1. No category

Doknr. i Barium
22581
Dokumentserie
su/med
RUTIN
Barnanestesi
Giltigt fr o m
2015-08-31
Version
2
Innehållsansvarig: Barbara Valdemarsson, Specialistläkare, Läkare AnOpIVA (barva1); Nina Jurander, Anestesisjuksköt,
Operation 7 Sahlgrenska (ninju1)
Godkänd av: Johan Snygg, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (johsn)
Denna rutin gäller för: Verksamhet Anestesi-Operation-Intensivvård Sahlgrenska
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
FYSIOLOGISKA OCH ANATOMISKA SKILLNADER BARN - VUXNA ....................... 4
Definitioner: ................................................................................................................................................. 4
Luftväg och respiration .............................................................................................................................. 4
Cirkulation .................................................................................................................................................... 5
Farmakologi ................................................................................................................................................. 5
Centrala nervsystemet ............................................................................................................................... 6
Småbarn och förskolebarn ........................................................................................................................ 6
FÖRBEREDELSE OCH INSTÄLLNINGAR FLOW-I OCH PHILIPS ............................... 6
Fasterutiner .................................................................................................................................................. 7
Premedicinering .......................................................................................................................................... 8
PVK-sättning .............................................................................................................................................. 10
EMLA® ........................................................................................................................................................ 10
RAPYDAN® ................................................................................................................................................ 11
Värme .......................................................................................................................................................... 12
Övervakning och uppkoppling ............................................................................................................... 13
ANDNING......................................................................................................................................... 15
Fri luftväg ................................................................................................................................................... 15
Intubation ................................................................................................................................................... 16
Fixering av tub ........................................................................................................................................... 18
LARYNXMASK .............................................................................................................................. 19
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
1 (av 33)
Doknr. i Barium
22581
Giltigt fr.o.m
2015-08-31
Version
2
RUTIN
Barnanestesi
Storlekar larynxmasker flergångs .......................................................................................................... 20
VENTILATION ............................................................................................................................................ 20
CIRKULATION ............................................................................................................................... 22
Normalvärden Hb, EVF OCH blodvolym ............................................................................................... 23
BLODFÖRLUST ......................................................................................................................................... 24
BlLODTRANFUSION ................................................................................................................................. 25
HLR .................................................................................................................................................... 25
ARTÄRNÅL ..................................................................................................................................... 26
Artärspoldropp .......................................................................................................................................... 26
Manschettryck ........................................................................................................................................... 26
INTRAOSSEÖS NÅL ................................................................................................................... 27
PEROPERATIV VÄTSKETILLFÖRSEL OCH VOLYMSUBSTITUTION .................... 27
ELIMINATION................................................................................................................................. 28
Bladderscan och PadScan ...................................................................................................................... 29
Kateterstorlekar ......................................................................................................................................... 29
HUD ................................................................................................................................................... 29
SMÄRTLINDRING ........................................................................................................................ 29
PONV................................................................................................................................................. 30
MUSKELRELAXANTIA/NMT-MÄTNING .............................................................................. 30
EXTUBATION................................................................................................................................. 30
LARYNGOSPASM ..................................................................................................................................... 31
GLUKOS I ANSLUTNING TILL VÄCKNING ....................................................................... 32
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 2 (av 33)
Doknr. i Barium
22581
Giltigt fr.o.m
2015-08-31
Version
2
RUTIN
Barnanestesi
TRANSPORT TILL UVA/POSTOP/CIVA .............................................................................. 32
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 3 (av 33)
Doknr. i Barium
22581
Giltigt fr.o.m
2015-08-31
Version
2
RUTIN
Barnanestesi
Fysiologiska och anatomiska skillnader barn - vuxna
Definitioner:

