Värdebaserad uppföljning av kirurgisk behandling vid
diskbråck och spinal stenos
– analys från framtagande av nya uppföljningssystem
Workshop,
Västra Götalandsregionen
2015-11-12
Expertgruppens medlemmar utgör en bred
professionell och organisatorisk representation
Arbetsgrupp
Expertgrupp
Peter Abrahamsson
Ivbar
Fredrik Borgström
Ivbar
Hanna Iderberg
Ivbar
Holger Stalberg
SLL
Peter Fritzell
Registerhållare Swespine, Svensk Ryggkirurgisk förening
Rune Hedlund
Västra Götalandsregionen
Olle Hägg
Svensk Ryggkirurgisk förening
Hans Möller
Karolinska Universitetssjukhuset
Ewald Ornstein
Region Skåne
Bengt Sandén
Landstinget i Uppsala Län
Emma Svensdotter
Karolinska Universitetssjukhuset
Hans Torevall-Larsson
Landstinget i Dalarna
Tycho Tullberg
Stockholm Spine Center
Översikt ont i ryggen och degenerativa ryggsjukdomar
Översikt ont i
ryggen
•
Diagnosfördelning
opererade
patienter
Prevalens
Samhällsbörda
Operationer
Livstidsprevalensen
för ont i ryggen är
60-80%
Ryggrelaterade
sjukdomar står för
drygt 14% av
sjukförsäkringskostnaderna
Enligt Swespine
registrerades drygt
10 000 patienter
2014
Det två vanligaste diagnoserna är:
− Spinal stenos
− Diskbråck
8%
5%
28%
5%
7%
47%
* SRS = Segmentrelaterad rörelsesmärta
Diskbråck
Central Stenos
Lateral Stenos
Spondylolisthes
SRS*
Övriga
Övervägningar vid uppföljning av ryggkirurgi
Första vårdkontakt
relaterad till
”ont i ryggen”
Remiss
Terapibeslut
Utskrivning
från klinik
X år efter
operation
Tid inlagd
Tid
Konservativ
behandling
Utökad
utredning
Operation
PUOHfönster
Vårdepisod
Analyserna är baserade på data från PAS,
Swespine, PAR, FK och SCB
Datakällor
Landsting (PAS)
Användning i analyserna
Information om resursförbrukning som inte finns i Patientregistret
Kvalitetsregister
(Swespine)
Identifikation av studiepopulationen, information om hälsoprofil vid
insjuknande, patientrapporterade hälsoutfall
Socialstyrelsen
(Patientregistret, PAR)
Identifikation av studiepopulationen, information om hälsoprofil vid
insjuknande och resursförbrukning
Försäkringskassan
(FK)
Sjukpenning och sjukersättning
Statistiska
Centralbyrån (SCB)
Sociodemografi
Urvalet av patienter bygger på samkörning av
Swespine och Patientregistret (PAR)
Swespine
Patientregistret
(diagnoskod och åtgärdskod)
Sveus
• Studiepopulationen består av de patienter som återfanns i både Swespine och i PAR
• Utomläns- (14 %) eller privat finansierad operation (4 %), vanligt inom Sveus
• Operationsdatum definierades som indextillfälle. Operationer 2008-2012 inkluderades
• Kliniker med minst 100 ryggoperationer under tidsperioden inkluderades.
