KOL - Allergikompetenscentrum Syd
Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 KOL Lund 2015-10-22 Alf Tunsäter, docent, överläkare AKC, Skånes Universitetssjukhus, Lund AT 2015 Astma Hjärtsvikt KOL Diabetes Pneumothorax Sarkoidos Thyroidearubbning Övervikt Hyperventilation Tumör Anemi Emfysem Coronarinsuffisiens Ångest Lungemboli Främmande kropp Fibros AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 AT 2015 Chronic obstructive pulmonary disease pathogenesis • Emphysema - centrilobular • Bronchiolitis AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Lungparenkym Normalt Centrilobulärt emfysem AT 2015 Emfysem AT 2015 Allergikompetenscentrum Saetta et al. ERJ 1994 Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Ökad muskeltjockhet I luftvägarna vid KOL Icke rökare KOL AT 2015 Saetta 1998 Förstörd slemhinna i andningsvägarna Scanning electron micrograph showing bacterial damage to the cilia and epithelium AT 2015 Allergikompetenscentrum P K Jeffery Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 KOL innehåller flera överlappande andningstillstånd Kronisk bronkit Emfysem KOL Luftvägsobstruktion Astma AT 2015 Fiel adapted from Snider 1995 KOL Den kroniska obstruktiviteten - som består av en kombination av bronkiolit och emfysem - utvecklas smygande AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 KOL är den enda av de större dödsorsakerna som har ökat de senaste åren..... Proportion of 1965 rate 3.0 Hjärtinfarkt 2.5 Stroke Annan CVI KOL Alla andra orsaker + 163% - 7% 2.0 1.5 1.0 0.5 - 59% - 64% - 35% 0.0 Percent Change in Age-Adjusted Death Rates in U.S., from 1965-1998 AT 2015 www.copdgold.com Förändring i åldersjusterad dödlighet i Sverige 1965-2005 Ischem iska hjärtsjukdom ar 600 Stroke Sam tliga andra hjärt/kärlsjukdom ar 600 KOL 600 600 500 500 400 400 300 300 600 Index, 1965 = 100 Alla andra dödsorsaker 500 500 400 400 300 300 200 200 200 200 200 100 100 100 100 100 0 1965-2005 0 500 400 300 1965-2005 0 1965-2005 0 1965-2005 0 1965-2005 Indexeringen avser åldersstandardiserade dödstal per 100 000 med 2000 års befolkning som standard. Observera att det ibland är svårt att direktöversätta vissa diagnoser till andra ICD-versioner, varpå nivåerna kan vara lite olika under olika ICD-perioder. Vidare kan även kodningsrutiner och kodningsregler påverka trenderna något. 1965-1968: ICD-7 1969-1986: ICD-8 1987-1996: ICD-9 1997-2005: ICD-10 AT 2015 Socialstyrelsens dödsorsaksregister. Data sammanställt av Statistiska Centralbyrån. Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Förekomst av KOL Prevalens ca. 8% ca. 680 000 individer Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Faktadokument och beslutsstöd för prioriteringar. Socialstyrelsen, 2004. Jansson S-A, Rönmark E, Forsberg B, Löfgren C, Lindberg A, Lundbäck B. The economic consequences of asthma among adults in Sweden. Resp Med. Article in press. AT 2015 Riskfaktorer Tobaksrökning Hereditet för obstruktiv lungsjukdom Yrkesmässig exponering för luftvägsirriterande ämnen Exponering för gaser vid förbränning av biobränslen Tidig debut av kronisk bronkit hos rökare Luftföroreningar Hög ålder Låg socio-ekonomisk grupp Bronkiell hyperreaktivitet Låg initial lungfunktion AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 KOL Inte alla individer som utvecklar KOL har onormal spirometri vid en given ålder men att identifiera dem som rökare och kalla dem för en ny spirometri om 3 till 5 år ökar chanserna att upptäcka tidig sjukdom AT 2015 KOL Den kroniska luftflödesbegränsningen vid avancerad KOL skapar - ångest - låg livskvalitet - social isolering AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Tidig upptäckt är svårt -man ska rikta sig till grupper där man kan vänta sig