Nyfödd: 0-1 mån

Spädbarn: 1-12 mån

Småbarn: 1-3 år

Förskolebarn: 4-7 år
Luftväg och respiration
Luftvägarna hos barn är trängre än hos vuxna och även en liten svullnad av slemhinnan kan ge
andningshinder. Luftvägens trängsta passage ligger subglottiskt. Spädbarn andas helst genom näsan
vilket gör att även lindrig snuva kan ställa till problem.
Tungan hos spädbarnen är förhållandevis stor, och täpper till luftvägen då den faller bakåt.
Spädbarn har en lång hästskoformad mjuk epiglottis som gärna ligger nedvikt i en mer horisontell
position vid laryngoscopi. Rakt laryngoskopblad skall därför med fördel användas för att kunna
visualisera larynxöppningen, särskilt hos mindre barn.
Larynx ligger positionerat högt och mer anteriort på de små barnen, motsvarande nivå C3-C4 jämfört
med C5-C6 vid sex års ålder.
Trackea är kort, vid en månads ålder är längden ca fyra cm och vid ett år fem cm. Detta innebär att
tubläget måste kontrolleras mycket noga. Tuben kan lätt glida ner i såväl höger som vänster bronk.
Tuben skall fixeras noga och lungorna skall auskulteras såväl före som efter fixering.
Barnets bröstkorg är mjuk. Indragningar mellan revben, i halsgrop och maggrop syns tydligare än hos
vuxna vid ofri luftväg eller obstruktion.
Barn har en högre andningsfrekvens än vuxna ända upp till puberteten. Vid andningsproblem ökar
andningsfrekvensen men inte tidalvolymen.
Spädbarnen har en omogen central andningsreglering vilket gör att de lättare får apnéer.
Diafragman är den primära andningsmuskeln då intercostalmusklerna fortfarande är outvecklade.
Spädbarn har låg FRC (funktionell residualkapacitet) vilket innebär att oxygenreserven är låg i
förhållande till oxygenförbrukningen. Låg FRC, små lungvolymer och lågt antal alveoler gör att
atelektaser lättare uppstår och desaturation sker snabbare än hos vuxna.
Vid övertrycksandning med mask riskerar stora luftmängder att komma ner i ventrikeln vilket minskar
FRC och ökar atelektastendensen. Sonda alltid ventrikeln efter intubation och maskventilation.
Under de första levnadsmånaderna är andningscentrum känsligt för opiater. Titrera fram doser
försiktigt och över tid.
Spädbarn har reaktiva luftvägar vilket innebär att de lättare får laryngo-bronkospasm.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 4 (av 33)
Doknr. i Barium
22581
Giltigt fr.o.m
2015-08-31
Version
2
RUTIN
Barnanestesi
Cirkulation
Hos friska spädbarn är cirkulationen i stort sett färdigutvecklad vid 1 mån ålder. Lungkärlen är mindre
reaktiva än tidigare. Hjärtat har antagit den vuxnes proportioner mellan vänster och höger kammares
storlek. Upp till 2-3 mån ålder finns fortfarande risk för fetal cirkulation vid påfrestning, då anatomisk
slutning av ductus arteriosus ej skett hos alla.
Myokardiet är ungt och tåligt. Spädbarnet har dock färre och mindre välorganiserade kontraktila
element i myokardiet jämfört med vuxenhjärtat, och möter kraven på ökad hjärtminutvolym med
frekvensökning.
Hos friska spädbarn är cirkulationen stabil men påverkas mer än hos vuxna av autonoma stimuli.
Parasympatisk innervation av hjärta och kärl är väl utvecklat vid födseln. Det är därför en god regel att
ge antikolinergika före induktion av narkosen.
Orsaker till bradykardi hos barn kan vara hypoxi, vagusstimulering, djup anestesi och högt ICP.
Tolka bradykardin som ett tecken på hypoxi tills motsatsen är bevisad!
Vanligaste orsaken till att barn får en takykardi är ytlig anestesi. Andra orsaker till takykardi kan vara
hypovolemi (ökning av hjärtminutvolymen sker främst genom pulsstegring), läkemedel (Atropin®,
Theofyllamin®) och malign hypertermi. Barn reagerar som regel initialt med takykardi vid hypoxi för
att kompensera den dåliga syresättningen. Takykardin övergår sedan i bradykardi.
Pulskontroll på barn under ett år görs lättast över arteria brachialis mitt på överarmens insida. Hos
barn över ett år palperas pulsen tydligast över arteria carotis på halsen.
Njurfunktion
Inte förrän vid ca 6 mån ålder kan njuren koncentrera urin ordentligt eftersom njurtubuli är
outvecklade. Spädbarn har därför nedsatt tolerans för undervätskning. Vid ca två års ålder är
njurfunktionen färdigutvecklad.
Normal urinproduktion är 2 ml/ kg/ timme hos barn under ett år, och 1 ml/ kg/ timme hos barn
över ett år.
Farmakologi
Barn har större extracellulär vätskevolym. Detta gör att vattenlösliga läkemedel, t ex Celokurin,
behöver ges i större dos för att uppnå samma effekt som hos vuxna. Celokurin ges i dubbel dos,
d v s 2 mg/ kg till barn under ett år.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 5 (av 33)
Doknr. i Barium
22581
Giltigt fr.o.m
2015-08-31
Version
2
RUTIN
Barnanestesi
Under barnets första månader har det en låg halt av plasmaproteiner. Detta innebär att
proteinbindningen av läkemedel blir lägre, och man får en högre halt av fria aktiva läkemedel i blodet.
Detta är en av förklaringarna till att spädbarn har ökad känslighet för t ex morfinpreparat.
Pga. hög ventilation och hjärtminutvolym i förhållande till storlek, är anslaget och eliminationen av
inhalationsmedel snabbare. Man behöver därför en högre koncentration inhalationsmedel för kirurgisk
anestesi.
Spädbarn kräver högre doser av intravenösa induktionsmedel per kg jämfört med nyfödda eller
vuxna.
Centrala nervsystemet
Vid födseln är det centrala nervsystemet ännu inte färdigutvecklat. Det autonoma nervsystemet är
välutvecklat med ett dominant parasympatikus och ett outvecklat sympatikus. Syn-, hörsel- och
känselförnimmelser förstärks i excitationsstadiet under nedsövning och uppvaknande.
Det outvecklade nervsystemet medför snabbare uttröttning och sämre kontroll av vissa funktioner så
som andning och temperaturreglering.
Småbarn och förskolebarn
Efter första levnadsåret innebär det sällan allvarliga fysiologiska problem i samband med sövning. Det
är däremot det psykologiska omhändertagandet som kräver stor omtanke och omsorg.
De flesta organsystem är välutvecklade och fungerar bra eller bättre än hos vuxna. Hos småbarn är
oxygenkonsumtionen fortfarande hög i förhållande till 02 reserven i lungorna, och de desaturerar
snabbt vid apné. Det kvarstår även en snabbare tendens till bradykardi vid t ex hypoxi.
FÖRBEREDELSE OCH INSTÄLLNINGAR FLOW-I OCH PHILIPS
Egna förberedelser och inställningar: Tänk igenom vilken utrustning som kan behövas. Se till att all
utrustning är anpassad efter barnets storlek, så som slangar, laryngoscopblad, masker, svalgtuber,
magills tång, blodtrycksmanchetter etc. Gör klar och ställ in ventilatorn med standardinställningar för
ålder och vikt. Ställ om profiler till ”barn” på Philipsmonitorn till barn under 20 kg. Barn över 20 kg,
gå igenom och ändra eventuellt larmgränser. På Flow-i anges ”barn” som patientkategori och barnets
ålder väljs. På frågan om kompensation för compliance, svara ja.
Ta reda på vilka kollegor med barnkompetens som finns tillgängliga om du behöver akut hjälp.
Iordningsställ allt innan barnet tas in på sal. Höj temperaturen på salen (25-27 grader).
Tag reda på barnets vikt och räkna ut läkemedelsdoser i såväl mg som ml. Räkna alltid ut
akutläkemedel så som Celokurin, Atropin, osv.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 6 (av 33)
Doknr. i Barium
22581
Giltigt fr.o.m
2015-08-31
Version
2
RUTIN
Barnanestesi
Drag upp läkemedel. Följ klinikens PM om sprutstorlek. Tänk på att alltid använda små sprutor, aldrig
större sprutor än att max dubbel dos kan ges. Ha alltid Atropin uppdraget då du söver spädbarn.
Patientförberedelser:
Föräldrar/vårdare bör vid den preoperativa bedömningen få information om alternativa
nedsövningsmetoder. Fråga om information givits, och upprepa vid behov. Informera föräldrarna och
tala med barnet.
Var alltid uppriktig och försök inte ”lura” barnet utan skapa positiva associationer. Tänk på att undvika
vissa ord. Tala om att barnet skall få en plastslang i armen istället för att du skall sticka och sätta nål.
Kalla gärna narkosmasken för något annat, t.ex. tratt. Maskar kryper ju i jorden! Istället för att säga