• Ryggkirurgiska kliniken i Strängnäs inkluderades då de utför många operationer
åt bl.a. Stockholm (94% utomlänspatienter)
• Sahlgrenska universitetssjukhuset återfinns inte i de casemix-justerade
analyserna då de inte rapporterat in smärt-VAS korrekt. Smärt-VAS är en
väsentlig casemix-faktor som anger graden av smärta vid baseline
• Ett par kompletterande analyser utan VAS som casemix-faktor tillgängliga
Analyserna fokuserar
på operation vid
diskbråck och spinal
stenos
o 22 027 ryggoperationer vid de
inkluderade
klinikerna ägde rum
under 2008-2012
o 6 630 operationer
för diskbråck och
10 815 för stenos
(1-2 nivåer)
studerades i
rapporten
Avgränsningar i arbetet med Sveus ryggkirurgi
• Rapporten tar endast hänsyn till patienter som opereras. Många blir remitterade till
specialist men tillfrisknar med annan behandling. Det krävs en bättre förståelse för dessa
patienters behandlingsmönster i relation till de som opereras
• Enbart kliniker med tillräckligt många operationer under studieperioden inkluderades
• Vårdkonsumtion under rehabiliteringstiden (1-2 år post op) är svår att koppla till
ryggkirurgi men ingår i analyserna
• Arbetet presenterar resultat utifrån statistiska analyser och kommenteras efter statistisk
signifikans – detta är dock inte alltid likställt med faktisk klinisk relevans
Kliniker i VGR som inkluderats i Sveus
jämförelserapport om ryggkirurgi
Kliniknamn
Förkortning
Södra Älvsborgs sjukhus
VGR SÄS
324
Spine Center Göteborg
VGR SCG
2 027
Kungälvs sjukhus
VGR KS
201
Nu-sjukvården
VGR NU
419
Skaraborgs sjukhus
VGR SkaS
532
Sahlgrenska sjukhuset
VGR SU/S
1 462
Totalt
Antal operationer
(samtliga moduler)
4 965
Casemix-variabler har använts i analysmodeller av
nyckeltal för att justera för patientsammansättning
Sociodemografi
•
•
•
•
•
•
•
•
Ålder
Kön
Utbildningsnivå
Disponibel inkomst
Socialbidrag
Ensamstående
Arbetslös
Född utanför EU
Hälsoprofil
•
•
•
•
•
•
•
•
Rökare
Smärtduration rygg
Livskvalitet EQ-5D*
Funktionsnedsättning ODI**
Bensmärta VAS***
Tidigare opererad
Promenadsträcka
Samsjuklighet (Elixhauser-index)
Patientegenskaper vid
baseline
* EQ-5D (EuroQol five dimensions questionnaire), mått på livskvalitet
** ODI (Oswestry Disability Index), Mått på funktionsnedsättning pga rygg/bensmärta
*** Bensmärta VAS (Visual Analogue Scale), Mått på smärta,
Nyckeltal har definierats och analyserats –
initialt fokus på hälsoutfall och resursåtgång
Hälsoresultat
Hälsoutfall
•
•
•
•
•
Smärta (GA och VAS)
Funktionsnedsättning (ODI)
Livskvalitet (EQ-5D)
Nöjdhet med resultat
Återgång till arbete
Hälsoutfall
Oönskade
händelser
• Potentiellt undvikbara oönskade händelser (PUOH)
Landsting
• Slutenvård (vid operation samt under rehabilitering)
• Specialiserad öppenvård
• Sjukgymnastik
Resursåtgång
Stat
• Sjukpenning
Socioekonomiska faktorers påverkan på
lyckat utfall
Predicerad sannolikhet för
lyckat utfall (GA)
100
90
80
Socioekonomiska faktorers påverkan på lyckat utfall (GA)
Diskbråck
Spinal Stenos
70
60
50
40
91%
85%
78%
68%
62%
52%
45%
35%
30
20
10
0
Utbildningsnivå
Född inom EU
Rökare
Källa: Swespine, PAR, SCB
Förgymnasial
Nej
Ja
Förgymnasial
Nej
Nej
Förgymnasial
Ja
Nej
Eftergymnasial
Ja
Nej
Västra Götalandsregionen i förhållande till övriga
landsting
DISKBRÅCK
SPINAL STENOS
Det är bra att hamna ”långt från centrum”
