EXAMENSARBETE - pure.ltu.se - Luleå tekniska universitet
EXAMENSARBETE Hur andningsmuskelträning har studerats hos vuxna personer med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) . En litteraturöversikt Louise Andersson 2015 Filosofie magisterexamen Sjukgymnastik Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Institutionen för hälsovetenskap Hur andningsmuskelträning har studerats hos vuxna personer med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) – en litteraturöversikt. How respiratory muscle training has been studied in adults with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) - a literature review. Författare: Louise Andersson Examensarbete magister i fysioterapi, 15 hp. VT 2015. Handledare: Lars Nyberg, professor, ämnesområde fysioterapi. Luleå Tekniska Universitet. 1 Andersson, Louise Hur andningsmuskelträning har studerats hos vuxna personer med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) – en litteraturöversikt. How respiratory muscle training has been studied in adults with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) - a literature review. Examensarbete i fysioterapi, 15 hp, Luleå tekniska universitet, Institutionen för hälsovetenskap, VT 2015 Sammanfattning: Syftet med litteraturöversikten var att utforska hur andningsmuskelträning har studerats hos vuxna personer med KOL, stadium 1-4, avseende använda effektmått, teoretiskt perspektiv och metodologi. Detta för att få en ökad förståelse för hur andningsmuskelträning kan användas i det kliniska arbetet, samt att vid framtida forskning kunna genomföra studier av god metodologiska kvalitet som kan ge generaliserbara resultat och ökad säkerhet kring behandlingens användningsområden. Metod: Litteraturöversikten inkluderade studier som var publicerade efter att litteratursökningen till Cochrane-rapporten ”Breathing exercises för chronic obstructive pulmonary disease” stängdes (april 2012). Elva studier inkluderades från databaserna PubMed, Cinahl, Pedro, AMED, SweMed+ och PSYCInfo med sökorden: chronic obstructive pulmonary disease, breathing exercises och respiratory muscle training. Resultat: Studierna visar att andningsmuskelträning i kombination med fysisk aktivitet har ett positivt värde för personer med KOL. Detta med avseende på funktionell fysisk kapacitet, lungfunktion, hälsorelaterad livskvalitet, samt minskning av antalet exacerbationer. Det finns något motsägande resultat avseende upplevd dyspné, men de flesta förbättrades. Träningsformer som använts har varit yoga, tai chi/qigong, motståndsandning på in- och/eller utandningen och djupandning. Samtliga av de inkluderade studierna hade lågt bevisvärde till följd av metodologin. Flera olika effektmått har används för att mäta samma sak, vilket försvårar vid jämförelsen av de olika studierna. Sökord: kroniskt obstruktiv lungsjukdom; andningsövningar; respiratorisk muskel träning. 2 Andersson, Louise Hur andningsmuskelträning har studerats hos vuxna personer med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) – en litteraturöversikt. How respiratory muscle training has been studied in adults with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) - a literature review. Examensarbete i fysioterapi, 15 hp, Luleå tekniska universitet, Institutionen för hälsovetenskap, VT 2015 Abstract: The aim of this study was to explore how respiratory muscle training has been studied in adults with COPD, stage 1-4, regarding methods, outcome measurements, theoretical perspective and methodology. This to get a better understanding of how respiratory muscle training can be used in clinical work, and for future research to conduct studies of good methodological quality, which can provide better probative. Method: This literature review included studies which were published after the literature search of the Cochrane report, "Breathing exercises for chronic obstructive pulmonary disease" was closed (April 2012). Eleven studies were included with the keywords: chronic obstructive pulmonary disease, breathing exercises and respiratory muscle training, from the following databases: PubMed, Cinahl, Pedro, AMED, SweMed+ och PSYCInfo. Result: The studies shows that the respiratory muscle training combined with physical activity has a positive value for people with COPD concerning functional exercise capacity, health-related quality of life, lung function and reduction of the number of exacerbations. Exercise used in the studies are yoga, tai chi/qigong, breathing resistance on inhalation and/or exhalation and deep breathing techniques. All of the included studies had low quality due to the methodology. Several different outcome measures are used for similar outcomes, which complicates the comparison of the different studies. Keywords: chronic obstructive pulmonary disease; breathing exercises; respiratory muscle training. 3 Innehållsförteckning 1. Introduktion sidan 5 2. Bakgrund 2.1. Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 2.2. Andningsfysiologi 2.3. Fysioterapeutiska behandlingsinterventioner vid KOL 2.4. KOL och andningsmuskel träning 2.5. Problemformulering sidan 5 sidan 6 sidan 7 sidan 9 sidan 10 3. Syfte 3.1Syfte 3.2 Frågeställning sidan 10 sidan 10 4. Metod 4.1 Design 4.2 Urval 4.3 Datainsamling 4.4 Analys av data 4.5 Etiska överväganden sidan 11 sidan 11 sidan 12 sidan 12 sidan 13 5. Resultat 5.1 Beskrivning av studierna 5.2 Tekniker, effekter och teoretiska resonemang för andningsmuskelträning som studerats i de inkluderade studierna 5.3 Effektmått som används för att studera andningsmuskelträning i de inkluderade studierna 5.4 Hur studiernas metodologi har påverkat evidensgraderingen för andningsmuskelträning sidan 14 sidan 17 sidan 21 sidan 22 6. Diskussion 6.1 Metoddiskussion sidan 24 6.2 Resultatdiskussion sidan 25 7. Konklusion sidan 31 8. Referenser sidan 32 9. Bilagor 9.1 Bilaga 1: Sökmatris 9.2 Bilaga 2: Artikelsammanställning inklusive kvalitetsbedömning och evidensgradering 9.3 Bilaga 3: Beskrivning av tekniker för andningsmuskelträning, effekter och teoretiska resonemang i de inkluderade studierna sidan 36 9.4 Bilaga 4: Beskrivning av de använda effektmåtten sidan 61 sidan 37 sidan 53 9.5 Bilaga 5: Kriterier för kvalitetsbedömning för fysisk aktivitet/träning enligt SBU sidan 67 4 1. Inledning Fysioterapeuter möter patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) i syfte att guida i rehabiliteringsprocessen för förbättrad funktion och livskvalitet. Andningsmuskelträning är en av flera behandlingsstrategier för personer med KOL. Olika tekniker för andningsmuskelträning har varierande evidensgradering i nationella och internationella sammanställningar. Avsikten med denna litteraturöversikt är att få en fördjupad kunskap om hur andningsmuskelträning har studerats med avseende på metoder, effektmått, teoretiska resonemang samt metodologi. Detta för att få en ökad förståelse för hur andningsmuskelträning kan användas i det kliniska arbetet, samt för att få en fördjupad kunskap inför framtida forskning i ämnet. 2. Bakgrund 2.1 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom KOL är en sjukdom som ökar dramatiskt i hela världen. Enligt WHO var KOL under 2002 den femte vanligaste dödsorsaken i värden och beräknas bli den tredje vanligaste år 2030 (1). KOL är en progredierande sjukdom. Den utvecklas främst på grund av inandning av giftiga partiklar som uppstår vid cigarettrök samt vid förbränning av biobränslen (2). För personer mellan 45 och 65 år är prevalensen i Sverige 10 procent. Antalet personer ökar med stigande ålder (3) och mellan 400 000 och 700 000 personer beräknas ha KOL i Sverige (4). Den kroniska obstruktiviteten utvecklas smygande och beror på en kombination av bronkoilit och emfysem (2). Patienten upplever ofta inte andningsproblem så påtagliga att de söker läkarkontakt förrän lungfunktionen är halverad eller sämre. De vanligaste symtomen vid KOL är andnöd (dyspné), slemhosta, väsande, pipande eller rosslande andning, långdragna luftrörsinfektioner och ofrivillig viktnedgång. I alla stadier av KOL är det vanligt med en hög samsjuklighet med andra kroniska sjukdomar så som högt blodtryck och hjärtsvikt eller ischemisk hjärtsjukdom. Även diabetes, depression eller ångest, benskörhet och lungcancer är vanliga (5). Vid KOL är det svårt att snabbt tömma lungorna på luft, eftersom luftrören blir trånga på grund av svullnad i perifera luftvägar, ökad slemproduktion, att vissa luftrör stängs vid utandningen och lungornas minskade elasticitet (4). Diagnosen KOL ställs med hjälp av spirometri där kvoten FEV1/FVC är lägre än 0,7 och att det inte sker någon normalisering av kvoten efter 5 bronkdilaterande behandling. FEV1 står för forcerad exspiratorisk volym under en sekund och FVC är forcerad vitalkapacitet. KOL delas in i fyra stadier: stadium 1 = FEV1 ≥ 80 % av förväntat värde. stadium 2 = FEV1 50-79 % av förväntat värde. stadium 3 = FEV1 30-49 % av förväntat värde. stadium 4 = FEV1 < 30 % av förväntat värde eller FEV1 < 50 % av förväntat värde och förekomst av andra negativa prognosfaktorer. Andra kliniska fynd vid KOL är hyperinflation och hypoxi, samt hos en del patienter även koldioxidretention samt polycytemi (högt Hb). De viktigaste behandlingsstrategierna för KOL är rökstopp, farmakologisk behandling, samt fysisk träning (7). Emfysem innebär sjukliga förändringar i lungblåsorna och de perifera luftvägarna, vilket gör att väggarna i lungblåsorna förstörs. Det bildas större hålrum, eftersom de elastiska förbindelserna mellan lungblåsor och luftrör går sönder. Den elastiska funktionen som får luftrören att fjädra tillbaka och hållas öppna vid utandningen förstörs och luftrören faller ihop. Emfysemet innebär således att det blir mindre yta där gasutbyte kan ske och att det blir svårare att tömma lungorna på luft. Det får till följd att gasutbytet mellan luft och blod inte längre fungerar lika effektivt. Ibland är emfysemet utbrett och omfattar stora delar av båda lungorna, ibland är det mer begränsat till vissa områden av lungorna. När lungornas elasticitet minskar och det blivit svårare att tömma luft, ökar ofta bröstkorgen i omfång och de accessoriska andningsmusklerna behöver användas för att vidga bröstkorgen även vid viloandning. Andningen blir mer energikrävande. Vid en normal andning används två till tre procent av den totala energiförbrukningen för andning, men vid KOL kan andningen kräva över tjugo procent av energiförbrukningen i vila. Det leder till att personer med KOL får svårare att andas och livskvalitén försämras (4). KOL kan ge olika problem hos olika personer. En person med viss nedsättning av lungfunktionen kan ha stora problem med andfåddhet, men ha helt normal syrgasmättnad i blodet. En annan person med samma lungfunktion kan ha nedsatt syrgasmättnad, men inte vara så besvärad i andningen. Orsaken till detta är inte helt fastlagen (4). Den fysiska prestationsförmågan hos personer med KOL begränsas till följd av minskat alveolärt gasutbyte, ökat andningsarbete på grund av hyperinflation och ökat luftvägsmotstånd samt 6 skelettmuskeldysfunktion, hormonella förändringar genom sänkta nivåer av anabola steroider, systemisk inflammation och ökad energiomsättning i vila (6). 2.2 Andningsfysiologi I lungorna sker gasutbyte mellan andningsluften och blodet. Via inandningsluften tas syret (O2) upp från inandningsluften för transport till kroppens celler och koldioxid (CO2) förs ut med utandningsluften. Hos en ung frisk person ligger syrgasmättnaden på cirka 97 % och värdet sjunker med åldern. Värden under 90 % har på lång sikt skadlig inverkan på kroppen och värden under 70 % kan vara livshotande. Om koldioxid inte andas ut i tillräcklig grad, på grund av till exempel högt andningsmotstånd, försämrad utvädring eller grunda andetag, blir personen illamående, trött och sömnig (7). En normal inspiration sker genom näsan. Vid inandningen lyfts revbenen med hjälp av interkostalmusklerna, diafragma sänks och brösthålans volym ökar. Det gör att trycket inuti lungsäckarna sjunker och lungorna utvidgas. Luft sugs in i lungorna och når alveolerna. Exspirationen sker passivt via återfjädringstrycket och luften pressas ut ur lungorna. När den totala lungkapaciteten (TLC) uppnås är den expanderande kraften från inspiratoriska muskler lika stor, som den kontraherande kraften från lungornas elastiska återfjädring. Om andningsmuskulturen försvagas, eller om lungornas återfjädringskraft ökas, kommer TLC att minska. Under en andningscykel ventileras inte all luft ut ur lungorna, då luft alltid finns kvar i luftrören och i de större bronkerna. Området kallas dead space och rymmer normalt ca 150 ml. Vid djupa andetag minskas den procentuella andelen luft i dead space, eftersom volymen i lungorna blir större i förhållande till volymen i dead space, som är konstant. Volymen luft som blir kvar efter en maximal utandning kallas residualvolym (RC) och det som blir kvar efter en normal utandning kallas för funktionell residualkapacitet (FRC). Tidalvolym (TV) är den volym luft som byts ut vid varje andetag och vitalkapacitet (VT) är den maximala volym som kan ventileras ut. Vid viloandning strömmar ungefär en halv liter luft in och ut från lungorna. En normal andning består av cirka tolv andetag per minut. Under ansträngning sker inandningen även genom munnen, de accessoriska andningsmusklerna kopplas på för att öka bröstkorgens volym och därefter ökas andningsfrekvensen. Andningsvolymen kan bli mer än 100 liter per minut. Till de accessoriska inandningsmusklerna hör scalenusmusklerna, sternocleidomastoideus, hals- och ryggmuskler samt muskler i övre andningsvägarna. Till de exspiratoriska musklerna hör de interna interkostalmusklerna, bukmusklerna samt hals och ryggmuskulatur (8). 7 In- och utandningen styrs av signaler som kommer från andningscentrum i förlängda märgen, men också från reflexer som reglerar andningen. Om innehållet av koldioxid i blodet ökar, ökas andningsfrekvensen för att vädra ut koldioxiden och på så vis anpassas andningen automatiskt till kroppens behov. Andningen kan även påverkas genom viljan, vilket sker från storhjärnans bark (8). 2.3 Fysioterapeutiska behandlingsinterventioner vid KOL Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för KOL (9) bör fysioterapeutiska behandlingsinterventioner vid KOL innefatta följande moment: Andningsteknik i vila och under ansträngning. Detta i syfte att avlasta andningsmuskulaturen, minska energiåtgången, bidra till en effektivare andning samt till förbättrad upplevelse av kontroll vid svår dyspné. Sekreteliminering via hufftekniker, andningsövningar, samt genom fysisk aktivitet som påverkar ventilationen. Detta då hypersekretion och sekretstagnation ofta medför hosta, bronkobstruktion, hyperaktivitet och risk för luftvägsinfektioner. En ansträngande hosta kan i sin tur leda till en ökad dyspné, påverka nutritionen negativt samt leda till urininkontinens. Fysisk träning då det finns god korrelation mellan ökad fysisk uthållighet, förbättrad livskvalitet och minskad dyspné. Personer med KOL har ofta fysiska begränsningar i dagliga livet till följd av försämrad lungfunktion och perifer muskelsvaghet. Träningen ska omfatta både konditionsträning och/eller uthållighetsstyrka samt rörlighetsträning. Personer med lindrig grad av KOL kan träna på låg och hög intensitetsnivå, medan de med svårare grad av KOL enbart tränar på en låg nivå. Det viktiga är att intensiteten anpassas så att personen ligger kvar på en god syrgasmättnad. Personerna ska rekommenderas vara så aktiva som möjligt i dagliga livet och att ta regelbundna pauser. Avspänningsträning i syfte att minska ogynnsamma muskelspänningar i thorax, nacke och skuldror, då dessa på sikt kan leda till smärtor och stelhet samt påverka andningen negativt. Här ingår även att hitta ställningar där personen får stöd för den accessoriska andningsmuskulaturen genom stöd för armarna. Bäckenbottenträning. Framförallt kvinnor som hostar mycket kan få problem med urinläckage. Här ingår ”huffing” som hostteknik samt träning av uthållighetsstyrka och maximal styrka för bäckenbottenmuskulaturen. 8 Utbildning individuellt eller i grupp för att få ökad kunskap om sjukdomen, behandlingsmöjligheter och egenvård. Att lära sig att se möjligheter istället för hindren. Detta är en process som bör pågå under en längre tid och gärna i teamsamverkan mellan flera yrkesgrupper. Det är viktigt att notera att problemen ser olika ut hos enskilda individer, att behandlingen sker på individnivå samt att behandlingen följs upp och ändras vid behov (9). 2.4 KOL och andningsmuskelträning Enligt Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) tyder icke randomiserade studier och observationsstudier (bevisvärde C) på att andningsmuskelträning kombinerat med generell fysisk träning kan ge fördelar för personer med KOL (10). I de svenska nationella riktlinjerna för KOL rekommenderas träning av djupandning tillsammans med motstånd på utandningen, Positive Expiratory Pressure (PEP). Detta då den djupa inandningen ger en ökning av lungans elastiska återfjädringstryck och de små luftvägarna som har stängts under viloandning kan öppnas. Att skapa motstånd på utandningen syftar till att sänka andningsfrekvensen, öka tidalvolymen, förbättra syrgasmättnaden och minska dyspnén. Teknikträningen bör ske både i vila och under fysisk ansträngning (9). I förslaget till de nya riktlinjerna, som är på remiss under 2015, tas inandningsmuskelträning (IMT) med som behandlingsintervention för första gången. IMT rekommenderas vid KOL stadium 2-4 eftersom en svag inandningsmuskulatur påverkar möjligheten att ha ett aktivt liv samt att kunna tillgodogöra sig inhalationsläkemedel i tillräcklig grad. En förbättrad inandningsmuskelstyrka bedöms kunna påverka andnöd, fysisk kapacitet samt hälsorelaterad livskvalitét på ett positivt sätt (5). Socialstyrelsens riktlinjer baseras framförallt på en metaanalys från 2011. Där konstaterades att fysisk uthållighet förbättrades samt att individer upplevde reduktion av dyspné vid träning med IMT (11). I en Cochran-rapport från 2012 (12) värderades effekten av andningsövningar som var utformade för att ändra andningsmönster och bedömdes ha positiv effekt på andfåddhet, fysisk kapacitet och välbefinnande hos personer med KOL. I översikten inkluderades tekniker som sluten läppandning (motståndsandning), diafragmaandning, pranayam yogaandning, att bromsa andningsfrekvensen samt att öka utandningstiden med hjälp av datoriserad feedback, eller en kombination av dessa tekniker. Studiernas kvalitet bedömdes i allmänhet som låg, men det ansågs vara riskfritt att genomföra andningsövningarna. I några studier förbättrades 9 gångsträckan vid 6 minuters gångtest (6MWT) efter träning med sluten läppandning, diafragmaandning och yogaandning. Effekten på dyspné och välbefinnande varierade. Slutsatsen var att andningsövningarna inte verkade ha något mervärde i kombination med fysisk träning. De flesta studierna hade inkluderat personer med mycket svår KOL, det vill säga med en lungfunktion under 30 procent av förväntat FEV1-värde (13). 