att barnet skall få en klämma på fingret, säg en fingertuta eller lampa. När stasbandet används, kalla
det kramband, säg inte att det klämmer åt. Säg sovluft istället för narkosgas. Använd din fantasi!
EKG-lappar kan vara medaljer eller klistermärken. Man får anpassa informationen efter ålder.
Visa gärna barnet utrustningen, låt det se och känna på masken, PVK o s v så verkar allt mindre
skrämmande. Visa gärna på en docka eller liknande. Oroliga barn kan om det finns möjlighet komma
på ett preoperativt besök på operationsavdelningen, där man kan få leka och titta på miljö och
utrustning. Igenkänningsfaktorn är viktig. Ett väl förberett barn är lättare att söva. Väl förberedda
föräldrar stöttar sitt barn bättre.
Enligt barnkonventionen (WHO) har barn rätt till information. På alla enheter som vårdar barn på
SU/Sahlgrenska finns en informationspärm med bilder och text som riktar sig till både barn och
föräldrar. Den kan användas i alla åldrar.
Lekterapin finns som en resurs dit barnen kan få komma för att genom leken förbereda sig och
bearbeta. Lekterapeuterna går även ut till vårdavdelningarna.
Teamet för sjukvårdsrädda barn är ett samarbete mellan anestesisjuksköterskor, lekterapi,
avdelningspersonal, psykolog och läkare. Teamet tar emot förfrågningar kring barn som behöver
extra förberedelse, bearbetning efter jobbiga eller skrämmande händelser eller stickskola. I de fall då
barnen varit mycket ledsna eller något särskilt har hänt i samband med sövningen skall man ta
kontakt med teamet för att barnet skall få hjälp med bearbetning.
Fasterutiner
Nedanstående riktlinjer baseras på SFAI:s (Svensk Förening för Anestesi & Intensivvård)
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 7 (av 33)
Doknr. i Barium
22581
Giltigt fr.o.m
2015-08-31
Version
2
RUTIN
Barnanestesi
rekommendationer.
Ingen fast föda efter 24.00 vid elektiv kirurgi. Det gäller även flytande, grumlig föda och välling med
fibrer. Fram till två timmar före anestesistart kan barnet dricka klar dryck det vill säga vatten eller saft
(ej juice!)
Barn under ett års ålder kan ammas, erhålla bröstmjölksersättning eller fiberfri välling fram till fyra
timmar före anestesistart. Dessutom kan vatten, med eller utan socker, intas intill två timmar före
anestesistart. Detta gäller elektiv kirurgi på friska barn som är äldre än tre månader.
Riskfaktorer (reflux, regurgitation, förlångsammad gastrointestinal motilitet, ventrikelretention eller
annan aspirationsrisk, jämte förväntad svår intubation) värderas individuellt med hänsyn till den
medicinska indikationen för tilltänkt kirurgisk/ diagnostisk åtgärd. H2-receptorblockerare eller
protonpumps-inhibitorer rekommenderas i risksituationer.
Fasterutinerna kan variera, v g se avdelningens PM.
Premedicinering
Inför den preoperativa bedömningen skall föräldrarna ha fyllt i en hälsodeklaration för barnet.
Målet med premedicineringen är att dämpa reflexer, minska sekretion, ge sedering och analgesi.
Premedicinering kan ges som tablett, mixtur eller rektalt. Fråga föräldrarna hur barnet brukar ta sin
medicin hemma.
Vid rektal administrering av flytande läkemedel används en avklippt sugkateter som sätts på en
spruta (tre eller fem ml) med läkemedlet. Smörj kateterspetsen med vaselin eller glidslem. Då
läkemedlet dragits upp i sprutan fylls resterande volym med luft. Vid administrering skall sprutan
vinklas så att läkemedlet trycks in först, och därefter luften så att hela läkemedelsvolymen ges.
Atropin® skall alltid ges till barn < 3 år för att minska slemhinnesekretionen och för att minska
vaguseffekten på hjärtat, men ges också ofta vid inhalationsinduktion och alltid när Celokurin®
används. Om det ej givits i premedicineringen ges det iv i dosen 0,01mg/kg då
PVK är på plats.
Klonidinhydroklorid® är ett alternativ som premedicinering till barn > 1 år. Det är en alpha-2receptoragonist med antihypertensiv (endast hos barn > 7års ålder), analgetisk och sederande effekt.
Det minskar stress, salivation, shivering, magsaftsproduktion och illamående. Klonidinhydroklorid®
förstärker effekten av analgetika.
Klonidinhydroklorid® skall ges 60-90 minuter före procedurstart. En fördel är att det är helt lukt- och
smakfritt. Medlet ger ingen amnesi. Det är väldigt bra till procedurrädda barn, framför allt eftersom de
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 8 (av 33)
Doknr. i Barium
22581
Giltigt fr.o.m
2015-08-31
Version
2
RUTIN
Barnanestesi
minns sina framsteg och kan bearbeta vad som egentligen hänt.
Dexmedetomidin är en specifik alpha-2-receptoragonist snarlikt klonidinhydroklorid men med mer
uttalad effekt och kortare halveringstid. Medlet ges nasalt. Det är luktfritt och svider inte i näsan.
Anslagstid är 20-30 minuter.
Pentothal kan ges rektalt, så kallad ”sovsvans”. Man späder Pentothal till styrkan 100 mg/ml, och
administrerar detta rektalt enligt PM. Observera att narkossköterska inte får lämna barnet efter
administreringen! Effekten kommer snabbt, barnen somnar och kan få ofri luftväg. Pentothal rektalt
är egentligen ingen premedicinering utan en narkosinduktionsmetod.
Midazolam®: Spädbarn (3 -12 månader) får oftast premedicinering med rektalt Midazolam-Atropin
om de inte har PVK. Större barn (1-5-(7) år) kan ibland ges mixtur Midazolam-Atropin® per os.
Effekten av Midazolam-Atropin® syns redan efter 10-15 minuter. Barnet blir oftast sederat. Här
förekommer dock stor individuell variation. Vissa barn blir väldigt lite påverkade medan andra nästan
somnar. Det förekommer också ofta att barn blir exiterade av Midazolam-Atropin®. Barnen kan bli
oroliga/ångestfyllda av effekten. Barnet får inte lämnas ensamt då det blivit premedicinerat, utan skall
vara med förälder/vårdare.
Oral mixtur Midazolam-Atropin® smakar beskt. Läkemedlet ger förändrad omvärldsuppfattning och
amnesi. Det är ej andningsdeprimerande.
T. Halcion® kan användas till större barn som kan svälja tabletter. Halcion är ett benzodiazepam
godkänt för insomningsbesvär. Det dämpar oro och skall ges på vårdavdelningen minst en timma
preoperativt.
Tänk på att all bensodiazepin (Midazolam, Halcion) kan ge excitation.
Många större barn får ingen premedicinering, utan får PVK direkt.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 9 (av 33)
Doknr. i Barium
22581
Giltigt fr.o.m
2015-08-31
Version
2
RUTIN
Barnanestesi
PVK-sättning
EMLA®
EMLA® innehåller en blandning av två lokalanestetika; lidocain och prilocain.
Medicinskt plåster 25mg/25mg eller kräm 25mg/g+25mg/ g. 1/4 tub EMLA® motsvarar 1 g.EMLA®kräm/plåster skall appliceras på vårdavdelningen eller i vissa fall redan i hemmet, helst två timmar
innan barnet skall transporteras till operation. Den som applicerar ett EMLA®-plåster SKALL stasa
upp och kontrollera var bästa kärlen finns. EMLA® gärna på fötterna.
Dosering EMLA®-kräm
Ålder
Maximal dos
Applikationstid
0-3 mån
1g
Max 1 tim!
3-12 mån
2g
1 tim
1- 6 år
10 g
1-5 tim
6-12 år
20 g
1-5 tim
Dosering EMLA®-plåster
Ålder
Dosering
Applikationstid
0-3 mån
1 plåster
Max 1 tim!
3-12 mån
1-2 plåster
1 tim
1-12 år
1-4 plåster
> 1 tim
Administrering:
Färgade barn behöver minst 1.5-2 tim applicering för effekt!
Effekten av EMLA® kvarstår minst 2 tim efter att plåstret tagits bort.
EMLA® krämen/plåstret ger som en bieffekt viss kärlkonstriktion.
För bästa visualisering tas krämen/plåstret bort 15 min före nålsättning.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 10 (av 33)
Doknr. i Barium
22581
Giltigt fr.o.m
2015-08-31
Version
2
RUTIN
Barnanestesi
RAPYDAN®
Rapydan® är ett snabbverkande värmealstrande plåster med två lokalanestetika, lidokain och
tetrakain. Effekt uppnås efter 30 minuter, och effekten kvarstår fyra timmar. Pga. de värmealstrande
egenskaperna får plåstret ej övertäckas. Rapydan® är mer toxiskt än EMLA®, och kan interagera
ofördelaktigt med andra läkemedel. Kan användas till svårstuckna barn och då snabb bedövning
behövs.
Kontraindikation: Barn < 1 år
Relativ kontraindikation: Barn 1-3 år
Dosering Rapydan®plåster:
Ålder
Dosering
1-3 år
Max 1 plåster per dygn
>3 år
Max 2 plåster per dygn
Vuxna
Max 4 plåster per dygn
INFÖR PVK-SÄTTNING