Det är bra att hamna ”långt från centrum”
Lågt ODI (k)
Resursåtgång
Ökat antal sjukpenningsdagar (k)
Öppenvårdsbesök
postop. (k)
Låg
VAS - bensmärta (k)
*Slutenvårdsdygn
vid op. (k)
Återinläggningsdygn
(k)
Nära mitten = mindre resursåtgång
(k)/(b)
Observerat genomsnitt för Sveus övriga
landsting
Typ av utfallsvariabel – kontinuerlig eller binär
Lyckat utfall
GA - bensmärta (b)
Hög nöjdhet
Hälsa
Lyckat utfall
GA - bensmärta (b)
Resursåtgång
Hälsa
Hög nöjdhet (b)
God funktionsförmåga (k)
Låg
VAS - bensmärta (k)
Ökat antal sjukpenningsdagar (k)
Slutenvårdsdygn
vid op. (k)
Öppenvårdsbesök
postop. (k)
Återinläggningsdygn
(k)
Nära mitten = mindre resursåtgång
Avvikelse för landstinget i förhållande till genomsnittet hos övriga
landsting (ej statistiskt signifikant)
Statistiskt signifikant casemix-justerad avvikelse från
genomsnittet hos övriga landsting (p < 0,05)
De grå ringarna avser landstingets avvikelse från genomsnittet om 50 % för kontinuerliga variabler alternativt oddskvot om 0,5 (inre ringen)
eller 1,5 (yttre ringen) för binära variabler
* Avvikelsen överstiger diagrammets skala
12
Diskbråck
Översikt hälsoutfall, signifikant casemix-justerad avvikelse
Klinik
Lyckat utfall
(GA-bensmärta)
RJH ÖSD
RÖ US
LS RKS
LTD FAL
LUL ASn*
LUL ASo
RS SUSL
RS SUSM
RS TBG
SLL K Hudd
SLL K Solna
SLL NS
SLL SÖS
SLL SSC
SLL C StG
VGR SÄS*
VGR GSC
VGR KS
VGR NU(*)
VGR SkaS
VAS-bensmärta
+
+
+
-
-
Funktionsnedsättning
Livskvalitet
+
-
-
+
+
Återgång till
arbete
Antal
observationer (n)
+
+
+
+
-
-
105
+
+
-
-
+
+
+
-
+
-
-
223
+
+
-
+
-
Statistiskt signifikant
negativ avvikelse
29
104
83
-
54
42
60
+
+
+
+
+
+
+
78
150
+
-
Källa: Swespine, PAR, SCB
Nöjdhet med
resultat
12
232
116
1009
99
+
-
+
+
24
149
44
30
106
+
Statistiskt signifikant
positiv avvikelse
Södra Älvsborgs
sjukhus i Borås
(SÄS), Kungälvs
sjukhus (KS) samt
Nu-sjukvården
(NU) hade få
rapporterade
observationer
Diskbråck
i. Andel lyckat hälsoutfall (GA)
VGR: Signifikant avvikande
resultat med lägre andel
patienter med lyckat utfall vid
Nu-sjukvården
• Sveus genomsnitt: 78 %
• Intervall: 50 - 89 %
Källa: Swespine, PAR, SCB
Diskbråck
ii. Återgång till arbete
VGR: Signifikant större andel
patienter som återgår till
arbete ett år efter operation
vid Spine Center Göteborg.
Signifikant lägre andel
patienter som återgår till
arbete ett år efter operation
vid Kungälvs sjukhus
• Sveus genomsnitt: 88%
• Intervall: 56 - 95 %
Källa: Swespine, PAR, SCB
Diskbråck
iii. Medelvårdtid vid operation
VGR: Signifikant längre
vårdtid vid SÄS, KS, NU
och SkaS
• Sveus genomsnitt: 1,3 dygn
• Intervall (justerad avvikelse) :
-1 dygn till +3 dygn
Källa: Swespine, PAR, SCB
Diskbråck
iv. Förändring i sjukpenning
-37 dygn till +65 dygn
Källa: Swespine, PAR, SCB, Försäkringskassan
Diskbråck
Tillägg: Casemix-justerade analyser med Sahlgrenska universitetssjukhuset, VAS-smärta exkluderad som casemix-faktor
GA bensmärta
(andel lyckat utfall)
Funktionsnedsättning
(ODI året efter op), 1-100
Medelvårdtid vid
operation, dygn
För de centrala nyckeltalen GA-bensmärta, ODI och medelvårdtid vid operation avviker inte Sahlgrenska
Universitetssjukhuset från övriga vårdgivares genomsnitt, givet patientsammansättning. VAS bensmärta
används inte som casemix-faktor i dessa analyser vilket kan påverka resultatet något.
