1. No category

Fördjupningsdag Neuropsykiatri
17 september Stockholm
i samarbete med Attention Utbildning
Rickard Ahlberg, leg. psykolog, doktorand
Neurodevelopmental disorders DSM-5
Varför generell uppdatering av DSM?
 Komma i fas med de senaste 20 årens forskning inom områden
som kognitiv neurovetenskap, epidemiologi och genetik.
 Öka klinisk användbarhet.
 Ta hänsyn till dimensionalitet/funktion.
 Uppmuntra till livstidsperspektiv.
 Harmonisera DSM och ICD.
1
Ny meta-struktur
 Multiaxelsystemet tas bort.
 Harmonisering med ICD.
 GAF försvinner, delvis på grund av bristande psykometri. Ersätts
med WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS).
 Axel IV ersätts med utökat antal ICF-koder för psykosociala
problem. Kodas under ”Other conditions that may be a focus of
clinical attention”.
WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS)
 Dimensionell skattning av 36 items för bedömning av
funktionsnedsättning inom 7 olika områden:
- Kommunikation
- Rörlighet
- Självomsorg
- Relationsförmåga
- Hembeteende
- Skola/arbete
- Samhällsdelaktighet
2
Dimensionell diagnostik bakgrund
• ”Because the previous DSM approach considered each diagnosis as
categorically separate from health and from other diagnoses, it did not
capture the widespread sharing of symptoms and risk factors across many
disorders that is apparent in studies of comorbidity. In short, we have come
to recognize that the boundaries between disorders are more porous than
originally percieved” (DSM-5).
• Ett stort antal smala diagnostiska kategorier motsvarar verkligheten dåligt.
• Psykiatriska störningar är snarare komplexa nätverk av symtom med relativt
otydliga gränser till hälsa och till närliggande syndrom.
Neurodevelopmental disorders DSM-5
• ”The neurodevelopmental disorders frequently cooccur; for example, individuals with autism spectrum
disorder often have intellectual disability (intellectual
developmental disorder), and many children with
attention-deficit/hyperactivity disorder (AD/HD) also
have specific learning disorder”. (DSM-5)
Dimensionell diagnostik bakgrund
• Dimensionalitet i tre olika aspekter:
- Dimensionalitet inom en klinisk population. Olika
svårighetsgrad av samma syndrom.
- Dimensionalitet/överlappning mellan olika syndrom/psykiska
störningar. Samvariation/komorbiditet/samsjuklghet.
- Dimensionalitet/kontinuitet mellan normalpopulation och
klinisk population.
3
Specifiers
 ”Specifiers” – dimensionella och kategoriska tillägg i syfte att
individualisera diagnosen.
 Dimensionell specifier för svårighetsgrad i de flesta diagnoser:
Mild, Moderate, Severe.
 Kategoriska specifiers för autism:
- With or without accompanying intellectual imparment
- With or without accompaning language impairment
- Associated with a known medical or genetic condition or
environmental factor
Ny meta-struktur
Internalizing
Kroppsliga
störningar
Externalizing
4
• Psykiatriska störningar är inte neurobiologiskt unika och
kategoriskt skilda från varandra.
• Nätverk av ”pleiotropiska” genetiska faktorer är associerade till flera olika
psykiatriska störningar.
• Samvariation/komorbiditet mellan två eller flera
störningar/diagnoser/syndrom orsakas primärt, men inte helt, av delade
genetiska faktorer i olika grad.
• Neurobiologiska studier bör undersöka flera diagnoser och flera
neurobiologiska system samtidigt för identifiera gemensamma mekanismer.
Generalist genes: implications for the cognitive sciences
Trends in Cognitive Sciences Volume 10, Issue 5 2006 198 - 203
 Mekanism 3 sannolikt vanligast –
Generalistgener verkar pleiotropiskt i
hjärnan och orsakar korrelationer mellan
olika processer, t ex dysfunktion i
arbetsminne, inhibering och perception.
Pleiotropisk riskfaktor – gen som
påverkar flera olika
neurokognitiva processer.
5
AD/HD i DSM-5
• Samma diagnostiska kriterier som i DSM-IV, med tillägg av exempel i ett
livstidsperspektiv (barn, ungdom, vuxen).
• Ingen exklusion för autism.
• Debutålder ändras från 7 till 12 år.
• Dimensionell ”specifier” för svårighetsgrad: Mild, Moderate, Severe.
• DIVA-interview innehåller bra exempel på hur AD/HD ser ut hos unga vuxna.
http://www.divacenter.eu/Content/Downloads/DIVA_2_SWENSKA.pdf
Implications of extending the ADHD age-of-onset criterion to
age 12: results from a prospectively studied birth cohort.