Förbered så långt det går, plocka fram allt som behövs

Försök alltid att vara två. En som håller och avleder barnet, en som sticker

Använd brett stasband för optimal fyllnad

Spritsudd

Eventuellt förstickare

PVK, gärna genomspolad med NaCl för ett snabbare backflöde i tunna nålar

Färdiga tejpremsor

Koksaltspruta

Alternativ smärtlindring? (isbit, kylspray)

Avledning (avledningslåda, leksaker, stickpresenter)

Bra ljus
Tag av EMLA-plåstren. Stasa upp och titta och känn på kärlen i lugn och ro. Välj med omsorg! Stick
helst inte mer än två gånger. Om PVK-försök misslyckas, be kollega ta över eller överväg
maskinduktion.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 11 (av 33)
Doknr. i Barium
22581
Giltigt fr.o.m
2015-08-31
Version
2
RUTIN
Barnanestesi
Till svårstuckna barn kan man ha hjälp av AccuVein som är en venscanner med finns på op 7, eller
ultraljudsapparaten på op 6. När PVK:n är på plats, polstra under vingarna med foamtejp eller en
kompressbit, barn får lätt tryckskador. Fixera vingarna med smal klethäfta. Applicera förband - gärna
åt båda hållen.
Barnen skall ha två PVK: er, även vid små ingrepp. Detta som en säkerhetsåtgärd, och för att slippa
sticka barnet i vaket tillstånd om en PVK åker ut postoperativt.
Låt den PVK där droppet går vara synlig, så att man snabbt upptäcker en subcutan infusion.
Koppla gärna en trevägskran med förlängning, så kan man injicera en bit bort från barnet – en del
barn tycker att det är obehagligt när man sprutar direkt i injektionsporten.
Linda PVK: er före väckning, men låt injektionsporten vara synlig.
Använd inte grövre PVK än nödvändigt. Tänk på att en PVK 0,7-0,9 på ett spädbarn motsvarar en
grov PVK hos en vuxen.
Före väckning skall PVK: er och artärnålar lindas. Tänk på att inte linda in injektionsporten eller
förlängningen.
Värme
Onödig värmeförlust hos barn skall undvikas. Vid ca 33 °C i omgivningen förbrukar ett naket nyfött
barn minst energi för att bibehålla sin kroppstemperatur. Vid 20-22 °C ökar energiförbrukningen med
300 %.
Hypotermi kan ge andningsdepression, minskad hjärtminutvolym och acidos, samt försämrad
koagulation. Låg kroppstemperatur förlänger eliminationstiden för flera farmaka.
Kontrollera att temperaturen på salen är adekvat, så att det är varmt när barnet tas in. Använd varmt
täcke, värmemadrass eller värmetäcke och varm mössa beroende på barnets ålder, vikt samt
planerad operation. Överväg alltid värmetäcke vid vikt <10 kg. WarmCloud® skall inte användas till
barn under tio kilo.
Klä av barnet så lite som möjligt. Låt barnet ligga på värmetäcke med utblåsningshålen uppåt under
PVK-sättning, intubation osv. Lägg sedan värmetäcket över barnet med hålen nedåt. Det skall inte
ligga något mellan barnet och värmetäcket. Röret som kopplas till värmetäcket får inte ligga direkt mot
kroppen, då det kan ge brännskador. WarmTouch® måste vara kopplad till värmetäcke vid
användning till patient. Värm gärna upp sängen med hjälp av värmetäcket innan barnet flyttas över
från operationsbordet
Temperaturmätning är obligatorisk vid värmning. Undvik överhettning vilket kan ge feberkramper.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 12 (av 33)
Doknr. i Barium
22581
Giltigt fr.o.m
2015-08-31
Version
2
RUTIN
Barnanestesi
NEDSÖVNING
Narkosinduktion kan ske antingen intravenöst, vilket av säkerhets- och arbetsmiljöskäl är att föredra,
eller med Sevofluran via mask om man inte lyckats sätta PVK på det vakna barnet. På
SU/Sahlgrenska är det vanligast att de allra minsta barnen maskinduceras medan man på de lite
större barnen alltid bör försöka sätta venös infart för intravenös induktion.
Låt föräldrarna följa med till operationssalen. Se föräldrarna som en resurs. Spädbarn sövs oftast i
förälderns knä vid maskinduktion. Man får låta situationen styra och var så flexibel det går. En ledsen
fyraåring kan vara lättare att söva i förälderns knä än liggande på bordet. Här finns dock en
tveksamhet vad gäller säker induktion och överflyttning, önskvärt är att de lite större barnen ligger på
operationsbordet vid induktion. Låt föräldrarna vara nära sina barn.
Föräldrar får vara med fram tills barnet somnat. Sedan följs de ut ur salen av någon personal.
Föräldrarna kan ofta vara ledsna, det är viktigt att prata en liten stund om det behövs, tala om att vi
ringer dem när operationen är klar så att de kan gå till sitt barn på UVA eller postop.
Större barn kan också sitta på operationsbordet med ansiktet mot narkosapparaten och luta sig mot
en förälder som står mellan operationsbordet och narkosapparaten. Narkosläkare/sköterska står då
bakom barnet och håller masken över barnets mun och näsa och kan därmed samtidigt se
narkosapparaten.
Intravenös induktion är dock att föredra då det minskar risken för luftvägskomplikationer och
eventuellt också postoperativt illamående.
OBS! Använd aldrig 02-flush vid baranestesi, risk för pneumothorax! Öka istället 02-flödet.
Övervakning och uppkoppling
Koppla alltid Sa02-monitorering och helst EKG före nedsövning. Var observant på hypoxi och/eller
bradykardi vilket kan komma snabbt på små barn. Använd gärna foamtejp under saturationsproben
speciellt till små barn för att undvika tryckskador. Blodtrycksmätning brukar ske först efter nedsövning
då barnen reagerar framförallt med pulsvariation. Blodtrycksmätningen kan också vara störande vid
nedsövning.
Vid intravenös induktion används antingen thiopental (Pentothal®) eller propofol
(Propolipid).
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 13 (av 33)
Doknr. i Barium
22581
Giltigt fr.o.m
2015-08-31
Version
2
RUTIN
Barnanestesi
Pentothal® är mer långverkande och kan ge en förlängd uppvakningstid efter kortare ingrepp. Det
ger ingen smärta vid injektion. Hos spädbarn behövs ofta en något högre dos, 5-8 mg/kg.
Propolipid® är kärlretande och ger ofta smärta vid injektion i perifert placerad PVK. För att motverka
detta kan man blanda det med Xylokain® 10 mg/ml (1 ml i 10 ml propolipid® ). Vätsketillförsel
samtidigt som propolipidinjektion minskar inte utan snarare ökar risken för smärta vid
injektion! Både spädbarn och större barn kräver ofta högre propofoldos/ kilo än vuxna, ca 3-(4)
mg/kg.
Före induktion ges preoxygenenring med O2 på mask om barnet accepterar detta. Vill barnet inte ha
masken över ansiktet kan man hålla den en bit ifrån och flöda syrgas, alternativt ta bort masken från
slangsystemet och flöda syrgas så nära som barnet accepterar. Ett annat sätt är att låta barnet själv
hålla masken.
Vid maskinduktion används Sevofluran (Sevorane®), ibland i kombination med lustgas.
Sevofluran är snabbverkande gas utan luftvägsretande egenskaper. Den har en acceptabel doft. Pga.
hög ventilation och hjärtminutvolym hos små barn är anslag och elimination av inhalationsmedel
snabbare än hos vuxna.
Barn samarbetar olika bra vid nedsövning via mask. Om barnet medverkar bra kan man börja med att
låta barnet andas in en blandning av syrgas och lustgas. När barnet blir påverkat sätter man på
förgasaren och ökar gradvis koncentrationen till dess att barnet sover.
Om man vill ha ett snabbare insomnande kan man ”maxa” systemet vilket innebär att slangsystemet
fylls med en hög koncentration av gas. Detta sker genom att man håller systemet helt tätt och sätter
på högt flöde av syrgas och maximal koncentration av Sevofluran. Efter ett par minuter håller man
masken tätt mot barnets ansikte. Barnet somnar då efter några få andetag. Denna teknik är bäst om
barnet är oroligt och inte vill samarbeta.
Har man ett samarbetsviligt barn kan man testa nedsövning med ”single breath technique” vilket
innebär att systemet maxas med Sevofluran. Man ber barnet andas ut, och därefter göra en maximal
inandning i masken och sedan hålla andan. Barnet kan gärna hålla masken själv för ökad känsla av
kontroll.
När barnet somnat och steady-state uppnåtts reduceras gasen något för att undvika apné, bradykardi
och hypoxi. PVK kan nu sättas. När PVK är på plats tas lustgasen bort och syrgas/luft ges
tillsammans med Sevofluran®. Strax före intubation ges 100 % syrgas. Kom ihåg att ge opioid före ev
intubation.
Var observant på eventuell bradykardi och/eller hypoxi vilket kan komma snabbt. Barn reagerar ofta
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 14 (av 33)
Doknr. i Barium
22581
Giltigt fr.o.m
2015-08-31
Version
2
RUTIN
Barnanestesi
med bradykardi på hypoxi, liksom på en del anestesiläkemedel. Särskilt små barn är beroende av
hjärtfrekvensen för att upprätthålla hjärtminutvolymen. Mindre barn ges alltid Atropin®, äldre barn ges
Atropin® vid behov. Om Atropin® inte givits i premedicineringen kan det ges före nedsövning om
barnet har PVK. Atropin® kan i nödfall ges sublingualt. Dosen är 0,01 mg/kg såväl intravenöst som
sublingualt.
Atropin® skall alltid finnas uppdraget på sal då man söver små barn.
Innan muskelrelaxantia ges kontrollerar man att luftvägen är fri och att det går att ventilera med mask.
Ibland avstår man från muskelrelaxantia, t.ex. då barnet inhalerats ner med Sevofluran®, eller vid
TIVA med alfentanil (Rapifen®) eller remifentanil (Ultiva®) och propofol (Propolipid®).
Den muskelrelaxantia som används varierar, rocuronium (Esmeron®) och suxameton (Celokurin®) är
vanligt förekommande.
ANDNING
Fri luftväg
Spädbarn har stort huvud och mjuka luftvägar. Det är lätt att luftvägen på barn under ett år kan
