Bipolär sjukdom: En trend eller en ”legitim” diagnos?
Bipolär sjukdom: En trend eller en ”legitim” diagnos? Alina Karanti, MD, PhD student 150923 Uppgifter om ev. jäv Dr Karanti har medverkat i kliniska prövningar för Lundbeck samt erhållit föreläsningsarvode från Lilly. Alina Karanti 150923 Innehåll • DSM-5: Vad är nytt för bipolärt syndrom? • Skillnader unipolär depression vs bipolär depression • När ska jag misstänka bipolaritet? • Screeningsinstrument för bipolär sjukdom • Diagnostik, differential diagnostik • Utmattningsdepression, bipolär sjukdom, ADHD eller livskris? • Behandlingsprinciper Alina Karanti 150923 Vad är bipolärt syndrom? Alina Karanti 150923 Vad är bipolärt syndrom? Alina Karanti 150923 Vad är bipolärt syndrom? • Bipolär I: Mani eller blandat skov • Bipolär II: Depressiv episod OCH hypomani • Bipolär III: Depressiv episod OCH hypomani utlöst av antidepressiva • Bipolär IV: Depressiv episod pålagrat hypertymt temperament Alina Karanti 150923 Innehåll • DSM-5: Vad är nytt för bipolärt syndrom? • Skillnader unipolär depression vs bipolär depression • När ska jag misstänka bipolaritet? • Screeningsinstrument för bipolär sjukdom • Diagnostik, differential diagnostik • Utmattningsdepression, bipolär sjukdom, ADHD eller livskris? • Behandlingsprinciper Alina Karanti 150923 DSM-5: Egentlig depressionsepisod A. Nedstämdhet ( sänkt grundstämning) under större delen av dagen OCH/ELLER •Påtagligt minskat intresse för eller minskat glädje av (nästan) alla aktiviteter under större delen av dagen så gott som dagligen I minst 2 veckor Ytterligare minst 4/7 av följande symtom : •Förändrad vikt/aptit, förändrad sömn, agitation eller hämning, brist på energi/svaghetskänsla, Känsla av värdelöshet/ skuld , kognitiva symtom: nedsatt koncentration eller obeslutsamhet (ambivalens), Tankar på döden eller suicidalitet B. Kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion C. Symptomen beror inte på substans/medicinering eller annan somatisk sjukdom Alina Karanti 150923 DSM-5: Hypomani A : Ihållande och abnormt förhöjd, expansiv eller irritabel sinnesstämning SAMT ihållande och abnorm ökning av aktivitet eller energi, så gott som hela dagen, så gott som dagligen under en tydligt avgränsad period av minst 4 dagar i följd. •B : Under perioden har minst 3/7 symtom förelegat (4/7 om irritabel grundstämning). Grandiositet, minskat sömnbehov, ökad talförhet, tankeflykt, lättdistraherbar, ökad målinriktad aktivitet eller agitation, ökad lustbetonad aktivitet (köpgalenskap, sexuella felsteg, omdömeslösa affärer /projekt) •C : Under episoden är personens sätt att fungera tydligt annorlunda. •D: Ovanstående är tydligt märkbara för omgivningen. •E : Ingen uttalad funktionsförsämring •F : Episoden ej sekundär till droger, medicinsk behandling eller sjukdom Alina Karanti 150923 DSM-5: Mani Kriterier som vid hypomani MEN : • Påtaglig funktionsnedsättning/förlust av funktion ELLER sjukhusvård är nödvändig pga farlighetsrisk för pat eller andra ELLER förekomst av psykotiska drag •Duration minst 1 vecka eller sjukhusvård. Alina Karanti 150923 DSM-5: Vad är nytt för bipolärt syndrom? • Kriterium A för hypomani/mani inkluderar nu förutom förändringen i stämningsläget även ihållande ökning i aktivitets- eller energinivå • Tilläggsspecifikationer: • ”Med blandade