1. No category

Skriftlig reflektion över utbyte på Parirenyatwa Hospital, Harare, Zimbabwe
Karl Johansson
VT 2015
Department of Surgery, Parirenyatwa Hospital, Harare, Zimbabwe
___________________________________________________________________________
Jag har tillsammans med min kursare och goda vän fått möjligheten att besöka ett sjukhus i
Harare för att få en närmare inblick i det dagliga arbetet där och hur landets sjukvård är
uppbyggd. Men innan jag går vidare på vår resas innehåll tänkte jag beskriva bakgrunden till
varför vi hamnande just där. Redan under hösten hade vi kommit i kontakt med professor
Kent Jönsson som sedan många år tillbaka bedriver ett beundransvärt jobb i att engagera sig i
såväl patientarbete som utveckling av sjukvården och då framför allt på Parirenyatwa
Hospital. Genom detta har han då också skaffat sig ett mycket gott rykte och goda kontakter,
främst på kirurgkliniken. Detta gav oss möjligheten, efter att ha träffat Kent hemma i Malmö,
att åka ner under vår kurs i internationell medicinsk erfarenhet och gå tillsammans med hans
före detta kollegor inom allmänkirurgi.
Redan vid ankomst till Harare insåg vi att vi skulle komma att ha en högst annorlunda men
intressant vardag framför oss, då vi dels kom till insikt om hur mycket vi stack ut ur mängden
och dels hur annorlunda saker och ting faktiskt var. Vi blev väl omhändertagna och
introducerade till sjukhusområdet vid ankomst och efterföljande dag begav vi oss till
kirurgkliniken och de avdelningar ansvariga för allmänkirurgiska patienter för att introducera
oss och berätta att vi skulle ta del av deras arbete under de kommande 5 veckorna. Det jag
först slogs av var att det faktiskt såg ut och verkade följa samma rutiner som på en avdelning
hemma i Sverige. Sjuksköterskorna stod och diskuterade med varandra vid var jag antog vara
avdelningens centrala mötespunkt och en läkare tillsammans med en sköterska passerade förbi
i vad som såg ut som en morgonrond.
Följande måndag befann vi oss på avdelningen kl.08.00 för att inleda vår placering med den
första ronden. Vi möttes då av ett nyfiket läkarteam bestående av en consultant (motsvarande
överläkare) med tillhörande registrars (motsvarande ST-läkare) och interns (motsvarande
underläkare) under sig som hälsade oss hjärtligt välkomna och tyckte det var intressant att vi
valt att komma från Sverige och ta del av deras sjukvård. Ronden började därefter och ganska
snart insåg vi att rondarbetet bedrivs på ett annorlunda sätt jämfört med hemma i Sverige.
Med långa patientpresentationer och kontinuerliga utfrågningar från överläkaren till övriga i
läkarteamet inklusive oss gick vi från patient till patient och såg redan på placeringens första
rond kirurgiska sjukdomar och komplikationer som vi kanske aldrig får se i Sverige. Här
hemma utbildas vi i att på ett kort och koncist sätt fömedla information om patienten och välja
de utvalda delarna med omsorg för att enbart hålla oss till det som är av betydelse och driva
arbetet framåt. I Harare förstod vi att man fokuserar på och utbildar läkarna i att återge ytterst
detaljerade patientpresentationer och inte utelämna något då det enligt dem inte skapar en
fullständig bild av patienten. Detta gör att vissa patientpresentationer kan bli mycket långa
med utsvävningar om tidigare bakgrund och sjukdomar som inte alls behöver vara kopplat till
nuvarande sjukdomspanorama. Jag förstår konceptet att det är väldigt viktigt att skaffa sig en
helhetsbild av patienten då många sjukdomstillstånd hör ihop med varandra men samtidigt är
det minst lika viktigt att kunna sålla ut den informationen som för det nuvarande tillståndet
inte tillför något utan snarare förvirrar eller förlänger processen. Samtidigt som oss var det en
amerikansk ST-läkare på slutet av sin utbildning som kommit från Stanford Hospital på ett
utbyte. Han var också mycket förvånad över det något förlegade sättet att ronda patienter då
en morgonrond kunde ta upp emot tre timmar då det innehöll så långa patientpresentationer
och kunskapsförhör och därmed också försköt de övriga aktiviteterna som stod på dagens
schema.