komprimeras om man böjer huvudet för mycket bakåt. Tungan som är relativt stor faller lätt bakåt mot
bakre svalgväggen. Då man skall hålla fri luftväg rekommenderas att huvudet ligger plant. Detta kan
åstadkommas med en vikt handduk eller liknande under nacke och axlar. För att hålla fri luftväg tar
man ett tag runt hakspetsen och lyfter försiktigt framåt uppåt. Det är mycket viktigt att aldrig ta i
mjukdelarna, det kan utlösa laryngospasm och komprimera luftvägen. På barn över ett år kan en viss
bakåtböjning av nacken vara en fördel för att hålla luftvägarna öppna.
Man kan också ta ett försiktigt grepp bakom käkvinklarna och subluxera underkäken. Om man
samtidigt håller barnets mun lite öppen undviker man att tungan faller bak och täpper till luftvägen.
Detta läge på underkäken bibehålls om man samtidigt håller ett lätt tryck mot masken och en eller
båda käkvinklarna.
Barn upp till sex månader är näsandare. Vissa äldre barn med stora adenoider i näsan kan inte
näsandas. Ibland kan man behöva en svalgtub som hjälpmedel för att hålla luftvägen öppen. För att
mäta ut rätt storlek på svalgtuben mäter man från tandraden till käkvinkeln. Upp till skolåldern skall
svalgtuben läggas in längs med tungan. Den skall alltså inte vridas i munnen som man gör med
vuxna. Barnens gommar är mjuka och kan få skador.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 15 (av 33)
Doknr. i Barium
22581
Giltigt fr.o.m
2015-08-31
Version
2
RUTIN
Barnanestesi
Ibland kan nästub, så kallad ”kantarell” bli aktuell. Då nästub används skall denna ha samma
dimension som näsborren. Längden mäts ut genom att mäta avståndet mellan tragus och näsvingen.
Observera att nästuben kan orsaka näsblödningar. Smörj därför spetsen med saliv eller salva före
nedsättning.
Mjuk nasal tub kan användas för en nasofaryngeal luftväg. Genom att stoppa ner en nasal tub 8 cm
från näsöppningen på spädbarnet kan man få en fri luftväg och möjlighet att koppla till Flow-I:s
manuella ventilationsdel. På detta sätt kan man ventilera barnet genom att hålla för mun och motsatt
sidas näsborre. Fiberintubation kan vid behov utföras via den andra näsborren. Man får gaskurvor på
Flow-I, och man kan samtidigt ge Sevofluran. Detta är också en lämplig metod för bibehållen
spontanandning.
Om man har ett barn som försöker spontanandas men inte har fri luftväg kan man göra ett
underkäkslyft. Placera tummen i munnen bakom tandraden i underkäken och pekfingret på utsidan
under hakspetsen och lyft rakt upp. Med denna metod får man en fri luftväg som dock inte kan
utnyttjas för att ventilera barnet.
Larynxmask finns som ett alternativ då man har svårt att få fri luftväg eller har svårt att intubera.
Fungerar i alla viktklasser tom nyfödda.
Intubation
Formel för uträkning av tubens storlek till barn >2 år: (barnets ålder i år/4) + 4
Tubens ytterdiameter kan jämföras med lillfingrets ytterfalang.
Båda metoderna ger dock en grov beräkning. Det som slutligen avgör tubens storlek är trakeas
diameter. Tag alltid fram två till tre tubstorlekar. Tuben får absolut inte forceras ner mellan
stämbanden eller förbi cricoidnivå (trakeas trängsta ställe). En för stor tub kan ge svullnad av trakea
och senare strikturer. Eftersom trakeas lumen är så liten ger även en liten svullnad andningsproblem.
Då kuffade tuber används skall kufftrycket mätas.
För att undvika läckage och att blod och slem rinner ner i luftvägarna då okuffade tuber används
läggs oftast en eller fler svalgpackar ner. De är kompresser fuktade med NaCl. De skall ligga som en
åtta runt tuben, men på riktigt små barn kan man lägga två små svalgpack, en på vardera sidan om
tuben. Kompresserna ska vara försedda med märktråd som läggs utanför munnen. En okuffad tub
med läckage över 30 % utan svalgpack skall bytas till en större storlek.
Intubation är lättare om huvudet ligger kvar i neutralposition. Till spädbarn kan ibland rakt
laryngoscopblad användas för att ta med och lyfta upp barnets stora och ofta bakåtriktade epiglottis.
Tublängden är viktig eftersom barnen har kort trakea. Intubationsdjupet skall kontrolleras vid
stämbanden under intubation, och gärna efter fixationen. Intubationsdjup hos barn under ett år skall
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 16 (av 33)
Doknr. i Barium
22581
Giltigt fr.o.m
2015-08-31
Version
2
RUTIN
Barnanestesi
vara (3)-4 cm vid stämbandsnivå. Titta efter trecentimetersmärket vid stämbanden på alla barn under
en månad. På barn upp till ett år skall fyracentimetersmärket synas. På barn upp till femårsåldern
skall femcentimetersmärket synas.
Tubläget bedöms genom noggrann auskultation av andningsljud. Lyssna strax under axillen på båda
sidor. Lyssna även över lungorna strax under nyckelbenen. Detta är dock inte lika tillförlitligt, det är
lätt att man hör den andra lungans ljud samt att hjärtljud kan störa. Lyssna alltid över ventrikeln för att
upptäcka eventuell esofagusintubation. Kontrollera att koldioxidreturer erhålls.
På små barn avgår huvudbronkerna från trakea i samma höjd, vilket gör att tuben lätt kan glida ner i
antingen höger eller vänster bronk. Lyssna noga! Vid nasal intubation överväg att gå ner 1/2 – 1
tubstorlek då de mjuka nasala tuberna har samma innerdiameter men tjockare vägg.
Töm alltid ventrikeln på luft efter maskventilation och när endotrachealtuben är på plats och
fixerad! Minskar risken för atelektasbildning. Minskar även efterföljande magknip pga. tarmluft hos
barnet.
Tubstorlekar
Formel för uträkning av tubens storlek till barn > 2 år: Ålder (år)/4 + 4
Tubens ytterdiameter kan jämföras med lillfingrets ytterfalang
Nyfödd
Tub 3,0
2-3 mån
Tub 3,5
3-6 mån
Tub 4,0
6 mån-2 år
Tub 4,0–4,5
2-4 år
Tub 4,5–5,0
4-6 år
Tub 4,5–5,5
6-8 år
Tub 5,5–6,0
8-14 år
Tub 6,0–7,0
Vid intubation med en kuffad tub, gå ned en ½ tubstorlek.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 17 (av 33)
Doknr. i Barium
22581
Giltigt fr.o.m
2015-08-31
Version
2
RUTIN
Barnanestesi
Intubationsdjup standard
Formel för uträkning av tubens längd: Ålder (år)/2 + 12
Ålder
Stämband
Mungipa
Näsvinge
Nyfödd
38 mm
9-10 cm
11-12 cm
2-3 mån
42 mm
10-11 cm
12-14 cm
3-6 mån
44 mm
11-12 cm
13-15 cm
6 mån-2 år
48 mm
12-13 cm
14-16 cm
2-4 år
51 mm
13-14 cm
15-17 cm
4-5 år
53 mm
14-15 cm
16-18 cm
5-7 år
55 mm
15-16 cm
17-19 cm
7-8 år
56 mm
16-17 cm
18-21 cm
8-12 år
58 mm
17-19 cm
20-23 cm
12-14 år
62 mm
18-21 cm
21-25 cm
Fixering av tub
Det är av yttersta vikt att tuben fixeras väl i rätt läge. Tänk på att även små ändringar av läget kan
orsaka tubglidning. Lyssna alltid såväl före som efter fixering av tuben eller vid lägesförändringar av
patienten. Titta ner med laryngoskopet om tubläget är osäkert.
Ett förslag på hur man fixerar tuben nasalt:
En nasal tub (mjuk, ljusblå) fixeras med klethäfta, och alltid i trepunkt, d.v.s. näsa och kinder bilateralt
vid kraniofaciella ingrepp eller vid bukläge. Klipp tre häftor av kletthäfta enligt bild och fäst enligt
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 18 (av 33)
Doknr. i Barium
22581
Giltigt fr.o.m
2015-08-31
Version
2
RUTIN
Barnanestesi
följande:
Tag första långa häftan, fäst den på barnets ena kind, vira den runt tuben, för upp på näsan och ned
på andra kinden. Tag andra långa häftan och börja genom att fästa på andra kinden, fäst den runt
tuben men nu motsatt håll jämfört med första häftan, och för också upp denna häfta över näsan och
ned på andra kinden. Tag till sist den bredare tejpen med tre vingar. Fäst den breda delen runt tuben,
den smala korta mittersta delen upp på näsan och de smala sidogrenarna ut på vardera kinden. Man
kan också välja att ta den bredare tejpen på näsan och vira ”byxorna” runt tuben.
Lyssna på lungorna före och efter fixering, liksom alltid efter att patienten placerats i slutgiltigt
operationsläge. Titta ner med laryngoskop om tubläget är osäkert.
LARYNXMASK
Larynxmask används sällan till barn under 10 kilo då de minsta larynxmaskerna lätt roterar i svalget
och kommer ur läge. De kan däremot vara värdefulla i en situation då man inte kan intubera eller
ventilera barnet med mask.
Vanligaste sättet att bestämma storlek på larynxmasken är att gå efter vikten, men rätt storlek
överensstämmer ofta med storleken på patientens öra.
Enklaste sättet att få larynxmasken i rätt läge är ha kuffen något uppblåst och föra ned den med
öppningen vänd mot gommen för att sedan rotera den rätt. Till skillnad från svalgtuben är
larynxmasken mjukare och ger därför inga skador i mjuka gommen.
Då larynxmask används kan man välja spontanandning eller kontrollerad ventilation. Dock
bör man
inte lägga på mer än PEEP 5 cm H2O.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 19 (av 33)
Doknr. i Barium
22581
Giltigt fr.o.m
2015-08-31
Version
2
RUTIN
Barnanestesi
Larynxmaskens kufftryck skall alltid kontrolleras. Kontinuerlig kufftrycksmätning skall ske om lustgas
används. För hårt kuffad larynxmask ger risk för skador på kranialnervers passage nära svalget, och
tätar också sämre än larynxmask med normalt kufftryck, det vill säga 20-40 (-60)cm H2O.
Storlekar larynxmasker flergångs
Vikt
Storlek
Kuffvolym
0-5 kg
LM 1
< 4 ml
5-10 kg
LM 1,5
< 7 ml
10-20 kg
LM 2
< 10 ml
20-30 kg
LM 2,5
< 14 ml
30-60 kg
LM 3,0
< 20 ml
VENTILATION
Målsättningen är att ge tillräckligt god ventilation och syresättning för acceptabla blodgaser med så
liten risk för komplikationer som möjligt.

