1. No category

Inflammatorisk tarmsjukdom
IBD
Bengt Curman
Enheten för Gastroenterologi och Hepatologi, Danderyds sjukhus
Kronisk inflammatorisk
tarmsjukdom
INFLAMMATORY BOWEL DISEASE - IBD
Ulcerös kolit
Crohns sjukdom
(UC)
(CD)
Indeterminate colitis
(IC)
Mikroskopisk kolit
Kollagen kolit
Lymfocytär kolit
Definition
Ulcerös kolit och Mb Crohn
Kronisk, skovvis återkommande
inflammation av oklar genes som
drabbar tarmslemhinnan och som
ger upphov till blod-, slem- och
pustillblandad diarré med
imperativa, frekventa
avföringsträngningar.
IBD i Sverige
epidemiologi
UC
CD
Incidens:
5-13
5-9
Prevalens:
>400
>210
per 100 000 invånare
Källor: Tysk et al 1992, Askling et al 1999, Lapidus 2006
epidemiologi
6
Incidens per 100 000 inv
5
4
Män
3
Kvinnor
Totalt
2
1
0
1955-59 1960-64 1965-69 1970-74 1975-79 1980-84 1985-89
Årlig incidens av CD i Stockholm 1955-1989, Lapidus et al Gut 1997
epidemiologi
1960-1974
1975-1989
Åldersspecifik incidens, Lapidus et al Gut 1997
epidemiologi
Vanligare i:
Skandinavien, Nordvästeuropa,
Nordamerika och Australien
i-land än i u-land
städer än på landsbygden
Nordeuropa och Nordamerika än i
Sydeuropa
etiologi
Immunologi
Infektion
Rökning
Hereditet
IBD
Kost
Koagulation
Mucosa
Mediciner
etiologi
Etiologi och patogenes
• Okänd
• Teorier
– mikroorganismer (M. Paratuberculosis,
mässlingvirus)
– autoimmunitet (ospecifika antikroppar
t.ex. pANCA)
– ökad permeabilitet ssk. tunntarm
– läkemedel (p-piller, NSAID)
etiologi
Etiologi och patogenes
• Teorier
– cigarettrökning (starkt korrelerat till CD)
– genetiska aspekter (ca 10% av barnen till
föräldrar med CD riskerar att få IBD)
– andra faktorer
• störningar i koagulationssystemet
• appendectomi minskar risken för att senare
utveckla UC
Gängse teori
IBD orsakas av ett
avvikande immunsvar på
olika luminala faktorer hos
genetiskt predisponerade
individer
Hereditet
etiologi
• Enäggstvillingar
– UC
– CD
6%
44%
(Tysk et al. Gut –88)
• Kromosom 16 (CD)
(Hugot et al. Nature –96)
– IBD 1-focus
• NOD 2-gen
– Kromosom 3,7,12 (IBD)
– Kromosom 2,6 (UC)
etiologi
Rökning
Aldrig rökare
UC
CD
1.0
1.0
F.d. rökare
2.2
(1.4-3.5)
1.9
(0.8-4.3)
Rökare
0.6
(0.4-0.9)
2.0
(1.3-3.1)
(Lindberg et al. Gut –88)
etiologi
Rökning
Ökad nikotinkoncentration leder till
• Nedreglerad TNF-alfa frisättning
• Ökad permeabilitet
diagnostik
diagnos
Differentialdiagnostik
• infektion
–
–
–
–
–
–
matförgiftning
blodig diarré
sår i rektum
ovanlig infektiös proktit/enterokolit
ileocekal inflammation
antibiotikaassocierad diarré- främst
Clostridium difficile (pseudomembranös colit)
diagnostik
• Tarmpatogener (odling)
–
–
–
–
Campylobacter
Salmonella
Shigella
Yersinia
• Tarmpatogener (toxinbestämning och ev.