andningssvårigheter - särskilt rökare med >20-pack-år - individer med relevanta andningssymtom, särskilt när de är ihållande - eller är i behov av antibiotika AT 2015 När ska man misstänka KOL? Exponering för luftrörsskadliga ämnen hos personer från ca 35 år samt något av följande: återkommande bronkitepisoder eller långvariga förkylningar luftvägssymtom som hosta, sputumproduktion, andfåddhet och/eller pip i bröstet1 nedsatt fysisk prestationsförmåga2 känd hjärtsjukdom med andfåddhet2 lungröntgenbild som inger misstanke om KOL oro hos patienten pga tidigare eller pågående tobaksexponering 1Patienter med 2Samsjuklighet KOL underrapporterar ofta luftvägssymtom och luftvägssymtom bör efterfrågas aktivt mellan hjärtsjukdom och KOL är relativt vanligt. Hos rökare och ex-rökare med känd hjärtsjukdom kan därför diagnosen KOL lätt förbises. Gör spirometri! AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Tidigsymtom Långvarig hosta Sputumproduktion ”Förkylningar” – bronkitskov Pip eller väsningar i bröstet Kardinalsymtomet vid KOL är dyspné och uppträder betydligt senare än symtomen ovan AT 2015 KOL karaktäriseras av en accelererad minskning av lungfuntionen Aldrig rökt eller känslig för rök 100 75 Rökt regelbundet och känslig för dess effekter Slutade vid 45 50 Invaliditet Slutade vid 65 25 Död 0 25 50 75 Age (years) AT 2015 Allergikompetenscentrum Fletcher & Peto, 1977 Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Hur diagnostiseras KOL? Med hjälp av spirometri FEV1/FVC<70% Gäller spirometrivärden efter bronkdilatation AT 2015 Flöde-volymkurva hos en KOL-patient Från Hans Hedenström AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Stadium 1 FEV1>80 % beräknat AT 2015 Stadium 2 FEV1 50 - 79% beräknat AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Stadium 3 FEV1 30 - 49% beräknat AT 2015 Stadium 4 FEV1< 30% beräknat eller FEV1< 50% beräknat och förekomst av andra negativa prognosfaktorer: - Svår kronisk hypoxi (PO2<7,3 kPa) - Kronisk hyperkapni (PCO2>6,5 kPa) - Cirkulationspåverkan - Låg kroppsvikt, BMI<22kg/m2 AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 KOL-Exacerbation En KOL-exacerbation är en akut händelse som kännetecknas av en försämring av patientens respirationssymtom som är utanför patientens normala dag-till-dag variationer och som leder till en förändring i medicineringen. (GOLD 2013) AT 2015 Exacerbationer är livsfarliga En akut exacerbation vid svår KOL är ett synnerligen allvarligt tillstånd och det är visat att cirka 50 % av de individer med KOL som läggs in på sjukhus på grund av en exacerbation med akut respiratorisk insufficiens är döda inom ett år efter exacerbationen (Chu et al.,2004). AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 AT 2015 Akut exacerbation Symtom: Mer andfådd Mer hosta och slem Färgat slem Mer pip Svullna underben Allmänpåverkan Cyanos Konfusion AT 2015 Allergikompetenscentrum Soler-Cataluna Thorax 2005 Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Anamnestiska slemfrågor Produktiv hosta Icke-purulent Purulent Neutrofiler Eosinofiler Blodigt Akut exacerbation Indikation för antibiotikabehandling: Färgat slem Samt Ökad slemmängd och/eller Ökad andnöd AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Vad betyder en exacerbation för patienten? Sjunkande lungfunktion1,2 Ökande symtom (ex. andnöd)6 Större ångest3 Försämrad livskvalitet4,5 Socialt tillbakadragande Ökad risk för ökad dödlighet8 Flera exacerbationer6,7 Ökad risk för hospitalisering1,2 AT 2015 Rökning AT 2015 Allergikompetenscentrum 1. Garcia-Aymerich J et al. 2001 2. Donaldson D et al. 2002 3. Gore JM et al. 2000 4. Seemungal T et al. 1998 5. Pauwels Pet al. 2001 6. Seemungal T et al. 2000 7. Garcia-Aymerich J et al. 2003 