Inflammatorisk tarmsjukdom IBD Per Karlén Enheten för Gastroenterologi och Hepatologi, Danderyds sjukhus Kronisk inflammatorisk tarmsjukdom INFLAMMATORY BOWEL DISEASE-IBD Ulcerös kolit Crohns sjukdom (UC) (CD) Indeterminate colitis (IC) Mikroskopisk kolit Kollagen kolit Lymfocytär kolit Definition Ulcerös kolit och Mb Crohn Kronisk, skovvis återkommande inflammation av oklar genes som drabbar tarmslemhinnan och som ger upphov till blod-, slem- och pustillblandad diarré med imperativa, frekventa avföringsträngningar. Normal koloskopi Ulcerös kolit Tunntarmscrohn Inaktiv Crohnkolit med ärrbildningar fibros Crohnkolit, aphtae i rektum Ileo-kolisk Crohnanastomos Rektovaginala fistlar vid Crohnkolit IBD i Sverige epidemiologi UC CD Incidens: 5-13 5-9 Prevalens: >400 >210 per 100.000 invånare Källor: Tysk et al 1992, Askling et al 1999, Lapidus 2006 epidemiologi epidemiologi Åldersspecifik incidens, Lapidus et al Gut 1997 Vanligare i: epidemiologi Skandinavien, Nordvästeuropa, Nordamerika och Australien i-land än i u-land städer än på landsbygden Nordeuropa och Nordamerika än i Sydeuropa etiologi Immunologi Infektion Rökning Hereditet IBD Kost Koagulation Mucosa Mediciner etiologi Etiologi och patogenes • Okänd • Teorier – mikroorganismer (M. Paratuberculosis, mässlingvirus) – autoimmunitet (ospecifika antikroppar t.ex. pANCA) – ökad permeabilitet ssk. tunntarm – läkemedel (p-piller, NSAID) etiologi Etiologi och patogenes • Teorier – cigarettrökning (starkt korrelerat till CD) – genetiska aspekter (ca 10% av barnen till föräldrar med CD riskerar att få IBD) – andra faktorer • störningar i koagulationssystemet • appendectomi minskar risken för att senare utveckla UC Gängse teori IBD orsakas av ett avvikande immunsvar på olika luminala faktorer hos genetiskt predisponerade individer Hereditet etiologi • Enäggstvillingar – UC – CD 6% 44% (Tysk et al. Gut –88) • Kromosom 16 (CD) (Hugot et al. Nature –96) – IBD 1-focus • NOD 2-gen – Kromosom 3,7,12 (IBD) – Kromosom 2,6 (UC) etiologi Rökning Aldrig rökare UC CD 1.0 1.0 F.d. rökare 2.2 (1.4-3.5) 1.9 (0.8-4.3) Rökare 0.6 (0.4-0.9) 2.0 (1.3-3.1) (Lindberg et al. Gut –88) Rökning Ökad nikotinkoncentration leder till • Nedreglerad TNF-alfa fisättning • Ökad permeabilitet klinik Särskiljande CD • kan drabba hela mag-tarmkanalen • engagerar hela tarmväggen UC • drabbar endast tjocktarmen • engagerar endast slemhinnan Inflammatory bowel diseases (IBD): Clinical features IBDs Ulcerative colitis Crohn’s disease Transmural Mucosa of large intestine Stenoses Diarrhea Abdominal pain Fistulae Deep abcesses Granuloma Unclassified IBD Relapsing course Anemia Any part GI tract Extraintestinal involvement EIM Bloody diarrhea Mucosal inflammation Continuos involvement Extraintestinal involvement EIM – Extraintestinal manifestations Schölmerich J. and Warren B. Chapter 15; In: Satsangi J, Sutherland LR, eds. Inflammatory Bowel Diseases. 1st ed. Churchill Livingstone, Elsevier; 2003. p.199-214. klinik Vanlig symtombild CD Tarmsymptom – – – – – frekventare avföring lös-grötformad avföring trängningar tarminkontinens blödning per rektum klinik Vanlig symtombild CD • Anogenitala symptom – – – – – – – perianal rodnad/irritation/förhårdnader analfissur perianala fistlar anorektala fistlar analabscess inflammation i vulva eller scrotum rektovaginala/vesikala fistlar klinik Vanlig symtombild CD • buksymptom – – – – smärtor-ofta 30 min-några tim efter måltid palpabel/ömmande utfyllnad i hö fossa interna/enterala fistlar externa fistlar • systemisk påverkan – viktminskning – tillväxthämning – feberperioder klinik Vanlig symtombild UC • Tarmsymptom – lös, frekvent avföring, oftast med blod och slem – blödningar per rektum – imperiösa avföringsträngningar – tarminkontinens förekommer klinik Vanlig symtombild UC • buksymptom – tenesmer (smärtor i vä fossa som lättar efter defekation) – diffus buksmärta (vid svårare fall av extensiv kolit) • systemisk påverkan – anorexi – viktnedgång -tillväxthämning hos barn -feber (svåra skov, fulminant bild) Klinisk differentialdiagnostik Typiskt fynd +++ Vanligt fynd ++ Förekommer + Ovanligt fynd Förekommer