Skriv ut formulär ANMÄLAN OM FÖRVARING AV DIESEL, ELDNINGSOLJA ELLER SPILLOLJA I CISTERN Insändes till: Östersunds kommun Miljö- och samhällsnämnden 831 82 ÖSTERSUND - Enligt NFS 2000:4 4:1 § Anmälan avser följande cisterner (kryssa i cisterntyp) □ Cistern i mark som rymmer mer än 1 m3 □ Cistern ovan mark som rymmer mer än 1 m3 men högst 10 m3 □ Cistern eller övrig hantering av brandfarlig vätska inom vattenskyddsområde Cisternägare Namn Adress Postadress Telefon bostad (även riktnummer) Telefon arbete (även riktnummer) E-post Fastighetsägare Namn Adress Postadress Telefon bostad (även riktnummer) Telefon arbete (även riktnummer) E-post Vätskan Typ av vätska/vätskor Cisternens volym, m3 Användningsområde Förvaring Hanteringsplats (fastighetsbeteckning) Typ av behållare Ligger cisternen inom vattenskyddat område Om ja, ange vilket □ Ja □ Ja □ Nej □ Nej Finns vattendrag, dagvattenbrunn eller vattentäkt inom 50 meter från cisternen Skydd mot vattenförorening Sker hantering på hårdgjord yta □ □ □ □ Ja Är cisternen invallad Ja Finns tak över invallning Ja Finns upphängningsanordning för slang Ja □ □ □ □ Om ja, ange ytans material Nej Om ja, ange invallningens volym, liter Nej Finns påkörningsskydd Nej □ □ Ja □ □ Nej Finns spillskydd, skydd mot nederbörd under bränslepump Nej Ja Nej Återkommande kontroller Har cisternen genomgått återkommande kontroll (om ja, ska kontrollrapporten bifogas anmälan) □ Ja □ Nej Postadress Besöksadress Östersunds kommun Rådhuset Miljö- och samhällsnämnden 831 82 ÖSTERSUND Telefon e-postadress Internetadress 063-14 30 00 [email protected] www.ostersund.se Telefax 063-14 33 00 Bifoga situationsplan till anmälan, där följande punkter ska ingå. • Alla byggnader inom 25 meters avstånd från cisternen skall redovisas på situationsplan. Avståndsmått till respektive byggnad skall anges. Det ska även redovisas vad byggnaderna används till. • Byggnadens väggmaterial (betong, sten, trä, plåt) och stomme (betong, trä, stål) skall anges. • Eventuellt vattendrag, dagvattenbrunn eller vattentäkt inom 50 meters avstånd från cisternen ska markeras. Övriga uppgifter Underskrift Ort och datum Namnteckning Postadress Besöksadress Östersunds kommun Rådhuset Miljö- och samhällsnämnden 831 82 ÖSTERSUND Namnförtydligande Telefon e-postadress Internetadress 063-14 30 00 [email protected] www.ostersund.se Telefax 063-14 33 00