odling)
– Clostridium difficile
• Cystor och maskägg
– Entamöba histolytica
– Giardia lamblia
diagnostik
diagnos
Differentialdiagnostik
• irritable bowel syndrome (IBS)
(=colon irritabile)
– ger ej feber, viktnedgång, nattliga
besvär
•
•
•
•
mikroskopisk kolit
divertikulos, divertikulit
celiaki
strålskadad tarm
diagnostik
diagnos
Differentialdiagnostik
•
•
•
•
•
•
solitärt ulcus
rektal prolaps
laxermedelsmissbruk
vaskulit
ischemisk kolit
cancer
– obs! vanligare än IBD
klinik
Särskiljande
CD
• kan drabba hela
mag-tarmkanalen
• engagerar hela
tarmväggen
UC
• drabbar endast
tjocktarmen
• engagerar endast
slemhinnan
Inflammatory bowel diseases
(IBD): Clinical features
Ulcerative
colitis
Crohn’s
disease
Transmural
Stenoses
Fistulae
Deep abscesses
Granuloma
Any part GI tract
Extraintestinal
involvement
Diarrhea
Mucosa of large intestine
Abdominal pain
Unclassified
IBD
Relapsing course
Anemia
EIM
Bloody
diarrhea
Mucosal
inflammation
Continuous
involvement
Extraintestinal
involvement
EIM – Extraintestinal
manifestations
Schölmerich J. and Warren B. Chapter 15; In: Satsangi J, Sutherland LR, eds.
Inflammatory Bowel Diseases. 1st ed. Churchill Livingstone, Elsevier; 2003. p.199-214.
klinik
Vanlig symtombild CD
Tarmsymptom
–
–
–
–
–
frekventare avföring
lös-grötformad avföring
trängningar
tarminkontinens
blödning per rektum
klinik
Vanlig symtombild CD
• Anogenitala symptom
–
–
–
–
–
–
–
perianal rodnad/irritation/förhårdnader
analfissur
perianala fistlar
anorektala fistlar
analabscess
inflammation i vulva eller scrotum
rektovaginala/vesikala fistlar
klinik
Vanlig symtombild CD
• buksymptom
–
–
–
–
smärtor-ofta 30 min-några tim efter måltid
palpabel/ömmande utfyllnad i hö fossa
interna/enterala fistlar
externa fistlar
• systemisk påverkan
– viktminskning
– tillväxthämning
– feberperioder
klinik
Vanlig symtombild UC
• Tarmsymptom
– lös, frekvent avföring, oftast med
blod och slem
– blödningar per rektum
– imperativa avföringsträngningar
– tarminkontinens förekommer
klinik
Vanlig symtombild UC
• buksymtom
– tenesmer (smärtor i vä fossa som lättar
efter defekation)
– diffus buksmärta (vid svårare fall av
extensiv kolit)
• systemisk påverkan
– anorexi
– viktnedgång
-tillväxthämning hos barn
-feber (svåra skov, fulminant bild)
Klinisk
differentialdiagnostik
Typiskt fynd
+++
Vanligt fynd
++
Förekommer
+
Ovanligt fynd
Förekommer ej
(+)
-
klinik
Klinisk
differentialdiagnostik
UC
CD
Diarré
+++
++
Blod
+++
+
Slem/pus
+++
+
Buksmärtor
(+)
++
klinik
Klinisk
differentialdiagnostik
UC
CD
Tenesmer
++
+
Feber
(+)
++
+
++
(+)
+++
Viktnedgång
Perianala
besvär
klinik
Klinisk
differentialdiagnostik
UC
CD
Fistlar
-
++
Utfyllnad/
resistens i
hö fossa
-
++
klinik
klinik
Utbredning
UC
proktit 25%
vänstersidig kolit
45%
extensiv/total
kolit 30%
CD
ileocekal 45%
ileokolisk 20%
kolon 30%
övrig 5%
Bedömning av kolitskov
Lätt skov
klinik
Svårt skov
<4
Diarré
>6
Ringa
Blod
Uttalad
<90
Puls
>90
>110
Hb
<110
<30
SR
>30
<37,5
Temp
>37,5
u.a.
S-Alb
sänkt
klinik
Svårt kolitskov
(och ofta även medelsvårt)
Inläggningsfall!
