad
ibioti
rane-r Klinge
en veten
hän
- renI vår artikee patienter lust hos
skap
gränsa apport [1], visar till
1 av
.
nologi –
snu
l har
d evi
som forsk – infor
som
en Co
ningen
olyckl
en me mret till
dens
påv
ar på tema
Björn står för.
för att isar en ch- gett ning för denna rap igtvis ref
t
Vi
Kli
amoxi be- stå ett fela långt fram port ham e- att
ktigt
han nges påp är tacksa
cillin
r i
nat
i art
förfat Cochrane intryck av ikeln och avser attefter vårt ekande ochmma för
tarna
sva
-ra
till art pporten vad som förvrängn vilseleda r inte tro hoppas
ikeln
kol
och
r
ing
liga
att
leg
i Tan
av
dläkar vad ord publikatio resultat erna gen vi
om
et
ner
tidi
begrän»svag« evi . Vidare harvetenskap
den
sad evi
vi
dens. s där det använt
Begrän
bör
sad evi stå
dens
T
SAmmANfATTA
n
n
n
n
inför ingrepp
handling finns dock
e. Det
e antibiotikabe
förekommandstöd för detta.«
»Förebyggand
är vanligt
belägg till
i munhålan
vetenskapliga
ytterst få
DEBATT
Tjänstetan
dläkare protestera
r:
»T4 är en
M
ofullgång
en produkt«
ed ett väl
genomtänkt
torprogram
da­ »Vår
erfarenhet
na en stor kan man ord­
är att detta
mängd till informations­ program förvandlar
struktur.
en överskådlig materia
Ett
en enkel
goda lösningarsådant program
bör ge oreda.« till en svårartad
på såväl
logiska,
perceptuella tekniska som
problem.
DEBATT
Begreppen och kognitiva
perception
och
Ur Tandläkart
idningen
nummer
3 2010
liksom den
konstruera digitala journalen.
tillräcklig ett datorprogram Att
kvalitet
med
på tillverkaren,
ställer
som måste stora krav
ha tillgång
Leverantö
ren, Folktandv
ården Skåne
»Med T4
ökar den
administrativa tidsåtgången
för tjänstetandläkaren
…«
och Folktandv
ården Jämtland
uppkommit,
uppskattat detta har varit
hos dem
mycket
som nyttjat
till
till2.6. De kliniker breddinförandet
som vill ges
av
till en repetitionsdag
då tillfälle
niker förts
in – de sistaefter att alla kliVåra medarbetare
i vecka 12. kli
manas att
i Jämtland
upp
synpunkterlämna frågeställningaruppdet att fångatill vår T4-support, och
upp vad
då går
som är problem!
man är osäker som görs sällan
och det
på, ring
och få hjälp
till supporten
så blir det med att lägga in
inte tid justrätt från början. åtgärden
Finns det
då på grund
tionen uppmanas
av vårdsituamejla för
man
att bestämmaatt ringa eller
en tid med
Det tar mer
tid att göra
fel!
2010
tidEn
Ård i
tandV
kom till
den
mötesplatsen största gemensamm
a
allt ni behöverför alla i tandvården.
klinik, forskningunder samma
tak;
och
Skriv in
i kalendern utställning.
redan nu!
Volymtomog
rafi/CBCT
18-20 november
Morita är
svenska
Svenska Mässan
röntgenspecialist
ernas främsta
[email protected]
IT • DATASUPPORT
• INTRAORALA
| www.digitales.se
KAMEROR
• INTRAORAL
Göteborg
val av 3D-röntgen.
| Tel. 033-22
RÖNTGEN
66 50 | Fax
033-22
• PANORAMARÖNTGEN
66 51
kristin gahnström
jonsson
Folktandvården Verksamhetsområde
schef
Jämtlands
läns landsting
klaring,
»brobygg
VETENSKAP
DEBATT
J
en pedagogisk
ag vill börja med ställa till alla
fråga som vi kan
»Vad har vi tänvåra patienter:
en?«
der till egentlig
tog sig
ndevetenskapen
beteend
Närtillstå
TT
& KLINIK DEBA
DEBATT
nna
Rätt att inte godkä
förslag?