8. Anto JM et al. 2001 Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Rökstopp AT 2015 Kronisk bronkit Kronisk bronkit - en separat sjukdom, uppträder ofta parallellt med KOL - definieras som hosta med upphostning de flesta dagar under minst tre månader per år under minst två på varandra följande år AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 “Pink Puffer” vs. the “Blue Bloater.” AT 2015 “Pink Puffer” vs. the “Blue Bloater.” Pink Puffer: Den primära underliggande patologin är emfysem. Blue Bloater: Den primära underliggande patologin är kronisk bronkit. AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Kronisk bronkit Wedzicha et al BMC Med. 2013; 11: 181 AT 2015 Serum-CRP Dahl et al. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 175, No. 3 (2007), pp. AT 2015 250-255. Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Virala och bakteriella orsaker Bakterier Haemophilus influezae, Moraxella catharalis Streptococci, Pneumococci Virus Rhinovirus, respiratory syncytial virus, influensa A och B AT 2015 Influensavaccination vid KOL 125 patienter randomiserade s till vaccin eller placebo relative risk [RR], 0.24, [p 0.005]; vaccinets effektivitet 76% Wongsurakiat P et al Chest 2004:125:2011-20 AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Bronkiektasier En kroniskt säckformad dilatation av bronker och bronkioli sannolikt på grund av recidiverande bronkiter som förstört den normala luftvägsslemhinnan. AT 2015 Bronkiektasier Ökad slembildning och nedsatt mucocilliär clearance. Retention av slem. I dessa utvidgningar samlas lätt slem och bakterier och de kan då bli en källa till upprepade infektioner. AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Bronkiektasier 92 patienter med moderat, svår KOL undersöktes 57,5% ( 53 stycken) hade BE 72,5% vid FEV1 < 50% av pred Ref. Martinez-Garcia et al Chest 2011 May 5 AT 2015 Komorbiditet Depression AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Depression - exacerbation CHEST 2002; 122:1633–1637) AT 2015 Relation mellan depression och exacerbationer vid KOL J.K. Quint, R. Baghai-Ravary, G.C. Donaldson and J.A. Wedzicha; Eur Respir J 2008; 32: 53–60 AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Mortalitet vid KOL – i relation till BMI Alla orsaker Andningsrelaterad död AT 2015 Landbo C et al Am J respir Crit Care Med 1999:160:1856-61 Kognitiva brister vid hypoxemi Försämrat abstrakt resonerande Minne Långsamt uppförande Försämrad koordination av enkla rörelseuppgifter AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Kognitiv dysfunktion Kognitiv dysfunktion hos KOL-patienter – inte bara de med konstaterad hypoxi Skall misstänkas vid upprepade behov av inläggning Kan mätas med MMT (mini mental test) Skall tas hänsyn till vid ordination av hemoxygenbehandling Mer forskning behövs AT 2015 Icke-farmakologisk behandling Rökavvänjning Fysisk aktivitet och träning Nutrition Lungvolymreduktion Lungtransplantation Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Anti-inflammatoriska mediciner- Corticosteroider ISOLDE Exacerbations 1,4 Health status(SGRQ) P=0.026 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 Pla Flu 0 Exacerbations/year Burge PS et al BMJ:2000:320:1297-1303 AT 2015 Inhaled corticosteroids EUROSCOP - Det årliga antalet svåra exacerbationer (beräknade från antal orala kortisonkurer) reducerades i budesonidgrupppen versus placebogruppen med 37% (0.05 versus 0.07, p=0.002), motsvarande en årlig exacerbationsfrekvens på 0.63 (95% CI 0.47–0.85). Löfdahl CG et al Eur Respir J 2007 2007; 29: 1115–1119 AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Bronkodilaterare - tiotropium Tiotropium n=497 Placebo n=506 1 års studie Minskade antalet exacerbationer med 