Extraintestinala
manifestationer
klinik
• hud (2-8%)
– aftösa sår i framför allt
munslemhinnan
– erytema nodosum
– pyoderma gangrenosum
• leder (12-15%)
– perifera arthriter-medelstora leder
– arthralgier-småleder
• lever (4-12%)
Extraintestinala
manifestationer
• ögon (3-12%)
–
–
–
–
episklerit
irit
uveit
conjunctivit
• tromboemboliska sjukdomar
– djup ventrombos
– lungemboli
klinik
Primär scleroserande
cholangit (PSC)
5% av UC (total/extensiv kolit)
3-5% av CD (kolon)
män > kvinnor
10-20 % utvecklar
cholangiocarcinom
• ökad risk för koloncancer
• fortsatt gallvägssjukdom trots
kolektomi
•
•
•
•
klinik
klinik
Komplikationer CD
•
•
•
•
•
stenoser
fistlar
abscesser
koleretisk diarré
malabsorption-fett
– vit. A,D,E,K, B12
– Fe, folat, Mg, Zn
Fistulerande Crohn
I populationsbaserade studier är
förekomsten av fistlar generellt
21-23 %
Hellers G et al, Gut 1980, Schwarts DA et al, Gastroenterology 2002
Fistulerande Crohn
Kumulativ förekomst perianalt
•
•
•
•
12
15
21
26
%
%
%
%
efter
efter
efter
efter
1 år
5 år
10 år
20 år
Hellers G et al, Gut 1980, Schwarts DA et al,
Gastroenterology 2002
klinik
Prognos UC
• proktiter och vänstersidiga koliter
har samma överlevnad som
bakgrundsbefolkningen
• totalkoliter har något lite
försämrad relativ överlevnad på lång
sikt jämfört med normalbefolkningen
klinik
Prognos CD
• kan inte botas men symptomen kan
hos de flesta väsentligen bemästras
med medicinsk och kirurgisk
behandling
• ingen ökad mortalitet i moderna
uppföljningsmaterial
• sociala prognosen god
klinik
Mortalitet UC
• den förhöjda mortaliteten (UC)
hänför sig främst till de första
åren efter diagnosen totalkolit och
drabbar framför allt patienter i
äldre åldersgrupper
• beror på perforation, blödning och
postoperativa komplikationer
klinik
Kumulativ
kolorektalcancerrisk vid
långvarig total UC
•
•
•
•
vid
vid
vid
vid
10
20
25
30
års
års
års
års
sjukdom
sjukdom
sjukdom
sjukdom
1%
7%
12%
17%
klinik
Koloncancerrisken vid UC
kan den påverkas?
• profylaktisk kolektomi
• övervakningsprogram
klinik
Övervakningsprogram
• Total/extensiv UC
• Crohnkolit (?)
• Koloskopi med multipla px från
förutbestämda lokaler (10 st)
• Vartannat år efter 8 års duration
• Årligen efter 20 års duration
60
Kumulativ CRC-risk
Cumulative risk %
50
Extensiv UC
40
Aneuploidy
30
Low-grade dysplasia
Cancer
20
10
0
1
3
5
7
9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39
Duration
years
klinik
klinik
Sjukdomsförlopp vid UC
Kroniskt remitterande
Kroniskt kontinuerligt aktiv
80%
20%
Obeh: 70-80% recidivrisk /år
Beh:
30%
10-20% utvecklar en mer utbredd kolit
10-års kumulativ kolektomifrekvens = 28%
C-E Leijonmark et al. Gut 1990
klinik
Sjukdomsförlopp vid kolorektal CD
Kroniskt remitterande
Kroniskt kontinuerligt aktiv
75%
25%
50% opereras
25% permanent ileostomi
20% fortsatt sjukdom i tunntarm
IBSEN-Study:
Colitis and course of disease
A 10-year population-based follow-up study
1%
Disease activity
Disease activity
55 %
37 %
Disease activity
Disease activity
6%
Solberg et al. Scand J Gastroenterol 2009; 44:431-440.
klinik
Sjukdomsförloppet vid CD
diagnostik
Diagnos
• Kriteriediagnos
–
–
–
–
–
–
anamnes
status
endoskopi
histopatologi
röntgen
(scintigrafi med autologa isotopmärkta
leukocyter)
Undersökningsmetoder
•
•
•
•
•
•
•
•
Blodstatus
CRP
elektrolyter
Leverstatus
Avföringsodlingar, Clostr diff, EHEC
TSH
Transglutaminas
Fecalt kalprotektin
diagnostik
Undersökningsmetoder
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
diagnostik
Koloskopi
Rtg. buköversikt (BÖS)
Kolonröntgen
Tunntarmsrtg. (dubbelkontrast ad modum
Sellink)
Leukocytscintigrafi
Ultraljud buk
Datortomografi
MR/MRCP
Fistulografi
Transrektalt ultraljud
diagnostik
UC
CD
kontinuerl.