Källa: Swespine, PAR, SCB
Spinal stenos, opererade 1-2 nivåer
Översikt hälsoutfall, signifikant casemix-justerad
avvikelse
Klinik
Lyckat utfall
(GA-bensmärta)
RJH ÖSD
RÖ US
LS RKS
LTD FAL
LUL ASn
LUL ASo
RS SUSL
RS SUSM
RS TBG
SLL K Hudd
SLL K Solna(*)
SLL NS
SLL SÖS
SLL SSC
SLL C StG
VGR SÄS
VGR GSC
VGR KS
VGR NU
VGR SkaS
+
+
+
+
+
-
VAS-bensmärta
+
+
+
+
-
Funktionsnedsättning
Livskvalitet
+
-
+
-
-
+
+
+
-
+
+
+
+
+
Statistiskt signifikant
negativ avvikelse
Källa: Swespine, PAR, SCB
Antal
Återgång i arbete observationer (n)
+
+
+
-
104
-
297
651
277
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
-
Nöjdhet med
resultat
+
+
-
47
254
229
99
161
176
30
605
146
1476
197
84
927
+
+
+
+
Statistiskt signifikant
positiv avvikelse
54
90
213
Spinal stenos, opererade 1-2 nivåer
87%
80%
18% 18%
20%
286
375
Total
214 1 512 131
VGR SU/S
2%
VGR Ska/S
13%
124 1 114 469 2 525 468
3%
VGR NU
406
82% 82%
VGR KS
320
VGR SCG
222
7%
10%
VGR SÄS
434
SLL C StG
SLL K Hudd
744
24%
25%
RS TBG
579
SLL NS
RS SUSM
126
93% 90% 97%
98%
47%
45%
RS SUSL
6%
RS ANG
14%
LUL Asn
8%
10%
76%
93%
94%
30%
32%
92%
86%
LUL ASn
LTD FAL 3%
4%
LS RKS
Källa: Swespine, PAR, SCB
75%
SLL K Solna 7%
90%
31%
RÖ US
216 1 127 1 042 545
70%
SLL SSC
23%
Antal
68%
69%
96% 97%
RJH ÖSD
Klinik
53%
55%
SLL SÖS
Dekompression
77%
Fusion
iii. Fördelning av operationstyp vid spinal
VGR: Relativt låg andel fusioner vid
stenos
operation för spinal stenos
763 13 742
Spinal stenos, opererade 1-2 nivåer
i. Andel lyckat hälsoutfall (GA)
VGR: Nu-sjukvården avvek
signifikant med lägre andel
patienter med lyckat utfall
jämför med övriga klinikers
genomsnitt
• Sveus genomsnitt: 59 %
• Intervall: 41 - 66 %
Källa: Swespine, PAR, SCB
Spinal stenos, opererade 1-2 nivåer
iii. Medelvårdtid vid operation
VGR: Signifikant längre vårdtid
vid SÄS, NU och SKA
• Sveus genomsnitt: 3,0 dygn
• Intervall: -1 till +3 dygn
Källa: Swespine, PAR, SCB
Spinal stenos, opererade 1-2 nivåer
Tillägg: Casemixjusterade analyser med Sahlgrenska universitetssjukhuset, VAS-smärta exkluderad som casemix-faktor
GA bensmärta (andel lyckat utfall)
Funktionsnedsättning
(ODI året efter op), 1-100
Medelvårdtid vid operation, dygn
För de hälsoutfallsmåtten GA-bensmärta, ODI och medelvårdtid vid operation avviker inte Sahlgrenska
Universitetssjukhuset från övriga vårdgivares genomsnitt, givet patientsammansättning. Medelvårdtiden i
samband med operation avvek signifikant med längre vårdtid än övriga vårdgivares genomsnitt. VAS
bensmärta används inte som casemix-faktor i vilket kan påverka resultatet något.