35% och antalet exacerbationsdagar med 37% versus placebo. Reduktion i användandet av samtidiga ”andningmediciner”, antibiotika och orala steroider, och antalet oplanerade läkarkontakter. Dusser D et al. Eur Respir J 2006; 27: 547–555 AT 2015 UPLIFT - tiotropium Antal försämringar per patientår minskade med 14% (p<0,001) Risken för försämringar som ledde till sjukhusinläggningar minskade (riskkvot 0,86; p<0,002) Minskad mortalitetsrisk 16% (p=0,016) Minskad sjuklighet i hjärtsjukdomar (p<0.05) AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Moderata – svåra exacerbationer Exacerbationer/patient/år 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 Plac. Salm. Flut. Comb. AT 2015 Calverley PM et al. New Engl J Med 2007;356:775-789 Bedömning och behandling av exacerbation av KOL Information från Läkemedelsverket april -09 AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Akut behandling av KOLexacerbation på vårdinrättning Salbutamol 2,5 – 5 mg och/eller ipratropium 0,5 mg i nebulisator. Upprepa efter 30-45 minuter om otillräcklig effekt Oxygen 1-2 liter/min Målet är PaO2 > 8kPa eller SaO2 > 90% Prednisolon 20 – 40 mg peroralt 5-10 dagar Antibiotika vid purulent sputa I första hand amoxicillin eller doxycyklin Om patienten försämras ska patienten inläggas akut AT 2015 Indikation för non-invasivt andningsunderstöd Följande tre kriterier ska föreligga tillsammans Andningsfrekvens > 24 andetag per minut PaCO2 > 6,0 kPa pH < 7,35 AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Indikationer för antibiotikabehandling vid exacerbation av KOL Purulenta upphostningar samt endera eller båda av ökad mängd upphostningar eller ökad dyspné Exacerbation som kräver intubation och respiratorbehandling AT 2015 KOL Årligen dör cirka 3000 personer i vårt land av KOL Risken för mortalitet i KOL är nära kopplat till antal försämringsperioder 20-40% av de KOL-patienter som hamnar på sjukhus p g a en försämring dör inom ett år AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 KOL Överlevnaden är beroende av ålder, grad av FEV1-sänkning, fysisk aktivitet/kapacitet, förekomst av dyspné, exacerbationsfrekvens och om det föreligger samtidig kardiovaskulär sjukdom. AT 2015 AT 2015 Allergikompetenscentrum Soler-Cataluna Thorax 2005 Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Långtidsoxygenterapi Indikation för LTOT PaO2 (luftandning) i vila dagtid < 7,4kPa. PaO2 (luftandning) i vila dagtid < 7,4kPa, tecken på hjärtpåverkan eller polycytemi, EVF>54% Genomförande av LTOT LTOT ges helst 24 timmar/dygn och minst 16 timmar/dygn. PaO2 med oxygen ska vara > 8kPa AT 2015 Långtidsoxygenterapi Om start av LTOT i samband med exacerbation Utvärdering av PaO2 (luft) om fortsatt indikation föreligger efter 1-3 månaders LTOT Utsättning av LTOT PaO2 (luft) i vila dagtid > 8kPa vid utvärdering efter 1-3 månaders LTOT. Bristande patientmedverkan Dygnsbehandlingstid < 12 timmar/dygn. Rökning (brandfara). AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Zephyr® Endobronchial Valve AT 2015 KOL, stadium 3-4. Vid heterogent emfysem. Insättning av endobronkiell ventil Rekommendation 9 i soc.styrelsens riktlinjer Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Livskvalitet enligt John Ware Self-Rated Health Functional Ability Health Status Health Related Quality of Life Quality of Life AT 2015 Hälsorelaterad livskvalitet HRQL Patientens upplevelse av hur sjukdomen påverkar tillvaron Funktion -dysfunktion Emotionellt välbefinnande Sjukdomsspecifika symtom AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Livskvaliteten Påverkas tydligt när FEV1 sjunkit till 50% av förväntat värde I stort sett alla har då symtom Hälften rapporterar dyspné AT 2015 Dålig överensstämmelse mellan symtomfrågor