PO2: 10-12 kPa.

PCO2: 4.5-6 kPa (vid kranioplastik eller neurokirurgi 4.0–4.5 efter samråd med ansvarig
neurokirurg)
Lågt pO2 (< 6 kPa) ger metabol acidos som tecken på syrebrist.
Dessutom kan lungans blodkärl kontraheras vid pO2 < 6 kPa vilket hos små barn leder till pulmonell
hypertension. Högt Fi O2 kan ge toxiska effekter på lungvävnaden och ökad risk för atelektasbildning.
Fd prematura barn är mer känsliga för syrgasens toxiska effekter.
Vid pCO2 < 3.5 kPa kontraheras hjärnans kärl och genomblödningen i hjärnan minskar, vilket kan
leda till ischemiska skador. Vidare är lågt pCO2 tecken på överventilation.
Vid pCO2 > 7 kPa dilateras hjärnans kärl och man får en ökad genomblödning i hjärnan med risk för
ödem och hos de mindre barnen finns risk för hjärnblödning. Perifera kärl vidgas vid högt pCO2 och
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 20 (av 33)
Doknr. i Barium
22581
Giltigt fr.o.m
2015-08-31
Version
2
RUTIN
Barnanestesi
leder till lågt blodtryck. Hos spädbarn och nyfödda kan underventilation påverka tryckförhållandena i
lilla kretsloppet med risk att shuntar mellan höger och vänster hjärthalva öppnas.
Vid pH < 7.25 påverkas många metabola funktioner och vid ännu lägre värden påverkas lever, tarmar
och njurar, hjärtats kraft minskar och blodtrycket sjunker.
Standardinställning för PEEP är 5 cm H2O. Vid ett för högt PEEP hålls bröstkorgen utspänd så att
alveolära blodkärl komprimeras med minskad lunggenomblödning som följd, och vid expirationsfasen
töms inte lungan på luft, tidalvolymerna blir mindre samt pCO 2 ökar. Vid ett för lågt PEEP uppstår
atelektaser samt air trapping där luftvägar kollaberar.
Andningsfrekvens och volymer
Tidalvolym = 6-8 ml/kg.
Normalvärden
Ålder
Andningsfrekvens/minut
Nyfödd
30-40 (60)
0-6 mån
25-35
1-2 år
20-30
Förskoleålder
20-25
Skolålder
15-20
Tonår - vuxna
12-15
Barn upp till puberteten har högre andningsfrekvens än vuxna. Då barnet får andningsproblem ökar
frekvensen, inte djupet. Om barnet blir dåligt syresatt ses en central cyanos då saturationen går under
80 %. Små barn har lägre Hb än vuxna, varför cyanos hos barn är ett senare tecken på syrebrist.
Synliga tecken på en andningsinsufficiens är till exempel; indragningar i halsgrop, indragningar mellan
revbenen, ökad andningsfrekvens och påverkad hudfärg. På det icke intuberade barnet kan
näsvingespel synas. Lyssna efter inspiratoriska och expiratoriska biljud samt eventuell grunting
(barnet skapar auto-PEEP vid utandning).
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 21 (av 33)
Doknr. i Barium
22581
Giltigt fr.o.m
2015-08-31
Version
2
RUTIN
Barnanestesi
CIRKULATION
Hjärtminutvolymen är 150-200 ml/kg hos barn < 1 år. En ökning av barnets hjärtminutvolym sker
främst genom ökning av hjärtfrekvensen.
Bradykardi är vanligt vid hypoxi, vagus-stimulering och intubation. Vid pulskontroll av barn under ett år
känner man lättast pulsen över arteria brachialis mitt på insidan av armen. Hos barn över ett år
palperar man lättast pulsen över arteria carotis på ena sidan av halsen.
En sänkning av systoliskt blodtryck med 20 % ger vanligtvis acceptabla värden under anestesin
peroperativt.Välj bredd på blodtrycksmanschetten utifrån längden på överarmen så tillförlitliga värden
ges. Bredden på manschetten skall vara 2/3 av överarmens längd, vilket innebär följande:
Ålder
Bredd
Nyfödda-1 år
2,5 cm
1-4 år
5 cm
5-8 år
8-9 cm
Normalt blodtryck och puls hos vakna ej premedicinerade barn.
Ålder
Blodtryck syst/diast Hjärtfrekvens
(intervall)
(intervall)
0-3 mån
65-85 / 45-55
100-160
3-6 mån
70-90 / 50-65
100-130
6-12 mån
80-100 / 55-65
90-120
1-3 år
80-110 / 55-70
Förskoleålder
85-110 / 60-75
70-120
Skolålder
90-120 / 60-75
60-110
Tonår o unga 100-130/60-75
vuxna
70-120
55-90
Formel för normalt blodtryck hos barn > 1 år: systoliskt blodtryck = 90 + (barnets ålder x 2) mmHg
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 22 (av 33)
Doknr. i Barium
22581
Giltigt fr.o.m
2015-08-31
Version
2
RUTIN
Barnanestesi
Överväg Atropin vid hjärtfrekvens
Ålder
Frekvens
0-3 mån
< 100
3-6 mån
< 100
6-12 mån
< 90
1-3 år
< 80
Förskoleålder
< 60
Skolålder
< 60
Tonår o unga vuxna
< 50
Normalvärden Hb, EVF OCH blodvolym
Ålder
Hb
referensvärde
g/l
Typiskt Hb
g/l
Lägsta
Evf %
acceptabla Hb
g/l
Blodvolym
ml/kg
Nyfödd
170-220
180
130
55-70
85-90
3-4 v
110-205
130
110
40-60
85-90
5 v-2 mån
100-180
125
90
30-55
80
3 mån
90-120
110
80
30-35
80
4-6 mån
95-125
115
80
30-40
80
7 mån-2 år
100-130
120
80
30-40
75
3-8 år
110-135
125
80
35-40
70
9-12 år
115-155
130
80
35-45
70
Lägsta acceptabla Hb-gräns enligt ovanstående tabell gäller för det i övrigt stabila barnet utan
pågående eller hotande blödning och/eller ett högt syrgasbehov. Narkosläkare avgör för det
enskilda
barnet vad som är dess lägsta acceptabla Hb-gräns.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 23 (av 33)
Doknr. i Barium
22581
Giltigt fr.o.m
2015-08-31
Version
2
RUTIN
Barnanestesi
BLODFÖRLUST

Blodförlust >15% ger takykardi, reducerad kapillärfyllnad.

Blodförlust >20 % ger hypotoni, snabb andning, reducerad kapillärfyllnad, irritabilitet.

Blodförlust >30 % ger hypovolemisk chock, ej palpabel perifer puls, fuktig hud
För att mer exakt kunna beräkna blodförlusten vid operation på små barn bör speciell barnsug
användas. Den är mindre och graderad med mindre enheter.Blodersättning
Innan blodersättning ges kontrolleras Hb. Ansvarig läkare bedömer vad som är lägsta acceptabla Hb
för den enskilde patienten beroende på ålder, sjukdom och/eller kirurgiskt ingrepp. Vanligtvis ges blod
vid blödning > 20 % eller tidigare vid förväntad stor blödning.
Innan erytrocyter ges kompenserar man blodförlusten enligt följande rekommendationer:

Barn < 1 mån: Blödning upp till 5 % av blodvolymen kompenseras med Ringer-Acetat.
Därefter Albumin 5 % -ig lösning (50g/l). Start för blodtransfusion styrs efter lägsta acceptabla Hb
hos det aktuella barnet.

Barn > 1 mån: Blödning upp till 10 % av blodvolymen kompenseras med Ringer-Acetat.
Därefter Albumin 5 % -ig lösning (50g/l). Start för blodtransfusion styrs efter lägsta acceptabla Hb
hos det aktuella barnet.

Barn > 2 år: Blödning upp till 10 % av blodvolymen kompenseras med Ringer-Acetat. Därefter
Albumin 5 % -ig lösning (50g/l). Start för blodtransfusion styrs efter lägsta acceptabla Hb hos det
aktuella barnet. Ge 10 ml/kg i upprepade doser.
Albumin 5 % -ig lösning (50g/l) ges vid blödning >10 % eller tidigare vid förväntad stor blödning. Ge
2,5-5-10 ml/kg. Överväg 2,5 ml/kg till barn < 7 kg för att förebygga hypovolemi inför stor kirurgi.
Albumin kan ges perifert och även som snabb bolus.
Plasma ges i mindre utsträckning nu än tidigare på grund av immunologisk och virologisk
smittspridningsrisk.
Plasma ordineras ibland av narkosläkare vid blödningar som överstiger 50 % av blodvolymen eller
tidigare om förväntad stor blödning hos litet barn, men framförallt för att ersätta eller erhålla
koagulationsfaktorer.
Trombocyter övervägs vid blodförlust > 1 blodvolym eller tidigare om pågående stor blödning. Kan
även ges inför stora ingrepp med samtidig koagulopati/trombocytopeni. Ge 3-5-10 ml/kg och helst i
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 24 (av 33)
Doknr. i Barium
22581
Giltigt fr.o.m
2015-08-31
Version
2
RUTIN
Barnanestesi
nära anslutning till kommande kirurgi/behandling. Trombocytpåsen skall sättas omedelbart och
vaggas fram till administration. Ordination kan ske efter TEG.
Behandling av hypovolemi/chock: Ge 10-20 ml/kg albumin/ plasma/ blod och 20-30 ml/kg RingerAcetat.
OBS! Blodtransfusion ges endast på läkarordination!
BlLODTRANFUSION

Uppkoppling av blodtransfusion: Vanligt blodaggregat kopplas till särpackat
Buretrolaggregat (finns på neuroop). Koppla trevägskran mellan Buretrolaggregat och
blodvärmare. Vid behov av snabb transfusion, drag blod ur trevägskran med 20 ml spruta, injicera
via blodvärmare. Förfyll ej aggregatet med NaCl!

Alternativ uppkoppling av blodtransfusion: Använd infusionspump med speciellt
blodaggregat. Koppla ihop med blodvärmare. Förfyll ej aggregatet med NaCl!

Blodcentralen kan för postoperativt bruk dela en standard blodpåse i tre mindre enheter
innehållande 70-90 ml.

Barn under 4 mån får alltid blod från blodgrupp ”0” oavsett egen blodgrupp. Rh-faktor enligt
blodgruppering.

Barn under 4 mån får alltid plasma från blodgrupp ”AB” oavsett egen blodgrupp. Rh-faktor
enligt blodgruppering.

Barn över 4 mån får blod och plasma utifrån egen blodgrupp och Rh-faktor eller enligt
universalgivning.