2.4 Problemformulering Avsikten med litteraturöversikten är att få en fördjupad kunskap om hur andningsmuskelträning har studerats med avseende på metod, effektmått, teoretiska resonemang och metodologi. Detta i syfte att få en ökad förståelse för hur andningsmuskelträning kan användas i det kliniska arbetet samt för att få en fördjupad kunskap inför framtida forskning i ämnet. 3. Syfte 3.1 Syfte Syftet med litteraturöversikten är att utforska hur andningsmuskelträning har studerats hos vuxna personer med KOL, stadium 1-4, avseende använda metoder, effektmått, teoretiskt perspektiv och metodologi (14). 3.2 Frågeställning Vilka tekniker för andningsmuskelträning har studerats hos vuxna personer med KOL? Vilka effektmått har används för att studera andningsmuskelträning hos vuxna personer med KOL? Vilka effekter har andningsmuskelträning hos vuxna personer med KOL? Vilka teoretiska resonemang förs i de inkluderade studierna kring effekter av andningsmuskelträning vid KOL? Hur har studiernas metodologiska kvalitet påverkat den aktuella evidensgraderingen för andningsmuskelträning hos vuxna personer med KOL? 4. Metod 4.1 Design Litteraturöversikt så som beskrivet enligt Friberg (15). En litteraturöversikt syftar till att ta reda på befintlig forskning inom ett ämne för att få en uppfattning om vad som studerats, vilka 10 metoder som används och vilka teoretiska utgångspunkter som diskuterats. Översikten baseras på systematiskt val av texter, som kvalitetsgranskas och analyseras på ett systematiskt sätt. En litteraturöversikt kan i motsats till en systematisk litteraturstudie genomföras av en enda person. Analys och redovisningen av inkluderade och exkluderade artiklar är inte lika genomgående. 4.2 Urval Inklusionskriterier: Studier som innefattar vuxna personer med KOL stadium 1-4. Artiklar publicerade efter april 2012 (efter att litteratursökningen till Cochrane rapporten ”Breathing exercises för chronic obstructive pulmonary disease” stängdes). Artiklar publicerade på engelska och som är peer-reviewed. Studiedeltagarna ska vara bedömda och medicinskt behandlade avseende andra sjukdomar. Exklusionskriterier: Review artiklar. Artiklar med inriktning på postoperativ andningsträning. Artiklar med inriktning på åldrande. Studieprotokoll inför kommande studier. Artiklar där andningsträning var en sekundär intervention och bedömdes påverka resultatet till mindre än 50 procent. Sökningarna skedde i samma databaser som i Cochrane-rapporten med undantag av EMBASE, som författaren inte hade tillgång till. Artiklar som uppfyllde inklusions- och exlusionskriterierna inkluderades. Inga begränsningar i studiernas kvalitet gjordes, då en av frågeställningarna var att utforska hur publicerade studiers metodologiska kvalitet påverkade evidensläget. Studierna behövde inte vara gjorda i en kontext som liknar västerländska förhållanden. 4.3 Datainsamling En lista på tänkbara sökord sattes upp och sammanfattades i orden chronic obstructive pulmonary disease, breathing exercises och respiratory muscle training efter jämförelse med tillgängliga MeSH-termer. Sökningarna gjordes i PubMed, Cinahl, Pedro, AMED, SweMed+ och PSYCInfo och genomfördes under mars 2015. Samtliga abstrakt lästes igenom för 11 ställningstagande om inkludering eller exkludering. För en mer fullständig sökmatris se bilaga 1. Elva studier inkluderades i litteraturöversikten. Tabell 1: översikt av sökmatris. Databas Antal träffar Antal lästa artiklar Antal inkluderade artiklar PubMed 26 13 7 Cinahl 51 11 2 Pedro 1 1 0 AMED 8 2 1 SweMed+ 1 1 1 PsycInfo 5 0 0 4.4 Analys av data Analys av data skedde genom upprättande en översiktstabell för varje artikel, se bilaga 2. Studierna sammanfattades i en enklare tabell samt i beskrivande text i resultatdelen. Studiernas kvalitet granskades utifrån mall i enlighet med studiens metodologi från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) och mallar för RCT och kohortstudier användes. I granskningsmallarna anges poäng för varje fråga, ju högre poäng desto högre kvalitet. Poängen är specifik för respektive granskningsmall/studietyp. Poängsystemet fungerar som en vägledning för att göra en samlad bedömning av kvaliteten i varje enskild studie (15). Randomiserade studier värderas generellt högst när undersökningen gäller behandlingseffekter eftersom studiedesignen ger större förutsättningar för att kontrollera för faktorer som inte har med interventionen att göra (16). Vad gäller RCT-studierna bedömdes den externa och interna validiteten, samt resultat och precision i data. Validitet står för att det som avses att mäta är det som mäts. Extern validitet anger generaliserbarheten från den egna studiens resultat till andra grupper eller situationer. Intern validitet står för att effekten av den intervention som testas, verkligen har samband med den egenskap som undersökningen avser att testa. Noggrannhet och precision i data bedömer förekomst av systematiska och slumpmässiga fel. Därefter bedömdes studiernas bevisvärde och värderades från högt till medelhögt och lågt. Detta avspeglar studiernas pålitlighet när det gäller att besvara den aktuella frågeställningen (17). Högt bevisvärde innebär att studien är tillräckligt stor, att studietypen är lämplig samt att den är väl genomförd och analyserad. När det gäller utvärdering av en behandlingsform kan det 12 vara en stor RCT studie, för övriga områden gäller att den uppfyller på förhand väl uppsatta kriterier. För medelhögt bevisvärde gäller att det ska vara stora studier med kontroller från andra geografiska områden eller matchade grupper. Studier med lågt bevisvärde är till exempel studier med selekterade kontroller, retrospektiv jämförelse mellan patientgrupper som fått eller inte fått en behandling, stora bortfall eller andra osäkerhetsfaktorer och ska inte ligga till grund för slutsatser. När en studie granskas enligt SBUs värdering, definieras en miniminivå avseende kvaliten för att en studies slutsatser ska kunna tillämpas i kliniken. Det innebär att avstå från studier som saknar kontrollgrupper, studier med blandade patientgrupper, studier med otillräcklig uppföljningstid eller de som har mått på resultat som saknar betydelse för patientens välbefinnande, så kallade surrogatvariabler (17). I denna litteraturöversikt värderades samtliga studier, i enlighet med översiktens syfte och frågeställningar. 4.5 Etiska överväganden Etiska frågeställningar försöker besvara frågor om vad som är det goda, det rätta och hur vi bör handla mot varandra. Centrala begrepp inom medicinsk forskning är att tjäna mänskligheten och att ha respekt för mänskligt liv. Modern forskning regleras av mer eller mindre tvingande regler kring hur forskning får bedrivas och forskningsetik är av del av forskarens vardag. Det innebär att forskning som bedrivs ska syfta till förbättring, följa yrkesetiska normer, utföras enligt god vetenskaplig praxis, att forskaren är insatt i den vetenskapliga litteraturen samt att nationella och internationella lagar följs. Även om det finns lagar och regler att följa, ligger det yttersta ansvaret att handla enligt god etik på forskaren själv. Det inkluderar även att inte fabricera resultat eller att kopiera andras forskning (18). Denna litteraturöversikt innefattar endast studier gjorda efter april 2012. De flesta tidskrifter accepterar bara experimentella studier som godkänts av etisk kommitté. Det förutsätts därför att artiklar som finns med i sammanställning är genomförda enligt gällande etiska normer. Min bedömning är att det inte finns några etiska hinder för genomförande av denna litteraturöversikt, då uppsatsen delvis syftar till att utforska hur ämnet studerats utifrån ett metodologiskt perspektiv. 13 1. Resultat 5.1 Beskrivning av studierna Elva studier inkluderades. Nio studier var RCT studier och två kohortstudier, varav en var utan kontrollgrupp. Sju studier genomfördes i västvärlden och fyra i Kina, Indien, Brasilien och Libanon. För utförligare beskrivning av studierna, se bilaga 2. Författare Studiedesign Syfte Utfallsmått KOL stadium Alexander et al, 2012 (19) USA, sjukhus Bhatt SP et al, 2012. (20) USA primärvård Chan et al, 2013 (21) Kina (Hongkong), öppenvårds patienter, sjukhus RCT. 28 deltagare, 69,9 +/-1,8 år deltog i ett 8v. Öppenvårdsprogram. Randomisering till 2 grupper. Interventionsgruppen spelade munspel 5,5 dagar per vecka, 18 minuter per dag. Ingen uppföljning. Att undersöka om munspelande kan vara ett komplement vid lungrehabiliterin g. SpO2, BPM, BMI, Respiratory Pressure Meter (mäter andningsmuskelstyrka), SOBQ (upplevd andfåddhet i ADL), SF-36, (upplevd livskvalitet), HAP (mäter självupplevd funktionell kapacitet), 6MWD. 3 RCT/crossover studie. 14 patienter i åldern 53+/-7 år Studien genomfördes under en dag i tre faser med en timmes vila mellan faserna. Ingen uppföljning. Att undersöka om viljemässigt styrd sluten läppandning förbättrar träningskapacite ten. Spirometri, max 2-4 inspiratoriskt och exspiratoriskt tryck (MIP; MEP), 6MWT, skattning av dyspné genom VAS, blodtryck, saturation och puls. Diafragma rörelser genom UL där rörelserna vid normal tidalvolym samt FVC uppmättes. RCT, 206 personer delades in i med 3 grupper; A) Tai chi Qigong, B) träningsgrupp och C) kontroll grupp. Personerna var 72 +/-8 år. Interventionen varade i 3 månader och grupperna följdes upp efter 6 månader. Långsiktiga effekter av Tai chi Qigong på fysiologisk hälsa. Primära utfallsmått: 6MWT samt lungfunktionsmätning. Sekundära utfallsmått: Upplevd dyspné enligt Borg, antal exacerbationer och sjukhusvistelser. 1 14 Dias et al, 2013 (22) Brasilien, hemträning Dolmage et al, 2013 (23) Canada, öppenvård Fulambarke r et al, 2012 (24) USA, sjukhus Gupta et al 2014 (25) Indien, specialist klinik Petrovic et al, 2012 (26) Österrike, sjukhus RCT, dubbelblind. 23 deltagare var 65+- 6 år. Power var beräknad till att det krävdes 20 personer i varje arm. Randomisering till 2 grupper. Ett 8 v hembaserat lungrehabiliterings program utvärderades. Ingen uppföljning. Att undersöka effekten på andningsmuskul atur och livskvalitet av ett hemträningspro gram. Spirometri för screening, respiratory muscle strength (RMS, WIKAMV300), muscle endurance respiratory assessment training load upper limb, ISWT (Incremental Shuttle Walking Test). 2-3 Prospektiv dubbelblind RCT. 36 deltagare i åldrarna 67+/-8. Deltagarna randomiserades till 3 grupper, 2 interventionsgrupper och en sham. Försöket pågick under en dag. Ingen uppföljning. Att värdera bästa sättet att koordinera andningen vid elevation av armarna. Pulsoximeter (saturation och puls). Andningsfrekvens mät med oronasal kateter ansluten till en trycksensor (Sleepmate). Arm elevation som beskrivet enligt Takahashi. 3-4 Prospektiv studie utan kontrollgrupp. 33 personer 56-81 år, (medelåldern 71) inkluderades, 22 avslutade studien. Deltagarna tränade yoga 6 v i 60 min 3 ggr/v. Ingen uppföljning. Att värdera kortsiktiga effekter på livskvalitet efter att tränat yoga. Primärt utfallsmåttet Framgår SGRQ. Sekundärt inte. utfallsmått spirometriska parametrar av lungfunktion samt respiratorisk muskelstyrka (FVC, FEV1, PIMax, PEMax). RCT. 50 personer delades i två grupper en interventionsgrupp (IG) och en kontroll. IG tränade yoga andning 2 ggr 30min/dag i 3 månader. Ingen uppföljning. Att värdera effekter av pranayama, yoga andning BODE capacity index 2-3 (body mass index/obstruction/dyspnea/ exercise) vilket även inkluderar FEV1, 6MWT, BMI samt Medical Research Council (MMRC) och CAT (COPD assessment test). RCT. 20 deltagare, 59,9 +/-5,2 år. Randomisering till 2 grupper. Interventionsgruppen tränade IMT dagligen Att värdera effekter av IMTs inverkan på dynamisk hyperinflation. Spirometri, ergometercykeltest där steady state uppnås under 3 min och därefter provokation med höjning 20-30 W varannan minut upp till 75 % av skattad 2-3 15 i 8v. Ingen uppföljning. Tout, 2013 (27) Libanon, öppenvård Valenza et al, 2014 (28) Spanien, sjukhus Yamaguti et al, 2012 (29) Brasilien sjukhus max puls, andfåddhet via Borg, saturation, IC, IF och skattning av TLC gjordes. Prospektiv studie. 40 personer, 60,4 +- 8 år som deltog i rehabiliteringsprogra m, delades i 4 grupper. 3 grupper tränade A) inspiration, B) exspiration och C) både inspiration och exspirations muskler med andningsmuskel tränare samtidigt som de deltog i ordinarie program. Grupp D) var kontroller och deltog enbart i rehab programmet. Ingen uppföljning. Att värdera effekter av respiratorisk muskelträning avseende förbättringar på interna- och externa thorakopulmonella andningsmekani smer. Spirometri med FEV1, PERF (forcerad utandning efter en forcerad inandning) och PIRF (forcerad inandning mätt vid vital kapaciteten (FIVC)). Upplevd livskvalitet via SGRQ, 6MWT, vilopuls, dyspné värderad med Sadoul scale, trötthet i nedre extremiteter via VAS, costo-diafragmatiskt omfång via rtg, inspiratorisk och exspiratorisk muskelstyrka mätt med Threshold IMT mätare. 1-2 RCT. 46 deltagare i åldern 75+/-6 år. Ett 10 dagars kontrollerat andningsprogram jämfördes med sedvanlig vård bestående av medicininställning. Ingen uppföljning. Att värdera effekter av kontrollerad andningsteknik avseende oro och depression på inneliggande patienter efter exacerbation. Primärt utfallsmått var Hospital Anxety and depression scale (HAD) Sekundära utfallsmått var SGRQ, upplevd dyspné via Modificated Medical Research Council Dyspnea scale, European Quality of Life questionnaire scores. Hand styrka (dynamometer) och respiratorisk andningsmuskelstyrka (Micro-RPM). Framgår inte. RCT. 30 personer randomiserades till 2 grupper. Interventionsgruppen deltog i en 4 v övervakad diafragma träningsprogram (DBTP) 3 ggr/v. Kontrollen fick sedvanlig vård. Ingen uppföljning. Att undersöka om diafragmatränin g förbättrar abdominal rörlighet vid naturlig andning. Primära utfallsmått var 2-4 thoracoabdominal rörlighet mättes genom minskning av amplituden på bröstkorgen i förhållande till buken (RC/ABD förhållande) med en dataassisterat induktivt pletysmografi Sekundärt utfallsmått var diafragma rörlighet mättes med UL. Funktionell kapacitet mättes med spirometri, dyspné med MMRC 16 dyspné skala, livskvalitet med SGRQ, 6MWT för att mäta fysisk uthållighet liksom Bode index. 5.2 Tekniker, effekter och teoretiskt resonemang för andningsmuskelträning som har studerats i de inkluderade studierna. Olika metoder för att träna andningsmuskulaturen har använts i de inkluderade studierna. De tekniker för andningsmuskelträning som studerats var tai chi/qigong (21), yogaträning med integrerad andning, yogaandning och meditation (24), enbart yogaandning (25), träning med motstånd på inandning (26), på utandning (20) eller båda delarna (27,19), andningsträning för att minska oro och ångest efter exacerbation (28), att undersöka hur djupandning påverkar thorakoabdominal rörlighet (29), om ut- eller inandning var mest effektivt under armelevation (23) samt ett hemträningsprogram med kombinerad djupandning, promenader och armträning (22). Tiden för interventionerna har varierat från att vara under en dag (20, 23), tio dagar (28), fyra veckor (29), sex veckor (24), åtta veckor (26, 27) och tio veckor (19), två månader (22) och tre månader (21, 25). Två av studierna (21, 25) hade en uppföljningstid på tre till fyra månader. Teknikerna, dess effekt och teoretiska resonemang presenteras här i ett kortare sammandrag. För en mer utförlig beskrivning av varje studie, se bilaga 3. 5.2.1 Träningsformerna tai chi/qigong och yoga En studie studerade effekterna av träning av tai chi/qigong (21), en studie olika former av yoga (24) och en studie enbart yogaandning (25). Tekniker och effekter. Chan et al (21) studerade effekterna av träning med tai chi/qigong, Fulambarker et al (24) effekterna av olika former av yoga och Gupta et al (25) studerade effekter av enbart yoga andning. De som tränade tai chi/qigong en timme två gånger i veckan under tre månader förbättrade träningskapacitet, gångsträcka, lungkapaciteten samt minskade antalet exacerbationer (21). Testpersoner som tränade yoga tre gånger per vecka i sex veckor förbättrades avseende upplevd hälsa, FVC samt respiratorisk andningsmuskelstyrka (RMS). 17 Ingen av grupperna förbättrades avseende upplevd dyspné (24). I studien där deltagarna enbart tränade yoga andning 30 minuter två gånger per dag i tre månader, förbättrades deltagarna avseende upplevd livskvalitet, men inte i lungfunktionsmätningar eller fysisk uthållighet (25). Teoretiskt resonemang. Chan et al (21) resonerar att effekterna för tai chi chi/qigong beror på att träningsformerna integrerar rörelser för hela kroppen med djup och lugn andning, vilket gör att personerna kan utnyttja befintlig lungfunktion på ett mer optimalt sätt. Detta förbättrar funktionen långsiktigt, då deltagarna även hade färre exacerbationer, förbättrade förmågan i ADL och därmed var mer fysiskt aktiva. De positiva effekterna för yogaträning kombinerad med djupandning och sänkt andningsfrekvens bedöms bero på att luftvägsreaktiviteten moduleras vilket ger en minskad oxygenkonsumtionen och därmed minskad hypoxi och hyperkapni (24). I studien där deltagarna enbart tränade yogaandning resonerar Gupta et al (25) att den förbättrade livskvaliteten beror på att andningsteknikerna öppnar upp stängda luftvägar, vilket förbättrar gasutbytet och gör individerna mindre ansträngda. 