och spirometri AT 2015 Allergikompetenscentrum Ehrs 2001 Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Vad betyder en exacerbation för patienten? Sjunkande lungfunktion1,2 Ökande symtom (ex. andnöd)6 Större ångest3 Försämrad livskvalitet4,5 Socialt tillbakadragande Ökad risk för ökad dödlighet8 Flera exacerbationer6,7 Ökad risk för hospitalisering1,2 AT 2015 Dyspné 1. Garcia-Aymerich J et al. 2001 2. Donaldson D et al. 2002 3. Gore JM et al. 2000 4. Seemungal T et al. 1998 5. Pauwels Pet al. 2001 6. Seemungal T et al. 2000 7. Garcia-Aymerich J et al. 2003 8. Anto JM et al. 2001 Slem Dålig kondition SOCIAL ISOLERING Hosta AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Ilska Delkurs 1 Stigmatisering SOCIAL ISOLERING AT 2015 Ångest Depression Hjärtsvikt Bröstsmärta Vilket symtom är viktigast för patienten? Ledvärk AT 2015 Allergikompetenscentrum Osteoporos Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Symptom frequency in individuals with COPD Confronting COPD in America: Executive Summary. http://www aarc org/resources/confronting_ copd/exesum.pdf. Accessed February 3,2011. AT 2015 Professor Paul Jones AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Utvecklingen av CAT (The COPD Assessment Test TM) Tvärvetenskaplig grupp Lungläkare Distriktsläkare Patientorganisationer Patienter Beställd och finansierad av GSK AT 2015 Hosta AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Slem i bröstet AT 2015 Tryck över bröstet AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Andfådd i backe eller trappa AT 2015 Begränsad att utföra aktiviteter i hemmet AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Trygg att lämna hemmet AT 2015 Sover bra AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Massor av energi AT 2015 AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Hur bedömes resultatet Poängskalan är mellan 0-40 Ju svårare KOL desto högre poäng Minsta kliniskt viktiga skillnad >2 enheter (fler kliniska studier behövs dock) Stark korrelation mellan CAT och SGRQ ERJ September 1, 2009 vol. 34 no. 3 648-654 AT 2015 CAT < 10 Låg grad av påverkan • • • De flesta dagarna är bra Hindrar patienten från att göra en eller ett par saker som de skulle vilja göra Patienterna…… – – – – hostar vanligtvis flera gånger dagligen Blir andfådda när de idrottar eller bär tungt Måste sänka farten eller stannanär de går i uppförsbacke eller om de går fort på plan mark Blir lätt utmattade AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 CAT 10 – 20 medelhög grad av påverkan • • • • • • • • KOL är ett av patienternas största problem De har några bra dagar per vecka Upphostningar de flesta dagarna Drabbas av 1-2 exacerbationer per år Andfådda de flesta dagarna Vaknar ofta med tryck över bröstet eller med väsljud Blir andfådda när de böjer sig Tar lång tid att gå uppför en trappa AT 2015 CAT > 20 Hög grad av påverkan • • • • KOL förhindrar patienterna från att göra det mesta av det som de skulle vilja göra Hostan gör dem trötta Sömnen är störd de flesta nätterna De blir andfådda av…. – – – • Att gå omkring hemma Tvätta eller klä sig Av att prata De är rädda och har ofta panikkänslor AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 CAT > 30 mycket hög grad av påverkan • • • Tillståndet förhindrar patienterna från att göra allt de skulle vilja Om de klarar att duscha tar det mycket lång tid De kan inte…… – – – • Gå hemifrån för nöje eller för att handla Utföra hushållsarbete Ta sig långt från sängen eller stolen De känner sig invalidiserande AT 2015 Dålig överensstämmelse mellan symtomfrågor och spirometri AT 2015 Allergikompetenscentrum Ehrs 2001 Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 4 2 or more C D Risk 3 2 B A (Exacerbation