2015-11-07 Olika situationer – olika åtgärder Alkoholberoende - enklare än du tror Växjö 5 nov 2015 Sven Wåhlin Spec allmänmedicin Öl Beroendecentrum Stockholm twitter: @SvenWahlin Situation Problem Åtgärd Alkoholkonsumtion Toxisk substans Alkoholpolitik Primärprevention Folkhälsoarbete Riskbruk Förhöjd sjukdomsrisk Individ omedveten Rådgivande samtal Skadligt bruk Hälsokomplikationer finns Pat ofta omedveten Påvisa ev. samband Beroende Komplikationer finns Erbjud behandling mail: [email protected] 2 Alkoholkonsumtionen i Sverige Alkoholkonsumtionen globalt liter 100% alkohol per capita 12 Litres per capita 10 8 6 4 2 0 Vad är 9,9 liter 100% alkohol? • 45 helflaskor vodka • 108 flaskor vin • 434 burkar starköl = 1,75 standardglas/dag Källa: SoRAD/CAN 3 Unga vuxna dricker klart mest 4 Ungdomar påverkas mest av marknadföring - lägst riskupplevande - men högst risk! 5 6 1 2015-11-07 Färre ungdomar dricker alkohol Gymnasieelever 2013 Använt senaste 30 dgr: Pojkar åk 2 Alkohol 53 % (åk 9) (22) Flickor åk 2 (åk 9) 54 (24) Rökning 26 (12) 28 (15) Snus 24 6 Narkotika 5 3,1 Anabola 0,6 0,2 CAN. Skolelevers drogvanor 2013 Är summan av lasterna konstant? Nej: • De som inte dricker använder inte droger • De som använder droger dricker ”alltid” alkohol • De som dricker röker oftare Ungdomars problem av alkohol =motivation till förändring • • • • Förstört saker eller kläder Råkar i gräl/slagsmål/våld Sex man ångrar/utan kondom Problem med föräldrar/vänner Orsaker till att färre ungdomar dricker • • • • Effekt av drogförebyggande insatser Effektivare föräldrakontroll Ökat hälsomedvetande Ökad andel ungdomar med bakgrund i ickealkoholkultur • Mer tid/umgänge via nätet • Nätet en alternativ social plattform för ”rollspel”/identitetsprövande Riskbruk = ett beteende med ökad risk • Pojkar: mer legala problem • Flickor: mer relations-/känslomässiga problem 2 2015-11-07 Riskbruksbegreppet i Sverige: 1) Risk för vad? Risk = Probability×Consequence >14 standardglas per vecka för män, > 9 standardglas per vecka för kvinnor 2) 3) 1. 2. 3. 4. 5. 6. ≥ 5 standardglas vid ett tillfälle för män, ≥ 4 standardglas vid ett tillfälle för kvinnor Ökad känslighet (medicin, sjukdom, ärftlighet), eller fel situation Ett standardglas innehåller 12 g 100% alkohol, detta finns i: Neuropsyk. (depression, beroende, hjärnskada) Olycksfall och våld Hjärt-kärlsjukdom (stroke) Gastrointestinal sjukdom (inkl. levercirros) Cancer Infektioner Enligt DALY måttet Källa: WHO. Global status report on alcohol and health 2014 Sid 13 14 Vad gör du vid riskbruk? SoS nationella riktlinjer: Skadligt bruk = Hälsan har påverkats • Rådgivande samtal • Webb- och datorbaserad rådgivning 15 Alkohol kan påverka det mesta • • • • • • • • • Högt blodtryck Skadligt bruk Blodtryck Rytmrubbning Kardiomyopati Diabetes Sömn Depression Ångest Minne Infektionsbenägenhet • Polyneuropati • Potens • Seborré • Rosasae • Psoriasis • Diarré • Lumbago • Myalgi • Cancer Män Kvinnor 4 glas/dag ger 57- 81% ökad risk för hypertoni > 200 diagnoser med fastställda samband (män/kvinnor) Taylor B et. Al. Alcohol and hypertension:gender dif f erences in dose-response relationships determined through systematic review and meta-analysis. Addiction. 