5.2.2 Motståndsandning på in- och/eller utandningen Fyra av studierna (26, 20, 27, 19) har studerat effekter av andningsmuskelträning med motstånd på inandningen (26), på utandningen (20) eller båda (27, 19). Tekniker och effekter. I studien av Petrovic et al (26) tränade deltagarna inandningsmuskulaturen med IMT dagligen en gång per dag under åtta veckor; styrketräning på 80 procent av max och uthållighet på 60 procent av max. De förbättrades avseende inspiratorisk muskelfunktion och syrgashalten i blodet, minskade upplevelsen av andnöd samt förbättrades avseende funktionell uthållighet. I studien av Bratt et (20) undersöktes om viljemässig PBL förbättrade uthålligheten vid gång, efter två gånger tio minuters träning av PBL. Den funktionella uthålligheten ökades, upplevd dyspné minskades och diafragmafunktionen förbättrades hos de med sämre lungfunktion. Tout et al (27) utvärderade träning med motstånd på inandningen med IMT, utandningen med PEP och både och under ett åtta veckors rehabiliteringsprogram med 16 träffar. Programmet inkluderade bland annat instruktion i aktivering av diafragma och träning av funktion i nedre extremiteterna. Här förbättrades FEV1, PEFR och maximalt inandningstryck hos de som tränade IMT. Upplevd andfåddhet, livskvalitet, uttröttbarhet och blodtryck förbättrades hos alla deltagare som tränat andingsmuskulaturen. I studien av Alexander et al (19) undersöktes om in- och 18 utandningsmuskulaturen kunde tränas genom att spela munspel. Deltagarna som genomgick ett åtta veckors rehabiliteringsprogram som innehöll undervisning i egenvård, andningsträning, psykosocial support samt kondition- och styrketräning, fick även träna munspel 5-20 min två gånger per dag. Det var ingen skillnad mellan de som tränade munspel och de som inte gjorde det. Både kontroll- och interventionsgrupp förbättrades avseende 6MWT, var mindre andfådda och upplevde förbättrad livskvalitet. Teoretiskt resonemang. IMT ökar träningskapaciteten genom att den dynamiska inflationen påverkats positivt. Detta anser författarna vara viktigt, då ansträngningsutlöst andfåddhet ger långsiktigt negativa konsekvenser på grund av minskad fysisk aktivitet (26). Att PLB förbättrar gångsträckan, tror författarna beror på förbättrat gasutbyte, ökad effektivitet i ventilationen och minskad andningsfrekvens. Genom ökat positivt slututandningstryck och att utandningen blir långsammare, minskar kollapsen av de mindre luftvägarna samt risken för dynamisk hyperinflation (20). Liknande resonemang tas upp i studien som undersöker motstånd på inandningen, utandningen och båda. Här diskuterar författarna hur diafragmas återfjädringstryck försämras vid KOL, då muskelfibrerna kommer i ett ofördelaktigt arbetsläge till följd av hyperinflation. För att anpassa sig till det nya arbetsförhållandet genomgår muskelfibrerna en omorganisation och typ 2 fibrerna ökar i antal. Detta medför att uthålligheten i diafragma minskar samtidigt som den maximala inandningsvolymen kan bibehållas. De tänker att denna omorganisation skulle vara en av anledningarna till ökad energikonsumtionen för andningen (27). I den sista studien där deltagarna tränade med motstånd på både in- och utandningen via munspel, sammanfattar författarna att munspelande i genomsnitt 5,5 dagar per vecka och 18 minuter per dag, inte tillförde något till ett normalt genomfört lungrehabiliteringsprogam. De för en diskussion om att doseringen av munspelsträningen kan ha varit otillräcklig. Författarna ville undersöka om munspelande, som ger ett visst mått av motstånd på in- och utandningen, skulle kunna stimulera ett mer normalt andningsmönster mot djupandning, vilket i sin tur skulle kunna ge en positiv påverkan på den fysiska kapaciteten (19). 5.2.3 Djupandning En studie (29) har studerat effekter av djupandning på diafragmamobilitet och abdominal rörlighet, en annan studie hur djupandning påverkar känslor av oro och depression efter exacerbation (28), en tredje hur viljemässigt styrd sluten läppandning påverkar uthållighet vid 19 gång och en fjärde studie om det var mest effektivt att lyfta ett tyngt föremål ovanför huvudet på in- eller på utandningen (23). Tekniker och effekter. Yamaguti et al (29) undersökte effekterna av diafragmaträning, med 150 andningsövningar per gång i liggande, sidliggande höger och vänster sida, i sittande och i stående, 45 minuter tre gånger per vecka under fyra veckor. Deltagarna uppvisade större abdominal rörlighet och diafragma hade större mobilitet både under naturlig och viljemässigt styrd andning. 6MWT och hälsorelaterad livskvalitet uppvisade ingen signifikant förbättring. Valenza et al (28) undersökte om förbättrad andningsteknik kan påverka oro och depression efter en exacerbation av KOL. Träningen innefattade avspänningsövningar, PLB samt aktiv utandning 30 minuter två gånger per dag i tio dagar. Deltagarna förbättrades avseende upplevd livskvalitet och upplevd dyspné. Dolmage et al (23) undersökte skillnaden i uthållighet mellan att lyfta föremål med 80 % av den presterade maxvikten under in- eller utandningen, från midjehöjd till ovanför huvudet. Uthålligheten var bättre hos de som lyfte under utandning. Det var ingen skillnad mellan presterad kraft mellan någon av grupperna, då alla deltagare slutade på grund av att det var tungt för armarna. I den sista studien, av Dias et al (22), fick deltagarna ett hemträningsprogam som bestod av 40 minuters promenad med en intensitet på 85 % av maximal syrgaskonsumtion minst tre gånger per vecka, rörlighetsövningar, ett träningsprogram för övre extremiteterna som låg på 50 % av maximal muskelstyrka samt information hur de tränar in ett normalt andningsmönster. Här sågs en trend till förbättring avseende respiratorisk uthållighet, men träningstolerans och upplevd livskvalitet förblev oförändrad. Teoretiskt resonemang. Det teoretiska resonemanget som fördes i studien om djupandningsövningar var att det är möjligt att förbättra diafragmas funktion efter en kort tids träning. Författarna konstaterar att andra studier har visat att ett förbättrat djupandningsmönster inte finns kvar efter avslutad träningsperiod och de föreslår att personer med KOL gör djupandningsträning till en vana, eftersom dysfunktion i diafragmas arbete är ett problem för denna patientgrupp (29). I studien som undersökte diafragmaandningens inverkan på oro och ångest, uppmättes inga förbättringar avseende ångest och depression eller respiratorisk andningsmuskelstyrka. Författarna bedömer att resultaten skulle kunna förbättras om personerna även fått ett generellt inriktat tränings program (28). I studien som undersökte hur andningen bäst koordinerades vid elevation av armarna ovanför huvudet, tyder resultatet på att det är mer naturligt att andas ut samtidigt som armarna lyfts. Resultatet bedöms av ha klinisk relevans, då personer med KOL 20 ofta upplever att det är svårt att lyfta armarna i dagliga livets aktiviteter och det finns fördelar att kunna rekommendera dem att lyfta armarna under utandning (23). I den sista studien, där diafragmaandning kombinerades med ett hemträningsprogram, resonerar författarna att det är viktigt med psykologiskt stöd för att bibehålla funktion och att den förbättrade uthålligheten i andningen beror på armträningen. Författarna diskuterar att även om träning i hemmet inte medförde några större förbättringar avseende lungfunktion och fysisk kapacitet, så kan träningen på längre sikt medföra positiva konsekvenser för personer med KOL genom att bibehålla fysisk funktion (22). 5.3 Effektmått som används för att studera andningsmuskelträning i de inkluderade studierna Flera effektmått har använts i de inkluderade studierna. Effektmått kan delas in i subjektiva och objektiva mått. Nio studier har inkluderat båda typer och två av studierna har endast använt sig av objektiva mått (22,23). Det har inte varit möjligt att finna reliabilitets- och validitetstester för alla mått som använts. För en mer detaljerad beskrivning av de inkluderade effektmåtten, se bilaga 4. Nedan följer en översikt av de mått som används med referens till aktuell studie inom parentes: Fysiologiska mått som använts i de inkluderade studierna: Blodtryck (20). Body mass index (BMI) (19, 25). BODE index (25, 29). Maximalt inspiratoriskt (PImax/MIP) och exspiratoriskt (PEmax/MEP) tryck (24). Pletysmografi (respiratory inductive pletysmogram) (29). Puls (19, 20, 23, 27). Röntgenologisk bedömning av costo-diafragmatisk fördjupning vid en frontal bild (27). Saturation (SpO2) (19, 20, 23, 26). Spirometri (20, 21, 22, 24, 26, 27, 29). Trycksensor (Sleepmate) (23). Ultraljud (UL) (20, 29). Test för bedömning av funktionell kapacitet som använts i de inkluderade studierna: Hand styrka (dynamometer) (28). Incremental Shuttle Walking Test (ISWT)/Shuttle Walking test (22). Muskulärt uthållighetstest för övre extremiteterna (ULTI) (22). 21 Respiratorisk andningsmuskelstyrka (Micro-RPM) (28). Respiratorisk muskel styrka (RMS) (19, 22). Sex minuters gångtest (6MWT) (19, 20, 21, 25, 27, 29). Stegvist uthållighetstest på Ergoline på ergometercykel (26). Threshold IMT (27). Uthållighetstest för andningsmuskulaturen (ERM) (20). Arm elevation som beskrivet enligt Takahashi (23). Andra mått: Antal exacerbationer (21). Antal sjukhusvistelser (21). Skattning för upplevd dyspne som använts i de inkluderade studierna: Borgs skala för ansträngning (21, 26). Modificated Medical Research Council Dyspnea scale (MMRC) (25, 28, 29). Sadoul scale (27). University of California at San Diego Shortness of Breath Questionare (SOBQ) (19). Visuell analog skala (VAS) (20, 27). Frågeformulär om generell hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL) som använts i de inkluderade studierna: COPD assessment test (CAT) (25). Hospital Anxiety and depression scale scores (HAD) (28). European Quality of Life questionnaire scores (EORTC EQ-5D) (28). Medical Outcomes of Survey Short Form 36 (SF-36) (19) St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) (24, 27, 28, 29). Frågeformulär om funktionell kapacitet som använts i de inkluderade studierna: Airways Questionnaire 20 (AQ-20) (22). Human Activity Profile (HAP) (19). 5.6 Hur studiernas metodologi har påverkat kvalitetsbedömningen för andningsmuskelträning I de inkluderade studierna bedömdes den externa validiteten vara god i fem (19, 20, 23, 28, 29) av nio RCT studier. Den interna validiteten bedömdes vara god i tre (23, 28, 29) av de nio inkluderade RCT studierna. Avseende bedömning av resultat och precision i data bedömdes tre (21, 23, 28) av de nio vara tillförlitliga. 22 I de två kohortstudier som inkluderades var en av studierna utan kontrollgrupp (24). Trots detta (jämförelsen gjordes pre- och postintervention), bedömdes båda enligt mall för kohortstudier med kontrollgrupp. Studien utan kontrollgrupp (24) fick en sammanlagd bedömning på 23 poäng av 60 möjliga. Det som gav poäng i studien var dels övergripande frågor, dels analysen. Studien med kontrollgrupp (27) fick en samlad poängsumma på 41 av 60 möjliga och det som gav poäng var områdena övergripande frågor, utfallsmått, jämförbarhet och förväxlingsfaktorer samt analys. Under området övergripande frågor bedöms precision i data. Precision står för noggrannheten hos en klinisk mätmetod. Låg precision innebär stora slumpmässiga avvikelser från sanna värden (82). Under jämförbarhet och förväxlingsfaktorer bedöms variabler som kan påverka utfallet i effektmåtten. Dessa har i de inkluderade studierna varit till exempel kön där det var en stor överrepresentation av män (20, 21, 25), kvinnor (22) eller inte angivet (19, 24, 27, 28, 29), rökare blandat med icke rökare (20, 28) och grad av KOL (24, 28). I de studier där det fanns en viss skillnad i baslinjedata är detta inte justerat för. Det har inte varit möjligt att värdera om skillnaderna påverkat utfallet. I de inkluderade studierna har interventionsgruppen ibland jämförts med kontroller som genomgått sedvanlig medicinsk behandling (21, 25, 28, 29), ingen behandling alls (26, 27, 24 pre-post), träningen som genomförts på olika sätt (20, 22, 23, 27) eller varit en tilläggsbehandling i ett rehabiliteringsprogram (19). I samtliga studier beräknades resultaten på mellangruppseffekter. Två av studierna (21, 25) hade 25 eller fler deltagare i varje behandlingsarm, vilket rekommenderas som ett minimum för behandlingsstudier av SBU för att undvika tolkningsfel (15). Två av studierna (21, 27) följde upp deltagarna efter tre månader. Powerberäkningar gjordes i fyra (21, 22, 23, 28) av 11 studier. Powerberäkning görs för att minska risken för typ-2 fel. För att få generaliserbara resultat från en studie behövs en power mellan 80-90 %. Typ-2 fel innebär bland annat att dra slutsatsen att det inte finns en skillnad mellan grupperna, fast det gör det. För att undvika detta behövs ett tillräckligt stort antal försökspersoner (82), men power beror dels på urvalsstorleken, dels på effektstorleken. Effektstorlek eller effektmått, är en familj av mått som används för att beskriva resultatskillnader mellan behandlingsgrupper. Till skillnad från signifikansanalyser påverkas inte dessa av stickprovsstorlek. Istället används antingen den standardiserade skillnaden mellan två medelvärden eller sambandet mellan den oberoende behandlingsvariabeln och den beroende utfallsvariabeln (83). Då de flesta av de inkluderade studierna (19, 20, 22, 23, 24, 26, 27, 28, 23 29) hade mindre än 25 deltagare i varje arm, hade en powerberäkning underlättat för att kunna ta ställning till om antalet deltagare var tillräckligt. I samtliga studier låg signifikansnivån på 0,05 vilket är den vanligaste nivån för att undvika typ 1 fel, det vill säga att dra slutsatsen att det finns en skillnad fast det inte gör det. Fyra av studierna kommunicerade sina resultat via p-värden (19, 22, 25, 27) och sju av studierna med både pvärde och konfidensintervall (20, 21, 23, 24, 26, 28, 29). Samtliga studier bedömdes ha lågt bevisvärde till följd av metodologiska svagheter. 2. Diskussion 6.1 Metoddiskussion Avsikten med en litteraturöversikt är att möjliggöra fördjupning och utveckla kunskaper inom ett område. Det görs genom att systematiskt hantera och väga samman resultat från flera studier inom samma ämnesområde och därefter skapa ny kunskap. Denna kunskap kan omsättas i klinisk verksamhet samt värdera det aktuella kunskapsläget i syfte att uppmärksamma nya områden eller infallsvinklar, som kan utforskas i framtiden (30). Litteraturöversikter har inget krav på sig att vara reproducerbara. I denna uppsats har det inte redogjorts exakt för artiklar som valts bort, utan hänvisats till strategin för att värdera innehållet för de inkluderade och exkluderade artiklarna. Sökstrategin är således inte helt reproducerbar. Vid genomförande av analysen av de inkluderade artiklarna har ett systematiskt arbetssätt eftersträvats. Den allmänna rekommendationen för en litteraturöversikt är att den ska innehålla 10-15 artiklar. I denna studie har 11 artiklar inkluderats. Artiklarna granskades enligt mallar från SBU. Granskningen syftar till att bedöma i vilken utsträckning studiens resultat beror på systematiska fel, bias. Mallarna tar upp olika kvalitetsaspekter som påverkar studiernas tillförlitlighet. I praktiken kan det ofta vara svårt att besvara frågorna då informationen kan vara otydlig (55). Min inställning vid granskningen var att heller fria än att fälla. Det är möjligt att en annan granskare hade kommit fram till annat resultat. Det finns en generell kritik mot litteraturöversikter, då materialet utgör en begränsad del av forskningen som producerats i ämnet. Det finns även en risk för selektivt urval, då endast en person väljer vilka artiklar som ska inkluderas samt bearbetar och väger samman innehållet. Syftet med denna litteraturöversikt var inte i första hand att bedöma det aktuella kunskapsläget, utan att få en ökad förståelse på vilket sätt andningsmuskelträning studerats. Min strävan har 24 varit att samtliga tillgängliga studier som publicerats i ämnet efter april 2012 ska ha kommit med i denna bedömning. De inkluderade studierna har i stort genomförts i en kontext som stämmer med de västerländska förhållandena, men två av studierna (21, 25) har genomförts i Asien, en studie i Brasilien och en i Libanon (27), vars kontext kan skilja sig från den västerländska. 6.2 Resultatdiskussion Resultaten för denna litteraturöversikt tyder på att det finns ett funktionellt värde av andningsmuskelträning för personer med KOL, men att bevisvärdet är lågt till följd av metodologiska brister. Det går därför inte att dra några starka generaliserbara slutsatser från resultaten i de inkluderade studierna. Sammanfattningsvis har studierna visat att det finns fördelar att träna andningsmuskulaturen och då framförallt tillsammans med fysisk uthållighetsträning avseende funktionell fysisk kapacitet (20, 21, 26), hälsorelaterad livskvalitet (24, 25, 27), lungfunktion (20, 24, 25, 26, 27, 28) samt minskning av antalet exacerbationer (21). Det finns motsägande resultat avseende upplevd dyspné, men fler studier talar för en minskad upplevelse (20, 26, 27). Träningen kan ske på ett flera sätt. Det har varit svårt att som läsare avgöra förbättringens kliniska betydelse för den enskilde patienten, då reella jämförelsevärden för klinisk betydelse saknas. Träning av tai chi/qigong förbättrade träningskapaciteten, gångsträckan, lungkapaciteten och minskade antalet exacerbationer (21). Yogaträningen förbättrade upplevd hälsa, FVC och respiratorisk muskelstyrka (24). Yogaandning förbättrade upplevd livskvalitet, men inte lungfunktion eller fysisk uthållighet. Det senare antyder att det man tränar blir man bra på och att träna yogaandning utan inslag av aerob träning gav inga förbättringar avseende lungfunktion och fysisk uthållighet (25). Att träna styrka och uthållighet för inandningsmuskulaturen med IMT tillsammans med fysisk träning förbättrade inspiratorisk muskelfunktion, syrgashalten i blodet och funktionell uthållighet, samt minskade upplevelsen av andnöd (26). Att använda slutenläppandning ökade funktionell uthållighet vid gång, minskade upplevd dyspné och diafragmafunktionen förbättrades hos de med svårare grad av KOL (20). Att träna med motstånd på inandningen, utandningen eller båda två förbättrade värden i lungfunktion hos de som tränade IMT. Upplevd andfåddhet, livskvalitet, uttröttbarhet samt blodtryck förbättrades hos alla som tränat andingsmuskulaturen på något sätt (27). Andningsträning i samband med exacerbationer gav efter tio dagars träning en förbättrad 25 abdominal rörlighet och större mobilitet hos diafragma (28). En studie (23) visade att uthålligheten var bättre hos de som lyfte ett tyngre föremål ovanför huvudet om de lyfte under utandning. I de två studier (19, 22) som hade mindre inslag av andningsmuskelträning sågs inget positivt resultat. Ett flertal olika effektmått har använts i studierna. De vanligast använda effektmåtten var spirometri som användes i sju studier och sex minuters gångtest som användes i sex av studierna. De effektmått som användes är reliabilitetstestade i varierande grad och få studier använde sig av samma mätinstrument för att värdera liknande värden. Att ett effektmått inte är testat avseende reliabilitet och validitet är viktigt, eftersom reproducerbarheten då kan ifrågasättas. I kvalitetsbedömningen värderas intern- och extern validitet och ett validerat mått måste vara reliabelt, men det omvända gäller inte. Ett test eller en mätning kan inte ha högre validitet än reliabilitet. I framtida forskning kring andningsmuskelträning för personer med KOL skulle det underlätta vid värdering av olika studiers resultat om liknade instrument användes samt att dessa genomgått reliabilitetstester. Socialstyrelsen har gett förslag på utvärderingsinstrument som kan användas för att bedöma effekter av behandling för patienter med KOL. Dessa tester är: 6-min gångtest, 12-min gångtest, Incremental Shuttle Walking Test (ISWT), Endurance Shuttle Walking Test (ESWT) samt 30-meters gångtest (hastigheten i m/s mäts), BODE-index, COPD Assessment Test (CAT), Clinical COPD Questionnaire (CCQ), St George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) och Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ). Det är känt att förväntningar på resultatet av behandlingen kan påverka utfallet eller mätningen av utfallet. Det gäller särskilt för mjuka variabler som till exempel livskvalitet eller patientens skattning av symtombörda. Risken för påverkan på mer objektiva effektmått är