drag”: Kan läggas till episoderna mani, hypomani eller depression när det föreligger minst 3 symptom av den motsatta polen • ”Med ångestbesvär” • ”Med korta svängningsperioder”: När minst 4 avgränsade affektiva skov under 12 månaders period (sk rapid cykling) • Exklusionskriterium för sorgreaktion i Egentlig depression har tagits bort Alina Karanti 150923 DSM-5: Vad är nytt för bipolärt syndrom? • DSM-5: Vad är nytt för bipolär ? • Skillnader unipolär depression vs bipolär depression • När ska jag misstänka bipolaritet? • Screeningsinstrument för bipolär sjukdom • Diagnostik, differential diagnostik • Utmattningsdepression, bipolär sjukdom, ADHD eller livskris? Alina Karanti 150923 Skillnader unipolär vs bipolär depression? Bipolär depression. Vanligare med: • Atypiska drag: Hypersomni, hyperfagi, blytunga extremiteter • Psykomotorisk hämning • Psykotiska symptom • Tidig debut Alina Karanti 150923 Skillnader unipolär vs bipolär depression? SYMPTOM BIPOLÄR DEPRESSION(ffa BPI) UNIPOLÄR DEPRESSSION Viktnedgång X Nedsatt aptit X Psykotiska symptom X Samsjuklighet med beroende X Ångest X Somatiska symptom X Känslighet för smärta X Atypiska symptom X (BPII) Hypersomnia X Depressiva blandat tillstånd X Irritabilitet X (BPII) Postpartum X Fragmenterad REM sömn X Affektlabilitet inom skov X Symptomvariabilitet mellan olika skov X Psykomotorisk retardation X (BPI) Insomnia X Agitation X Alina Karanti 150923 Skillnader unipolär vs bipolär depression? Anna född -78 söker med 2 månaders anamnes på tilltagande nedstädhet, brist på energi, hypersomni, hyperfagi, nedsatt initiativförmåga, överdrivna skuldkänslor, irritabilitet, dödstankar. • Har hon bipolär sjukdom? • Vilken typ? Alina Karanti 150923 Alina Karanti 150923 HUMÖRKURVA Uppåt Ålder 20 år Deppig Alina Karanti 150923 HUMÖRKURVA Alina Karanti 150923 Alina Karanti 150923 Bipolär sjukdom: att ställa diagnos • Både episod OCH förlopp krävs för diagnosen! • Enda undantag: mani (samt ev postpartum psykos) • Granska episod, karaktäristiska • Värdera Hereditet, Debutålder, Reaktion på tidigare behandling Alina Karanti 150923 Innehåll • DSM-5: Vad är nytt för bipolär ? • Skillnader unipolär depression och bipolär depression • När ska jag misstänka bipolaritet? • Screeningsinstrument för bipolär sjukdom • Diagnostik, differential diagnostik • Utmattningsdepression, bipolär sjukdom, ADHD eller livskris? • Behandlingsprinciper Alina Karanti 150923 När ska jag misstänka bipolaritet? Bipolaritet börjar oftast med depression Perlis et al, Biol Psychiatry 2005 Alina Karanti 150923 När ska jag misstänka bipolaritet? Bipolär typ 2. Misstänk om: Återkommande depressiva skov (särskilt om pat står på AD) Blandade drag Atypisk depression Säsongbundna affektiva besvär Postpartum depression Alkoholmissbruk ffa hos kvinnor Tidigt debut Hereditet Komorbiditet ADHD (borderline PS) Anamnes på hypomani Alina Karanti 150923 Bipolär sjukdom: att ställa diagnos • BIPOLÄRT INDEX (Sachs m fl) Alina Karanti 150923 Bipolär Index enl Sachs Dimension 20 p 15 p 10 p 5p 2p Typ av episod Mani med uttalad eufori, grandiositet eller expansivitet Maniska symptom med inslag av dysfori o/e irritabilitet Hypomani Mani utlöst av antidepressiva Lättare hypomana symptom i smb med antidepressiva (Kriterierna enl DSM ej uppfylda) Atypisk depression