2009;104:1981-1990 17 18 3 2015-11-07 Immunförsvar Lever • Fettlever > hepatit > cirros Kronisk effekt på leucocyter: Neutropeni (benmärgsdepression) Risk för skrumplever 3 ggr förhöjd vid 25 gram alkohol per dag (2 glas vin ) Risken 25 ggr förhöjd vid 100 gram alkohol per dag (1½ flaska vin) Akut effekt på leucocyter: Makrofager: mobilitet, adhesion, toxinbildning, presentation för T-cell Monocyter: mobilisering, cytokinbildning, inflammationsmodulering Granulocyter: mobilisering, fagocytos Övrigt • Cilieaktivitet minskar Lysozym, laktoferritin mm minskar Levercancer Globalt: 13,5 % av alkoholdöd 19 20 Cancer Hud Alkohol orsakar 6,5 % av all cancer: 10 % av mäns cancer 3 % av kvinnors cancer • Bröst • Tjocktarm • Ändtarm • Munhåla • Svalg • Strupe • Lever • ……. Cancerbehandling påverkas: Operationsresultat NK celler Infektionsrisk Cytostatikainteraktion 21 Operationskomplikationer Meta-analys av 55 studier: ≥ 2 glas/dag Graviditet och foster • Fertilitet minskar • Spermiekvalitet sämre vid ≥5 glas/v • Spontanabort ökar 56 % ökade komplikationer 30 dagar postop RR = 1,56 [CI: 1,31-1,87] – – – – – 22 Alla infektioner: 73 % Sårkomplikationer: 23 % Lungkomplikationer: 80 % Förlängd sjukhusvistelse: 23 % Intensivvård: 29 % • Födelsevikt lägre • FAS/ FASD • Sämre utbildning och högre arbetslöshet i vuxen ålder Eliasen M et al; Ann Surg. 2013 23 24 4 2015-11-07 Växande hjärna – extra känslig Psykiatriskt Hjärnaktivitet mätt med fMR •Sömnstörning •Depression •Ångest •Stressyndrom Nykter 15-åring Högkonsumerande 15-åring Susan Tapert, Alcoholism: Clinical and Experimental Research (Volume 24, Number 2) 25 Växande hjärna – extra känslig 2015-11-07 Sid 26 Alkohol påverkar folkhälsan mest 6000 DALY Disability Adjusted Life Years 5000 4000 3000 2000 1000 Hippocampal volumes in subjects with alcohol use disorders (mean=8.10 cm3) were significantly lower than those of healthy comparison subjects (mean=9.02 cm3) 0 alkohol diabetes astma Källa: World Health Organization (2002) The World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Ref: Michael D. De Bellis et. al Am J Psychiatry 157:737-744, May 2000 2015-11-07 Sid 27 28 Har alkohol positiva effekter? Bild: Sv en Wåhlin 30 5 2015-11-07 Alkoholens effekt enl. WHO 2004 Alkoholberoende = alkoholen dominerar i livet Alkoholens gynnsamma effekt kompenserar 3 % av skadlig effekt - vad är beroende? - prognosen? Rehm J. Global burden of disease and injury ….. Lancet. 2009 june 27; vol.373. (9682) pp 2223-2233. 31 Vår bild av alkoholberoende Vad är beroende? ICD-10 kriterierna (DSM IV liknande) 1. Sug: Stark längtan eller tvång efter alkohol 2. Kontrollförlust: Ex: Dricker mer än man hade tänkt. 3. Fortsatt bruk trots kroppsliga eller psykiska problem. 4. Prioritering av alkohol: försummar arbete, fritidsintressen, socialt liv. 5. Toleransutveckling: Ex: Dricker mer för att få samma effekt (>50%). 6. Abstinens: Skakiga händer, svettning, oro. Tolkning: Minst 3 av 6 kriterier skall vara uppfyllda under de senaste 12 månaderna 33 34 Man kan vara mer eller mindre beroende! 28 800 personer 3-4 beroendekriterier 3,1 % DSM-IV kriterierna: 1. Tolerans 2. Abstinens 3. Dricker mer än avsett 4. Oförmåga att avstå 5. Tar mycket tid 6. Ger upp sociala aktiviteter 7. Fortsatt trots skador Hur går det för dem som var alkoholberoende? (> 1 år sedan) 5-7 beroendekriterier 1,2 % • • • • • 2 beroendekriterier 4,7 % 1 beroendekriterium 14,5 % 0 beroendekriterier 76,6 % 25 % fortfarande beroende (≥ 3 kriterier) 18,2 % nykterister 27,3 % partiell remission (1-2 kriterier) 11,8 % riskkonsumtion (men utan beroende) 17,7 % lågrisk konsumenter 74,5 % hade inte fått någon behandling! Andreasson, et al. Severity of alcohol dependence in the Swedish adult population: Association with consumption and social f actors. Alcohol 47 (2013) 21e25 Ref: Dawson D, Grant B, Stinson F, Chou P, Huang B, Ruan W. Recovery from DSM-IV alcohol dependence: United States, 2001– 2002. Addiction. 2005;100:281-92. 