1. No category

Karin Källén
 Studiemål
och studiedesign
 Kohortbeskrivning
 Obstetriska och neonatala åtgärder
 Ettårs-överlevnad och neonatal morbiditet
 Utfall vid 30 månaders ålder
 Regional aktivitetsgrad i relation till
överlevnad och utfall vid 30 månader
 Preliminära resultat från 6,5årsuppföljningen
 Slutsats
Inklusionsperiod:
 1/4, 2004 to 31/3, 2007 (tre år)
Inklusionskriteria:
 Alla levande födda <27 veckor
 Alla dödfödda 22+0 – 26+6
Exklusionskriteria:
 Födda utanför Sverige
 Aborter
 Neonatalvård utanför Sverige
SVERIGE:
7 hälsovårds
-regioner
Med stora
skillnader i
geografisk
storlek och
befolkningstäthet
1600 km
För varje barn som uppfyllde inklusionskriterierna, så
insamlades tidigare noterad information rörande
graviditet och förlossning, och data samlades i en webbbaserad databas, tillgänglig med personliga inloggningar
för alla studiemedarbetare. (MedSciNet AB,Stockholm)
För varje barn som uppfyllde inklusionskriterierna, så
insamlades tidigare noterad information rörande
graviditet och förlossning, och data samlades i en webbbaserad databas, tillgänglig med personliga inloggningar
för alla studiemedarbetare. (MedSciNet AB,Stockholm)
Data från första
mödrahälsovårdsbesöket
För varje barn som uppfyllde inklusionskriterierna, så
insamlades tidigare noterad information rörande
graviditet och förlossning, och data samlades i en webbbaserad databas, tillgänglig med personliga inloggningar
för alla studiemedarbetare. (MedSciNet AB,Stockholm)
Data från första
mödrahälsovårdsbesöket
Data från
ultraljudsundersökningar
För varje barn som uppfyllde inklusionskriterierna, så
insamlades tidigare noterad information rörande
graviditet och förlossning, och data samlades i en webbbaserad databas, tillgänglig med personliga inloggningar
för alla studiemedarbetare. (MedSciNet AB,Stockholm)
Data från första
mödrahälsovårdsbesöket
Data från
ultraljudsundersökningar
Kliniska data från
graviditet och
förlossning
För varje barn som uppfyllde inklusionskriterierna, så
insamlades tidigare noterad information rörande
graviditet och förlossning, och data samlades i en webbbaserad databas, tillgänglig med personliga inloggningar
för alla studiemedarbetare. (MedSciNet AB,Stockholm)
Data från första
mödrahälsovårdsbesöket
Data från
ultraljudsundersökningar
Kliniska data från
graviditet och
förlossning
Information från
placenta PAD
Vid döföddhet eller neonataldöd:
Information från obduktionsrapport
För varje barn som uppfyllde inklusionskriterierna, så
insamlades tidigare noterad information rörande
graviditet och förlossning, och data samlades i en webbbaserad databas, tillgänglig med personliga inloggningar
för alla studiemedarbetare. (MedSciNet AB,Stockholm)
Data från första
mödrahälsovårdsbesöket
Data från
ultraljudsundersökningar
Kliniska data från
graviditet och
förlossning
Information från
placenta PAD
Data från
neontalperioden
insamlades
prospektivt
Klinisk data från
neonatalkliniker
Vid döföddhet eller neonataldöd:
Information från obduktionsrapport
Ettårs-överlevnad fastställdes med
data från SCB
Data från första
mödrahälsovårdsbesöket
Data från
ultraljudsundersökningar
Kliniska data från
graviditet och
förlossning
Information från
placenta PAD
Klinisk data från
neonatalkliniker
Uppföljning
vid 2,5 år
Data från första
mödrahälsovårdsbesöket
Data från
ultraljudsundersökningar
Kliniska data från