lägre. Det är därför viktigt att studierna har inkluderat båda typer av mätvärden, vilket var fallet i nio av de inkluderade studierna. Två studier använde endast objektiva utfallsmått (22, 23). Nio av elva studier i sammanställning var RCT studier vilket är en fördel. I RCT studier är det viktigt att så många aktörer som möjligt är blindade, det vill säga inte känna till vilken behandling som ges (experimentell eller kontroll). I de inkluderade studierna förekom blindning av en eller flera aktörer i tre (21, 22, 23) av studierna. I praktiken kan det vara svårt att genomföra blindning i behandlingsstudier. Om det är etiskt försvarbart kan sham (låtsas)-behandling användas för att minimera systematiska fel på grund av patienternas förväntningar, vilket förekommit i en (23) av de inkluderade studierna. Även om det inte går att blinda behandlare och patient går det att 26 blinda dem som registrerar och utvärderar resultaten. Den grad av blindning brukar ofta anges som ett minimikrav för RCT studier. För bedömning av resultatredovisningen behövs tillgång till uppgifter om grundförutsättningarna för studien. Vilket är det primära effektmåttet? Hur stor effekt förväntas behandlingen ge? Det primära effektmåttet hade angetts i fyra av studierna (21, 24, 28, 29) och power var beräknad i fyra av studierna (21, 22, 23,28). Resultat som lyfts fram ska baseras på det primära effektmåttet och då det primära utfallsmåttet inte hade angetts, var det svårt att bedöma och göra en analys av effekten av detta. Statistisk power läggs vanligtvis på 0,2 för att undvika typ 2 fel och signifikansnivån på 0,05 för att undvika typ 1 fel. Detta är två av de fem statistiska metoder som används för att bestämma hur generaliserbart ett resultat kan bli. För att bestämma hur stort ett stickprov behöver vara görs en styrkeanalys. För detta behöver forskaren även fundera över vilken effektstorlek som krävs, det vill säga vilket avstånd som behövs mellan nollhypotesen och mothypotesen, som är relevant för den aktuella frågeställningen. Effektstorleken är mellangruppsskillnad dividerad med en polad version av standardavvikelsen för de grupper som jämförs. Stora mellangruppskillnader och små inom grupps variationer resulterar i stora effektstorlekar och tvärt om. Genom datoriserade uträkningar av effektstorlek kan den relativa storleken av experimentella effekter jämföras över variabler med olika mätegenskaper. Konventionen säger att en effektstorlek på 0,20 anses liten, 0,50 anses medium och 0,80 anses stor, när jämförelsen sker mellan två grupper (84). Den fjärde metoden i en styrkeanalys är att se över variationen hos responsvariabeln. Innan stickprovsstorleken kan avgöras behöver man veta hur stor variationen är hos den variabel som observeras/mäts. Ofta kan detta uppskattas från tidigare studier eller via en pilotstudie. En stor variation leder till att det är svårare att upptäcka en effekt och en större stickprovsstorlek behövs. Stickprovsstorleken är det femte statistiska metoden och generellt sett leder en större stickprovsstorlek till större effekt, vilket i sin tur kan leda till större förmåga att upptäcka en effekt/statistisk skillnad (90). I de inkluderade studierna hade bara två av studierna en stickprovsstorlek på fler än 25 personer, vilket anses som minimum av SBU för att kunna värdera behandlingseffekter vid fysisk aktivet och träning, se bilaga 5. Att värdera den sammanlagda effekten av provstorlek, effektstorlek och variation vid planering av en studie är viktigt, för att inte få för låg eller för hög styrka (power). Vid för låg styrka kan effektstorlekar som var av betydelse vara svåra att upptäcka med det stickprov som finns i studien och vid för hög styrka kan även mycket små effektstorlekar upptäckas och risken är att studien visar signifikanta effekter som inte har någon praktiskt klinisk betydelse. 27 I den större RCT studie (21) som inkluderats var bortfallet stort och saknade resonemang kring intention to treat. Bortfall bör analyseras, eftersom tillförlitligheten är beroende av att de som ingår i studien följs upp och kan ingå i analysen. Ett stort bortfall är problematiskt om effektmåttet är symtombaserat, eftersom det är möjligt att patienter utan symtomlindring avbryter studien i större utsträckning än de som förbättrats. Särskilt allvarligt är det om bortfallet skiljer sig mellan experiment- och kontrollgrupp. Vid ett bortfall på 30 procent påverkas tillförlitligheten så mycket att studien saknar informationsvärde vid en samlad evidensbedömning, enligt SBUs kriterier och studien exkluderas vid en evidensgradering. I två av de inkluderade studierna (19, 23) var bortfallet mer än 30 procent efter att interventionen påbörjats. Det finns olika sätt att korrigera för bortfall och detta ska då redovisas för. Det har varit svårt att bedöma om kontamineringseffekter förekommit, men det finns inga tydliga indikationer på detta. Vid val av olika behandlingsstrategier behöver frågan kring klinisk relevans tas upp. Med klinisk relevans avses hur liten effekten av en behandling får vara för att den ska anses vara kliniks betydelsefull. Att det finns en statistisk signifikant skillnad mellan två behandlingar, betyder inte att den är kliniskt betydelsefull. Statistikens p-värden har inget egenvärde, eftersom det inte skiljer mellan trivial och värdefull effekt. Det innebär att det är viktigt att fundera över hur stor en skillnad måste vara, för att det ska spela roll för patienterna om den ena åtgärden väljs framför den andra. Att identifiera ett tröskelvärde, ”clinically important difference” eller ”smallest worthwhile effect, för att motivera olika behandlingsstrategier, under förutsättningar att biverkningar och kostnader är acceptabla. Det är också viktigt att diskutera hur stort inflytande patienter ska ha för ett sådant tröskelvärde, så att det blir en rimlig balans mellan chans till förbättring och risk för biverkningar/kostnader. Det är vanligt bland forskare att se till minsta mätbara eller betydelsefulla effekt, i stället för att fråga sig om forskningen leder fram till att förbättra situationen för patienterna. Syftet med klinisk forskning är oftast att undanröja osäkerheten om effekten av en åtgärd och den riktigt intressanta frågan är om en studie minskar osäkerheten om behandlingens värde för patienterna (86). Att genomföra studier som inte uppfyller måtten för att kunna ge generaliserbara resultat borde därför undvikas. Det finns rekommendationer för detta att tillgå, se bilaga 5. Kombination av konditionsträning och andningsmuskelträning (20, 21, 26) gav ett mervärde jämfört med enbart andningsmuskelträning. Detta kan bero på att träningen blir mer funktionell 28 och för att den också ger effekter på det generella hälsostatus vilket hänger samman med ett flertal faktorer. Om starkare andningsmuskulatur ger förutsättningar för ett effektivare gasutbyte (21, 23, 26, 28), borde det kunna utnyttjas så länge den fysiska aktiviteten ligger på en nivå som stimulerar till ett sänkt andningsdjup (23), men att fördelarna minskar vid större fysisk ansträngning när även andningsfrekvensen ökar. Att orka vara fysiskt aktiv är av stort värde för denna patientgrupp, där samsjuklighet med andra systemsjukdomar är vanlig (87). Risken för samsjuklighet torde minska om personerna kan utnyttja kända effekter för regelbunden fysisk aktivitet (88). Detta resonemang kan hänga samman med de indikationer på att överlevnaden är bättre för personer med KOL som går 350 meter eller mer vid 6MWT (5). Den trötthet som flera personer med svårare stadium av KOL kan uppleva, skulle delvis kunna vara en följd av ökad koldioxid i blodet (28). Reflexmässigt ökar då andningsfrekvensen och gastutbytet försämras ytterligare. Det blir en ond spiral där medveten andningsmuskelträning kan vara en viktig faktor för att bryta denna. Författarna i två studier (23, 26) resonerar kring att medveten djupandning, sänkt andningsfrekvens samt ökad muskelstyrka och uthållighet i andningsmuskulaturen modulerar luftvägsreaktiviteten, minskar syrgaskonsumtionen och CO2 koncentration i blodet. I några studier (21, 27, 29) diskuteras hur andningsträningen görs till en vana samt hur träningseffekterna integreras och används i dagliga livet. Detta är en kärnfråga, då fysisk träning oftast leder till förbättring, men är en färskvara och effekterna försvinner då träningen inte utförs. Det är viktigt att integrera andningsträning med fysisk aktivitet, som förknippas med vardagsaktivitet, så att uppnådd förbättring används och fortsätter tränas på ett naturligt sätt. Detta tillsammans med aktiviteter som även uppfyller individens mål för förbättrad livskvalitet. Hur andningsmuskelträning ska doseras tas upp på olika sätt i fem av studierna (19, 20, 22, 24, 26). Frågan om duration, frekvens och intensitet av träning är viktig för att kunna utvärdera om en intervention har möjlighet att ge en kliniskt relevant effekt för individen. Att i en patientkontakt undersöka, som en del av funktionsbedömningen, om andningsmuskulaturen behöver stärkas hos just denna person. Om så är fallet, är det då styrka och/eller uthålligheten som behöver förbättras, är det inandningsmuskulaturen eller utandningsmuskulaturen eller båda. I en studie (20) konstateras att träningen hade störst effekt hos de som hade sämst funktion när interventionen började. 29 Frågor om precision i behandlingen och vilken typ av intervention som är mest lämpad för vilket stadium av KOL är ännu obesvarade. Detta resonemang har förts i två av de inkluderade studierna (26, 27). I två (24, 28) studier har inte graden av KOL definierats. Olika stadium av KOL ger olika fysiologiska förutsättningar. Det är därför viktigt att stadium av KOL anges, för att underlätta vid värdering för vilket stadium av KOL en intervention för andningsmuskelträning är mer fördelaktig. I en av studierna (22) har nutritionsstatus tagits med som en del av interventionen. Det är känt att denna patientgrupp ofta är malnutrierade och risken ökar med sjukdomens svårighetsgrad. Hos personer stadium två har 20 procent nedsatt vikt eller nedsatt muskelmassa (89). Frågan är viktig, då ett bra nutritionsstatus är en grundförutsättning för att träning ska kunna ge förväntad behandlingseffekt. Även sömnen är viktig, då träning i den akuta fasen är nerbrytande och återuppbyggnad sker under nattens vila. Kliniska implikationer För att implementera förbättringskunskap i klinisk verksamhet sammanvägs evidensbaserad praxis, klinisk erfarenhet, resurser och tillgångar med patientens önskemål och förväntningar. Jag tänker att det är viktigt att erbjuda patienterna kunskap kring tekniker för andningsmuskelträning, som en del av behandlingsinterventionerna för KOL. Att träna för en förbättrad andningsteknik kan ha olika syften. Dessa kan vara att underlätta vid användning av inhalationsmedicin, sekretmobilisering samt förbättrade förutsättningar vid fysisk aktivitet. De olika formerna för andningsmuskelträning medför olika typer av kostnader. Att erbjuda gruppbehandlingar i tai chi, qigong och yoga medför en typ av kostnader, som kanske ska ligga utanför sjukvården eller via recept på fysisk aktivitet (FaR). Att erbjuda patienter med KOL kontakt med sjukgymnast/fysioterapeut medför en annan kostnad. I framtiden kommer kanske frågan om andningsmuskelstyrka finnas med som en del i Astma/KOL sjuksköterskans bedömningskriterier, för att vid behov remittera till sjukgymnast/fysioterapeut för individuell träning. Det viktiga är nog att ta med frågeställningen i funktionsbedömningen. Detta med tanke på att en förbättrad andningsfunktion kan få stora konsekvenser för de individer som har ett förbättringsutrymme och uttrycker en önskan att förbättra detta. 30 1. Konklusion Det finns tydliga indikationer på att specifik andningsmuskelträning har ett värde för personer med KOL, i syfte att förbättra andningsarbetet och på så vis förbättra förmågan att vara fysiskt aktiv i det dagliga livet. Hur detta sker på bästa sätt, syftet med interventionen, dosering och för vilket stadium av KOL vilken intervention är bäst lämpad, är frågor som ännu är obesvarade. Sammanfattningsvis kan sägas att forskningen till dags dato tyder på att det finns ett värde att bedöma andningsmuskelfunktionen hos personer med KOL, för att värdera om det finns ett förbättringsutrymme och när så är fallet erbjuda specifik träning för detta. Det finns olika tekniker för att träna andningsmusklerna och de metoder som erbjuds inom svensk sjukvård, att träna med motstånd på utandningen eller att träna inandningsmuskulaturen med IMT, torde vara bra alternativ som möjliggör specifik och individuellt anpassad träning. Samtliga av de inkluderade studierna hade lågt bevisvärde till följd av metodologin. Framtida forskning behöver genomföras på ett sätt som kan ge generaliserbara resultat och en ökad säkerhet kring interventionernas användningsområden. Flera olika effektmått har används för att mäta samma sak, vilket försvårar vid jämförelsen av de olika studierna. 31 8 Referenser 1. http://www.who.int/respiratory/copd/burden/en/. Hämtat 141204. 2. http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2015.pdf. Sidan 3. Hämtad 150220 3. http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=231. Hämtat 141204. 4. http://www.1177.se/Orebrolan/Fakta-och-rad/Sjukdomar/KOL---kroniskt-obstruktivlungsjukdom/. Hämtad 150312 5. http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19602/2014-11-18.pdf. Hämtad 150220. 6. http://fyss.se/wp-content/uploads/2015/02/FYSS-kapitel_Kroniskt-obstruktivlungsjukdom.pdf Hämtad 150418 7. http://www.1177.se/Orebrolan/Tema/Kroppen/Cirkulation-och-andning/Luftvagar-ochlungor/ . Hämtad 150314. 8. http://www.medinsikt.se/lungmedicin/lungfysiologi#1 . Hämtad 150315. 9. http://slmf.se/kol/skriv-ut/. Under: Sjukgymnastiska åtgärder. Hämtad 150310. 10. http://www.goldcopd.com/. Hämtad 150220. 11. Gosselink R., et al., Impact of inspiratory muscle training in patients with COPD What is the evidence? Eur Respir J, 2011. 37(2): p. 416-25. 7. 12. Holland AE, Hill CJ, Jones AY, McDonald CF. Breathing exercises for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD008250. doi: 10.1002/14651858.CD008250.pub2. 13. http://www.sbu.se/upload/ebm/metodbok/SBUsHandbok_Kapitel03.pdf. Hämtad 150310. 14. Friberg F (red). Dags för uppsats – en vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Upplaga 2/3. Studentlitteratur. ISBN 978-91-44-07323-1. 15. http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/Rehab_smarta_kapitel/Bilaga_2.pdf Hämtad 150419. 16. http://www.sbu.se/upload/ebm/metodbok/SBUsHandbok_Kapitel06.pdf Hämtad 150420. 17. http://ww2.lakartidningen.se/pdf/abc_4414.pdf Hämtad 150419. 18. http://codex.vr.se/forskarensetik.shtml . Hämtad 150322. 19. Alexander, JL, Wagner, CL. Is harmonica playing an effective adjunctant therapy to pulmonary rehabilitation? Rehab Nursing. 2012 Jul-Aug; 37(4):207-212. 20. Bhatt SP, Luqman-Arafath TK, Gupta AK, Mohan A, Stoltzfus JC, Dey T, Nanda S, Guleria R. Volitional pursed lips breathing in patients with stable chronic pulmonary disease improves exercise capacity. Chronic Resp Disease. 2012;10(1): 5-10. 21. Chan AWK, Lee A, Lee DTF, Suen LKP, Tam WWS, Chair SY, Griffiths. The sustaining effects of Tai chi Qigong on physical health for COPD patients: A randomized controlled trial. Complementary Therapies in medicine. 2013;21:585-594. 22. Dias FD, Sampaio LMM, da Silva GA, Gomes ELFD, do Nascimento ESP, Alves VLS, Stirbulov R, Costa D. Home-based pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized clinical trial. Int journ of COPD. 2013; 8:537-544. 23. Dolmage TE, Janaudis-Ferreira T, Hill K, Price S, Brooks D, Goldstein RS. Arm elevation and coordinated breathing strategies in patients with COPD. Cheest. 2013;144(1):128-135. 24. Fulambarker A, Farooki B, Kheir F, Copur AS, Srinivasan L, Schultz S. Effect of yoga randomized clinical trial.a in chronic obstructive pulmonary disease. Am Journ of Therap. 2012; 19: 96-100. 25. Gupta A, Gupta R, Sood S, Arkham M. Pranayam for treatment of chronic obstructive pulmonary disease: Results from a randomized, controlled trial. Integrative Medicine. 2014;13:26-31. 32 26. Petrovic M, Reiter M, Zipko H, Pohl W, Wanke T. Effects of inspiratory muscle training on dynamic hyperinflation in patients with COPD. Int Journ of COPD. 2012;7:797-805. 27. Tout R, Tayara L, Halimi M. The effects of respiratory muscle training on improvement of the internal and external thoraco-pulmonary respiratory mechanism in COPD patients. Annals of Physical and Rehab Med. 2013; 56:193-211. 28. Valenza MC, Valenza-Pena G, Torres-Sànchez I, Gonzalez-Jiménes E, Conde-Valero A, Valenza-Demet G. Effectiveness of controlled breathing techniques on anxiety and depression in hospitalized patients with COPD. Resp Car. 2014;59(2):209-15. 29. Yamaguti WP, Claudino RC, Neto AP, Chammas MC, Gomes AC, Salge JM, Moriya HT, Cukier A. Diaphragmatic breathing training program improves abdominal motion during natural breathing in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2012;93:571-7. 30. http://hem.fyristorg.com/bluesmunspel/Tekniker&Tips.htm . Hämtad 150412. 31. O´Brian K, Geddes EL, Reid WD, Brooks D, Crowe J. Inspiratory muscle training compared with other rehabilitation interventions in chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review update. Journal of cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention. 2008 ; 28 (2): 128141. 32. http://www.vardhandboken.se/andningsvard Hämtad 150428. 33. http://www.1177.se/Orebrolan/Fakta-och-rad/Behandlingar/Qigong-tai-chi-och-yoga/ . Hämtad 150412. 34. http://www.1177.se/Orebrolan/Fakta-och-rad/Behandlingar/Qigong-tai-chi-och-yoga/ Hämtad 150428. 35. http://sv.wikipedia.org/wiki/Pranayama. Hämtad 150415. 36. Coulter, H. David. Anatomy of Hatha Yoga. 2001. ISBN 978-0-9707006-1-2 . 37. Bijlani RI, Manjunatha S. Understanding Medical Physiology: A Textbook for Medical Students. 4de upplagan. New Deli, Indien .Jaypee Brothers Medical Publishers; 2011:743-775. 38. Katiyar SK, Bihari S. Role of pranayama in rehabilitation of COPD patients – a randomized controlled study. Indian J Allergy Asthma Immunol. 2006;20(2):98-104. 39. Nici L, Donner C, Wouters E et al. ATS/ERS Pulmonary Rehabilitation Writing Committee. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine. 2006; 173(12):13901413. 40. O’Donnell DE, Revill SM, Webb KA. Dynamic hyperinflation and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2001;164:770-7. 41. Polkey M, Moxham J. Attacking the disease spiral in chronic obstructive pulmonary disease. Clinical Medicine. 2006; 6(2):190-196. 42. http://www.vardhandboken.se/texter/andningsvard/andningsbeframjande-tekniker/ Hämtat 150415. 43. http://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/l%C3%A5ng/diafragmaandning Hämtad 150428. 44. http://www.1177.se/Orebrolan/Fakta-och-rad/Sjukdomar/Hogt-blodtryck/. Hämtad 150415. 45. http://sv.wikipedia.org/wiki/Body_Mass_Index. Hämtad 150415. 