10 ml/kg SAGMA ger en ökning av Hb-värdet med ca 25g/l.
För utförlig information om rutiner vid blodtransfusion se: www.transfusionsmedicin.se och
Socialstyrelsens författningar.
HLR
Puls under 60 på ett litet barn betecknas som hjärtstopp, och HLR skall startas.
Den viktigaste behandlingen vid bradykardi är att ombesörja adekvat ventilation. Vid HLR för barn
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 25 (av 33)
Doknr. i Barium
22581
Giltigt fr.o.m
2015-08-31
Version
2
RUTIN
Barnanestesi
skiljer sig riktlinjerna mot vuxen-HLR, eftersom hjärtstopp hos barn i de allra flesta fall beror på
hypoxi, medan hjärtstopp hos vuxen ofta beror på rytmrubbning. Därför startas alltid barn-HLR med
fem inblåsningar innan kompressioner (15-2) påbörjas.
Ett ansträngt andningsarbete ger cirkulationspåverkan. Initialt ses en takykardi som ett försök att
kompensera den otillräckliga syresättningen i kroppen. Barnen kan inte öka sin slagvolym, bara sin
hjärtfrekvens. Så småningom kommer barnet få en bradykardi, vilket är ett sent och mycket allvarligt
tecken. Bradykardin indikerar ett begynnande hjärtstopp. Titta på barnet, se efter om det är gråblekt
med kall och fuktig hud och perifer cyanos.
Barn kan även bli bradykarda i samband med nedsövning pga. vagalt påslag trots adekvat respiration
och syresättning. Om så är fallet ges Atropin.
Barn defibrilleras alltid med fyra joule per kilo. För utförlig handlingsplan vid HLR och defibrillering,
se HLR-rådets rekommendationer och lokala föreskrifter.
ARTÄRNÅL
För små barn är vanliga artärnålar för grova. Använd därför helst BD Neoflon 0,7 (gul) till barn under
10 kg och BD Venflon 0,9 (blå) till större barn.
Tänk på att tejpa över injektionsporten med en artäretikett eller byta ut den till en propp så att inte
läkemedel kan ges intraarteriellt. Markera alltid med en artäretikett.
Artärspoldropp
Till barn < 20 kg: 2500E Heparin spädes i 500 ml NaCl= 5E/ml. Spädningen är hållbar i fyra dygn.
Manschettryck
Barn < 20 kg:
Övertrycksmanschetten pumpas upp till 150 mmHg, vilket ger en kontinuerlig infusion av 1,5 ml/h.
Från 20 kg och uppåt:
Övertrycksmanschetten pumpas upp till 300 mmHg, vilket ger en kontinuerlig infusion av 3 ml/h.
Var extra observant och noggrann med att avlägsna luftbubblor. Skruva åt och knacka ur luft ur alla
kopplingar innan artärtryckssetet kopplas till patienten
Viktigt med noggrann markering att det är en artärnål!
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 26 (av 33)
Doknr. i Barium
22581
Giltigt fr.o.m
2015-08-31
Version
2
RUTIN
Barnanestesi
INTRAOSSEÖS NÅL
Intraosseös nål kan vara räddningen om man inte
lyckas få in en PVK. Man kan använda sig av tibias
(skenbenets) inre övre del, något nedanför knäskålen.
Ett annat alternativ kan vara nedre delen av tibia (mot
foten) ovanför mediala malleolen (fotknölen på insidan
av foten). Man kan också använda femur (lårbenet).
Intraosseös nål skall inte sättas i ett ben med skelettskada eller infektion. Sprita insticksstället. Själva
kanylen skall riktas i 90 graders vinkel mot benytan, och trycks distinkt in. Alternativt använder man
borren EZ-10 som finns på op 7 i beredningsrummet. När motståndet släpper är nålen på plats. Nålen
skall spolas med NaCl. Man kan ge alla akutläkemedel, kristalloider, kolloider och blod genom en
intraosseös nål. Det är viktigt att spola igenom nålen efter att man gett något. För att ge
volymssubstition behövs övertryck.
Prover som går att analysera på benmärg är Hb och glukos i HemoCue-apparat, samt blodgruppering
utan serumkontroll. Dock kan man inte utföra en screening, vilket innebär att man inte kan se om
patienten har antikroppar. Bastest kan ej utföras. Märk röret med ”benmärg”. Före provtagning
aspireras två ml benmärg. Prover går inte att köra i blodgasapparat.
PEROPERATIV VÄTSKETILLFÖRSEL OCH VOLYMSUBSTITUTION
Bastillförsel: Ringer-Acetat
Dosering: Barn <10 kg ges 10-20 ml/kg/h första timmen för att kompensera preoperativ svält,
därefter 2 ml/kg/h. Barn 10-20 kg ges 2 ml/kg/h utan initial kompensation.
Glukostillförsel: Glukos 10 % med Na 40 mmol/l och K 20 mmol/l.
Indikation för glukos: Pågående glukosinfusion från avdelning. Prematura barn < 1 års ålder. Barn
med metabol sjukdom (t ex diabetes mellitus, G6PG-brist).
Kontraindikation för glukos: barn med ketogen kost.
Preoperativt påbörjad glukostillförsel: Om barnet kommer till operation med påbörjad Rehydrex
byts denna till Glukos 10 % med Na 40 mmol/l och K 20 mmol/l som tillägg till Ringer-Acetat.
Dosering Glukos 10 % med Na 40 mmol/l och K 20 mmol/l med samtidig tillförsel av RingerAcetat: Glukos 10 % med Na 40 mmol/l och K 20 mmol/2 ml/kg/h + Ringer-Acetat 1 ml/kg/h.
Kolloid: Albumin 5 % -ig (50 g/l) 2,5-5-10 ml/kg i syfte att förebygga eller behandla hypovolemi.
Det finns för närvarande ingen beprövad erfarenhet av Volulytbehandling.
Administrering: Barn < 20 kg får vätska med Buretrolaggregat. Glukosinfusion bör ges med
infusionspump.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 27 (av 33)
Doknr. i Barium
22581
Giltigt fr.o.m
2015-08-31
Version
2
RUTIN
Barnanestesi
Efter operation utan nämnvärd blodförlust:
Fortsätt med pågående dropp. Vid behov av fortsatt parenteral infusion postoperativt (svält,
hypovolemi, kräkningar och illamående) ges Glucos 100 mg/ml med 80 mmol Na och 20 mmol K/l.
Infundera enligt följande tabeller:
Vikt
ml/kg/h
< 10 kg
4-5
10-20 kg
3-4
> 20 kg
2-3
Vätska vid hypovolemi per-o
postop
ml/kg
Ringer-Acetat
10-20 (30)
Albumin 50 mg/ml
5- 10
ELIMINATION
Små barns njurar har obetydlig reservkapacitet, och de har svårigheter att späda respektive
koncentrera urinen, dvs. det föreligger viss risk för över-eller undervätskning av de mindre barnen.
Njurtubuli utvecklas fram till 2 års ålder.
Om lång operation eller misstanke om hemodynamisk påverkan per- och postoperativt bör man
överväga att sätta KAD. Var noga med tejpningen. Slangen får inte vara sträckt.
Använd vid behov bladderscan/PadScan och blåspalpation om patienten inte fått KAD. Urinproduktion
hos barn: 1-2 ml/kg/tim
Blåskapacitet hos barn < 12 år: (ålder i år x 30 ml) + 30 ml.
Ytterligare 20 % blåsfyllnad kan accepteras.
Kontrollera blöjan vid väckning och sövning. Byt om den är våt. Dokumentera tid för vattenkastning
eller blöjbyte på anestesijournalen.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 28 (av 33)
Doknr. i Barium
22581
Giltigt fr.o.m
2015-08-31
Version
2
RUTIN
Barnanestesi
Riktlinjer angående blåstömning- följ lokala rutiner.
Bladderscan och PadScan
Vid bladderscan hos flickor före pubertet välj ”man”.
Vid PadScan hos barn < 25 kg skall barnsymbolen väljas. Vid barn > 25 kg väljs symbol efter barnets
kön.
Scanning av urinblåsan är otillförlitlig på små barn. Palpera alltid blåsan.
Kateterstorlekar
Ålder
Storlek KAD
ml i kuff
Spädbarn 3 - 6 mån
Nr. 6
1,5 ml i kuff
Nr. 6
1,5 ml i kuff
Nr. 8 med temp
3 ml i kuff
Förskolebarn 1- 6 år
Nr. 8 med temp
3 ml i kuff
Skolbarn 7 - 12 år
Nr. 8-10-12 med temp
3 ml alt. 5 ml i kuff
Tonåringar 13- 16 år
Nr. 10- 14 med temp
5 ml i kuff
Spädbarn 6 - 12 mån
Katetern kuffas med Glycerin 10 % (Glyko-block) eller sterilt vatten.
HUD
Polstra noga under alla slangar och sladdar då barn är känsliga för tryck. Tänk på att polstra runt
EKG-elektroderna. Sätt gärna microfoam (”skumgummitejp”) runt tå/finger/öronsnibb där
pulsoximetern skall sitta för att förhindra tryck och förbättra kontakten mellan probe och hud.
SMÄRTLINDRING
Den postoperativa smärtlindringen skall planeras i god tid.