ej (+) - klinik Klinisk differentialdiagnostik UC CD Diarré +++ ++ Blod +++ + Slem/pus +++ + Buksmärtor (+) ++ klinik Klinisk differentialdiagnostik UC CD Tenesmer ++ + Feber (+) ++ + ++ (+) +++ Viktnedgång Perianala besvär klinik Klinisk differentialdiagnostik UC CD Fistlar - ++ Utfyllnad/ resistens i hö fossa - ++ klinik klinik Utbredning CD UC proktit 25% vänstersidig kolit 45% extensiv/total kolit 30% ileocaekal 45% ileokolisk 20% kolon 30% övrig 5% Bedömning av kolitskov klinik Svårt skov Lätt skov <4 Diarré >6 Ringa Blod Uttalad <90 Puls >90 >110 Hb <110 <30 SR >30 <37,5 Temp >37,5 u.a. S-Alb sänkt klinik Svårt kolitskov (och ofta även medelsvårt) Inläggningsfall! Extraintestinala manifestationer klinik • hud (2-8%) – aftösa sår i framför allt munslemhinnan – erytema nodosum – pyoderma gangrenosum • leder (12-15%) – perifera arthriter-medelstora leder – arthralgier-småleder • lever (4-12%) Extraintestinala manifestationer • ögon (3-12%) – – – – episklerit irit uveit conjunctivit • tromboemboliska sjukdomar – djup ventrombos – lungemboli klinik Primär scleroserande cholangit (PSC) • • • • 5% av UC (total/extensiv kolit) 3-5% av CD (kolon) män > kvinnor 10-20 % utvecklar cholangiocarcinom • ökad risk för koloncancer • fortsatt gallvägssjukdom trots kolektomi klinik klinik Komplikationer CD • • • • • stenoser fistlar abscesser koleretisk diarré malabsorption-fett – vit. A,D,E,K, B12 – Fe, folat, Mg, Zn Fistulerande Crohn I populationsbaserade studier är förekomsten av fistlar generellt 21-23 % Hellers G et al, Gut 1980, Schwarts DA et al, Gastroenterology 2002 Fistulerande Crohn Kumulativ förekomst perianalt • • • • 12 15 21 26 % % % % efter efter efter efter 1 år 5 år 10 år 20 år Hellers G et al, Gut 1980, Schwarts DA et al, Gastroenterology 2002 Prevalens-lokalisation Isolerad ileal 12 % Ileo-kolisk 15 % Kolon utan rektum 41 % Kolon med rektum 92 % Schwarts DA et al, Gastroenterology 2002 klinik Prognos UC • proktiter och vänstersidiga koliter har samma överlevnad som bakgrundsbefolkningen • totalkoliter har något lite försämrad relativ överlevnad på lång sikt jämfört med normalbefolkningen klinik Prognos CD • kan inte botas men symptomen kan hos de flesta väsentligen bemästras med medicinsk och kirurgisk behandling • ingen ökad mortalitet i moderna uppföljningsmaterial • sociala prognosen god klinik Mortalitet UC • den förhöjda mortaliteten (UC) hänför sig främst till de första åren efter diagnosen totalkolit och drabbar framför allt patienter i äldre åldersgrupper • beror på perforation, blödning och postoperativa komplikationer Kumulativ kolorektalcancerrisk vid långvarig total UC klinik • • • • vid vid vid vid 10 20 25 30 års års års års sjukdom sjukdom sjukdom sjukdom 1% 7% 12% 17% klinik Koloncancerrisken vid UC kan den påverkas? • profylaktisk kolektomi • övervakningsprogram klinik Övervakningsprogram • Total/extensiv UC • Crohnkolit (?) • Koloskopi med multipla px från förutbestämda lokaler (10 st) • Vartannat år efter 8 års duration • Årligen efter 20 års duration 60 Kumulativ CRC-risk Cumulative risk % 50 Extensiv UC 40 Aneuploidy 30 Low-grade dysplasia Cancer 20 10 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 Duration years klinik klinik Sjukdomsförlopp vid UC Kroniskt remitterande Kroniskt kontinuerligt aktiv 80% 20% Obeh: 70-80% recidivrisk /år Beh: 30% 10-20% utvecklar en mer utbredd kolit 10-års kumulativ kolektomifrekvens = 28% C-E Leijonmark et al. Gut 1990 klinik Sjukdomsförlopp vid kolorektal CD Kroniskt remitterande Kroniskt kontinuerligt aktiv 75% 25% 50% opereras 25% permanent ileostomi 20% fortsatt sjukdom i tunntarm IBSEN-Study: Colitis and course of disease A 10-year population-based follow-up study 1% Disease activity Disease activity 55 % 37 % Disease activity Disease activity 6% Solberg et al. Scan J Gastroenterol 2009; 44:431-440. klinik Sjukdomsförloppet vid CD diagnostik Diagnos • Kriteriediagnos – – – – – – anamnes status endoskopi histopatologi röntgen (scintigrafi med autologa isotopmärkta leukocyter) Undersökningsmetoder • • • • • • • • Blodstatus CRP elektrolyter Leverstatus Avföringsodlingar, Clostr