46. http://www.qxmd.com/calculate-online/respirology/bode-index Hämtad 150510. 47. http://www.intramedic.se/produkt/lungfunktion/andningsmuskelmatning/. Hämtad 150415. 48. http://www.1177.se/Fakra-och-rad/Undersokningar/Ta-pulsen. Hämtad 150415. 49. http://sv.m.wikepedia.org/wiki/Pulsoximeter. Hämtad 150415. 50. http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=886 Hämtad 150415. 51. http://fyss.se/wp-content/uploads/2015/02/FYSS-kapitel_Kroniskt-obstruktivlungsjukdom.pdf Hämtad 150418. 33 52. http://www.1177.se/Orebrolan/Fakta-och-rad/Undersokningar/Ultraljudsundersokning/ Hämtad 150427. 53. http://www.fysioterapi.se/admin/filer/Forskningpagar_fysioterapi_nr12_10.pdf Hämtad 150510. 54. http://www.pulmonaryrehab.com.au/index.asp?page=20 Hämtad 150418. 55. http://www.pulmonaryrehab.com.au/index.asp?page=90 Hämtad 150418. 56. http://www.carefusion.se/medical-products/respiratory/cardio-pulmonarydiagnostics/pulmonary-function-testing/respiratory-muscle-testing/microrpm.aspx Hämtad 150427. 57. Lyall RA, Donaldson N, Polkey MI, Leigh PN , Moxham J. Respiratory muscle strength and ventilatory failure in amyotrophic lateral sclerosis. Brain 2001; 124:2000-2013. 58. American Thoracic Society. ATS statement: Guidelines for six-minute walk test. AmJ Crit Care Med 2002;166(1):111-117. 59. Bentley DJ, Newell J, Bishop D. Incremental exercise test design and analysis: implications for performance diagnostics in endurance athletes. Sports Med. 2007;37(7):575-86. 60. http://www.dolema.com/index.php?page=threshold-imt Hämtad 150419. 61. http://www.powerbreathe.com/product-use/health-and-wellbeing/copd Hämtad 150418. 62. Takahashi T, Jenkins SC, Strauss GR, Watson CP, Lake FR. A new unsupported limb exercise test for patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiopulm Rehabil. 2003;23(6):430-437. 63. http://www.lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Klinisk-oversikt/2013/12/Mangasymtomskalor-haller-inte-mattet/ Hämtad 150418. 64. http://occmed.oxfordjournals.org/content/58/3/226.full Hämtad 150427. 65. https://sites.google.com/site/reentrainement/bpco/echelles-de-dyspnee Hämtad 150418. 66. http://www.thoracic.org/members/assemblies/assemblies/srn/questionaires/sobq.php Hämtad 150415. 67. 18. Dixon JS, Bird HA. Reproducibiility along a 10 cm vertical visual analogue scale. Ann Rheum Dis 1981;40:87-89. 68. http://www.catestonline.se/ Hämtad 150419. 69. Jones et al. European Respiratory Journal. 2009;34:648-654. 70. http://doktorerna.com/tolkning/had-tolkning/ Hämtad 150427. 71. http://www.carlbring.se/form/formularsammanstallning.pdf Hämtad 150427. 72. Proskorovsky I, Lewis P, Williams CD, Jordan K, Kyriakou C, Ishak J, Davies FE. Mapping EORTC QLQ-C30 and QLQ-MY20 to EQ-5D in patients with multiple myeloma. Health Qual Life Outcomes. 2014 Mar 11;12:35. 73. http://www.promcenter.se Hämtad 150415. 74. Gandek B, Sinclair SJ, Ware JE. Psychometric Evaluation of the SF-36 Health Survey in Medical Managed Care. Health Care Tinancing Review. 2004;25(4):5-25. 75. http://www.thoracic.org/members/assemblies/assemblies/srn/questionaires/sgrq.php Hämtad 150418. 76. http://qol.thoracic.org/sections/instruments/ae/pages/airquest.html Hämtad 150418. 77. http://www.qol.thoracis.org Hämtad 150415. 78. Nield M, Hoo GS, Roper J, Santiago S, Dracup K. Usefullness of the human activity profile, a functional performance measure, in people with chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiiopulm Rehbil. 2005;25(2):115-21. 79. Davidsson M, de Morton N, A systematic review of the Human Activity Profile. Clin Rehblil. 2007;21(2):151-62. 80. Brouillard C, Pepin V, Milot J, Lacasse Y, Maltais F. Endurance shuttle walking test: responsiveness to salmeterol in COPD. Eur Respir J 2008; 31: 579–584. 81. http://sv.healthline.com/health/pletysmografi#Översikt1 Hämtad 150513. 34 82. http://www.sbu.se/sv/var_metod/Ordlista/Post.aspx?epslanguage=SV Hämtad 150428. 83. Löfgren, H. Grundläggande statistiska metoder för analys av kvantitativa data: med övningar för programpaketet SPSS. Barsebäck: PPR — Läromedel för högskolan. 2006: 103-105. 84. Carter RE, Lubinsky J, Domholt E. Rehabilitation Research. 4de upplagan. Elsvier Sauners USA. ISBN:978-437-70840-0. 85. http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/booth/glossary/NNT.html Hämtad 150505. 86. http://www.sbu.se/sv/Vetenskap--Praxis/Vetenskap-och-praxis/Hur-liten-far-en-effekt-vara/ Hämtad 150428. 87. Agusti AG, Noguera A, Sauleda J, Sala E, Pons J, Busquets X. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003; 21:347-60. 88. Sundberg CJ, Henriksson J. Varför är fysisk aktivitet/träning positivt för vår hälsa? Fysioterapi. 2008;9:38-43. 89. http://slmf.se/kol/niva-3/kol-och-nutrition/ Hämtad 150510. 90. Portney LG, Watkins MP. Foundations of Clinical Research: Applications to Practice (3rd Edition) Hardcover – January 10, 2008 35 Bilaga 1 Sökmatris Databas Sökord Antal träffar PubMed chronic obstructive pulmonary disease 37 542 breathing exercises 2 788 chronic obstructive pulmonary disease AND breathing exercises 26 Lästa abstrakt Lästa artiklar i fulltext 26 13 Antal dubblette r Artiklar inkluderad e i studien 7 Publicerade efter inkluderade studier i Cochrane rapporten, april 2012. Cinahl chronic obstructive pulmonary disease 352,199 breathing exercises 20,189 chronic obstructive pulmonary disease 51 11 9 2 1 0 0 AND breathing exercises Publicerade efter, april 2012.som ej finns i Medline Pedro Chronic respiratory disease AND breathing exercises 1 AMED chronic obstructive pulmonary disease 28,507 Breathing exercises chronic obstructive pulmonary disease 4,399 8 8 2 1 AND 36 breathing exercises Publicerade efter, april 2012 som ej finns i Medline PsycINFO Chronic pulmonary obstructive chronic 1472 Respiratory muscle training 79 respiratory muscle training AND chronic obstructive pulmunary disease 5 5 0 Publicerade efter, april 2012 SweMed+ breathing techniques AND chronic obstructive pulmonary disease 2 2 chronic obstructive pulmunary disease 249 respiratory muscle training 24 chronic obstructive pulmonary disease AND respiratory muscle training 3 1 1 0 0 Publicerade efter, april 2012 Breathing exercises Breating exercises AND chronic obstructive pulmonary disease 21 1 1 1 1 Publicerade efter, april 2012 37 Bilaga 2 Beskrivning av de inkluderade artiklarna Alexander et al, 2012 Is Harmonica Playing an Effective Adjunct Therapy to Pulmonary KOL rehabilitation? stadium 3 Sjukhus, USA, (19) Metod RCT. 28 deltagare, 69,9 +-1,8 år deltog i ett 8v PR öppenvårdsprogram. Randomisering till 2 grupper, 16 till traditionell PR (KG) och 9 till traditionell PR samt att spela munspel (IG). Studien var godkänd av etisk kommitté och deltagarna hade inga medicinsk, fysiska eller kognitiva hinder för att delta i studien. Intervention Interventionsgruppen (IG) deltog i sedvanligt lungrehabiliteringsprogram (PR) som bla innebar träning 2 ggr/v under 8-10v (se under KG), samt fick instruktion att spela munspel och träna minst 5 min och max 20 min/dag, 5 dagar/v, i syfte att återställa ett normalt andningsmönster. Kontrollgruppen (KG) deltog i sedvanlig PR som innehöll undervisning i egenvård, andningsträning, psykosocial support och träning inriktad på kondition och vikter vid 16 tillfällen under 10 veckor. Effektmått SpO2, BPM, BMI, Respiratory Pressure Meter (mäter andningsmuskelstyrka), SOBQ (mäter upplevd andfåddhet i ADL), SF-36, HRQL (upplevd livskvalitet), HAP (mäter självupplevd funktionell kapacitet), 6MWD (sub max kondition). Resultat Ingen signifikant skillnad mellan grupperna med avseende på känsla av andfåddhet, livskvalitet eller 6 min gångtest. Båda grupper förbättrades avseende SOBQ, social funktion samt 6MWD. Teoretiskt resonemang Författarna hänvisar till att det föreslagits att munspel har ungefär samma effekt som IMT (inandningsmuskelträning). Deltagarna IG spelade munspel i medeltal 18 min/dag 5,5 dagar/v. De skriver att detta är den första studien som undersökt munspel som träningsinstrument vid KOL. De noterar dock att de inte kan vara säkra på att träningsdosen är optimal för att munspelandet ska kunna ge effekt och författarna reflekterar över motivationen hos deltagarna för att spela och om de fått andra resultat om deltagarna även hade fått spela i grupp. Kvalitets 1. Extern validitet: bedömning 2. Intern validitet: enligt SBU 3. Bedömning av resultat och precision mall för RCT Summa: 32/56 poäng. 9/9 18/35 5/12 Lågt bevisvärd e 38 Bias: 32 % av de 142 tillfrågade patienterna tackade ja till att delta i studien. Av de 45 som tackade ja till deltagande i studien var ett bortfall på 17 personer, 11 i IG och 6 KG. Författarens bedömning: Enligt SBU ska studier med bortfall på >30 procent exkluderas då bortfallet påverkar tillförlitligheten så mycket att studien saknar informationsvärde (55). I denna studie var det stort bortfall i inkluderingen och därefter ett bortfall på 37 % under studiens gång. Resultatet blir därför inte trovärdigt. Bhatt SP et al, 2012. Volitional pursed lip breathing in patients with stable chronic KOL obstructive pulmonary disease improves exercise capacity. stadium USA, Primärvård, (20) 2-4 Metod RCT. 14 patienter utan exacerbationer senaste 4 v. Personerna hade olika grad av KOL och en del var aktiva rökare. 10 män och 4 kvinnor, i åldern 53+-7 år. 5 röker, 5 ex rökare och 4 hade aldrig rökt. FEV% 38+-13. Exklusionskriterer var samsjuklighet med diabetes, hjärtsjukdom, bronchiextasis, tuberkulos och obotlig lungsjukdom samt med fysiska hinder att utföra 6MWT. Studien var godkänd av etisk kommitté, deltagarna hade lämnat skriftligt samtycke till deltagande. Studien genomfördes under en dag i tre faser med en timmes vila mellan faserna. Intervention Spirometri samt max inspiratoriskt och exspiratoriskt tryck (MIP; MEP) uppmättes, därefter lärde sig deltagarna tekniken för PLB och tränade i 10 min och samma mätvärden samlades in igen. 6MWT genomfördes och skattning av dyspné mättes genom VAS före och efter testet liksom blodtryck, saturation och puls (RR?). De som spontant använde PLB exkluderades men ingen gjorde detta och alla var kvar i studien. UL genomfördes på samtliga och deltagarna tränade 10 min PLB innan samma mätningar genomfördes igen. Randomiseringen skedde genom att alternativa patienter genomförde 6MWT utan och därefter med PLB? Effektmått Spirometri, max inspiratoriskt och exspiratoriskt tryck (MIP; MEP), 6MWT, skattning av dyspné genom VAS, blodtryck, saturation och puls (RR?). Diafragma rörelser genom UL där rörelserna vid normal tidalvolym samt FVC uppmättes. Resultat En icke signifikant minskning av dyspnen.6MWT ökade signifikant då PLB användes. Diafragma funktionen förbättrades framförallt hos de med sämre lungfunktion. Teoretiskt resonemang/ sammanfattni ng PLB används i syfte att minska dyspne och det har visats i tidigare studier att PLB förbättrar gasutbytet, ökar effektiviteten i ventilationen och minskar andningsfrekvensen. PLB kanske minskar inre positivt slututandningstryck (PEEP) genom det positiva tryck som bildas från munnen och fungerar som ett fysiologiskt PEEP. Genom att sakta ner utandningen minskar kollapsen av de mindre luftvägarna. Dyspné hänger samman med 39 aktiviteten i andningsmuskulaturen. Träning leder till dynamisk hyperinflation vilket leder till ett ofördelaktigare läge för diafragma. Författarna sammanfattar att användning av PLB under 6MWT medförde ökad träningskapacitet, utan att andra faktorer än PLB påverkat resultatet.8 av 14 deltagare upplevde minskning av dyspnén, om än inte signifikant. Kvalitetsbedö 1. mning enligt2. SBUs mall 3. för RCT studier. Extern validitet: Intern validitet: Bedömning av resultat och precision: 7/9 21/35 5/12 Lågt bevisvär de. Summa: 33/56 Risk för bias Kontrollgruppen har inte definierats. Författarens bedömning Signifikant skillnad på 6MWT, som är det mer objektiva mätvärdet i studien, med det primära utfallsmåttet hade inte identifierats vid studiens upplägg. Chan et al, 2013, The sustaining effects of Tai chi Qigong on physiological health for KOL COPD patients: A randomized controlled trail. stadium Kina, Öppenvårds patienter på sjukhus. (21) 1 Metod RCT, med 3 grupper; A)Tai chi Qigong, B)träningsgrupp och C)KG. 206 personer inkluderade från 5 kliniker. Medicinsk status kontrollerades innan inkludering och studien var godkänd av etisk kommitté. Personerna var 72 +-8 år, ca 65 % var män. BMI 21 +- 4. Interventionen varade i 3 månader och grupperna följdes upp igen efter 6 månader. Intervention Tai chi Qigong gruppen tränade i 3 månader och syftet med träningen var att deltagarna skulle inkorporera principerna i Tai chi Qigong i ADL. De tränade 2 ggr/v under 60 min. De hade en egen tränings DVD och träningen genomfördes i hemmet. De hade träningsdagbok där de noterade hur de genomfört träningen. Träningsgruppen tränade andning genom sluten läppandning (PLB) och diafragma andning (DB), för att utnyttja större delen av lungfunktionen och få en avspändhet i de accessoriska andningsmusklerna tillsammans med promenader 1 h/dag. De förde träningsdagbok. KG fick ”vanligt omhändertagande”, dvs de uppmuntrades ta sina mediciner och leva som de brukade. Effektmått Primära utfallsmått: 6MWT samt lungfunktionsmätning. Sekundära utfallsmått: Upplevd andnöd (dyspné) och utmattningsnivåer, antal exacerbationer och sjukhusvistelser. 40 Resultat Tai chi Qigong gruppen visade stadig förbättring i träningskapacitet under en 6 månaders period med en ökning på 17 % i 6MWD. Ingen skillnad uppmättes i de andra 2 grupperna. Tai chi Qigong gruppen förbättrade FEV1 med 11 %, ingen skillnad noterades i träningsgruppen medan kontrollgruppen försämrades. Det skedde ingen förändring avseende dyspné och upplevd utmattning i någon av grupperna. Teoretiskt resonemang/ sammanfattni ng Tai chi Qigong är sätt att träna hela kroppen och anpassad för äldre personer och att effekterna av träningen finns kvar och fortsätter att förbättras efter att träningsperioden avslutats. Det senare är viktigt utifrån effektivitetssynpunkt vid val av träningsstrategi för denna patient grupp. Kvalitetsbedö 1. Extern validitet: mning enligt2. Intern validitet: SBUs mall 3. Bedömning av resultat och precision för RCT Summa: 43/56 poäng. 5/9 26/35 12/12 Lågt bevisvär de Risk för bias Av 206 personer som inkluderades i studien var 158 kvar vid 3 månaders uppföljningen och 128 vid 6 månaders uppföljningen. Det var inga signifikanta skillnader i baslinjemätningarna mellan de som var kvar och de som fullföljde studien. Författarens bedömning Stort bortfall. 25 % föll bort under de första 3 månaderna och 38 % hade fallit bort vid 6 månaders uppföljningen. Dias et al, 2013 Home-based pulmonary rehabilitation in patients with chronic KOL obstructive pulmonary disease: a randomized clinical trial. stadium Brasilien, Hemträning, (22) Metod 2-3. RCT, dubbelblind. Deltagarna var 65+- 6 år. Ett 8 v hembaserat lungrehabiliterings program utvärderades. Personerna randomiserades till två grupper, IG och KG. Studien var godkänd av etisk kommitté. IG, se under intervention. KG fick ett lättare informationsmaterial kring sjukdomen samt ett träningsprogram som skulle utföras tre ggr/v i 8 v. De förde träningsdagbok och besökte kliniken varannan vecka där de fick berätta hur det gick samt uppmuntrades fortsätta sin träning. Intervention IG fick ett arbetsmaterial innehållande information om sjukdom och fördelar med träning avseende livskvalitet. Generella stretching övningar, övningar för att återställa ett normalt andnings mönster, uthållighetsträning för övre extremiteten av 50% av max styrkan samt promenader 40 min/dag på plan mark minst 3 ggr/v då de skulle ligga på 85 % av max syrgaskonsumtion utifrån testresultatet på ISWT. Takten hade tränats på gåband och skattat prestationen enligt Borg, för att hitta takten hemma. Hemövningarna hade tränats 41 tillsammans med projektledare för att undvika missförstånd i utförandet. Träningsdagbok fördes. Kontroller på kliniken skedde varannan vecka där belastningen justerades så att promenaderna skulle fortsätta ligga på 85 % av max syrgaskonsumtion. Effektmått Spirometri för screening, respiratory muscle strength (RMS, WIKAMV300), muscle endurance respiratory assessment training load upper limb, ISWT (Incremental Shuttle Walking Test). Resultat Det var ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna med avseende på träningstolerans eller upplevd livskvalitet, men IG hade förbättrats avseende uthållighet i andningen relaterat till KG, som hade försämrats. Teoretiskt Ett hembaserat lungrehabiliteringsprogram med uppföljning resonemang/ varannan vecka var bra i syfte att bibehålla funktion. sammanfattni ng Kvalitetsbedö 1 Extern validitet: mning enligt2 Intern validitet: SBUs mall 3 Bedömning av resultat och precision: för RCT Summa: 30/56 poäng. 5/9 17/35 8/12 Lågt bevisvär de Risk för bias 58 personer inkluderades i studien och 27 tackade ja till att delta. 4 föll bort under studiens gång pga medicinska skäl. Författarens bedömning 55 % avstod från deltagande. Skälen till detta redovisas inte. Dolmage TE et al, 2013. Arm-elevation and coordinated breathing strategies in patients with KOL COPD. stadium Canada, Primärvård, (23) Metod 3-4 Prospektiv dubbelblind RCT. Av 152 personer screenades och av de 85 som bedömdes mjöliga tackade 51 ja till deltagande. 36 slutförde studien. Deltagarna randomiserades till 3 grupper, 2 IG och en sham. Ingen skillnad mellan grupperna vid studiestart. 19 män och 17 kvinnor i åldrarna 67+- 8 år. FEV1% 37+-13. 42 Intervention En grupp andades in under armelevation och den andra andades ut under elevationen. Elevationen skedde genom att lyfta ett föremål i takt med ljudsignaler 20 ggr/min på 0,2 kg från midjehöjd upp till en hylla som höjs med 5 inches varje minut liksom vikten höjdes upp till 3,8 kg varje minut. Deltagarna lyfta den vikt de presterade i slutet av första testet vid ett statiskt avslutande test. Effektmått Pulsoximeter mätte saturation och puls (BPM). Andningsfrekvens mättes med en oronasal kateter ansluten till en trycksensor (Sleepmate). Resultat Det var ingen skillnad avseende tid och kraft mellan någon av grupperna. Alla deltagare slutade pga att det var tungt för armarna (Borg mycket tungt) snarare än att det var svårt att andas (Borg tung). Teoretiskt resonemang/ sammanfattni ng Att koordinera arm elevationen med utandningen ökade uthålligheten vilket antyder att det är mer naturligt att andas ut samtidigt som armarna lyfts. Resultatet bedöms av författarna ha kliniks relevans då personer med KOL ofta upplever att det är svårt att lyfta armarna över huvudet i ADL och att det finns fördelar med att nu kunna rekommendera dem att lyfta armarna under utandning. Kvalitetsbedö 1. Extern validitet: mning enligt2. Intern validitet: SBUs mall 3. Bedömning av resultat och precision: för RCT. Summa: 48/56 7/9 29/35 12/12 Lågt bevisvä rde Risk för bias 40 % tackade nej till deltagande i studien. 