Alla barn får rutinmässigt paracetamol. Önskvärt är att paracetamol ges oralt på vårdavdelningen,
alternativt intravenöst på operationsavdelningen. Suppositorier har osäkert upptag och längre
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 29 (av 33)
Doknr. i Barium
22581
Giltigt fr.o.m
2015-08-31
Version
2
RUTIN
Barnanestesi
anslagstid, men kan vara ett alternativ och ges då peroperativt i anpassad dosering.
Barn >10 kg och 12 månader kan vid smärtsamma ingrepp få NSAID-preparat. Kontrollera alltid med
operatör och narkosläkare.
Morfin är förstahandsval bland opioiderna i den postoperativa smärtlindringen till barn. Doserna
titreras efter hand. En vanlig dos är 50-100 microgram/kg. Denna dos kan halveras då
Klonidinhydroklorid eller Dexdor använts. Var observant på andningsfrekvens och pCO 2. Vid
opiatutlöst andningsdepression ges Naloxon® (Narcanti) 2 mikrog/kg vilket kan behöva upprepas.
Överväg betamethason (Betapred®) och ibuprofen (mixtur Brufen®, supp Burana®) till små barn vid
smärtsamma ingrepp.
Vid behov kan barnen få morfininfusion, förutsatt att övervakningsnivån är adekvat.
Undersök möjligheten för kirurgen att lägga lokalbedövning i slutet av operationen för postoperativ
effekt.
PONV
Profylaktisk behandling mot postoperativt illamående (PONV) bör ges till barn där ökad risk för PONV
föreligger, såsom vid lång anestesitid, barn med tidigare anamnes på PONV, barn > 6 år samt då
man planerar PCA-pump postoperativt.
Ondansetron, kortison och antihistamin kan kombineras.
Tänk på att sonda och evakuera luft från ventrikeln efter nedsövning och eventuellt före väckning.
TIVA kan vara ett alternativ till barn med PONV.
MUSKELRELAXANTIA/NMT-MÄTNING
Muskelrelaxantia används vid intubation och krävs vid vissa operativa ingrepp tillsammans med NMTmätning. Vid NMT-mätning ställs strömstyrkan om automatiskt ner till 25 mA då man väljer profilen
”barn” på övervakningsskåpet. Var observant så att tidigare referensvärden rensas. Vid TOF under
90 % skall barnen reverseras. Dosering efter vikt.
EXTUBATION
När man väljer att extubera skiljer sig beroende på ålder, ingrepp, vana hos narkosläkaren samt
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 30 (av 33)
Doknr. i Barium
22581
Giltigt fr.o.m
2015-08-31
Version
2
RUTIN
Barnanestesi
eventuella problem med luftvägen. Nyfödda och spädbarn besväras sällan av sin tub, och är med
fördel så vakna att de rör på sig före extubation. Detta gäller speciellt på små barn som opererats i
övre luftvägarna. Däremot kan man extubera lite större barn då de är djupare sövda. Extubera gärna i
sidoläge.
Ett bra tips är att den som står vid huvudändan, i ett tidigt skede efter rensugning av svalget, stoppar
ner en svalgtub och skapar fri luftväg. Detta grepp behålls sedan, och den som står bredvid får dra
tuben. På detta sätt manipulerar man luftvägen minimalt och minskar risken för laryngospasm.
Vid operationer i näsa och mun skall svalget inspekteras med laryngoskop före extubation för att
upptäcka eventuell blödning eller svullnad. Extubera gärna i sidoläge med lätt nedåttippad huvudända
så att eventuellt blod rinner ut i mungipan.
Innan tuben dras skall barnet ha adekvata tidalvolymer, adekvat andningsfrekvens och gärna
endtidalt koldioxid under 7,0. Tuben och eventuellt filter utgör dead space, och kan ge falskt högt
pCO2. Höga färskgasflöden kan kamouflera ett högt MAC-värde och ge falskt lågt pCO2.
LARYNGOSPASM
Under induktion och väckning uppstår lätt laryngospasm, särskilt under excitationsstadiet. Den kan
utlösas av manipulation av luftvägarna vid felaktigt grepp för att hålla fri luftväg, rensugning av
luftvägarna på ett ytligt sövt barn, slem, blod, irritation i svalget efter flera intubationsförsök etc.
Laryngospasmen kan även utlösas av starka ljud, smärta eller vid nedsättning av svalgtub eller
nästub. Pga. barnets små O2 reserver är förloppet ofta snabbt. Riskfaktorer för laryngospam är övre
luftvägsinfektion (ökad risk upp till 6-8 veckor efter) små barn (ökad risk ju yngre barn), passiv
rökning, astma, kirurgi i de övre luftvägarna, t ex tonsillektomi, adenoidektomi.
Laryngospasmrisken kan minskas om antikolinergika ges för minskad sekretionen. Även ge liten dos
propofol, eller lidocain intravenöst någon minut innan extubation minskar risken. Ge alltid Nezeril®
näsdroppar före väckning. Lägg gärna barnet i sidoläge före extubationen för att förhindra blod och
slem att rinna ner och irritera i larynxområdet. Undvik onödig stimulering, dvs. rör helst inte barnet,
undvik höga ljud under väckningen.
Om man får en laryngospasm är det viktigaste att försöka hålla fri luftväg, ventilera med 100 % syrgas
med lätt övertryck. Var gärna två, en som håller fri luftväg och en som försiktigt ventilerar patienten.
Synkronisera med barnets egna inandningsförsök för att inte luften skall hamna i barnets mage. Luft i
ventrikeln leder till en försämrad andning, atelektasbildning och risk för kräkning och aspiration. Töm
ventrikeln!
Fördjupa narkosen med propofol 0,5-1-2 mg/kg och om det är nödvändigt ge Atropin® och
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 31 (av 33)
Doknr. i Barium
22581
Giltigt fr.o.m
2015-08-31
Version
2
RUTIN
Barnanestesi
Celokurin®. Kom ihåg att dessa medel kan ges sublingualt eller intramuskulärt om venväg saknas!
Atropin® ges alltid tillsammans med Celocurin® för att förhindra bradykardi eller hjärtstopp. Ofta
räcker det att ge Celocurin® 0.25 mg/kg iv för att laryngospasmen skall släppa.
Vid en intramuskulär injektion ges Celokurin® i dosen 4mg/kg. Sublingualt ges 1 mg/kg.
GLUKOS I ANSLUTNING TILL VÄCKNING
30 % -ig Glukos kan ges droppvis under tungan eller på napp till oroliga och/eller ledsna spädbarn.
Ha gärna en ampull i beredskap på sal. Drag inte upp i spruta! Förväxlingsrisk!
TRANSPORT TILL UVA/POSTOP/CIVA
Ge alltid syrgas under transport. Använd tratt istället för mask vid
syrgastillförsel. Tag med utrustning för handventilation, såsom blåsa
och utprovad mask i rätt storlek.
Övervakningsnivån beror på patient och operativt ingrepp, men
pulsoximeter skall alltid användas. Smärtlindring skall vara given i god
tid före väckning och en plan skall finnas för fortsatt smärtbehandling.
Kontakta anhöriga vid väckning före transport till uppvakningsavdelningen (UVA). Om barnet skall till
CIVA eller postop, låt personalen där kontakta föräldrarna vid lämplig tidpunkt
Källor:
Aitkenhead A R, Rowbotham D J, Smith G. Textbook of Anaesthesia , David., Graham, fourth edition.
Churchill Livingstone 2001
Al-Alami A A, Markakis Zestos M, Baraka S A. Pediatric laryngospasm- prevention and treatment.
Current Opinion in Anaesthesiology. 2009 May; 22(3):388-395 Review.
Coté C, Lerman J. A Practice of Anesthesia for Infants and Children. 5:e uppl. Elsevier Saunders.
2013
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 32 (av 33)
Doknr. i Barium
22581
Giltigt fr.o.m
2015-08-31
Version
2
RUTIN
Barnanestesi
Halldin M AB, Lindahl S GE. Anestesi 2 uppl. Stockholm: Liber 2005
Holm-Knudsen R. Luftvägshantering hos barn, laryngospasm hos barn. Rigshospitalet Köpenhamn,
föreläsning jan. 2011.
Jonmarker C, Werner O. Barnanestesi. Lund: Studentlitteratur 1990
http://www.fass.se
PM från Sahlgrenska Universitetssjuhuset Sahlgrenska, Drottning Silvias Barn och Ungdomssjukhus,
Astrid Lindgrens barnsjukhus.
Tschudy M, Arcara K. The Harriet Lane handbook 19: e upplagan. USA: Elsevier Mosby, 2012
Granskare:
Christoffer Lundborg, Sektionschef An/Op/Iva område 5 SU
Sökord: Barn, Barnanestesi, dosering
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 33 (av 33)