Källa: Swespine, PAR, SCB
Spinal stenos, opererade 1-2 nivåer
iv. Förändring i sjukpenning
Intervall : -2,5 dygn till +67 dygn
Källa: Swespine, PAR, SCB, Försäkringskassan
Resursåtgång
Hälsoutfall
Sammanfattning VGR
Nyckeltal
Diskbråck
Spinal Stenos
GA
bensmärta
Signifikant negativt avvikande resultat vid
NU-sjukvården
Signifikant negativt avvikande resultat vid NUsjukvårde
VAS
bensmärta
Signifikant negativt avvikande vid NUsjukvården
Signifikant negativt avvikande resultat med
högre bensmärta vid Södra Älvsborgs sjukhus
och Kunälvs sjukhus
ODI
Signifikant negativt avvikande resultat vid
Södra Älvsborgs sjukhus och NU-sjukvården.
Positivt avvikande vid SCG
Signifikant positivt avvikande resultat (lägre ODI)
vid SCG och Södra Älvsborgs sjukhus. Signifikant
negativt avvikande resultat vid NU-sjukvården
EQ-5D
Signifikant negativt avvikande resultat vid
NU-sjukvården. Positivt avvikande vid SCG
Signifikant positivt avvikande resultat vid SCG
och Skaraborgs Sjukhus. Negativt avvikande
resultat (lägre EQ-5D) vid NU-sjukvården och
Kungälvs sjukhus
Nöjdhet
Signifikant negativt avvikande resultat vid
NU-sjukvården. Signifikant positivt avvikande
(fler nöjda) vid SCG och Skaraborgs Sjukhus
Signifikant fler nöjda patienter vid SCG och
Skaraborgs Sjukhus. Negativt avvikande resultat
(lägre andel nöjda) vid NU-sjukvården och
Kungälvs sjukhus
Åter i
arbete
Signifikant positivt avvikande resultat för
SCG. Negativt avvikande vid Kungälvs sjukhus
Resultat i linje med övriga kliniker. Inga
signifikant avvikande resultat (för få obs. på NU
och KS)
Vårdtid vid
operation
Signifikant avvikande resultat med längre
vårdtid vid alla utom SCG, jämfört Sveus
genomsnitt
Signifikant avvikande resultat med kortare
vårdtid vid SCG men länge vid Södra Älvsborgs
sjukhus, NU-sjukvården och Skaraborgs sjukhus,
jämfört Sveus genomsnitt
Förändring i
sjukpenning
-dagar året
efter op
Stora variationer inom regionen. Signifikant
avvikelse med fler sjukpenningdagar än
Sveus genomsnitt vid Skaraborgs sjukhus.
Färre dagar vid Södra Älvsborgs sjukhus och
SCG
Stora variationer inom regionen. Signifikant
avvikelse med fler sjukpenningdagar vid
Skaraborgs sjukhus och färre dagar vid NU
sjukvården, 1 år efter operation
Hälsoutfall efter
ryggkirurgi avviker
generellt till det sämre
men inte vid alla
kliniker. SCG har
positivt avvikande
resultat på flera
nyckeltal
Klinikerna i VGR låg i
linje med övriga
landsting för andel
patienter som återgår
i arbete efter
operation. SCG hade
något större andel
patienter.
Slutenvårdtiderna i
samband med
operation är genomgående signifikant
längre i VGR än i
övriga landsting inom
Sveus, förutom vid
SCG
Sjukpenningdagar
året efter operation är
varierade mycket
mellan VGR-klinikerna