30 % föll bort under studiens gång, orsakerna till detta redovisas tydlilgt. Författarens bedömning Välgjord studie. Författarna tar upp klinisk relevans. Fulambarker A, 2012. Effect of yoga in chronic obstructive pulmonary disease USA, sjukhus, (24) KOL stadium Framgår inte. 43 Metod Prospektiv studie utan kontroll grupp. 33 personer med KOL diagnostiserade enligt GOLDs kriterier inkluderades och 22 avslutade studien. Alla deltagare var män i åldrarna 56-81 år, medelåldern 71 år. Studien var godkänd av etisk kommitté. Inklussionskriterie var att vilja delta och exklussionskriterier var fysisk oförmåga att utföra yoga, förväntad livstid mindre än 6 månader, exacebation och förändring i medicin. Intervention 6 v yoga träning 60 min 3 ggr/v. Yoga träningen bestod av pranayama (långsam djupandning genom en näsborre i taget på olika sätt), asansas (cat, cow, standing forward bend, downward dog, child pose, bridge, seated twist), kaplabhati (snabba abdominella kontraktioner för att forcera luft ut ur lungorna)sithali (andas med rullad tunga) samt meditation. Effektmått QOL var primära utfallsmåttet (SGRQ) och spirometriska parametrar av lungfunktion samt respiratorisk muskelstyrka (FVC, FEV1, PIMax, PEMax) sekundära utfallsmått. Resultat Resultaten pre-och post yoga träning värderades med patat t-test. Statistiskt signifikanta skillnader visades i SGQR, FVC, PIMax, PEMax samt RMS (summan av PIMax och PEMax dividerat med 2). Subgrupperna i SGQR; symptom, aktivitet och påverkan i ADL var signifikanta var för sig. Ingen förbättring avseende dyspne. Teoretiskt resonemang/ sammanfattni ng Sambandet mellan förbättrad RMS och ingen förbättring av dyspne bekräftar att mekanismerna kring dyspne är ett mer komplexa. Man tänker att förbättringarna i studien hänger samman med träning av djupandning och sänkt andningsfrekvens vilket torde modulera luftvägsreaktiviteten, förbättra känslan för andningen genom normaliserat andningsmönster, minska oxygenkonsumtionen, minsk hypoxi (kroppens vävnader lider brist på syre) och hyperkapni (för hög koncentration av löst CO2 i blodet) till följd av förbättrad syrgasmättnad i blodet utan ökad andningsfrekvens, ökad andningsuthållighet och muskelstyrka (åtminstone under tiden studien pågick), dokumenterad minskad hjärtfrekvens och sympatikus aktivitet. Författarna tycker även att det finns tillräckligt med bevis för att tro att träningen modulerar andningscentrum och ökar känsligheten för normaliserat andningsmönster. Kvalitets 1. bedömning 2. enligt SBUs 3. bedömnings4. mall för 5. kohortstudier6. med kontroll grupp. OBS; finns inte i studien. Övergripande frågor: Utfallsmått: Jämförbarhet och förväxlingsfaktorer: Bortfall: Undersökningens statistiska styrka (power): Analys: Risk för bias Kontrollgrupp saknas, ingen blindning. 14/22 3/8 0/9 0/8 0/5 6/8 Lågt bevisvä rde Summa: 23/60 44 Författarens bedömning Välskriven studie, skulle vara intressant om den gjordes med förbättrad metodologisk kvalité. Gupta et al 2014 Pranayam for treatment of chroic obstructive pulmonary disease: KOL Results from a Randomized, controlled trial. stadium Indien, specialist klinik, (25) 2-3 Metod Fall/kontroll studie (det framgår inte hur de randomiserades). 50 medicinsk stabila individer, 48 män som matchades mot varandra i relation till kön, ålder, FEV1 och 6MWT, delades i två grupper. IG tränade yoga andning, praynayam, 30 min 2 ggr/dag under 3 månader samtidigt som de tog sina vanliga mediciner. KG tog bara sina vanliga mediciner. Testernas genomfördes innan interventionen samt efter 3 månader. Samtliga deltagare kontrollerades avseende medicinsk status innan de inkluderades I studien och samtliga var ex rökare sedan 6 månader eller hade aldrig rökt. Det framgår inte om studien var godkänd av etisk kommitté. Intervention IG tränade yoga andning 30 min 2 ggr/dag under 3 månader. Yoga andningen inkluderade 4 olika tekniker: Suryabhedana anding innebär att personen sitter i en position med uträtad ryggrad, blockerar sin vänstra näsborre och andas in genom höger. Därefter stängs höger näsborre och utandningen sker genom vänster näsborre. Utandningen ska vara längre än inandningen. Nadishuddhi andning innebär att personen stänger den högra näsborren med höger tumme, andas ut helt genom vänster näsborre och andas sedan in genom samma näsborre. Proceduren upprepas därefter med växelvis höger och vänster näsborre. Bramari andning innebär att personen andas in djupt och sedan andas ut samtidigt som ett brummande sjud görs (som ett bi), så att det blir en vibration som känns i hela huvudet. Proceduren upprepas. Kapalbharti andning innebär att personen andas ut snabbt och aktivt genom näsborrarna men tillåter en passiv inandning. Varje andningsteknik användes i 5-7 min och träningspasset minskade successivt till 20 min allt eftersom deltagarna vande sig vid teknikerna. Träningspassen övervakades av yoga instruktör. Effektmått BODE (body mass index/obstruction/dyspnea/exercise) capacity index vilket även inkluderar FEV1, 6MWT, BMI samt Medical Research Concil (MMRC) och CAT (COPD assessment test). 45 Resultat Signifikant förbättring i IG avseende CAT från hög till medium. Signifikant förbättring i 6MWT, ingen förbättring avseende FEV1 eller i BODE kapacitets index jämfört med KG Teoretiskt resonemang/ sammanfattni ng Studien visar att pranayam är användbar som andningsteknik träning hos personer med medelsvår till svår KOL (stadium 23)avseende den subjektiva hälsoupplevelsen men att funktionsstatus inte visar några större förändringar. Kvalitetsbedö 1. Extern validitet: mning enligt2. Intern validitet: SBU för RCT3. Bedömning av resultat och precision: 5/9 17/35 8/12 Lågt bevisvä rde Summa: 30/56 poäng Risk för bias 100 personer kontrollerades inför studien och 50 personer valdes ut att delta/tackade ja till deltagande. Läsaren har inte full inblick i urvalsprocessen. Författarens bedömning 46 Petrovic M et al, 2012 Sjukhus, Österike, (26) Effects of inspiratory muscle training on dynamic hyperinflation in KOL patients with COPD stadium 23 Metod RCT. 20 deltagare, 59,9 +-5,2 år. Randomisering till 2 grupper. 10 deltagare i IG deltog i ett 8v daglig träning av IMT, 10 personer i KG mottog ingen behandling. Studien var godkänd av etisk kommitté och deltagarna följdes 4 v innan studiestart för att se att de var medicinsk stabila i sin sjukdom. Deltagarna skulle vara yngre än 70 år och inte haft exacerbation eller annan sjd som påverkar andningsvägarna 6 v, eller beh med kortison, 6 mån innan studiestart. Intervention Interventionsgruppen (IG) tränade IMT 1 ggr/dag 7 dagar/v., inriktat på styrke- och uthållighetsträning i 8v. Styrketräningen var på minst 80 % av 1 RM med avseende på inandningsmuskelstyrkan tillsammans med 10 individuellt utvalda övningar med 10 sek vila mellan varje övning. Träningsdosen ökades varannan vecka. Uthållighetsträning i 15 min på 60 % av 1RM under 1 min med 20 sek vila mellan varje sekvens. Även här ökades motståndet varannan vecka. All träning skedde i sittande med klämma över näsan för att bara kunna andas in genom inandningsmuskeltränaren. IMT munstycket var kopplat till en skärm så att deltagarna fick visuell feedback under träningen. Kontrollgruppen (KG) fick ingen behandling. Effektmått Spirometri, ergometercykeltest där steady state uppnås under 3 min och därefter provokation med höjning 20-30 W varannan minut upp till 75 % av skattad max puls, andfåddhet via Borg, saturation, IC, IF och skattning av TLC gjordes. Resultat Träningsgruppen förbättrades signifikant, med 18 %, avseende inandningsmuskelstyrka (IC, inspiratorisk kapacitet) jämfört med kontrollgruppen som var oförändrade. Det skedde en stegvist ökande träningskapacitet under ergometercykeltesten på 9,8 %. VO2 (syreupptag) förbättrades med 2 %. Max belasting i watt var oförändrad. Andningsfrekvensen och upplevd andfåddhet minskade signifikant jämfört med kontrollgruppen som var oförändrad. ET (uthållighetstes för konstant belastning) ökade med 22,9 %. Medelvärdet av inandningsflödet ökade liksom IF (den inhalerbara fraktionen som når längst ner till alveolerna) som ökade. Teoretiskt resonemang Både inandningsmusklernas kapacitet och perifer muskulatur är försämrade hos personer med KOL. Förbättrad inandningsmuskelstyrka och IC (inandningskapacitet) medförde förbättrad belastbarhet i ergometercykeltesterna vilket indikerar en minskad dynamisk hyperinflation (en ökad mängd luft finns kvar i lungorna). Hyperinflation ligger bakom känsla av andfåddhet och aktivitetsbegränsningar, vilket på sikt ger stora konsekvenser i ADL och medicinskt. Författarna anser därför att förbättrade inandningskapacitet bör vara ett primärt mål för denna patientgrupp. Förbättrad inandnings kapacitet förbättrar även tillgodogörandet av långverkande bronkdilatatorer. Vidare görs 47 hypotesen att starkare inandningsmuskulatur kortar tiden för inandningen, vilket ger effekter på utandningen pga förbättrat/normaliserat andningsmönster och att det i sin tur är en del i att det går lättare att träna. Den IMT som användes gav feed back, vilket bedömdes viktigt då träningen normalt upplevs som tråkig och därmed svårgenomförd. Kvalitetsbed1. Extern validitet: ömning 2. Intern validitet: enligt SBUs3. Bedömning av resultat och precision: mall för RCT Summa: 20/56 poäng. Risk för bias 4/9 11/35 5/12 Lågt bevisvärd e Inga tydliga. Författarens Studien är av dålig metodologisk kvalité. Power är inte beräknad, bedömning vilket gör det svårare före för mig att bedöma generaliserbarheten av resultatet. Tout, 2013 Libanon, Öppenvård, (27) The effects of respiratory muscle training on improvement of the KOL internal and external thoraco-pulmonary respiratory mechanism in stadium 1 COPD patents och 2. Metod Prospektiv studie. Godkänd av etisk kommitté. Exklusionskriterier var hjärtsjukdom, nyligen genomgått kirurgi 40 personer med COPD, 60,4 +- 8 år som deltog i rehabiliteringsprogram för personer med KOL, delades i 4 grupper. 3 grupper tränade A) inspiration, B) exspiration och C) både inspiration och exspirations muskler med andningsmuskel tränare samtidigt som de deltog i ordinarie program. Grupp D) kontroller och deltog enbart i lung rehab programmet. 52 % var kvinnor, medelåldern 60,4 +-8 år. 70 % var rökare, 20 % hade slutat röka sista 6 månaderna, 8 % var icke rökare. BMI var 28 +- 3. Deltagarna följdes i 7 månader. Intervention 8 v rehabprogram med 16 träffar. Rehab programmet inkluderade inhalation av bronkvidgande medicin, instruktion i värvning av diafragma kontraktioner i syfte att förbättra uthållighet för att stärka diafragmas funktion och involvera fler hjälpandningsmuskler, återträning av funktion i nedre extremiteterna genom ökad kapacitet, psykologiskt stöd och terapeutisk utbildning för att minska psykologiska hinder för träning. Grupp A tränade även med IMT munstycke, grupp B med PEP munstycke och grupp C med både IMT och PEP. 48 Effektmått Spirometri med FEV1, PERF (forcerad utandning efter en forcerad inandning) och PIRF (forcerad inandning mätt vid vital kapaciteten (FIVC)). Upplevd livskvalitet via SGRQ (Saint-George´s respiratory quesionnaire), 6MWT, vilopuls, dyspné värderad med Sadoul scale, trötthet i nedre extremiteter via VAFS, costo-diafragmatiskt omfång via rtg, inpiratorisk och excpiratorisk muskelstyrka mätt med Threshold IMT mätare. Resultat Bara grupp A) (tränade inandningen) visade signifikant förbättrat resultat avseende FEV1 och PEFR (exspiratoriskt flöde). Ingen grupp förbättrade det inspiratoriska flödet, PIFR. Känsla av andfåddhet, livskvalitet, hjärtrytm och uttröttbarhet förbättrades i samtliga grupper med andningsträning i förhållande till kontrollgruppen som tränade som vanligt. Teoretiskt resonemang Man önskade undersöka påverkan på FEV1 i tidiga stadium av KOL, eftersom sannolikheten att påverka detta i senare stadium blir mindre pga sjukdomens art. Bäst resultat hade personerna mellan 45-51 år vilket författarna tänker att det indikerar att de fortfarande tar större del i samhällslivet Diafragmarehabilitering samt träning för nedre extremiteterna tillsammans med psykologiskt stöd och utbildningsinsatser, är mer fördelaktig jämfört med rehabilitering utan andningsmuskelträning för KOL-patienter. Kvalitetsbedö 1. mning enligt2. SBUs mall 3. för 4. kohortstudier5. 6. Övergripande frågor: Utfallsmått: Jämförbarhet och förväxlingsfaktorer: Bortfall Undersökningens statistiska styrka (power) Analys 16/22 6/8 6/9 2/8 3/5 8/8 Lågt bevisvär de Summa: 41/60 poäng. Risk för bias Utvärdering och träningsinstruktioner utfördes av samma fysioterapeut. En annan brist är relativt få deltagare och Power var inte redovisad. Författarens bedömning Uppfattades som en välgjord studie som drar kliniskt relevanta slutsatser på resultatet. Långtidsuppföljning fanns med. Valenza MC et al, 2014. Effectivness of Controlled Breathing Techniques on Anxiety and KOL depressions in hospitalized patients with COPD: a randomized stadium controlled clinical trial. Framgår inte. Spanien, sjukhus, (28) 49 Metod RCT. 46 deltagare inkluderades under en 6 mån period från personer som var inlagda pga exacerbation. De hade varit bra från denna under 10-12 dagar innan randomiseringen skedde. Alla deltagare var män. Åldern 76+-5,5 år i IG och 74,5+-7 år i KG. 25 % rökte i IG och 21 % i KG. I båda grupper hade deltagarna ett medeltal av 2 sjukhus inläggningar/år. Ett 10 dagars kontrollerat andningsprogram jämfördes med sedvanlig vård bestående av medicin inställning. Intervention 10 dagars andningsprogram på 30 min genomfördes 2 ggr/dag tillsammans med sjukgymnast. Deltagarna uppmanades ta en paus på 3 min under programmet om det var nödvändigt. Programmet innefattade avspännings övningar i syfte att minska aktiviteten i accessorisk inandningsmuskulatur, PLB (sluten läppandning) i syfte att minska andningsfrekvensen samt s´dyspné, PaCO2, förbättra tidalvolymen och saturationen i vila och aktiv utandning i syfte att förbättra diafragmas arbetsförhållande. Effektmått Hospital Anxety and depresson scale scores utgjorde primära utfallsmåttet. Sekundära utfallsmått var SGRQ, upplevd dyspné via Modificated Medical Research Council Dyspnea scale, European Quality of Life questionnaire scores. Hand styrka (dynamometer) och respiratorisk andningsmuskelstyrka (MicroRPM) mättes också. SGRQ visade signifikant resultat mellan grupperna där IG förbättrade upplevd livskvalitet, liksom i minskning av upplevd dyspné. De andra instrumenten visade förbättringar i IG, men de var inte signifikanta. Resultat Teoretiskt resonemang/ sammanfattni ng Syftet med studien var att undersöka om kontrollerad andningsteknik kunde förbättra upplevd oro och depression hos personer som varit inlagda på sjukhus i samband med exacerbationer vilket är av klinisk vikt då personer med oro och depression ökar risken att få nya exacerbationer och studier för olika interventioner att minska detta har gett tvetydiga resultat. Utifrån tidigare studier tror författarna att resultaten skulle kunna förbättras ytterligare om personerna också hade fått ett generellt inriktat tränings program. Kvalitetsbedö 4. Extern validitet: mning enligt5. Intern validitet: SBUs mall 6. Bedömning av resultat och precision: för RCT. Summa: 50/56 9/9 29/35 12/12 Lågt bevisvär de Risk för bias Få deltagare som samtliga var män och resultatet följdes inte upp. Författarens bedömning Metodologiskt välgjord studie. Det primära utfallsmåttet, HAD, visade ingen signifikant förbättring. Författarna anger att det var få deltagare. Jag kan inte bedöma om det var fr få, då Power inte var beräknad. 50 Yamaguti WP et al, 2012. Diaphragmatic breathing training program improves abdominal KOL motion during natural breathing in patients with chronic obstructive stadium pulmonary disease: a randomized controlled trial. 2-4 Brasilien, sjukhus, (29) Metod RCT. 30 personer med FEV1 % 42+-13 % randomiserades till IG eller KG. IG deltog i en 4 v övervakad diafragma träningsprogram (DBTP) 3 ggr/v medan KG fick sedvanlig vård. 94 personer screenades och inklusionskriterier var KOL enligt GOLD, ingen ändrad medicinering sista 4 veckorna, regelbunden medicinering med bronkdilatorer och steroider. Exklusionskriterier var andra kardiopulmonella sjukdomar eller muskeloskeletala sjukdomar, deltagande i något träningsprogram sista 2 åren, nyligen rökare. 64 personer kunde inte inkluderas i studien. Etiska kommittén hade godkänt studien och skriftligt samtycke hade inhämtats. Intervention Träningsprogrammet, DBTP, bestod av 45 min träffar 3 ggr/v under 4 v. Deltagarna genomförde 150 individualiserade andningsövningar/gång i liggande, sidliggande på hö och vä sida, sittande och stående utgångslägen (3 serier på 10 rep i varje position). Mellan varje serie ombads personen andas normalt i 1 min. Diafragma andningen instruerades genom att andas lugnt ner mot magen och att andas ut lugnt. Personer som hade svårt att hitta detta vägleddes via taktil beröring och guidades med sina egna händer, en över buken och en över revbenen. Ingen av deltagarna uppmuntrades att träna i hemmet. Effektmått Primära utfallsmått var thoracoabdominell rörlighet som mättes genom minskning av amplituden på bröstkorgen i förhållande till buken (RC/ABD förhållande) med en data assisterat induktivt pletysmografi (respiratory inductive pletysmogram). Sekundärt utfallsmått var diafragma rörlighet som mättes med UL. Funktionell kapacitet mättes genom spirometri, dyspné med MMRC dyspné skala, livskvalitet med SGRQ, 6MWT för att mäta fysisk uthållighet liksom Bode index. Resultat Direkt efter interventionen hade IG signifikant större abdominal rörlighet under naturligt andning liksom under viljemässigt styrd andning jfm KG samt diafragma visade större mobilitet i IG. Även 6MWT och hälsorelaterad livskvaitet förbättrades, men skillnaden var inte signifikant. Teoretiskt resonemang/ sammanfattni ng Studien var designat för att mäta korttidseffekter av diafragma träning (djupandning utan motstånd)och visade att det går att förbättra diafragmas funktion via träning. Andra har sett att ett förbättrat djupandnings mönster inte finns kvar efter avslutad träningsperiod och författarna föreslår att det inte finns något som hindrar att deltagarna gör träningen till en vana, eftersom dysfunktion i diafragmas arbete är ett problem för denna patientgrupp. 51 Kvalitetsbedö 1. Extern validitet: mning enligt2. Intern validitet: SBUs mall 3. Bedömning av resultat och precision: för RCT. Summa: 45/56 9/9 31/35 5/12 Lågt bevisvä rde Risk för bias Ingen sham behandling i kontrollgruppen. Deltagare som föll ur studien inkluderades i uppföljningen med sina ingångsvärden. Framgår inte hur många dessa var. Författarens bedömning Välskirven studie. Power var inte beräknad varvid jag inte kan bedöma om antalet deltagare var tillräckligt för att dra generaliserbara slutsatser från. Långtidsuppföljning genomfördes inte. Man tar upp intention-to-treat i diskussionen men jag ser inte hur denna har genomförts. 