1. No category

Några frågor om din hälsa
Det finns ett starkt samband mellan levnadsvanor och hälsa. Dessa frågor ger ett bra underlag för
samtal om hur du kan påverka din hälsa och tar bara någon minut att fylla i.
Namn Personnummer Datum Allmänt hälsotillstånd
1. Så här bedömer jag mitt allmänna hälsotillstånd.
□ Mycket bra
□ Bra
□ Någorlunda
□ Dåligt
□ Mycket dåligt
Tobak
2. Mina rökvanor.
□ Jag har aldrig varit rökare
□ Jag har slutat röka för _____ månader sedan
□ Jag röker dagligen _____ cigaretter per dag
3. Mina snusvanor.
□ Jag har aldrig varit snusare
□ Jag har slutat snusa för _____ månader sedan
□ Jag snusar dagligen _____ dosor per vecka
Fysisk aktivitet
4. Så här mycket tid ägnar jag en vanlig vecka åt vardagsmotion, t ex promenader, cykling eller
trädgårdsarbete. Räkna samman all tid (minst 10 minuter åt gången)
_____ minuter per vecka
5. Så här mycket tid ägnar jag en vanlig vecka åt fysisk träning som får mig att bli andfådd, t ex löpning,
motionsgymnastik eller bollsport.
_____ minuter per vecka
Mat
6. Så här ofta äter jag grönsaker och/eller rotfrukter (färska, frysta eller tillagade).
□ Två gånger per dag eller oftare
□ En gång per dag
□ Några gånger i veckan
□ En gång i veckan eller mer sällan
7. Så här ofta äter jag frukt och bär (färska, frysta konserverade, juice etc).
□ Två gånger per dag eller oftare
□ En gång per dag
□ Några gånger i veckan
□ En gång i veckan eller mer sällan
8. Så här ofta äter jag fisk eller skaldjur som huvudrätt, i sallad eller som pålägg.
□ Tre gånger i veckan eller oftare
□ Två gånger per vecka
□ En gång i veckan
□ Några gånger i månaden eller mer sällan
9. Så här ofta äter jag kaffebröd, choklad/godis, chips eller läsk/saft.
□ Två gånger per dag eller oftare
□ En gång per dag
□ Några gånger i veckan
□ En gång i veckan eller mer sällan
10. Så här ofta äter jag frukost.
□ Dagligen
□ Nästan varje dag
□ Några gånger i veckan
□ En gång i veckan eller mer sällan
Alkohol
Med ett “standardglas” menas:
50 cl folköl
33 cl starköl
12-15 cl vitt eller rött vin
8 cl starkvin
4 cl sprit t ex whiskey
11. Så här många standardglas alkohol dricker jag en vanlig vecka.
_____ standardglas per vecka
12. Så här ofta dricker jag som är kvinna 4 standardglas och jag som är man 5 standardglas eller mer vid ett och
samma tillfälle?
_____ standardglas per månad
Lämna formuläret till den personal du träffar!
Vill du veta mer om levnadsvanor? Läs mer på www.1177.se
under fliken Temasidor och rubriken Liv och hälsa.