35 36 6 2015-11-07 Hinder för att söka hjälp Reducera stigma - vokabulär 1. Skamkänslor, stigmatisering 2. Nykterhet enda alternativet 3. Accepterar inte beroendemott/socialtjänst Skulle skämmas Annat Oro för sekretess Inte effektivt Vet inte vart jag ska vända mig Vet ej/Vill ej svara 0 10 20 30 40 50 60 70 80 procent Allmänheten Alkoholberoende Negativ vokabulär: Medicinskt adekvat terminologi: • • • • • • • • Alkoholberoende (ICD-10) • Skadligt bruk (ICD-10) • Alkoholbruksyndrom (DSM-5) • Riskbruk • Alkoholproblem Alkoholist Missbrukare Etyliker Förnekande Upptäcka alkoholproblem Dold alkoholism Medberoende Källa: Andréasson, Alcohol & Alcoholism, 2013 37 15-metoden - Tre steg som ger struktur Hantera alkohol i primärvården 1. 2. 3. 38 Fråga/ få frågan på bordet Utreda Behandla 40 Steg 1: Uppmärksamma problematik Att fiska; ibland nappar det 3: Behandling 2: 1: Uppmärksamma risk eller problem -Rådgivande samtal - Erbjud Självhjälpsskrift - Erbjud Hälsokoll alkohol - Läkemedel - Samtalsteman - Självhjälpsmaterial Fördjupad bedömning Hälsokoll Alkohol Ofta 15 min/besök 30 min max 15 min 41 42 7 2015-11-07 Uppmärksamma på fyra sätt: 1. 2. 3. 4. 1. Fråga om konsumtionen: Fråga om konsumtionen Fråga om pat´s alkoholfunderingar Erbjud AUDIT testet Diskutera samband med aktuell sjukdom/lab Screening på olika sätt i olika situationer • Anamnes: Dricker du? -> Hur ofta? -> Vad? -> Hur mycket varje gång? (ger mängd) Hjälpmedel: • Levnadsvaneformulär • Alkoholdagbok • AUDIT 43 2. Fråga om alkoholfunderingar: • Anamnes: ”Har du själv ibland tänkt att du borde dra ner?” etc. Sid 44 3. Erbjud AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) Poängberäkning: 0 1 2 3 4 Hjälpmedel: • CAGE • Diagnoskriterier Tolkning: 0-7: låg risk 7-15: riskabel konsumtion >15 : allvarliga problem Sensitivitet för beroende om ≥13: 82%, Specificitet: 96% Minikurs finns på: www.riddargatan1.se/AUDIT Gashe P, et al. Alcohol Clin Exp Res. 2005 Nov;29(11):2001-7. de Torres LA, et al. Eur J Gen Pract. 2009;15(1):15-21 45 4. Samband med aktuellt problem? = patientcentrerad utgångspunkt 1. Fråga om patienten märkt samband 2. Informera hur alkohol kan bidra besväret - Resonera om individuell känslighet 3. Informera om behandlingsalternativ, inkl. mindre alkohol 4. Samband med höga provsvar? 46 Informera i dialog • Utforska: - Vad känner du till om alkohol och XX? - Känner du till vad man kan göra själv för …? • Erbjud (Be om lov): - Vill du att jag berättar lite mer om …? • Utforska: - Vad tänker du om detta? - Kan det här vara relevant för dig? 48 8 2015-11-07 Testa om samband finns “Halveringsexperimentet” 4 b. Biologiska alkoholmarkörer Sensitivitet högkonsumtion GGT ASAT ALAT MCV CDT PEth • Bakgrund: Den individuella känsligheten varierar stort i varje organsystem • Gör ett test: Halvera under 3-4 veckor. Utvärdera Specificitet högkonsumtion 35% 17% 33% 22% 29% ~100% ca 50% <50% <50% <50% >99% ~100% Jämför: AUDIT 81- 84% ≥7(kv - män) 80 - 94% Gashe P, et al. Alcohol Clin Exp Res. 2005 Nov;29(11):2001-7. Hallberg Hans. Riskbruk av alkohol, ett studiebrev av SFAM 49 Förändringar inom normalintervall 50 Steg 2: Fördjupad bedömning ”hur ligger jag till” 3: Behandling - Läkemedel - Samtalsteman - Självhjälpsmaterial 2: Fördjupad bedömning 1: Uppmärksamma risk eller problem ofta15 min/besök Hälsokoll Alkohol -Rådgivande samtal - Självhjälpsskrift - Erbjud Hälsokoll alkohol 30 min max 15 min 51 Hälsokoll alkohol = utredning som ger patienten beslutsunderlag 1. Frågeformulär 52 Steg 3: Behandling? Ta fram menyn Tre alternativ: 1. Självhjälpsmaterial 2. Behandling med läkemedel 3. Behandling med samtalsteman, KBT (och pats berättelse) 2. Biomarkörer (och kroppsundersökning) 3: Behandling 2: 1: 3. Professionell bedömning och feedbacksamtal Uppmärksamma risk eller problem -Rådgivande samtal - Erbjud Hälsokoll alkohol 4. Pats egna tankar? Nästa steg? max 15 min 53 Fördjupad bedömning Hälsokoll Alkohol - Läkemedel - Samtalsteman - Självhjälpsmaterial Ofta 15 min/besök 30 min Matching Alcoholism Treatments to Client Heterogeneity: Project MATCH Posttreatment Drinking Outcomes. J. Stud. Alcohol 1997;58:7-29, Andreasson S, et al. Short-term treatment for alcohol-related problems: four-session guided self-change versus one session of advice—a randomized, controlled trial. Alcohol 28 (2002) 57–62 54 9 2015-11-07 • • • • Steg 3a: Självhjälp: Steg 3b Läkemedelsbehandling vid alkoholberoende Internettjänster Appar Biblioterapi Telefonstöd MI 55 Kloka listan 2015: • Öka användningen av akamprosat, naltrexon och disulfiram vid alkoholberoende, och följ upp behandlingen. • Återfallsförebyggande behandling kan användas generellt inom hälsooch sjukvården (inte enbart inom beroendevård) Läkemedel med stark evidens • akamprosat (Campral/Aotal) - 1996 • naltrexon (Naltrexone) – 2000 • nalmefen (Selincro) – 2013 • disulfiram (Antabus) - 1950-talet - Läkemedelsverket 2007: Rekommendationsgrad A - SoS Nat riklinjer beroendevård 2015: Prio 1 (Selincro prio 4) 58 Akamprosat (Campral/Aotal) • Indikation: Reduktion av återfallsrisk hos alkoholberoende patienter. • Klinisk effekt: Mindre sug och mindre tankar på alkohol • Dos enl. FASS: ≥ 60 kg: 2 +2+2, < 60 kg: 2+1+1 • Tips: - Tvådos? - Ev. öka dos 25-50%? - Steady state efter 5-7 dagar! - Ca 1/3 svarar på beh Naltrexon • Indikation: … för att stödja avhållsamhet vid alkoholberoende • Klinisk effekt: Dricker mindre, långsammare. Mindre sug och tankar på alkohol. • Dos enl. FASS: 1 tablett (50mg) dagligen • Tips: – Öka dosen till 2 tabl/d vb?? – Vid behovsregim? – Upptrappning: första veckan 25 mg – Ca 1/3 svarar bra på beh 60 10 2015-11-07 Antabus är ett stöd för nykterhet Disulfiram verkningsmekanism Fråga patienten: Alkohol-dehydrogenas (ADH) Alkohol Aldehyd-dehydrogenas (ALDH) 1. Vill du vara nykter? Disulfiram Acetat + vatten Acetaldehyd 2. Behöver du stöd för att vara nykter? 3. Behöver du stöd för att ta Antabus? Ansiktsrodnad Illamående Andnöd Hjärtklappning Blodtrycksfall 62 Behandling vid svårt beroende Ersätt ”läkemedlet” etanol Mål: Exempel: • Betablockerare • Propiomazin (Propavan), mitazapin • Hydroxizin (Atarax) • SSRI 1. Färre återfall 2. Kortare återfall Medel: 1. Kontinuitet, följ upp 2. Brythjälp: Oxazepam nedtrappas 1 v. Startdos 10-25 mg x 4 3. Symtomatisk behandling (sömn, depr mm) 4. Campral/Antabus 63 Läkemedelsbehandling är inte bara ett recept! + Uppföljning Sid 64 Regelbunden uppföljning ”Medical management”: Exempel: • 3 veckor • 6 veckor • 2 månader • 4 månader • 6 månader • 1 år • … 66 11 2015-11-07 Kort, systematisk uppföljning ”Normala provsvar” är intressanta ”Medical management” 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hittat rutin för intag? Biverkningar? Effekt? Ge feedback på lab prover Ge positiv förstärkning för framsteg Fortsätta läkemedel? 67 68 Evidensbaserad psykosocial behandling Steg 3c Psykosocial behandling Enl Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård 2015: • MET (prio 1) • KBT (prio 2) – Återfallsprevention – Kontrollerat drickande ex. “Guide till bättre alkoholvanor” • Psykodynamisk behandling (prio 3) • 12-stegsbehandling (prio 2) • CRA (prio 2) 69 70 Läsa mer? Innehåll: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Historik, global utblick Alkoholpolitik Patientcentrering, hälsofrämjande Olika alkoholproblem, diagnoser Att samtala om alkohol Knep och verktyg i samtalet Stödja bättre alkoholvanor Alkoholens farmakologi Hur alkohol påverkar olika sjd Operation, idrott, körkort mm www.studentlitteratur.se http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Kultur/recensioner/ 2015/09/Bladvandare--full-av-fakta-och-insikt/ 12
© Copyright 2024