52 Bilaga 3 Beskrivning av tekniker för andningsmuskelträning, effekter och teoretiska resonemang i de inkluderade studierna: Tai chi Qigong Tekniken. Tai chi och qigong är rörelseterapier som förutom olika rörelser innefattar andningsövningar och ibland meditation. Syftet med metoderna är att ge ökad kroppsstyrka, flexibilitet, koordination och rörlighet, dämpa stress samt stärka självläkningsförmågan och självförtroendet (33). Effekten. I studien (21) tränade interventionsgruppen Tai chi Qigong 60 minuter två gånger i veckan under en tremånaders period. De följdes upp och förbättrades stadigt med hänseende till träningskapacitet, gångsträcka, antalet exacerbationer och lungkapacitet under en sex månaders period. Inga förbättringar i ovanstående parametrar uppmättes i kontrollgruppen som tränat andningsövningar under gång, däremot noterades en försämring i kontrollgruppen avseende uppmätt lungvolym. Ingen av grupperna upplevde minskad andnöd eller uttröttbarhet. De som tränat Tai chi Qigong hade kvarvarande effekter avseende fysiologiska parametrar dels efter träningsperioden på tre månade, dels tre månader efter avslutad träning (21). Teoretiskt resonemang. Författarna konstaterar att tai chi och qigong är mjuka träningsformer och möjliga att utföra av både äldre och sjukliga personer. Teknikerna innefattar träning för hela kroppen som integreras med andningen. Författarna ville undersöka fysiologiska kort- och långtidseffekter avseende lungfunktion och träningskapacitet hos personer med KOL. Personerna förbättrades i båda funktioner och författarna föreslår att det beror på en medveten strävan mot djupandningen tillsammans med de mjuka armrörelserna, som hjälper till att utnyttja befintlig lungfunktion på ett mer optimalt sätt. Att träningen hjälper till att sakta ner den succesiva försämringen av lungfunktionen, både genom att de som tränat tai chi qigong hade förre exacerbationer, samt att de förbättrade sin förmåga i ADL och därmed var mer fysiskt aktiva (21). Yoga Tekniken. Yoga är ett grundläggande begrepp i indisk filosofi, psykologi och religion och var i äldre indisk tradition beteckning på ett flertal olika fysiska och kontemplativa tekniker. Som tradition betonar yogan rening av de inre organen uppdelad på pranayama, andningsövningar och ochasanas, kroppsställningar. Yoga etablerades i västerlandet på 1890-talet. Under 1900talet har yoga utvecklats i interaktion mellan indiska och västerländska aktörer och uppfattas som en metod för fysisk träning i kombination med olika andningsövningar. I medicinska sammanhang utövas yoga för att minska stress, hålla kroppen smidig, öka välbefinnande och hälsa (34). Effekten. I studien (24) tränades yoga i 60 minuter 3 gånger per vecka. Träningen bestod av andningsövningar, kroppsövningar och meditation. Resultaten pre-och post yoga träning visade statistiskt signifikanta förbättringar i upplevd hälsa, FVC och respiratorisk muskelstyrka (RMS). Det blev ingen förbättring avseende upplevelse av dyspnen. 53 Teoretiskt resonemang. Författarna resonerar att sambandet mellan förbättrad RMS och utebliven förbättring av dyspne, bekräftar att mekanismerna kring dyspne är komplexa och inte bara av objektiv karaktär. Förbättringarna bedöms bero på träning av djupandning, sänkt andningsfrekvens, ökad andningsuthållighet och muskelstyrka vilket modulerar luftvägsreaktiviteten, förbättrar känsligheten för ett mer normaliserat andningsmönster, minskar syrgaskonsumtionen, hypoxi (syrebrist) och hyperkapni (för hög koncentration av löst CO2 i blodet). Det senare till följd av förbättrad syrgasmättnad i blodet genom sänkt andningsfrekvens, Pranayam, yoga andning Tekniken. Pranayama är andningsövningar inom yoga. Övningar syftar till reglera kroppens flöden av prana, livsenergi. Genom att styra andningen upprättas balans mellan kroppens och psykets funktioner. Pranayama består i första hand av en djup och långsam andning som utförs för att få en lugnande inverkan på sinnet och används som en förberedelse inför meditation (35, 36). Suryabhedana anding innebär att personen sitter i en position med uträtad ryggrad, blockerar sin vänstra näsborre och andas in genom höger. Därefter stängs höger näsborre och utandningen sker genom vänster näsborre. Utandningen ska vara längre än inandningen (25). Nadishuddhi andning innebär att personen stänger den högra näsborren med höger tumme, andas ut helt genom vänster näsborre och andas sedan in genom samma näsborre. Proceduren upprepas därefter med växelvis höger och vänster näsborre (25). Bramari andning innebär att personen andas in djupt och sedan andas ut samtidigt som ett brummande djud görs, så att det blir en vibration som känns i hela huvudet. Proceduren upprepas (25). Kapalbharti andning innebär att personen andas ut snabbt och aktivt genom näsborrarna men tillåter en passiv inandning (25). Effekten. I studien (25) undersöktes yogaandningens effekter efter tre månaders träning på en interventionsgrupp som jämfördes med en kontrollgrupp. Båda grupper fick sedvanlig medicinsk behandling. Interventionsgruppen tränade 30 minuter 2 gånger per dag under ledning av yoga instruktör. Varje andningsteknik tränades i 5-7 minuter under varje pass. Interventionsgruppen förbättrades avseende självupplevd hälsa. Det var inga signifikanta skillnader med avseende funktionella tester för lungfunktion eller fysisk kapacitet. Författarna drar slutsatsen yogaandning är användbar som träning hos personer med medelsvår eller svår KOL, då de positiva resultaten i självupplevd hälsa visar att personernas upplevda hälsostatus förbättrats. Teoretiskt resonemang. Tekniker för yogaandning ökar enligt författarna lungornas kapacitet, stärker inre organ, förbättrar mental kontroll och förmågan att slappna av. Andra författare har hävdat (37, 38) att pranayam har förbättrat viloandningen, förmågan att hålla andan, maximalt 54 inspiratoriskt- och exspiratoriskt tryck samt minskat dead-space och att hela lungan ventileras och att detta har påverkat funktion och livskvalitet samt öka styrkan både hos inspiratorisk och exspiratorisk andningsmuskulatur. Författarna beskriver att träningsformen är vanligt förekommande för patienter med KOL i Indien och ofta upplevs så effektiv att patienter avslutar de medicinska kontakterna under längre perioder. Författarna tror att det beror på att andningstekniken öppnar upp stängda luftvägar och då den fokuserar på diafragmaandning, vilket gör individerna mindre ansträngda samt förbättrar gasutbytet. De resonerar även kring om den lugna djupandningen hjälper till att föra upp sekret, vilket ytterligare bidrar till förbättrad funktion samt till att minska risken för exacerbationer. Inspiratorisk muskelträning (IMT) påverkan på dynamisk hyperinflation Tekniken. IMT fungerar som en Pep pipa/mask, med motstånd på inandningen. Regelbunden träning kan öka styrkan och uthålligheten hos inandningsmusklerna. IMT används som en tilläggsbehandling för personer med KOL och speciellt till personer med misstänkt eller bevisad nedsatt inandningsmuskelstyrka (39, 11). Effekten. I studien (26) tränade interventionsgruppen styrka och uthållighet för inandningsmuskulaturen med IMT, dagligen en gång per dag under åtta veckor. Träningen inkluderade styrketräning på 80 % och uthållighetsträningen på 60 % av ett RM och skedde med visuell feedback. Dosen ökades varannan vecka. Kontrollgruppen tränade inte. Interventionsgruppen förbättrades signifikant med avseende på inspiratorisk muskelfunktion mätt i tryck i kilopascal (kPa) och time limit (tlim) mätt i sekunder, inspiratorisk fraktion (inspiratorisk syrgashalt) samt minskad upplevelse av andnöd. Resultatet tyder på minskad dynamisk hyperinflation och minskad andfåddhet mätt i antal andetag per minut (bf/VÉ), båda till följd av ett förbättrat andningsmönster. Uthållighetstestet ökades signifikant, men maximalt arbetet påverkades inte vid intervallcykling. Teoretiskt resonemang. Författarna undersökte hur IMT påverkar dynamisk hyperinflation. De skriver att det är känt att andningsmuskulatur och perifer muskulatur är negativt påverkade hos personer med KOL samt att respiratorisk muskelträning påverkar känslan av andfåddhet, träningstolerans och livskvalitet på ett positivt sätt, men att mekanismerna bakom detta är okända. Dynamisk hyperinflation innebär att en ökad mängd luft finns kvar i lungorna och medför ett försämrat längd–spänningsförhållande för diafragmamuskeln, vilket i sin tur leder till ett ökat andningsarbete (40). Författarna skriver vidare att dynamisk hyperinflation tycks vara huvudorsaken till ansträngningsutlöst andfåddhet hos personer med KOL, vilket ger långsiktigt negativa konsekvenser, eftersom personerna då undviker fysiskt ansträngande aktiviteter (41). De skriver att en av de viktigaste åtgärder för personer med KOL, förutom att vara väl medicinerade med bronkdilaterande medicin, regelbundet utförd generell uppbyggnadsträning och vid behov ha tillgång till syrgas, torde vara att träna upp inandningsmuskulaturen för att förbättra gasutbytet som försämras till följd av atelektaser. Författarna menar att denna studie visat att IMT ökar träningskapaciteten och påverkar den dynamiska inflationen på ett positivt sätt. Att det kan bero på att antalet typ 2 fibrer (snabba) ökat och det blir mindre ansträngande att ta djupa andetag. De sammanfattar att effekten av 55 IMT påverkas av träningsstrategier med avseende på dos, frekvens och intensitet och att det effektivaste sättet att träna andningsmuskulaturen troligtvis ännu inte har definierats. Viljemässigt styrd sluten läppandning (PBL) påverkan på träningskapaciteten Tekniken. Sluten läppandning är en form av motståndsandning, PEP, som utförs genom att pysa ut luften genom halvslutna läppar efter att först lugnt andans in genom näsan. Metoden används vid dålig syresättning, slemproblematik och vid koldioxidretention (32). Effekten. I denna randomiserade crossover studien (20) värderades effekter av viljemässigt styrd PLB med avseende på lungfunktion, gångsträcka och upplevd andnöd. De tränade PBL i 10 minuter vid två tillfällen och uthålligheten värderades med 6MWT. Sträckan ökade signifikant då PLB användes. Diafragmafunktionen förbättrades framförallt hos de med sämre lungfunktion. Upplevd dyspne minskades signifikant. Teoretiskt resonemang. Författarna skriver att PLB används i syfte att minska dyspne. Tidigare studier har visat att PLB förbättrar gasutbytet, ökar effektiviteten i ventilationen och minskar andningsfrekvensen. En förklaringsmodell för detta är att det inre positivt slututandningstryck (PEEP) ökar genom det positiva tryck som bildas från munnen och fungerar som ett fysiologiskt PEEP. Genom att sakta ner utandningen minskar kollapsen av de mindre luftvägarna. Dyspne hänger samman med aktiviteten i andningsmuskulaturen. Träning kan leda till dynamisk hyperinflation, vilket leder till ett ofördelaktigare läge för diafragma. Författarna sammanfattar att användning av PLB under 6MWT medförde ökad träningskapacitet, utan att andra faktorer än PLB påverkat resultatet. Respiratorisk andningsträning i form av Positive Expiratory Pressure (PEP) och/eller Inspiratorisk muskelträning (IMT) tillsammans med generellt träningsprogram Tekniken. Positive Expiratory Pressure (PEP) är en teknik för motståndsandning. Motståndet kan skapas av läpparna eller med olika andningshjälpmedel som PEP-flaska, PEP-mask eller PEP-set med munstycke. Effekter av motståndsandning är ökat tryck i lungan vilket minskar kompressionen av luftvägarna, motverkar tidig avstängning av de små luftvägarna som i sin tur minskar risken för atelektaser, leder till sänkt andningsfrekvens, underlättar sekretmobilisering och höjer eller sänker FRC beroende på hur personen instrueras att andas (42). IMT fungerar som en Pep pipa/mask, men motståndet placeras på inandningen istället för på utandningen i syfte att öka styrkan och uthålligheten hos inandningsmusklerna, samt minska ansträngningen vid andning. Effekten. I den inkluderade studien (27) innefattades tre interventionsgrupper och en kontrollgrupp. Deltagarna deltog i ett 8 veckors rehabiliteringsprogram med 16 träffar. Programmet inkluderade inhalation av bronkvidgande medicin, instruktion i aktivering av diafragma i syfte att förbättra uthållighet för att stärka diafragmas funktion och involvera fler hjälpandningsmuskler, återträning av funktion i nedre extremiteterna för att öka kapaciteten, psykologiskt stöd och terapeutisk utbildning för att minska psykologiska hinder för träning. Grupp A hade ett tillägg i träningen med IMT munstycke, grupp B med PEP munstycke och 56 grupp C med både IMT och PEP. Grupp D fungerade som kontroll. Grupp A förbättrades avseende FEV1 och PEFR. Ingen av grupperna förbättrade PIFR, men upplevd andfåddhet, livskvalitet, uttröttbarhet och blodtryck förbättrades signifikant i samtliga interventionsgrupper. Maximalt inandningstryck förbättrades signifikant i grupp A och C. Författarna sammanfattar att personer med KOL har fördelar av att träna IMT tillsammans med träning för nedre extremiteterna tillsammans med psykologiskt stöd och utbildningsinsatser (27). Teoretiskt resonemang. Författarna för ett resonemang kring hur diafragmas återfjädringstryck försämras vid KOL, eftersom muskelfibrerna kommer i ett ofördelaktigt arbetsläge till följd av hyperinflation. Det medför att de inspiratoriska hjälpandningsmusklerna behöver rekryteras vid en normal andning. För att anpassa sig till det nya arbetsförhållandet genomgår muskelfibrerna en omorganisation och typ 2 fibrerna ökar i antal, vilket gör att uthålligheten i diafragma minskar samtidigt som den maximala inandningsvolymen kan bibehållas. Omorganisation skulle vara en av anledningarna till ökad energikonsumtionen för andningen och till att en stor del av syrgaskonsumtionen går åt till att andas. Författarna önskade undersöka om träning av inandningsmuskulturen kan förbättra funktionell kapacitet av diafragma, fysisk ansträngningsförmåga, ökad expansionen i thorax, minska dyspne, och/eller förbättrad upplevd livskvalitet. Träning med IMT resulterade i förbättrat PEFR hos personerna kring 50 år, men inte hos de över 65 år. Forskarna tror att det beror på att de som är yrkesverksamma ställer högre krav på sig att fortsätta leva som tidigare, trots sjukdomen. Ingen grupp förbättrades signifikant avseende maximalt inandningsflöde, men personer i 50-årsålden och som tränat IMT förbättrades. Orsaken tros vara samma som ovan. Ingen förbättring skedde i någon av grupperna med avseende på förbättrat andningsdjup på röntgenundersökningarna. Författarna uppfattar att de tyder på att de morfologiska förändringarna i diafragma är bestående. Alla grupper förbättrade sin upplevelse av livskvalitet och minskad dyspne samt i 6MWT efter genomgången rehabilitering. Maximalt inandningstryck (Ipmax) förbättrades hos båda grupper som tränat med IMT. Munspel Tekniken. Det finns flera tekniker för munspelande. Grundtekniken är att dra in så mycket luft som möjligt genom munspelet, fokusera på diafragmaandning samtidigt som personen undviker att släppa in luft genom näsan. Under utandningen blåses luften genom munspelet och tonerna formas genom olika tekniker. Det vanligaste är att börja med en-håls blås för vilket det finns flera tekniker (30). Effekten. I den inkluderade studien (19) randomiserades hälften av deltagarna som genomgick ett åtta veckors rehabiliteringsprogram till att träna munspel. Rehabiliteringsprogrammet innehöll undervisning i egenvård, andningsträning, psykosocial support samt kondition- och styrketräning. Interventionsgruppen instruerades i tekniken för munspel under 15 minuter. Det fick också skriftlig information hur de skulle spela. Vid behov fanns personalen tillgänglig för förnyade instruktioner. Tränade genomfördes under 5-20 min två gånger per dag. Deltagarna förde träningsdagbok som lämnades in till personalen varje vecka. Interventionsgruppen förbättrades inte i jämförelse med kontrollgruppen. Båda grupper förbättrades avseende 6MWT, var mindre andfådda och upplevde förbättrad livskvalitet. Författarna sammanfattar att 57 munspelande i genomsnitt 5,5 dagar per vecka och 18 minuter per dag, inte tillförde något till ett normalt genomfört lungrehabiliteringsprogam. De för en diskussion om att doseringen av munspelsträningen kan ha varit otillräcklig. Teoretiskt resonemang. Studien genomfördes då tidigare studier indikerat att munspelande skulle kunna vara jämförbart med IMT, då munspelet ger ett visst mått av motstånd på in- och utandningen och skulle kunna stimulera ett mer normalt andningsmönster mot djupandning. Träningsdosen valdes med hänvisning till en rewiev artikel om IMT, till en frekvens på 5-7 dagar per vecka och en duration på 15-30 min per dag (31). Diafragmaandning Tekniken. Med diafragmaandning menas att medvetet andas in så djupt som möjligt, med fokus på att andningen resulterar i att bukinnehållet pressas framåt (43). Effekten. I den inkluderade studien (29) fick deltagarna i interventionsgruppen delta i ett träningsprogram som bestod av tre träffar per vecka á 45 minuter under fyra veckor. Deltagarna genomförde 150 individualiserade andningsövningar per gång i positionerna liggande, sidliggande höger och vänster sida, i sittande och i stående (3 serier på 10 rep i varje position). Mellan varje serie ombads personen andas normalt i 1 min. Diafragmaandningen instruerades genom att andas lugnt ner mot magen och att låta utandningen komma lugn och naturligt. Personer som hade svårt att hitta detta vägleddes via taktil beröring och visades hur de kunde guida sig själva med sina egna händer över buken och över revbenen. Deltagarna rekommenderades att inte träna i hemmet. Direkt efter interventionen hade interventionsgruppen signifikant större abdominal rörlighet, diafragma hade större mobilitet under naturligt andning och viljemässigt styrd andning jämfört med kontrollgruppen. 6MWT och hälsorelaterad livskvalitet förbättrades något, men skillnaden var inte signifikant. Teoretiskt resonemang. Studien designades för att mäta korttidseffekter av diafragmaträning (djupandning utan motstånd) och visade att det går att förbättra diafragmas funktion via träning. Författarna konstaterar att andra studier har visat att ett förbättrat djupandningsmönster inte finns kvar efter avslutad träningsperiod. De föreslår att personer med KOL gör djupandningsträning till en vana, eftersom dysfunktion i diafragmas arbete är ett problem för denna patientgrupp. Effekt på oro och depression av kontrollerad andningsteknik Teorin. I denna studie (28) undersöktes om förbättrad andningsteknik kan påverka oro och depression hos inneliggande patienter 10 dagar efter en exacerbation av KOL. Interventionsgruppen deltog i ett 10 dagars andningsträningsprogram på 30 minuter två gånger per dag tillsammans med sjukgymnast. Programmet innefattade: A) avspänningsövningar i syfte att minska aktiviteten i accessorisk inandningsmuskulatur, B) PLB (sluten läppandning) för att minska andningsfrekvensen, upplevd dyspne och PaCO2, förbättra tidalvolymen och saturation i vila samt C) aktiv utandning i syfte att förbättra diafragmas arbetsförhållande. 