diff, EHEC TSH Transglutaminas Faecalt kalprotektin diagnostik Undersökningsmetoder • • • • • • • • • • diagnostik Koloskopi Rtg. buköversikt (BÖS) Kolonröntgen Tunntarmsrtg. (dubbelkontrast ad modum Sellink) Leukocytscintigrafi Ultraljud buk Datortomografi MR/MRCP Fistulografi Transrektalt ultraljud diagnostik UC CD kontinuerl. segmentell Rektalt engagemang +++ + Strikturer (+) ++ Inflammatoriska polyper + ++ Gatstensmönster - +++ Aftösa/utstansade sår - + öppen förträngd Utbredning Valvula Bauhini diagnostik diagnos Differentialdiagnostik • infektion – – – – – – matförgiftning blodig diarré sår i rektum ovanlig infektiös proktit/enterokolit ileocekal inflammation antibiotikaassocierad diarré- främst Clostridium difficile (pseudomembranös colit) diagnostik • Tarmpatogener (odling) – – – – Campylobacter Salmonella Shigella Yersinia • Tarmpatogener (toxinbestämning och ev. odling) – Clostridium difficile • Cystor och maskägg – Entamöba histolytica – Giardia lamblia diagnostik diagnos Differentialdiagnostik • irritable bowel syndrome (IBS) (=colon irritabile) • • • • – ger ej feber, viktnedgång, nattliga besvär mikroskopisk kolit divertikulos, divertikulit celiaki strålskadad tarm diagnostik diagnos Differentialdiagnostik • • • • • • solitärt ulcus rektal prolaps laxermedelsmissbruk vaskulit ischemisk kolit cancer – obs! vanligare än IBD diagnostik Associerade tillstånd • primär scleroserande cholangit (PSC) • pelvospondylit (Mb Bechterew) • sakroileit • (sekundär amyloidos) • psoriasis Akut behandling av svårt skov av UC och CD - Glukokortikosteroider (ofta Betapred 4 mg x 2 i.v. dagligen) + ev lokalbehandling ev inläggning och total parenteral nutrition (TPN) Korrektion av vätskedeficit Trombosprofylax Antibiotika vid tecken på infektiös komplikation TNF-alfa (Remicade som ”rescuebehandling) Kontroll av bukstatus, bltr, puls, temp x 2 Provtagning dagl: Hb, CRP, Alb, el-lyt behandling Underhållsbehandling vid UC Steg 1 • 5-aminosalicylsyra (Asacol,Colazid,Dipentum,Mezavant, Pentasa,Salofalk) • Sulfasalazin (Salazopyrin) • Azathioprin (Imurel)/6-mercaptopurin (Puri-nethol) Steg 2 • TNF-alfa hämmare (Remicade,Humira) Steg 3 behandling Underhållsbehandling vid CD • Azathioprin (Imurel)/6-mercaptopurin (Puri-nethol) • Budesonid (Budenofalk, Entocort) • (5-aminosalicylsyra har sämre evidens men kan fungera hos vissa patienter) • TNF-alfa hämmare • Metronidazol Anti TNF- Infliximab (Remicade) • • • • behandling Medelsvår-svår UC. Svår CD. Fistulerande CD Infusion 5 mg/kg kroppsvikt 80% förbättras på 1 infusion 50% går i remission på 1 infusion 50% i remission efter inf. Var 8:e v.efter v.44 20% i remission efter 1 infusion efter v.44 Anti TNF- Adalimumab (Humira) • Svår aktiv CD • Subcutant var 14:e dag Imbalances in chronic inflammation behandling Infliximab 5 mg/kg n=24 vecka Remission % 1 88 4 42 8 21 12 8 16 8 Nikolaus et al. Lancet 2000 behandling Bivekningar vid Infliximabbehandling • Infektiösa – Bronkopulmonella – Oppurtunistiska • • • • pneumocystis carinii histoplasmos aspergillos esofagal candida – Tuberkulos • miliartuberkulos, extrapulmonell behandling Kirurgisk behandling vid UC • akut kolektomi/proktokolektomi – toxisk dilatation med allmänpåverkan – intraktabel blödning eller perforation – akut svår kolit som inte svarar på intensiv medicinsk behandling behandling Kirurgisk behandling vid UC • elektiv kirurgi – kronisk kontinuerlig sjukdom – cancerprofylax, fynd av dysplasi eller cancer – tillväxthämning – patientens önskemål behandling Kirurgisk behandling vid CD • tidigare alltid resektion av det afficierade tarmavsnittet • idag mycket återhållsamt och med minimal tarmresektion • strikturplastik – öppna på längden-sy ihop på tvären diagnostik Mikroskopisk kolit Kollagen kolit och Lymfocytär kolit – Vattentunn diarré utan blod – Koloskopi med multipla biopsier inkl högerkolon ger diagnosen – Vanligen medelålders kvinnor – Ofta mångåriga besvär – OBS! Endast vattentunn diarré är ej funktionell tarmrubbning Time (days) from the first relapse to remission in web and control patients during 1 year of follow-up. Elkjaer M; Gut 2010
© Copyright 2024