Metod: En prospektivt följd födelsekohort på
2232 barn och ungdomar. Barn med debut av
AD/HD-symtom före och efter 7 år jämfördes
när det gäller klinisk presentation, kognitiv
profil, och associerade riskfaktorer.
Resultat: Inga signifikanta skillnader mellan
barn med AD/HD-debut före 7 och debut vid 12.
En ökning av debutålder för AD/HD från 7 till 12
år resulterar i en försumbar ökning av AD/HDprevalens med 0.1 %.
6
Kriterier för AD/HD enligt DSM-5
A1 Ouppmärksamhet (minst sex av nio symtom under minst sex månader)
a) är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet, yrkeslivet
eller andra aktiviteter.
b) har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar
c) verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal.
d) följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra
skolarbete, hemsysslor eller arbetsuppgifter (beror inte på trots eller på att
personen inte förstår instruktionerna).
e) har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter.
f) undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental
uthållighet (t.ex. skolarbete eller läxor).
g) tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter (t.ex.
leksaker, läxmaterial, pennor, böcker eller verktyg).
h) är ofta lättdistraherad av yttre stimuli.
i) är ofta glömsk i det dagliga livet.
Kriterier för AD/HD enligt DSM-5
Undergrupper
• Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning, (ADHD)
i kombination. Både kriterium A1 och A2 har varit uppfyllda under
de senaste sex månaderna.
• Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning (ADHD),
huvudsakligen bristande uppmärksamhet. Kriterium A1 har varit
uppfyllt under de senaste sex månaderna, men inte kriterium A2.
• Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning (ADHD),
huvudsakligen hyperaktivitet/impulsivitet. Kriterium A2 har varit
uppfyllt under de senaste sex månaderna, men inte kriterium A1.
Kriterier för AD/HD enligt DSM-5
B. Flera symtom på
hyperaktivitet/impulsivitet eller
ouppmärksamhet skall ha funnits
Före 12 års ålder.
C. Flera symtom på hyperaktivitet
och/eller ouppmärksamhet föreligger
inom minst två områden (t.ex. i skolan/på
arbetet och i hemmet).
D. Det måste finnas klara belägg för
kliniskt signifikant funktionsnedsättning
socialt, eller i arbete eller studier.
E. Symtomen förekommer inte enbart i
samband med någon genomgripande
störning i utvecklingen, schizofreni
eller något annat psykotiskt syndrom och
förklaras inte bättre av någon annan
psykisk störning.
7
8
ADHD-prevalens över tid
ADHD-prevalens: Könsskillnader, åldersskillnader
9
 n=2300 tvillingstudie
 AD/HD är vanligare och kraftigare hos män än hos kvinnor.
 Könsskillnaderna i AD/HD verkar vara genetiskt betingade.
• 65 % av de som får AD/HD-diagnos vid 15 års ålder uppfyller inte
diagnostiska kriterier vid 25 års ålder.
• Relativt hög nivå av symtom och funktionell nedsättning kvarstår dock.
10
The neural correlates of attention deficit hyperactivity disorder: an ALE
meta‐analysis
Journal of Child Psychology and Psychiatry
Volume 47, Issue 10, pages 1051-1062.
11
Prevalens av AD/HD i kliniska populationer
Nylander, 2008
141 patienter i allmänpsykiatri
22 %
Ginsberg, 2010
194 långtidsdömda
40 %
Schubiner, 2000
201 patienter i beroendepsykiatri
24 %
Torok, 2012
269 blandmissbrukare
45 %
12
Samsjuklighet hos vuxna med AD/HD
• 22 % hade inkomst av arbete
• 38 % hade samtidig depression
• 28 % missbrukade droger
• 23 % missbrukade alkohol
Van Emmerik-van Oortmerssen (2013). Psychiatric comorbidity in treatment
seeking substance use disorder patients with and without ADHD; results of
the IASP study. Addiction, e-pub 4 okt.
• Multicenterstudie med 45 kliniker i 10 länder. 1205 patienter som
sökt behandling för missbruks/beroendeproblematik.
• AD/HD-prevalens 13.9 %.
• Ungefär 10 % av ungdomar med BPD har AD/HD.
13
Utredning av EF med BRIEF
Behavior Rating Inventory of Executive Function
Exekutiva funktioner definition:
- De funktioner i hjärnan som reglerar planering och genomförande av
handlingar, och står för målstyrd hantering av uppkomna problem och
uppgifter.
- Till exekutiva funktioner hör även förmågan att kunna rikta och
vidmakthålla uppmärksamhet och koncentration, t ex att för sig själv
upprepa något man hört för att bättre lägga det på minnet.
- Exekutiva funktioner brukar delas upp i: inhibering/impulskontroll,
flexibilitet, emotionell kontroll, självkontroll, initieringsförmåga,
arbetsminne, planeringsförmåga, och kontroll.