mitt behandlings
olika medicinska
ln »Så påverkar
er 1 2010
Kommentar till artike i Tandläkartidningen numm
ling«
implantatbehand
r vägas in«
»Grav ohälsa bö
E
het.
oppling mellan
En »hard­wired«­koch nervsystem
vårt immunförsvar smärtproblematik
den
invasiva
kan förklara
långvarig efter
som kan bli
åtgärder.
Så påverkar olika nd
medicinska tillståling
implantatbehand
Hur ska man föring av
hålla sig till implantatbehandl
komprometterade
den medicinskt
presenteras riktpatienten? Här
utvalda medicinska
linjer för några
tillstånd.
2009
SAmmANfATTAT
Klaus Gotfredsen Avd
dr,
prof, ph d, odont
för oral rehabilitering,
instituinstitu
Odontologiska
L
Accepterad för
publicering 14
osteoporos (benskörhet)
bland potentiella
av osteoporos
bedömde en
Förekomsten
är hög. Således postmenoav
implantatpatienter
att nästan 30 procent
[5]. I Ugewho-rapport
i usa har osteoporos
ompausala kvinnor har det nyligen angetts att
skrift for Læger
Figur 1. Lårbensskelettet
Prednisolon.
var »mjukt« och
böjligt sedan kaninen
känt
[15]. Det är väl
till osteoporos av glukokortikoioch kan leda
kan induceras osteoporos har
att osteoporos
der och prednisoloninducerad
hade fått stora
koncentrationer
SchweiziSk
kvalitet!
www.fass.se
• CBCT/VOLYMTOMOGRAFI
AB)
ldental.org
AB
X-DENTAL
411 36 Göteborg
tsavenyn 30,
sternas
röntgenspeciali
n.se
n 5072:
Sverigekarta
Patie
en st nten får
a
Vilka rkare stä
ll
krav
ställ ning.
er de
t på d
ig
CBCT
Volymtomografi/
(f.d. HB Dental
på hemsidans
ning k min tan
börja 1974–78. dläkarutb
Un
de
ildEn morgon satte jag kaffet i vrångstru­
grepp amalgam debatte der de åre
rot
n
n skr fyllda tän
i medieet oral gal ets farlig ta fart
de
tande rna och vanism het och om am uvar i mä r försåg
ble
allt kv t. Nästan i det allmä v etable be- de algampelarssing, kri s ofta me
ng
s
en mä ällspress dagligen nna medvrat tan ofta guldk e upp och dem bygd rot- nis
skr
ning ngd olikaen om mä ev framf e- ora dläkare somronor. De på dem gdes sit m och
spänntill att de symtom nniskor meör da l galvanism trodd patiente gjor- str t garage uppsökte
na tän
e
r
ömma på löp en far
metal ing mella t uppstod med hänv d be
der somhänvisa på begre och
bro
ande
ri
svä
ler i mu n am
isen ele
band r som i
orsak de ofta tillppet he Icke överrmunnen
stå en r. Likaså
nhåla alg
s am och ktrisk
»mätt
.
till
nn
an
n.
FörWorld
Dental Congres
e«
get fan potentia sågs de patienteså- an es farhå askande
andra
de läs
FDI Annual
na
l
bekrä
som
are
i munn ns amalg om det övt kunna up ns av n behand gor och
fta
mber
inte var
av 2010
vet
am och er hu
2-5
pling än gav råd de han
en.