segmentell
Rektalt engagemang
+++
+
Strikturer
(+)
++
Inflammatoriska polyper
+
++
Gatstensmönster
-
+++
Aftösa/utstansade sår
-
+
öppen
förträngd
Utbredning
Valvula Bauhini
diagnostik
Associerade tillstånd
• primär scleroserande cholangit
(PSC)
• pelvospondylit (Mb Bechterew)
• sakroileit
• (sekundär amyloidos)
• psoriasis
Akut behandling av svårt skov
av UC och CD
-
Glukokortikosteroider (ofta Betapred 4 mg x 2
i.v. dagligen) + ev lokalbehandling
ev inläggning och total parenteral nutrition
(TPN)
Korrektion av vätskedeficit
Trombosprofylax
Antibiotika vid tecken på infektiös
komplikation
TNF-alfa (Remicade som ”rescuebehandling)
Kontroll av bukstatus, bltr, puls, temp x 2
Provtagning dagl: Hb, CRP, Alb, el-lyt
behandling
Underhållsbehandling vid UC
Steg 1
• 5-aminosalicylsyra
(Asacol,Colazid,Dipentum,Mezavant,
Pentasa,Salofalk)
• Sulfasalazin (Salazopyrin)
• Azathioprin (Imurel)/6-mercaptopurin
(Puri-nethol)
Steg 2
• TNF-alfa hämmare (Remicade,Humira)
Steg 3
behandling
Underhållsbehandling vid CD
• Azathioprin (Imurel)/6-mercaptopurin
(Puri-nethol)
• Budesonid (Budenofalk, Entocort)
• (5-aminosalicylsyra har sämre evidens
men kan fungera hos vissa patienter)
• TNF-alfa hämmare
• Metronidazol
Anti TNF- α
Infliximab (Remicade)
behandling
Medelsvår-svår UC. Svår CD. Fistulerande CD
Infusion 5 mg/kg kroppsvikt
•
•
•
•
80%
50%
50%
20%
förbättras på 1 infusion
går i remission på 1 infusion
i remission efter inf. Var 8:e v.efter v.44
i remission efter 1 infusion efter v.44
Anti TNF- α
Adalimumab (Humira)
• Svår aktiv CD
• Subcutant var 14:e dag
behandling
Infliximab 5 mg/kg
n=24
vecka
Remission %
1
88
4
42
8
21
12
8
16
8
Nikolaus et al. Lancet 2000
behandling
Biverkningar vid
Infliximab-behandling
• Infektiösa
– Bronkopulmonella
– Opportunistiska
•
•
•
•
pneumocystis carinii
histoplasmos
aspergillos
esofagal candida
– Tuberkulos
• miliartuberkulos, extrapulmonell
behandling
Kirurgisk behandling vid UC
• akut kolektomi/proktokolektomi
– toxisk dilatation med allmänpåverkan
– intraktabel blödning eller perforation
– akut svår kolit som inte svarar på
intensiv medicinsk behandling
behandling
Kirurgisk behandling vid UC
• elektiv kirurgi
– kronisk kontinuerlig sjukdom
– cancerprofylax, fynd av dysplasi eller
cancer
– tillväxthämning
– patientens önskemål
behandling
Kirurgisk behandling vid CD
• tidigare alltid resektion av det
afficierade tarmavsnittet
• idag mycket återhållsamt och med
minimal tarmresektion
• strikturplastik
– öppna på längden - sy ihop på tvären
diagnostik
Mikroskopisk kolit
Kollagen kolit och Lymfocytär kolit
– Vattentunn diarré utan blod
– Koloskopi med multipla biopsier inkl
högerkolon ger diagnosen
– Vanligen medelålders kvinnor
– Ofta mångåriga besvär
– OBS! Endast vattentunn diarré är ej
funktionell tarmrubbning