Spara Skriv ut Ansökan om skolskjuts Denna ansökan avser läsåret / Förnyad ansökan görs inför varje läsår. Skolskjuts förskoleklass Skolskjuts åk 1 Skolskjuts åk 2 Val av annan skola Växelvis boende Medicinska skäl (bifoga läkarintyg) Annan orsak (övriga upplysningar på baksidan) Gäller endast till skolan Gäller endast från skolan Gymnasiesärskola Gäller till/från skolan Eleven har plats på fritidshem Nej Ja, vid Ansökan gäller eleven Namn Personnummer Folkbokföringsadress Skola och klass Vid växelvis boende ska båda vårdnadshavares personuppgifter anges. Vårdnadshavare 1 Vårdnadshavare 2 Namn Namn Adress Adress Postadress Postadress Telefon dagtid Mobiltelefon Telefon dagtid Mobiltelefon E-postadress E-postadress Barnests vistelsetid: Ange när barnet vistas hos dig, exempelvis jämn eller udda vecka. Se bifogat schema nästa sida. Barnests vistelsetid: Ange när barnet vistas hos dig, exempelvis jämn eller udda vecka. Se bifogat schema nästa sida. OBS! Ny ansökan ska inlämnas inför varje läsår, senast den 15 juni. Om någon av vårdnadshavarna byter folkbokföringsadress under pågående läsår ska ny ansökan lämnas in. Detsamma gäller om eleven byter skola. Härmed intygas att lämnade uppgifter är korrekta (ansökan ska vid växelvis boende alltid undertecknas av båda vårdnadshavarna) Datum Underskrift Datum Underskrift Blanketten skickas till: Skellefteå kommun Skolskjuts 931 85 Skellefteå Skellefteå kommun Kundtjänst Telefon: 0910-73 50 00 Ansv:SLKCGUG, Datum: 2015-03-18 Postadress: 931 85 Skellefteå Besöksadress: Trädgårdsgatan 6 Skellefteå www.skelleftea.se Organisationsnummer: 212000-2643 Fylls i vid växelvis boende. Ange vilka veckor och dagar eleven är hos respektive vårdnadshavare. Skolans tider skall inte anges. Udda vecka Vårdnadshavare 1 Vårdnadshavare 2 Annan fördelning mellan vårdnadshavare, beskriv på enklaste sätt. Jämn vecka