history) Risk (GOLD Classification of Airflow Limitation) GOLD Strategidokument 2013 (’not guidelines’) 1 1 0 mMRC 0–1 CAT <10 mMRC 2+ CAT 10+ GOLD 2013 AT 2015 CCQ = Clinical COPD Questionnaire CAT = COPD Assessment Test mMRC = modified Medical Research Council Läkemedelsbehandling Långverkande bronkdilaterare Långverkande antikolinergika (LAMA) - glykopyrron, tiotropium, umeklidinium (1 gång/dag) - aklidinium (2 ggr/dag) Långverkande beta-2-agonister (LABA) - indakaterol, olodaterol (1 gång/dag) - formoterol, salmeterol (2 ggr/dag) - vilanterol (1 gång/dag, finns endast i fasta kombinationer med LAMA eller inhalationssteroider) AT 2015 Allergikompetenscentrum SE1311153882 Symptoms Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Läkemedelsbehandling Inhalationssteroider + långverkande beta-2agonister - inhalationssteroider (ICS) i exacerbationsförebyggande syfte ges alltid i kombination med LABA. Roflumilast (fosfodiesteras (PDE)-4-hämmare) - ges som tillägg till annan behandling vid svår KOL med exacerbationer och samtidig kronisk bronkit. AT 2015 LAMA Spiriva Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar LAMA Eklira Genuair (Aklidinium) (AstraZeneka) 322 µg x 2 LABA Indakaterol (Onbrez Breezhaler) (Novartis) 150µg x 1 Olodaterol (Striverdi Respimat) (Boehringer Ingelheim) 5µg x 1 (två puffar) Allergikompetenscentrum Delkurs 1 Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar LAMA Seebri Breezhaler (glykopyrronium) (Novartis) 1 x 1 (44µg) LABA+LAMA (kombination) Ultibro Breezhaler (Indakaterol, Glykoperron) (Novartis) Inhalationspulver, hård kapsel 85 µg/43µg 1x1 Allergikompetenscentrum Delkurs 1 Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 LABA + LAMA Anoro Elipta (vilanterol, umeklidinium) (GSK) Inhalationspulver, avdelad dos 55µg /22µg, 1x1 LABA + LAMA Spiolto Respimat (Olodaterol, Tiotropium) (Boehringer Ingelheim) Inhalationsvätska, lösning 2,5 µg/2,5 µg 2 inh x 1 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 LABA + ICS Relvar Ellipta (vilanterol, flutikason) (GSK) 92 µg/22 µg inhalationspulver 1 x 1 Underhållsbehandling Faktorer av viktig betydelse vid val av underhållsbehandling: Symtom Exacerbationer Lungfunktion AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 AT 2015 Underhållsbehandling Alla patienter med KOL diagnos: Rökstopp, vaccination, nutritionskontroll, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla samsjuklighet och kardiovaskulära riskfaktorer. Patienter med lindriga eller sporadiska symtom och FEV1 ≥ 50 % av förväntat normalvärde: Överväg behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare. Patienter med exacerbationer och FEV1 ≥ 50 % av förväntat normalvärde vilka inte uppfyller kriterier för betydande symtom, väljs i första hand LAMA i andra hand LABA+LAMA. AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Underhållsbehandling Patienter med betydande symtom (CAT ≥ 10, CCQ ≥1,0, mMRC ≥ 2) och/eller FEV1 < 50 % av förväntat normalvärde: I första hand underhållsbehandling med långverkande bronkdilaterare: - LAMA vid övervägande exacerbationsanamnes - LABA med 24-timmarsduration i fall med få eller inga exacerbationer där symtom är dominerande. - vid otillräcklig effekt kan LABA + LAMA prövas. Till patienter med FEV1 < 50 % av förväntat normalvärde inte har exacerbationer där symtomkontroll inte uppnås med LABA + LAMA, kan kombinationsbehandling med ICS + LABA provas. AT 2015 Underhållsbehandling Vid exacerbationsproblematik och betydande symtom trots behandling med långverkande bronkdilaterare rekommenderas kombination av ICS + LABA. Vid exacerbationer och otillräcklig effekt av ICS + LABA kan tillägg av LAMA prövas. Vid upprepade exacerbationer (≥ 2/år), FEV1 < 50 % av förväntat normalvärde