14
BRIEF forts.
• Inhibering – Förmågan att motstå impulser.
T ex ”jag tar beslut som försätter mig i trubbel”, ”folk säger att jag är
lättdistraherad”, ”jag är impulsiv”.
• Flexibilitet – Förmåga att växla tankespår, förmåga att klara förändringar.
T ex ”jag har svårt att hitta ett nytt sätt att tänka när jag kör fast på ett problem”, ”jag
blir störd av oväntade förändringar i min dagliga rutin”.
• Emotionell kontroll – Förmåga att reglera känslomässiga responser.
T ex ”jag får vredesutbrott”, ”min sinnesstämning ändrar sig snabbt och ofta”, ”jag överreagerar
inför småsaker”, ”jag reagerar starkare känslomässigt inför situationer än mina vänner”.
• Självkontroll – Graden av medvetenhet över hur andra påverkas av ens eget beteende.
T ex ”jag förstår inte varför folk blir upprörda på mig”, ”folk säger att jag inte tänker före
jag agerar”, ”jag lägger inte märke till när jag får andra att må dåligt”.
• Arbetsminne – Förmågan att genomföra tankar och aktiviteter i flera steg, planera
i förväg och hålla sig till den uppgjorda planen.
T ex ”jag har svårt att koncentrera mig på uppgifter som kräver tankemöda”, ”jag
glömmer vad det är jag håller på med mitt i en uppgift”, ”jag har svårt att hålla mig
till samma ämne när jag talar”.
•
Ingen kausal koppling mellan misshandel och försummelse i
barndomen och BPD i tidigt vuxenliv, efter kontroll för
genetiska faktorer.
15
16
Studiedeltagare:
1386 tvillingar,
pojkar och
flickor i åldern
11 till 17 år.
Resultat :
Slutsatser:
1.Ärftligheten för missbruk ökar successivt från 11 till 17 år hos både pojkar och flickor.
2.Ärftligheten för missbruk hos tonåringar verkar vara något lägre hos flickor jämfört med pojkar.
Kliniska implikationer:
Tidiga preventionsinsatser (före 14 års ålder) har sannolikt god effekt för båda könen.
Troligtvis större utrymme för familjebaserade interventioner hos tonårsflickor.
Tonårspojkar har sannolikt större nytta av individuellt inriktade interventioner .
17
- Det
finns ett samband mellan AD/HD i barndomen och tidig
missbruksutveckling.
- Sambandet drivs i hög grad av bestående hyperaktivtet och är i huvudsak
genetiskt betingat.
- Viktigt att förebygga missbruksproblem hos barn med hyperaktivitet som är
stabil över tid.
Jämförelse i prestation på neuropsykologiska test mellan
cannabisrökande/icke-cannabisrökande enäggs- och tvåäggstvillingar, t ex
WAIS, D-KEFS, CPT, Rey, Wisconsin…
Statistisk
signifikans
på ett (1) av
54 deltest.
18
Kronisk cannabisrökning från ungdom till vuxenliv
orsakar sänkning av IQ med upp till 8 p.
•
Hög stabilitet i AD/HD-symtom även efter 3 månaders drogfrihet.
Autism i DSM-5
 En dimensionell diagnos (Autismspektrumstörning) istället för
flera olika kategoriska uppdelningar. Aspergers syndrom borta.
 Den ”autistiska triaden” blir en dyad – socio-kommunikativa
svårigheter och begränsade, repetitiva beteenden.
 Språknivå ingår inte längre som diagnostisk markör.
 Över- och underkänslighet för sensoriska stimuli tillkommer
som diagnostisk markör.
 Debut under utvecklingen.
19
 Översikt över studier som undersökt skillnader mellan de olika
subtyperna av autism när det gäller klinisk och demografisk
presentation, neuropsykologiska profiler,
samvariation/samsjuklighet och prognos.
 Slutsats: Inget stöd för signifikanta skillnader mellan autism och
Asperger´s syndrom.
20
 n=19 000
 95 % av alla med autismspektrumstörning har minst en
psykiatrisk svårighet till.
 50 % hade 4 eller fler samvarierande psykiatriska störningar.
 Hög grad av samvariation mellan AD/HD och autistiska drag.
 70 % av barn med AD/HD har mer autistiska drag än barn från
en normalpopulation, de har även hög grad av samvarierande
problem, t ex språkstörning, motoriska svårigheter ODD, och CD
(DAMP..).
 Problematiskt med autism som exklusionskriterie för AD/HD.
- Hög dimensionalitet /
komorbiditet mellan vanliga
barnpsykiatriska störningar.
- Komorbiditeten drivs i hög
grad av delad genetik.