En annan aspekt av de långa patientpresentationerna är ifrån patientens perspektiv. Vid vissa
tillfällen kändes det respektlöst att stå framför patienten, exempelvis om det rörde sig om en
cancersjuk patient, och diskutera hans eller hennes sjukdom och de kommande chanserna att
överleva utan att involvera patienten i diskussionen. Vissa patientpresentationer tog mer än en
timme och patienten sitter då upp i sängen under tiden med hela rondteamet runt sig
diskuterandes de olika aspekterna kring sjukdomen ifråga. Detta utan att först fråga patienten
om detta känns okej för honom eller henne och inte heller på ett sätt som involverar patienten
under tiden. Ett mer lämpligt sätt hade enligt min mening varit att ha träffat patienten först för
att sedan fortsätta konversationen i ett annat rum. Intresant nog hände detta endast en enda
gång att vi gick ut för att diskutera patienten, och patienten var då en vit kvinna bosatt i
Harare. Om detta berodde på hennes bakgrund/hudfärg eller bara var en tillfällighet i samband
med hennes diagnos bröstcancer kan jag dock inte avgöra.
Något som vi märkte och diskuterade var hur man bemötte patienterna men också hur de
bemötte läkarna tillbaka. Som helhetsintryck tycker jag att läkarens bemötande av patienten
skiljer sig mellan Sverige och Zimbabwe på så sätt att man inte visar patienten samma empati
eller respekt nere i Zimbabwe som vi gör här hemma. Ett konkret exempel på detta är hur man
förmedlar ett cancerbesked på bästa sätt. I Sverige utildas vi i att det ska utföras under lugna
omständigheter, helst ett enskilt rum, och där patienten kan ta emot beskedet och komma med
frågor eller funderingar om möjliga behandlingsalternativ mm. I Harare var vi vid flera
tillfällen med om att patienten på ett hastigt och tämligen olustigt sätt fick reda på att han eller
hon hade cancer framför oss alla och inte fick möjligheten att diskutera detta vidare utan fick
en kort information om vad som skulle hända för att sedan lämna plats för nästa patient på
mottagningslistan. Jag tycker också att man inte visar patienten samma mängd empati som vi
vanligtvis gör här hemma utan håller det på en mer saklig nivå som inte ger utrymme för
känslor och tankar. Trots detta är patienterna väldigt nöjda och tacksamma för den hjälp de får
med en stor portion respekt, även om den i vissa fall bara är en bråkdel av vad de skulle fått i
Sverige. I Zimbabwe får patienten dessutom själv bekosta den utrustning som behövs för ett
ingrepp, exempelvis en biopsitång eller ett ultraljud. I vissa fall ledde detta till att patientens
nuvarande ekonomi inte tillät detta och denne fick då återkomma till sjukhuset när han eller
hon sparat ihop till att kunna köpa detta. Detta skapade en frustration hos mig då det blev
väldigt konkret hur mycket man kan göra för tämligen små summor, men att vi för närvarande
inte kunde hjälpa patienten och att det kanske skulle dröja flera månader innan det sparats
ihop till det viktiga ultraljudet och i värsta fall vara för sent då. I andra fall kunde det röra sig
om att patienten behövde en viss antibiotika, men att denna var slut på sjukhusets apotek och
därmed inte tillgänglig eller kostade för mycket för att patienten eller dennes familj skulle ha
råd med det, varpå denna behandlingen uteblivit. Med detta sagt vill jag bara peka på att
svenskar lätt klagar på vår sjukvård men att den i själva verket är väldigt bra på många sätt
och att vi borde komma till insikt om detta och vara tacksamma för att vi har det så bra.
På sjukhuset är diagnostikmöjligheterna också begränsade. Möjlighet till ultraljud, CT och
blodprovstagning finns men bekostas själv av patienten i de allra flesta fallen. Om detta inte
är möjligt kan speciellt tillstånd skaffas för att det ska göras på sjukhusets räkning men kräver
extraarbete av läkaren. Detta gör att man tar blodprov och beställer undersökningar med
omsorg vilket medför att man lägger stor vikt på den kliniska bedömningen av patienten.