samt ökad slemproduktion (kronisk bronkit) trots given behandling enligt ovan: tillägg med roflumilast. AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Övrig läkemedelsbehandling Vid behov av symtomlindring används bronkdilaterare med snabbt insättande effekt: salbutamol, terbutalin ipratropium formoterol AT 2015 Utvärdering av läkemedelsbehandling Utför och dokumentera spirometri med reversibilitetstest före insättning av läkemedelsbehandling (diagnos baseras på värden efter bronkdilatation). Utvärdera symtom såsom dyspné, hosta, slemproduktion och pip i bröstet med hjälp av frågeformulär t.ex. CAT. Utvärdera ev. biverkningar av läkemedel, inhalationsteknik samt behandlingsföljsamhet med intervju. AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Långtidsbehandling med oxygen Hos patienter med svår KOL bör saturationen mätas regelbundet och blodgas tas vid saturation i vila < 92 %. Hemoxygen förbättrar överlevnaden för KOL-patienter med kronisk hypoxi. LTOT (långtidsoxygenterapi) kan minska hypoxiorsakade symtom såsom perifera ödem och intellektuell nivåsänkning. LTOT bör utvärderas efter 1-3 månader. Varken dyspné eller desaturation vid ansträngning är indikationer för LTOT. LTOT har otydlig effekt på dyspné. AT 2015 Långtidsbehandling med oxygen Indikationer för LTOT: KOL med kronisk hypoxi trots 3 veckors optimal behandling och: PaO2 (luftandning) i vila dagtid < 7,4 kPa, eller PaO2 (luftandning) i vila dagtid 7,4–7,8 kPa med tecken på hjärtpåverkan eller polycytemi (EVF > 54 %). Kontraindikationer för LTOT: Rökning eller kontakt med eld (brandfara). Bristande patientmedverkan (överväg kognitiv bedömning). AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Behandling vid exacerbation - akut försämring av KOL 2/3 av exacerbationerna orsakas av virus eller bakterier, dubbelinfektion är vanligt. Andra orsaker till exacerbationer: hypoxi, pneumothorax, lungemboli, hjärtsvikt, pneumoni och bristande följsamhet eller suboptimal medicinering. Diagnostik viktig. Akuta exacerbationer karakteriseras av: - försämring i habitualtillståndet med ökad dyspné - mukopurulenta eller purulenta upphostningar - ökad mängd slem - andningspåverkan (obetydlig till livshotande andningssvikt). AT 2015 Akuta exacerbationer egenvård Kortverkande bronkvidgande behandling, upp till 8 gånger dagligen. Purulenta sputa behandlas med antibiotika vid behov. Efter läkarkonsultation ev. behandling med prednisolon i dosen 30–40 mg peroralt dagligen i 5 dagar. Vid försämring, trots ovanstående behandling, ska patienten uppmanas söka akut! AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Akuta exacerbationer - behandling på vårdenhet Salbutamol och/eller ipratropium administrerat med nebulisator, upprepa behandlingen efter 30–45 minuter om otillfredsställande effekt. Alternativt kan inhalation av spray via inhalationskammare ges: 4–10 puffar beta-2-stimulerare och/eller ipratropium var 20:e minut under sammanlagt en timme. Titrerad oxygenbehandling med mål 88–92% i saturation. Beakta risken för koldioxidretention! Prednisolon 30–40 mg dagligen peroralt i 5 dagar utom vid lindriga exacerbationer. Antibiotika vid purulenta sputa. Om patienten försämras, akut inläggning. AT 2015 Akutbehandling på sjukhus Oxygen Upprepad nebulisationsbehandling med salbutamol och/eller ipratropium Överväg behov av intensivvård och ventilatorbehandling Indikation för non-invasivt andningsunderstöd finns när följande två kriterier föreligger tillsammans: - PaCO2 > 6,0 kPa - pH < 7,35 Non-invasiv ventilation är förstahandsbehandling vid KOL och bör prövas innan invasiv ventilatorbehandling påbörjas. AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Antibiotikabehandling vid exacerbation Sputumodling