- ”Different neuropsychiatric
disorders seem to have a
common genetic etiology,
suggesting caution in the
use of diagnostic entities”
21
• Arv och miljö på 5-15 formuläret (A-TAC intervju) – Motorik,
exekutiva funktioner, perception, minne, språk, inlärning,
social interaktion, ADHD, autism, uppförandsstörning
(ESSENCE, Gillberg).
• En gemensam genetisk faktor påverkade alla 51 symtom i
A-TAC och stod för 31 % av variansen, 3 specifika
genetiska faktorer 15 %, 3 specifika miljöfaktorer 17 %.
 Ingen skillnad i etiologi mellan autistiska drag inom
normalvariation och autistiska drag på diagnostisk nivå.
 Autistiska drag inom normalvariation är genetiskt betingat och
miljöbetingat i samma grad som autistiska drag på diagnostisk
nivå.
 Psykiatriska störningar är den kvantitativa extremen i en
dimension, inte ett kvalitativt helt eget tillstånd.
 Ingen skillnad i förhållandet arv/miljö mellan AD/HD på klinisk
nivå och uppmärksamhetssvårigheter på sub-klinisk nivå.
 ”The data suggest that ADHD is best viewed as the quantitative extreme of
genetic and environmental factors operating dimensionally throughout the
distribution of ADHD symptoms, indicating that the same etiologic factors are
involved in the full range of symptoms of inattention, hyperactivity and
impulsivity”.
22
Den annorlunda perceptionen vid Autism
Perception
- Syn
- Hörsel
-Lukt
-Smak
Vanligt med annorlunda perception vid autism
-Fragmenterad perception
-Störd perception
-Långsamt processande
-Hypersensitivitet
-Hypo/undersensitivitet
-Nedstängning av sensoriska system
-Fluktuerande perception
Den annorlunda perceptionen vid Autism
Bra sammanfattning av boken finns på:
https://czone.eastsussex.gov.uk/specialneeds/a
utism/Documents/sensory%20issues%20in%20
autism.pdf
Social Communication Disorder
 Ny diagnos. Karaktäriseras av bestående svårigheter med verbal
och icke-verbal kommunikation.
 Autism exklusionskriterie.
 Antas ersätta PDD-NOS.
23
Intellectual disability
 Byter namn från mental retardation i DSM-IV.
 Intellectual disability övergångsterm i väntan på ICD-11
 Blir Intellectual Developmental Disorder i både DSM och ICD
när ICD-11 kommer.
 Intellektuell utvecklingsstörning på svenska.
Carulla et al. (2011). Intellectual developmental disorders: towards a new name, definition
and framework for ”mental retardation/intellectual disability” in ICD-11.
World Psychiatry, 10, 175-180.
Intellectual disability
 Adaptiv funktion bedöms inom tre huvuddomäner:
- ”Conceptual domain”: språk, läs- och skrivförmåga,
matematik, logiskt tänkande, minne, allmänbildning.
- ”Social domain”: empati, socialt omdöme,
relationsförmåga, interpersonell kommunikation.
- ”Practical domain”: Självomsorg, skola/arbete,
samhällsdelaktighet.
Skattningsskalor och instrument i DSM-5
 Diagnosövergripande klinisk bedömning i ”Level 1” och ”Level
2”.
 Level 1=Bred screening.
 Level 2=Fördjupad områdesspecifik skattning, av exempelvis
ilska, depression, mani, uppmärksamhetsproblem.
 Stora likheter med ASEBA-systemet om man slår ihop level 1
och level 2.
24
25
26
27
”In support of the meta-analysis by Faraone, et al.
(2004), the present meta-analysis showed a significant
effect of MPH on symptoms of adult ADHD compared
to placebo. However, our effect size of d=0.42 is less
than half the value reported by Faraone, et al. (2004)
(d=0.9). In addition, our subgroup analyses indicates
that MPH is not effective in ADHD patients with
comorbid substance abuse”.
28
29
30
• Meta-analys över 32 studier på psykologisk behandling för
AD/HD - med analys av primära (AD/HD) och sekundära (t ex
social förmåga, uppförandeproblem, skolförmåga) mått.
• Inga effekter på primära mått (AD/HD) i välkontrollerade/
blindade studier.
• Medelstora effekter på uppförandeproblem, positivt och
negativt föräldraskap i blindade studier.
31
32
33
Wood et al. (2013). Light level and duration of exposure determine the
impact of self-luminous tablets on melatonin suppression. Applied
Ergonomy, 44, 237-240.
 Ljuset från surfplattor påverkar
melatoninsystemet.
 Möjligt att reglera påverkan på melatoninsystemet
med hjälp av färgfilter.
 http://justgetflux.com
34