58 Effekten. Interventionsgruppen förbättrades signifikant avseende upplevd livskvalitet och upplevd dyspne. Det primära utfallsmåttet för att mäta ångest och depression (HAD) visade inga signifikanta förbättringar och inte heller respiratorisk andningsmuskelstyrka (MicroRPM). Teoretiskt resonemang. Syftet med studien var att värdera effekten av kontrollerad andningsteknik på upplevd oro och depression hos personer som varit inlagda på sjukhus i samband med exacerbationer. Att minska oro och depression torde vara positivt, då tidigare studier visat att detta ökar risken för nya exacerbationer. Författarna bedömer att resultaten skulle kunna förbättras ytterligare, om personerna också hade fått ett generellt inriktat tränings program. Koordinerad andningsteknik vid elevation av armarna Effekten. I studien (23) undersöktes skillnaden i uthållighet mellan att lyfta föremål från midjehöjd till ovanför huvudet under in- eller utandning. En grupp andades in under armelevation, en andades ut under armelevation och en tredje kontrollgruppen utförde övningen utan yttre andningskontroll (sham). Vid interventionen lyfte deltagarna 80 % av den presterade maxvikten och tiden (tlimit) för uthålligheten i prestationen vid lyft under inandning respektive utandning jämfördes och var signifikant bättre hos de som lyfte under utandning. Det var ingen skillnad mellan presterad kraft mellan någon av grupperna. Alla deltagare slutade på grund av att det var tungt för armarna och inte för att det var svårt att andas. Teoretiskt resonemang. I diskussionen skriver författarna att elevationen av armarna som koordinerades med utandningen ökade uthålligheten, vilket talar för att det är mer naturligt att andas ut samtidigt som armarna lyfts (koncentrisk aktivitet). Resultatet bedöms av författarna ha kliniks relevans då personer med KOL ofta upplever att det är svårt att lyfta armarna över huvudet i dagliga livets aktiviteter och att det finns fördelar med att kunna rekommendera dem att lyfta armarna under utandning. Individuellt anpassat hemträningsprogram med djupandning, promenader och armträning Teorin. Deltagarna i studien (22) fick ett hemträningsprogam som bestod av 40 minuters promenad på plant underlag minst tre gånger per vecka med en intensitet på 85 % av maximal syrgaskonsumtion. Intensiteten följdes upp och korrigerades varannan vecka. Deltagarna fick också rörlighetsövningar samt ett träningsprogram för övre extremiteterna som låg på 50 % av maximal muskelstyrka och information hur de tränar in ett mer normalt andningsmönster. I en arbetsbok, som innehöll information om hur övningarna kunde förväntas förbättra deras hälsa fyllde deltagarna i hur träningen genomfördes. Effekten. Det fanns en trend till förbättring i interventionsgruppen avseende respiratorisk uthållighet. Träningstolerans och upplevd livskvalitet förblev oförändrad. Kontrollgruppen som också fick en arbetsbok, men med mindre information om sjukdomen, rörelseövningar att utföra tre gånger i veckan samt instruktion i normaliserat andningsmönster, försämrades avseende belastningstolerans för andningsmuskulaturen. 59 Teoretiskt resonemang. Författarnas konklusion är att det är viktigt med psykologiskt stöd för att bibehålla funktion hos personer med KOL. De trot att den förbättrade uthålligheten i andningen beror på armträningen. Författarna bedömer att även om träning i hemmet inte medförde några större förbättringar avseende lungfunktion och fysisk kapacitet, kan träningen på längre sikt medföra positiva konsekvenser för personer med KOL. Speciellt om de inte har möjlighet att delta i lungrehabiliterings program utanför hemmet, på grund av till exempel arbete eller långa resvägar. 60 Bilaga 4 Beskrivning av de använda effektmåtten Fysiologiska mått: Blodtryck Det cirkulerande blodets tryck på kärlväggarna som anges i systoliskt- (övre) och diastoliskt (undre) tryck där det övre trycket indikerar trycket vid hjärtats sammandragning och det undre trycket vid hjärtats utvidgning (44). Body mass index (BMI) Anger relationen mellan vikt och längd enlig beräkningen kroppsvikten (kg) dividerat med kroppslängden (cm) i kvadrat (45). BODE index BODE-index står för B = BMI + O = FEV1% förv.+ D = MRC-skala + E = 6-min gångtest. Testet ger således en samlad bedömning av flera värden och det finns en samstämmighet resultat från BODE-index och överlevnad hos personer med KOL (46) Maximalt inpiratoriskt (PImax/MIP) och excpiratoriskt (PEmax/MEP) tryck Används för att mäta styrkan i andningsmuskulturen. Mäts med en apparat för ändamålet och i enheten cmH2O (47). Pletysmografi Instrument som mäter förändring av volymen av en kroppsdel och används bland annat vid bestämning av lungvolym. Vid lungpletysmografi, som mäter kapaciteten hos lungorna andas personen i ett munstycke medan man är instängd i ett lufttätt utrymme (81). Puls Pulsen mäter antalet hjärtslag per minut och tas för att uppskatta hjärtats pumpförmåga (48). Röntgenologisk bedömning av costo-diafragmatisk fördjupning vid en frontal bild Graden av utplaning av diafragmas kupol mättes vid maximal inspiration (27). Saturaion (SpO2) Mäter syremättnaden i blodet med hjälp av laser, vanligen med en pulsoximeter fäst på fingret men kan även fästas i till exempel örat. Används både vid vila och ansträngning och båda värden noteras (49). Spirometri Spirometri är en lungfunktionsmätning som ger objektiv information för bedömning av andningskapaciteten.Spirometri med reversibilitetstest är det huvudsakliga hjälpmedlet för att diagnostisera KOL. För detta mättes tidigare genom Forced Expiratory Volume (FEV1) som är ett mått på hur mycket personen kan andas ut under den första sekunden efter full inandning. 61 FEV% är andelen FEV1 av vitalkapaciteten och ligger normalt på ca 75-80 %. Idag diagnostiseras KOL genom att räkna ut om kvoten mellan forcerad exspiratorisk volym under en sekund (FEV1) och forcerad vitalkapacitet (FVC), det vill säga FEV1/FVC, är lägre än 0,7 efter luftrörsvidgande medicin. Spirometrin ska utföras av en van person då det krävs erfarenhet för att genomföra och tolka testet (50, 51). Ur värden som kan tas fram ur spirometrin har peak excpiratory flow rate (PEFR) och peak instantaneous (momentana) inspiratory flow rate (PIIFR) noterats och används för utvärdering (27). Trycksensor (Sleepmate) En trycksensor mäter tryck. Trycket är ett uttryck för den kraft som krävs för att stoppa en vätska från att expandera, och brukar anges i termer av kraft per ytenhet. En trycksensor fungerar oftast som en givare; den genererar en (elektrisk) signal som en funktion av det tryck som införts. Ultraljud (UL) UL består av ljudvågorna som riktas mot kroppen och reflekteras tillbaka till ultraljudsgivaren av vävnaderna och organen. Det reflekterade ljudet omvandlas med hjälp av en dator till en rörlig/fast bild som ses på bildskärm Alla vävnader i kroppen som innehåller vatten kan undersökas med ultraljud (52). Funktionell kapacitet – test: Hand styrka (dynamometer) Finns i olika utföranden och mäter greppfunktionen i handstyrkan (53). Incremental Shuttle Walking Test (ISWT)/Shuttle Walking test Ett test där deltagaren går mellan två koner placerade 10 meter från varandra. Personen går i takt med ljudsignaler från en CD. I början i långsam takt och personen ska runda en kon mellan varje ljudsignal. Pipet kommer gradvis snabbare testet fortsätter tills personen inte orkar hålla jämna steg eller blir för andfådd för att fortsätta. Förändringen i testet användas för att utvärdera effekten av ett träningsprogramprogram och/eller för att spåra förändringar i fysisk kapacitet över tiden. En förbättring av 47.5 meter i ISWT visar att patienter med KOL är "något bättre" och en förbättring med 78,7 meter representerar "bättre (54, 80). Muskulärt uthållighetstest för övre extremiteterna (ULTI) Testpersonen höll i en hantel med den dominanta armen i diagonal framför kroppen under 2 minuter, med två minuters vila mellan. Belastningen på hanteln började med 0,5 kg och ökades succesivt med samma vikt, tills personen inte orkade längre utan att engagera andra muskler (204). Det finns ett flertal olika test för övre extremiteten. Tester är tillförlitliga och känsliga för förändringar, men mål värden för personer med KOL är inte fastställda och dessa tester görs vanligtvis görs inte rutinmässigt i lungrehabilitering (55). 62 Respiratorisk andningsmuskelstyrka (Micro-RPM) MicroRPM (utandningstryckmätare) är mäter in- och utandningstryck (MIP/MEP) och tryck vid andning genom näsan (SNIP) (56). Respiratorisk muskel styrka (RMS) Kan mätas på flera sätt. I den inkluderade studien användes en manometer med enheten cmH2O, där värden för maximalt inspiratoriskt och exspiratoriskt tryck mäts. Testpersonerna satt ner och använde näsklämma. Bästa värdet efter 5-8 blås noterades (204, 57). Sex minuters gångtest (6MWT) Testet är ett funktionellt gångtest som avser att mäta personens andfåddhet och ansträngningsgrad relaterat till gångsträcka och ansträngningsgrad. Det anses vara ett av de bästa testen avseende tillförlitlighet för gångtester att använda i kliniks praktik (58). Stegvist uthållighetstest på Ergoline på ergometercykel Testet utförs genom att succesivt öka belastningen. Först läggs belastning på upp till steady state, den submaximala ansträngningsnivån där hjärtat bedöms få full kammarfyllnad. Därefter stannar man kvar på den nivån i 3 minuter innan belastningen höjs med 20-30 watt varannan minut tills testpersonen inte orkar mer. Under testet mäts gasutbytet och ventilatoriska parametrar som maximal syreupptagningsförmåga (VO2max), tillsammans med andra submaximala metabolisk inflexionspunkter till exempel. laktat tröskeln (LT), uppkomsten av laktattröskeltest och lungventilation tröskeln (VT) samt hjärtfrekvensen varje minut (59). Threshold IMT Mätning av maximal inspiratorisk och exspiratorisk muskelstyrka via Threshold IMT. Det är en flödesoberoende andningstränare som går att ställa in mellan 7 till 41 cmH2O. Den ger ett konstant tryck för inspiratorisk muskelstryka och uthållighetsträning, oavsett hur fort eller långsamt patienten andas. Enheten har en flödesoberoende envägsventil, för att säkerställa ett jämnt motstånd och en funktion med en justerbar tryckinställning i cm H20 (60). Uthållighetstest för andningsmuskulaturen (ERM) Här användes en POWERbreathe (61) och författarna till studien genomförde testet i två steg, ett stegvis test för att få fram individens maxbelastning och ett med konstant belastning på 80 % av det maximala värdet. I det stegvisa testet började med en belastning på 10 cmH2O, deltagaren andades i två min, vilade två minuter och ytterligare 10 H2O lades på tills personen inte orkade med. I nästa test andades personen med en belastning på 80 % av det maximala värdet så länge som möjligt, men maximalt i 30 minuter. Arm elevation som beskrivet enligt Takahashi Deltagaren lyfter ett föremål med båda händerna från midjehöjd till en hylla ovan huvudet i takt med givan ”beep” ljud 20 gånger per minut och tar sedan ner dem igen så fort som möjligt (62). 63 Skattning av dyspne: Borgs skala för ansträngning Borgskalan (RPE-skalan, Rating of Perceived Exertion) är en skattningsskala för upplevd fysisk ansträngning. Den konstruerades för att användas i samband med arbetsprov. Uppskattningen är subjektiv och individuell men är tänkt att korrelera med pulsen. 13 på skalan motsvarar cirka 130 i puls, den submaximala nivån. Intratestreliabiliteten är mycket god (≥0,93 har noterats, parallelltestkoefficienter av samma storlek och retestkorrelationer något lägre och mer varierande, 0,75–0,90). Höga validitetskorrelationer mellan RPE och pulsfrekvens (0,70–0,85) har erhållits i ett flertal undersökningar. Prediceringar av arbetsförmåga från submaximala värden är goda från RPE och val av träningsintensitet för motionärer, idrottare och patienter. För patienter kan den vanliga andfåddheten övergå i andnöd, bentröttheten i claudicatio, och bröstsmärta kan tillkomma (63). Modificated Medical Research Council Dyspnea scale (MMRC) Skalan består av fem påståenden som beskriver nästan hela utbudet av andnings funktionshinder från ingen till nästan fullständig oförmåga. MMRC skalan kvantifierar upplevt funktionshinder i samband med andnöd genom att identifiera andfåddhet som uppstår när den normalt inte förväntas göra det eller genom att kvantifiera den tillhörande träningsbegränsningen. Det är upp till 98 % överensstämmelse mellan observatörer. Poängen korrelerar väl med resultaten från andra andfåddhet skalor, lungfunktionsmätningar. Den är relativt okänslig för förändring jämfört med andra mer komplexa skalor (64). Sadoul scale Författaren har inte kunnat hitta information om denna på svenska eller engelska, bara på franska. Det är en skattningsskala i fem stadier som sägs motsvara engelskans MRC skala. Steg I - dyspné vid stor ansträngning , steg II - dyspné vid gång på kuperad mark, steg III dyspné vid promenader på plan mark i normal takt, steg IV - dyspné vid långsam promenad på plan mark, steg V - dyspné vid minsta ansträngning, påklädning eller tal (65). University of California at San Diego Shortness of Breath Questionare (SOBQ) Ett självskattningsformulär som mäter upplevelse av andfåddhet i samband med aktiviteter i dagliga livet (ADL). Innehåller 21 frågor som mäter tre områden; andfåddhet, rädsla för skada vid ansträngning samt rädsla för andfåddhet. Testet har god test-retest-reliabilitet och intern konsistens. Validiteten bedöms som måttlig i förhållande till 6MWT och svagare relaterat till lungfunktion (FEV1 och FVC) samt depression skalor (66). Visuell analog skala (VAS) En skala mellan 0-10 med vilken peronen skattar sin upplevelse genom att peka eller skjuta en markör över ett streck. Då upplevd andnöd skattas ange 0="ingen andnöd" ochden andra 100="värsta tänkbara andnöd", därefter utläses den siffra personen angett. Skalan är vanlig inom sjukvården för skattning av smärta upplevd smärta och kan ha en tendens att variera varvid reliabiliteten i forskning har ifrågasatt (67). 64 Frågeformulär om generell hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL): COPD assessment test (CAT) CAT är ett frågeformulär utformat för personer med KOL för att mäta hur KOL påverkar personens dagliga liv samt hur personens upplevelse av symtom förändras över tiden. Det är ett kort, enkelt och validerat verktyg som är tänkt att kunna användas både i klinik för att förbättra kommunikationen mellan vårdgivare och patient, men även för att användas i forskning. Redskapet har utvecklats med moderna psykometriska och statistiska metoder och kan användas i olika delar av värden (68, 69). Hospital Anxiety and depression scale scores (HAD) Detta är ett självskattningsformulär som innefattar 14 områden designat för att fånga upp fysiologisk morbiditet hos medicinskt sjuka patienter och ger ett mått på patientens sinnesstämning. Instrumentet värderar ångest och depression samtidigt och ger separata poäng för vardera område. Skalan består av sju frågor om depression och sju frågor om ångest (70). Skalan har god reliabilitet att fånga upp sinnesstämningen utan att påverkas av annan sjukdom (71). European Quality of Life questionnaire scores (EORTC EQ-5D) Frågeformuläret är utformat för cancer patienter och har fem domäner, svaren anges med VASskalor. Domänerna innefattar; morbiditet, egenvård, vanlig aktivitet, smärta/obehag och oro/depression (72). Medical Outcomes of Survey Short Form 36 (SF-36) Ett självskattningsformulär som är utvecklat I USA och utvecklat för att spegla WHOs hälsodefinition av hälsa som fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, inte bara frånvaro av sjukdom. Insrumentet innehåller 36 frågor och täcker åtta dimensioner utvalda för sin starka korrelation till sjukdom (73). Det bedöms ha god validitet och reliabilitet (74). St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) Frågeformuläret är ett sjukdomsspecifikt instrument för mätning av inverkan på den allmänna hälsan, vardagslivets aktiviteter (ADL) och uppfattad livskvalitet hos personer med obstruktiv luftvägssjukdom. Innehåller två delar (3 komponenter). Del 1: Frågar efter symtom(frekvens och svårighetsgrad)); Del 2: Frågar efter aktiviteter som orsakar eller begränsas av andnöd (social funktion, psykologiska störningar till följd av luftvägssjukdom). Formuläret är reliabilitets och validitets testat med bra resultat (75). Funktionell kapacitet - frågeformulär: Airways Questionnaire 20 (AQ-20) Ett kort frågeformulär som är designat för att mäta hälsostatus hos personer med astma. Det mäter fyra domäner: aktiviteter, symptom, känslor och omgivningsstimuli. Frågeformulärets validitet bedöms vara korrelerat väl till St George Respiratory Questionnaire (SGRQ) (76). 65 Human Activity Profile (HAP) HAP är designat för att mäta aktiviteter hos patienter med KOL som genomgår ett rehabiliteringsprogram. Självskattningsformuläret innehåller två domäner, Maximal Activity Score (MAS) och Adjusted Activity Score (AAS), 94 frågor kring aktiviteter och 8 frågor kring andfåddhet/dyspné (77,78,79). Testet är prövat avseende relation till 6MWT och dyspné och anses värdefullt att använda vid lungrehabilitering 66 Bilaga 5 Kriterier för kvalitetsbedömning för fysisk aktivitet/träning, manuella och fysikaliska metoder samt beteendemedicinska behandlingar SBUs rekommendation för bedömning av en studies kliniska relevans samt vetenskapliga kvalitet. Hög studiekvalitet 1. RCT-studie med klinisk relevans och applicerbarhet till svenska förhållanden. 2. Randomiseringen beskriven så att proceduren är möjlig att reproducera och eventuella restriktioner framgår. 3. Antal studiedeltagare ≥25 per studiearm 4. Uppföljningstid efter avslutad behandling ≥3 månader 5. Adekvat powerberäkning på kliniskt viktigt effektmått 6. God beskrivning av studiedeltagarna avseende: a. Smärtlokalisation, sjukhistoria, smärtduration b. Inklusions- och exklusionskriterier c. Vårdnivå dvs tydlighet om var i vårdkedjan studien är utförd 7. God beskrivning av interventioner och kontroll-/jämförelsebetingelser a. Vad som görs b. Vem/vilka som tillhandahåller behandlingen c. Omfattning av behandlingen d. Mätning, kontroll av oberoende variabeln (”treatment integrity and fidelity”) 8. Bortfall maximalt 20 procent under studietiden. Möjlig kompensation med sund ”intentionto-treat”-analys, bortfallsanalys och deltagarflöde i enlighet med CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials). 9. Valida, reliabla, reproducerbara och flerdimensionella utfallsmått. 10.Adekvat statistisk bearbetning och analys. 11. Adekvat blindning av forskningspersonal som genomför datainsamling. Källa:http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/Rehab_smarta_kapitel/Bilaga_2.pdf 67
© Copyright 2024