samSepte
ndläk
med Ta
Brazil
manfa Bahia,
het förenskap
guld vud taden
om
art
och
samtid
Amor dattning på den tid idningen
Salvad
Att det
beprö jag med en
ett ali eslog. Fa
en, en
igt
stö
för fylalgam an :
tande handla
ringd bi i tandlä rbrorn i vad erfare d
kort
vän
lning
de
gar
e
kar
till rel och iblan om tro
ar ba des rut
de
och på
nne
kåren aget ha nkom
inmäss
de
och
exe igiös fan d en tro mer än
vilka guru
hörnt
råd
ände igt jan mpel frå atism illu som grä ve- »h , slutad fakta haför att frå när jag
n mi
rna,
nsa
e
av
ga
n
är
misst 80-talet n egen streras av de ett gällde deett långt baserad hur
pra
: En
samtal e sin
änkte
visst
ett
sätt, t inte att
att ho av mina ktik i bö
med a
här gäl
lag
rn led
pa
Åtskil
lde de a tänder att
av ora tienter
på
t livet!
l galvaamalg liga patien
«.
posit amfyllni ter fick
ng
mater
nu
ial. Attar ersatt ofta sto
Fast Forward
komp a med ko ra
osit
inte mvar
av
i region 6+ hos
Figur 2. Osteonekrosmultipla myelom
med
59-årig kvinna
efter extraktion.
och diabetes mellitus
aren« är
en onöd
ig
Morita är svenska
läs mer på
www.invisalig
till en certifieringskurs
och anmäl dig
att hänvisa till
tror du
du skulle
hur många
av dem tror
på din klinik,
- Hur många
erbjuda det
- Om du kunde
en nummer 1 2010.
Ur Tandläkartidning
ra innan vi behand
möjliga att detekte grad. Vår kunskap
viss
nog
lar? Troligen till
tik borde via
om genetik epigene
ag anser att det bör skapas
en möjlighet till frivillig för­
handsprövning för dessa dia­
gnoskoder:
Parodontalt skadat bett med
behov av protetisk stabilisering.
avsaknad av ocklusion i samband
med rehabilitering inom annan er­
sättningsberättigande diagnos/till­
stånd.
Dysfunktionell ocklusion el­
ler avsaknad av ocklusion som krä­
ver protetisk korrektion på grund
av otillräcklig tuggfunktion, tvångs­
förning eller vävnadsskada.
till vuxna med
Osynlig tandreglering
mindre bettavvikelser
IMPLANTAT
eventuella bettavvikelser...
certifierad specialisttandläkare
utan besvär?
dina patienters
av metall, och
att titta på
av dagen till
utan en tandställning
emot erbjudandet?
Använd resten
då skulle ta
överväga tandreglering
Eller hitta en
av
olika former
behandling för
sjukdomar
mark är under
och några sällsynta människor
skelettcancer
antas 190 miljoner
[18]. I hela världen med bf [19]. De gynnsamma
beär ökning av
vara i behandling
bf-behandling styrka, vilket för
samt ökad
risk för
nets mineralinnehåll
innebär nedsatt
myelomatospatienterna
augusti
rätt många rapitteraturen innehåller tillstånd som
porter om medicinska
implankan påverka
har
teoretiskt sett
Beskrivningarna de
tatbehandling.
allegoriska, och
i många fall varitöversiktsartiklar har,
systematiska
senaste årens
haft svårt att framlägga
har påverkat
för många av tillstånden,
för hur tillstånden beror dels på
egentlig evidens
[1, 2]. Detta
implantatbehandlingen
J
n 5071: Dysfunktionell ocklusion eller
ännu en gång,
»Jag ber dig
att hjälpa mig
bäste kollega,
lara fall som
lösa detta självk
en hart när
förmörkas av
.«
atisk broms
ag gic
osannolik byråkr
& KLINIK
& KLINIK
Inför frivillig
förhandsprövning!
n 5062:
TEMA VÄVNADSFÖRANKRADE
VETENSKAP
ATT
med
congress@fdiwor
www.fd iworlde
Kungspor
031–16 99 30
70 70 Fax.gen.