Postpartum depression Psykos utan övriga maniska symptom Ålder vid debut 15-19 år <15 eller 20-30 år 30-45 år > 45 år Sjukdomsförlopp Maniska episoder åtföljda av full remission Endast partiell remission mellan maniska skov Full remission mellan hypomana skov Mani med partiell remission och missbruksproblematik Psykotiska symptom under maniska eller depressiva skov Problem med rättvisan r/t till maniska episoder >3 depressiva episoder utan anamnes på uppvarvning Hypomani eller partiell remission mellan episoderna Borderline Ångestsyndrom ADHD under uppväxten Riskbeteende som tex spelmissbruk utan maniska symptom PMS Hypertymt temperament Respons på läkemedel Full remission inom 4 veckor vid behandling med stämningsstabiliserande Full remission inom 12 veckor vid stämningsstabiliserande behandling Återfall inom 12 veckor efter utsättning av stämnignsstabiliserande Överslag i mani inom 12 veckor vid behandling med antidepressiva Förvärrad dysfori eller blandade symptom vid antidepressiva Partiellt svar på stämningsstabiliserande Rapid cykling utlöst eller förvärrad av antidepressiva Utebliven svar på 3 eller flera antidepressiva Maniska eller hypomana symptom vid utsättning av antidepressiva Snabb och uttalad effekt av antidepressiv medicinering (inom 1 vecka) Ärftlighet 1a grads släkting med säkerställd bipolär sjd 2a grads släkting med bipolär sjukdom 1a grads släkting med rec depressioner med symptom som påminner om bipolaritet 1a grads släkting med rec depressioner eller schizoaffektiv sjd Någon släkting med bipolär sjukdom eller rec depressioner med symptom som påminner om bipolaritet 1a grads släkting med känt missbruk av alkohol eller droger 1a grads släkting med rec depressioner, ångestsyndrom, ätstörning eller ADHD Alina Karanti 150923 När ska jag misstänka bipolaritet? - När finns det misstanke om att patienten har varit hypoman? Särskilda svårigheter: • Enda psykiatrisk diagnos där symptomen är ”åtråvärda” snarare än problem • Enda psykiatrisk diagnos som inte har funktionsnedsättning i kriteria • Svårfångad anamnestiskt!! Kräver strukturerat förhållningssätt Alina Karanti 150923 HYPOMANI Exempel på strukturerade frågor: – Irritabilitet: • Hur irriterad/arg har du varit- oavsett om du visat det eller inte? • Hur starkt? Hur länge? – Ökad energi: • Är det lättare än vanligt att göra saker? Alina Karanti 150923 HYPOMANI – Dygnsvariation: • Har humör/intresse/energi varit detsamma över dygnet? • Har du satt igång med saker på kvällarna? • Har det varit svårt att sluta med det du hållit på med? – Impulsivitet: • Hur är ditt tålamod när du står i kön i affären? Går du före i kön? • Har du köpt saker du inte behöver? Alina Karanti 150923 HYPOMANI • Har du pratat när du borde vara tyst? • Har du startat projekt utan att tänka igenom det? • Har du fattat några ogenomtänkta beslut? – Humörsvängningar: • Hur stabilt är ditt humör? • Kan dina känslor skifta snabbt i perioder? Hur stor del av tiden? • Hur påverkas ditt dagliga liv? » (Efter Charles Bowden 2005) • GLÖM INTE HETEROANAMNES! Alina Karanti 150923 HYPOMANI • Skuldbelägga inte känsloläge- (”varje gång jag blir glad tycker mina anhöriga att jag håller på att bli sjuk!”) • Fokusera istället på aktivitets-och beteendeförändring! Exv hur många tel samtal man har gjort sista dygnet? Vilken tid på