Detta gjorde att vi under placeringen insåg vikten av kliniska symptom och tecken och hur
långt man faktiskt kommer med en väl utförd statusundersökning i diagnostiken. Visserligen
är patientgruppen i Zimbabwe något annorlunda då patienten generellt sett söker mycket
senare i sjukdomsförloppet och därmed då ofta har mycket mer klinik för läkaren att gå på.
Men jag känner för min del att jag utvecklats i detta sättet att se på patienten samtidigt som
jag skaffat mig mer klinisk erfarenhet då vi fick se väldigt mycket som vi tidigare inte stött
på. Infektionssjukdomar såsom tuberkulos, HIV och mer aggressiva bakteriella infektioner
var inte ovanligt hos patienterna på avdelningen med långt gångna komplikationer därtill och
likså var brännskador och andra traumatiska skador något som vi såg varje vecka. Ett exempel
på klinisk erfarenhet är från bröstkliniken som vi hade varje vecka, där kvinnor som känt en
knöl eller dylikt i sitt bröst kan komma in för att bli undersökta som ett led i
trippeldiagnostiken. Jag och Adam var då från start högst delaktiga då en av oss tog anamnes
från patienten och den andre undersökte henne, vilket vi alternerade under uppsyn av de andra
läkarna. Detta gjorde att vi dels fick undersöka en stor mängd patienter och få rutin på detta
men att vi också på gott och ont fick se många långt gångna bröstcancrar med symptom som
exempelvis ”peau d´orange”, vilket vi hemma i Sverige inte sett tidigare då vi har ett mer
utvecklat screeningprogram och patienter som generellt sett söker tidigare. Att patienter i
Zimbabwe söker senare i sjukdomsförloppet diskuterade vi en del med läkarna där nere men
vi kom inte riktigt fram till något konkret svar på varför det är så. I många fall är man
medveten om att det skulle behövas ett bättre screeningsystem, exempelvis när det gäller
bröstcancer, men att man i dagens läge tyvärr inte har de rätta medeln för att kunna nå ut med
detta. Vi spekulerade också i att man har en annan syn på sjukdomar som en mer naturlig del
av livet samtidigt som många bor långt ifrån sjukhuset och har bristfälliga
transportmöjligheter, vilket gör att de inte söker sjukvård i första taget. Vi kom vid ett flertal
tillfällen i kontakt med patienter som gått väldigt långt för att kunna få vård på sjukhuset.
Vanligtvis kunde större delen få den behandling de behövde när vi väl hade mottagning men
det var också så att vi varje vecka, vanligtvis måndag, gick in ett stort rum på avdelningen
efter morgonronden där läkarna då fick plocka ut veckans kommande operationsfall av
patienter. Detta med prioritering av de mest akuta för att släppa övriga till kommande veckor
med förhoppning om att kunna operera dem då istället.
Att jag fick att komma ner till Harare och exponeras för ett annat sjukvårdssystem än det
svenska ser jag som en mycket positiv upplevelse då det gett mig nya insikter och kunskaper
om hur förhållandena kan se ut. Det är uppenbart att vi har en mycket mer utvecklad sjukvård
i Sverige och att den på många sätt är mycket bättre. Detta gör att jag förhoppningsvis
kommer att uppskatta saker på ett annat sätt i framtiden i mitt kommande jobb som läkare och
inte ta dem för givet. Samtidigt har jag fått ta del av hur man kan bedriva sjukvård med
ganska små ekonomiska och fysiska medel men ändå få det att gå runt, med patienter som
fortfarande är väldigt nöjda. Jag ser en stor potential i sjukvården i Zimbabwe och av vad vi
fick höra så har det hänt mycket de senaste åren. Man har en god kunskapsgrund att stå på och
mycket av de problem som de handskas med i sitt vardagliga arbete ligger i sjukhusets
infrastruktur som i sin tur delvis beror på bristande ekonomi, vilket därmed skulle kunna gå
att åtgärda framöver. Placeringen har också fått mig att uppskatta det vi har här i Sverige på
ett annat sätt och mer konkret att tänka till en extra gång innan man beställer den där
undersökningen i framtiden. Med detta sagt har jag inte bara lärt mig väldigt mycket rent
teoretiskt och praktiskt utan också fått en nytt sätt att se på saker och ting i sjukvården.