ntal.se
Tel. 031–20
val av 3D-rönt
dental.se www.x-de
främsta
e-mail: hberg@x-
ntal.org
– i rätt tid
PlanO
DEBATT
Amal
för vi gam – bäs
ssa pa
ta
tiente lösninge
J
n
r
ning
Utöka din mottag
VETENSKAP
Gotfredsen & Schiødt
ska diagno­
tablerade medicinall rätt vara
ser bedöms med
behand­
ett hot mot lyckad
nämns där­
ling. Ingenting
utgör.
en grav ohälsa
emot om de hot en allt större grupp
Vi möter i dag belastningstillstånd
av personer medsviktande immunför­
i
med sin grund per i neuro­ och psy­
svar. Våra kunska ge oss vägledning
kan
sårbar­
koimmunologi
kans
a männis
om den enskild
DEB
revised 17.06.08
& KLINIK
SAmmAN
8.
i i , 20 07/ 20 0
d to re l e f o l
a v d o k to r a n
från studie
SKAP
rätt plats
Rätt produkt – på
DEBATT
VETEN
Sida 1
2010-04-08 07.38
pen när det damp ner nio efterhands­
kontroller samtidigt i brevlådan.
Handlade om implantat, åtgärdskod
851. Kontrollen riktade sig till slump­
mässigt utvalda vårdgivare samt dem
som tidigare ingick i efterhandskon­
troll av implantat 2009 och som åter­
krävdes på ersättning.
Ilsken som ett bi ringde jag upp
Försäkringskassan i Lund och frågade
vad innebörden var med alla dessa ef­
terhandskontroller. Försäkringstand­
läkaren förklarade att jag nog skulle
känna mig ganska nöjd med nio. De
fanns kolleger som hade fått tjugo på
samma gång!
Vad betyder texten från Försäk­
ringskassan? Jo, samtliga åtgärdskod
DENTAL
AB FORSSBERGS
•
851 kommer att kontrolleras. Nu eller
senare. Det förekommer alltså inget
slumpmässigt urval på dessa åtgärder.
Samtliga vårdgivare som har åter­
krävts på ersättning kommer att kon­
trolleras igen. Nu eller senare. Man
kan alltså konstatera att vi som utför
både implantatkirurgin och proteti­
ken kommer att förses med odonto­
logisk fotboja. Då tycker jag att steget
inte är långt från en frivillig förhands­
prövning. Samma pappersarbete mås­
te ju ändå bli utfört. Skillnaden skulle
vara att vi tandläkare inte behöver
stå med den enorma ekonomiska risk
som nuvarande system innebär.
Nu blev jag intresserad av ekonomin ➤
NYHET!
KONTAKTA OSS
| www.fd.se |
•
•
•
•
Verib
ero
Tandläkartidningen 1 • 2015
n
n
INTRAORAL
A KAMEROR •
RT • INTRAORAL
IT • DATASUPPO
•
saeperi omnis mi
ncillau
tat
• Se
pr
mina quatiis
o es
ta
tia
de
volum spid quisq lleni sin
t, te
mdvå
es au qui il90everi uiatan
rdstea
esse
tlun i
s ms
• Läs quch
reces0 kr +bu
eum dit, met
mo
qu
e nome
t is ab
inka et
r och
bis
o.
nih
an
moww
w.t
Am l.aukaffe
mä
ili
lesecandlaka gelnt
t
på
eatur rforbudigreh
?
ndet. enda pe
se
l
• Sto66 51 rium
ckholm
för
50 | Fax 033-22
• Pris
| Tel. 033-22 66
den 18FIhela
| www.digitales.se
enda MTOMOGRA
• CBCT/VOLY
maj
RÖNTGEN
[email protected]
st
och
• PANORAMA
RÖNTGEN
72
?
tandläkartidningen årg 102 nr 6 2010
· www.voco.se
(0) 4721 719-140
719-0 · Fax +49
+49 (0) 4721
· Tyskland · Tel.
· 27457 Cuxhaven
· P.O. Box 767
VOCO GmbH
Semin arium
patient-
annons
010041
9.indd
7
75
81