dygnet? Har du ändrat din klädstil/smink? Har du ändrat sina internetvanor? Har du köpt för mycket saker/kostnad? Etc etc. Alina Karanti 150923 Innehåll • DSM-5: Vad är nytt för bipolär ? • Skillnader unipolär depression och bipolär depression • När ska jag misstänka bipolaritet? • Screeningsinstrument för bipolär sjukdom • Diagnostik, differential diagnostik • Utmattningsdepression, bipolär sjukdom, ADHD eller livskris? • Behandlingsprinciper Alina Karanti 150923 Screeningsinstrument för bipolär sjukdom • MDQ: screening för bipolaritet • HCL-32: screening för bipolaritet • (Bipolärt Index enl Sachs) Diagnostiska instrument för bipolär sjukdom • M.I.N.I • SCID-I • ”Anamnesprotokollet” • AUDIT/DUDIT Alina Karanti 150923 Symptomskalor Bedömning av graden av skovet • MADRS- graden av depression • YMRS- graden av hypomani/mani • AS-18 – förekomst av blandande drag Kartläggning av förloppet • ”Stämningsdagbok” • Life-chart Alina Karanti 150923 Tolkning: < 7 ja-svar 90% sannolikhet att patienten inte har bipolär sjukdom >7 ja-svar 70% sannolikhet att patienten har bipolär sjukdom Alina Karanti 150923 Fråga 3: >14p -> fördjupad anamnes och utredning för bipolär sjukdom. Alina Karanti 150923 Alina Karanti 150923 Innehåll • DSM-5: Vad är nytt för bipolär ? • Skillnader unipolär depression och bipolär depression • När ska jag misstänka bipolaritet? • Screeningsinstrument för bipolär sjukdom • Differential diagnostik • Utmattningsdepression, bipolär sjukdom, ADHD eller livskris? • Behandlingsprinciper Alina Karanti 150923 Utmattningsdepression, bipolär sjukdom, ADHD eller livskris? • Till en viss del överlappande symtpom • Stress-sårbarhets modellen gemensam för alla dessa diagnoser. • Stressorer föregår i alla ovanstående tillstånd antingen etiologiskt eller som utlösande faktor. • Personlighetsdrag kan vara predisponerande faktor Alina Karanti 150923 Differential diagnostik Krisreaktion Bipolär Utmattningssyndrom Episodens karaktäristiska Symptomen ska inte uppfylla kriteria för egentlig depression Symptomen ska uppfylla kriteria för affektivt skov Symptomen ska ej uppfylla kriteria för egentlig depression, i så fall ska utmattningssyndrom vara tilläggsspecifikation på diagnosen egentlig depression Utmattning o/e brist på psykisk energi och uthållighet är framträdande Förlopp Akuta besvär efter en kraftig och distinkt stressor/ ny livsfas Episodiskt med avgränsade episoder av förändrade stämningsläge och aktivitet Symptomen ska ha utvecklats till följd av en identifierbar långvarig stressfaktor som har förelegat i minst 6 månader Ej episodisk karaktär med fria intervall Ärftlighet - stark - Alina Karanti 150923 Differential diagnostik ADHD Bipolär Borderline Debutålder Alltid före puberteten Oftast efter puberteten Tonår eller unga vuxna år Förlopp Kroniskt fluktuerande affektiv dysreglering Episodiskt med avgränsade episoder av förändrade stämningsläge och aktivitet Kroniskt fluktuerande problem med affektreglering, självbild, relationer samt självskadebeteende Symptom och duration av uppvarvning Ospecifik uppvarvning och Eufori, ökad aktivitet, irritabilitet, oftast < 2 förhöjd självkänsla, dagar minskat sömnbehov >4 dagar Ärftlighet ADHD Bipolär Farmaka respons Bättre av stimulantia Stabilisering av stämningsstabiliserande, utebliven effekt eller