Sid 1 (2) För Utbildning Gävle Beviljas Avslås Datum.............Signatur............... Ansökan skolskjuts Har du frågor? Se riktlinjer på gavle.se Telefon: 026-17 80 00 E-post: [email protected] Samtliga elever i grundskola och i särskolan som uppfyller avståndskraven enligt riktlinjerna och går på sin placeringsskola erhåller skolskjuts. I dessa fall behöver vårdnadshavare inte lämna någon ansökan om skolskjuts. Avståndskrav 2 km, åk 1-3, 3 km åk 4-6, 5 km åk 7-9. Läsår: 20 ___ /___ Annan period Ange datum fr.o.m. - t.o.m. Elev Förnamn Efternamn Gatuadress (folkbokföringsadress) Postnummer Personnummer Postort Skola Skolans namn Årskurs Ansökan gäller Skolskjuts till annan skola än placeringsskola Växelvis boende Elev med funktionsnedsättning Trafiksäkerhet Nattomsorg (bifoga schema) Annan orsak Fyll i under den rubrik ansökan gäller Växelvis boende Skolskjuts vid växelvis boende beviljas till placeringsskolan om grundkriterierna är uppfyllda och barnet bor ungefär lika mycket hos båda vårdnadshavarna inom Gävle kommun Ansökan om skolskjuts till/från vårdnadshavares adress där eleven inte är folkbokförd Schema för skolskjutsen Jämna veckor Ojämna veckor Annat schema, bifogas ansökan Elev med funktionsnedsättning Välj ett eller flera alternativ Kan åka skolbuss Kan åka personbil Kan åka endast specialfordon Assistent måste åka med Kan inte samåka med andra elever Annat, ange vad: .............................................. Hjälpmedel Rullstol Elrullstol Rullator hopfällbar Rullator inte hopfällbar Annat, ange vad: ........................................... Skriv ut Gävle kommun Utbildning Gävle 801 84 Gävle Besöksadress Ruddammsgatan 27 Växel 026-17 80 00 [email protected] www.gavle.se Sid 2 (2) Trafiksäkerhet Beskriv hur elevens väg till skola ser ut och på vilket sätt den inte är trafiksäker Annan orsak Övriga upplysningar Vårdnadshavare 1 Förnamn Efternamn Gatuadress (folkbokföringsadress) Hemtelefonnummer E-postadress Mobilnummer Postnummer Postort Ort Datum Jag intygar att ovanstående uppgifter är riktiga (namnteckning) Vårdnadshavare 2 Förnamn Efternamn Utdelningsadress (gata, box etc.) Hemtelefonnummer E-postadress Mobilnummer Postnummer Postort Ort Datum Jag intygar att ovanstående uppgifter är riktiga (namnteckning) Ansökan skickas till Utbildning Gävle Box 603 Eller lämnas i Kundtjänst på Skolkontoret, Ruddammsgatan 27 801 26 Gävle Skriv ut Behandling av personuppgifter Din ansökan kan komma att registreras i vårt ärendehanteringssystem. Systemet innehåller de kontaktuppgifter som du själv har lämnat och information om din ansökan. Personuppgifterna används för handläggning av din ansökan. Personuppgiftsansvarig är utbildningsnämnden i Gävle kommun. Du har rätt att en gång per år kostnadsfritt få information om vilka personuppgifter som förekommer om dig i utbildningsnämndens verksamhet. Om du anser att en uppgift om dig är felaktig eller missvisande bör du höra av dig på en gång. Kontaktinformation finner du på gavle.se. All behandling av personuppgifter sker utifrån bestämmelserna om integritetsskydd i personuppgiftslagen.