möjliggör riktad antibiotikaterapi och minskad risk för resistensutveckling. Indikationer för antibiotika: - purulenta upphostningar samt ökad mängd upphostningar och/eller ökad dyspné - exacerbation som kräver andningsstöd (noninvasiv ventilation eller intubation och respiratorvård) Vid fortsatt purulenta upphostningar 3–5 dagar efter insatt antibiotikabehandling bör ny sputumodling och byte till annat antibiotikum övervägas. AT 2015 Samsjuklighet-Komorbiditet Hjärt-kärlsjukdom är den vanligaste samsjukligheten vid KOL (ca 50 %). Ångest, depression och kognitiv svikt. Astma - den vanligaste differentialdiagnosen men kan även förekomma samtidigt med KOL. Avgränsningen mellan tillstånden kan vara svår. Osteoporos Lungcancer Sjukdomstillstånd associerade med det metabola syndromet såsom lipidrubbningar, typ 2-diabetes och obstruktivt sömnapnésyndrom, OSAS. Samtliga komorbida tillstånd ska behandlas enligt gängse riktlinjer. Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Är KOL en del av en systemisk inflammation? Finns det en ökad comorbiditet med autoimmuna sjukdomar? Case control studier Kontroller matchade för ålder, kön och land AT 2015 KOLs systemeffekter Systemisk inflammation Näringsbrist och viktförlust Skelettmuskel dysfunktion Osteoporos Cardiovasculära effekter Neurologiska effekter AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Osteoporos Minskad benvävnad Förändringar i benets mikrostruktur Sämre hållfasthet Ökad frakturrisk Anses föreligga då bentätheten är >2,5 standardavvikelser under medelvärdet för unga vuxna i samma population AT 2015 Osteoporos Vid måttlig KOL förefaller benmassan vara relativt normal Patienter med problematisk KOL har sänkt benmassa Ex på orsaker: Behandling med orala steroider Rökning Minskad fysisk aktivitet AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 KOL och hjärtsvikt Hjärtsvikt Drabbar framförallt äldre Är vanligare hos kvinnor än hos män 75% av fallen har hypertoni och/eller ischemisk hjärtsjukdom som dominerande bakomliggande orsak Förekommer ofta tillsammans med andra sjukdomar ffa KOL, förmaksflimmer, diabetes och stroke AT 2015 KOL och hjärtsvikt 40% av alla personer med hjärtsvikt har KOL KOL-patienter har längre vårdtider på sjukhus och en ökad mortalitet 5-10% av patienterna med svår KOL lider av svår pulmonell hypertension och högersvikt Rökning och inflammation är gemensam mekanism för KOL och hjärtsvikt AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 KOL och hjärtsvikt Diagnostik av samtidig KOL och hjärtsvikt kan vara svår Liknande kliniska besvär såsom dyspné och trötthet Röntgen av lungorna kan för båda visa stas Mätning av BNP (brain natriuretic peptide) möjliggör tidig upptäckt av hjärtsvikt <100 pg/ml talar starkt mot hjärtsvikt >400 pg/ml talar starkt för hjärtsvikt AT 2015 Behandling av hjärtsvikt hos patienter med KOL Undvik beta2-stimulerare Sätt ut eventuella teofyllinpreparat Sätt in loop-diuretika Påbörja behandlingen med ACE-hämmare Sätt in specifika betablockerare (avvakta vid låg hjärtfrekvens (<60slag/min)och lågt blodtryck (systoliskt <100 mm Hg) AT 2015 Allergikompetenscentrum Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar Delkurs 1 Lungrehabilitering Definition: Ett multidisciplinärt program, som är individuellt anpassat för att optimera fysisk, psykisk och social förmåga samt oberoende Olika yrkeskategorier samverkar för att förbättra patientens hälsostatus och välbefinnande AT 2015 Rehabilitering av KOL med följdsjukdomar Behandling med läkemedel optimeras före rehabiliteringen Samarbete mellan olika yrkeskategorier (ex sjukgymnast, dietist och läkare) Instabil kranskärlssjukdom kontraindicerar KOL-rehabilitering AT 2015 Allergikompetenscentrum
© Copyright 2024