instabilitet på AD, switch på stimulantia Alina Karanti 150923 Affektutbrott, oftast några timmar-1 (2 dagar) Ingen, svag eller övergående effekt av farmaka Bipolära syndrom, episodiskt Mani Hypomani Neutral grundstämning Depression TID Alina Karanti 150923 ADHD ”Normal” Alina Karanti 150923 TIME Alina Karanti 150923 Utmattningsdepression, bipolär sjukdom, ADHD eller livskris: att ställa diagnos • Både episod OCH förlopp krävs för diagnosen! • Enda undantag: mani (samt ev postpartum psykos) • Granska episod, karaktäristiska • Värdera Hereditet, Debutålder, Reaktion på tidigare behandling • Följ upp och utvärdera! • Ibland komorbiditet Alina Karanti 150923 Innehåll • DSM-5: Vad är nytt för bipolär ? • Skillnader unipolär depression och bipolär depression • När ska jag misstänka bipolaritet? • Screeningsinstrument för bipolär sjukdom • Diagnostik, differential diagnostik • Utmattningsdepression, bipolär sjukdom, ADHD eller livskris? • Behandlingsprinciper för bipolär sjukdom Alina Karanti 150923 Behandlingsprinciper för bipolär sjukdom Varför är det viktigt att identifiera ev bipolaritet? • Bipolära patienter svarar sämre på antidepressiva • Risk för försämring med rapid cykling, blandade symptom eller ”switch” om bipolära patienter behandlas med antidepressiva i monoterapi. • Bipolära patienter har större risk för suicid och övrig morbiditet, större funktionsbortfall jmf med andra psykiatriska diagnoser -> i behov av uppföljning inom specialistpsykiatri Alina Karanti 150923 Alina Karanti 150923 Alina Karanti 150923 Behandlingsprinciper för bipolär sjukdom STÄMNINGSSTABILISERANDE FARMAKA! Alina Karanti 150923 Behandlingsprinciper för bipolär sjukdom Risk för recidiv > 90% utan UNDERHÅLLSBEHANDLING / PROFYLAX Stämningsstabiliserare: • Litium • Antiepileptika: Valproat (Ergenyl), Lamotrigin (Lamictal), Karbamazepin (Tegretol) • Atypiska neuroleptika: Olanzapin (Zyprexa), quetiapine (Seroquel), Aripiprazol (Abilify), risperidon (Risperdal) Alina Karanti 150923 Behandlingsprinciper för bipolär sjukdom Antidepressiva • Aldrig i monoterapi • Utsättningsförsök efter akuta skovet är eftersträvat • SNRI (venlafaxin, duloxetin) har större risk för ”switch” jmf med SSRI, buproprion eller IMAO hämmare • OBS! Vid rökavvänjning använd inte Zyban (= bupropion = antidepressiv med dopaminerg och noradrenerg effekt) -> risk för ”switch” / instabilisering Psykoedukation Psykoterapi Alina Karanti 150923 Varför finns Bipolär sjukdom kvar? Alina Karanti 150923 Kreativitet och galenskap “No great genius has ever existed without a strain of madness” Aristoteles Alina Karanti 150923 Simon Kyaga METOD Diagnoser Bipolär sjukdom: 28 802 Schizofreni: 37 982 Kreativ sysselsättning Kreativ/icke-kreativ Konstnärlig sysselsättning: 63 893 / 7 071 520 Kreativ klass: 1 550 017 / 5 585 396 Kreativitet och galenskap - Results Kreativitet och galenskap - Results – Patienter med bipolär sjukdom eller schizofreni och deras friska anhöriga är överrepresentade i kreativa yrken – Patienter med schizofreni var överrepresenterade just i subgruppen “konstnärliga yrken”. – Varken patienter med unipolär depression eller deras anhöriga hade mer kreativa yrken än friska controller Kyaga S, et al. Br J Psychiatry. 2011 Alina Karanti 150923 TACK FÖR UPPMÄRKSAMHET! Alina Karanti 150923
© Copyright 2024