graviditet och
förlossning
Information från
placenta PAD
Klinisk data från
neonatalkliniker
Uppföljning
vid 2,5
år
Uppföljning
vid 6,5
år
Med matchade
fullgångna kontroller
Preliminära
resultat
Data från första
mödrahälsovårdsbesöket
Data från
ultraljudsundersökningar
Kliniska data från
graviditet och
förlossning
Information från
placenta PAD
Klinisk data från
neonatalkliniker
Uppföljning
vid 2,5
år
Uppföljning
vid 6,5
år
Med matchade
fullgångna kontroller
Data från första
mödrahälsovårdsbesöket
Data från
ultraljudsundersökningar
Kliniska data från
graviditet och
förlossning
Information från
placenta PAD
Klinisk data från
neonatalkliniker
Uppföljning
vid 2,5
år
Uppföljning
vid 6,5
år
11-årsuppföljning
(i startgrop)
Med matchade
fullgångna kontroller
 Studiemål
och studiedesign
 Kohortbeskrivning
 Obstetriska och neonatala åtgärder
 Ettårs-överlevnad och neonatal morbiditet
 Utfall vid 30 månaders ålder
 Regional aktivitetsgrad i relation till
överlevnad och utfall vid 30 månader
 Preliminära resultat från 6,5årsuppföljningen
 Slutsats
Antal födda barn
1011
- Levande födda
707
(70 %)
- dödfödda
304
(30 %)
Incidens
- totalt
3.3 per 1000 födda
- levande födda
2.3 per 1000 födda
- dödfödda
1.0 per 1000 födda
Levande födda <27 veckor(20040401-20070331)
Per tusen födda I MFR
2,5
2
+15%
1,5
N=707
N=615
1
0,5
Enträgenhet lönar sig!
0
EXPRESS-study
EXPRESS-studien
Medicalfödelseregistret
Birth Register
Medicinska
(live-born infants n=707)
Kön
Enkelbörd/ flerbörd
Flerbörd
Enkelbörd
22 %
Pojkar
55 %
Flickor
45 %
78%
Procentuell fördelning bland barn
EXPRESS-studiebarn
30
25
20
Noterad
Study
estimate
15
10
gestationsålder i
of gestational age
95 % baserades på
ultraljudsdatering
5
0
21w 22w 23w 24w 25w 26w 27w 28w 29w 30w
Gestational
age at birth
(weeks)
Gestationsålder
vid födelse
Prodentuell fördelning bland
EXPRESS-studiebarn
30
25
20
Study
estimate
Studieestimat
Enl. sista mens
LMP
15
10
5
0
20v
21v
22v
23v
24v
25v
26v
27v
28v
Gestationsålder
födelse
Gestational
age at vid
birth
(weeks)
29v
30v
 Studiemål
och studiedesign
 Kohortbeskrivning
 Obstetriska och neonatala åtgärder
 Ettårs-överlevnad och neonatal morbiditet
 Utfall vid 30 månaders ålder
 Regional aktivitetsgrad i relation till
överlevnad och utfall vid 30 månader
 Slutsats
Förlossningssätt (levande födda)
50 %
Vaginal
Vaginaltdel.
Kejsarsnitt
C.
s.
50 %
38 %
Vaginal del.
C. s.
7%
62 %
93 %
Spontan
förlossningsstart
(n = 509)
Iatrogen prematur
förlossning(n = 198)
Kejsarsnitt
(levande födda n=707)
%
70
60
Total n:
50
22 wks
23 wks
24 wks
25 wks
26 wks
40
30
20
10
0
22
Cesarean
23
24 section
25
Gestationsålder
26 veckor
51
101
144
205
206
Tokolys
(levande födda n=707)
40 %
60 %
19%
Yes
No
81%
Spontan förlossningsstart
(n = 509)
Yes
No
Antenatala steroider (levande födda n=707)
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
n:
22 wks
23 wks
24 wks
25 wks
26 wks
22
23
24 steroids
25
26 weeks
Antenatal
Gestationsålder
51
101
144
205
206
 Studiemål
och studiedesign
 Kohortbeskrivning
 Obstetriska och neonatala åtgärder
 Ettårs-överlevnad och neonatal morbiditet
 Utfall vid 30 månaders ålder
 Regional aktivitetsgrad i relation till
överlevnad och utfall vid 30 månader
 Preliminära resultat från 6,5årsuppföljningen
 Slutsats
120
Antenatal
death
Antepartal död
Intrapartal döddeath
Intrapartum
Levande
Liveborn
födda
100
Percent
80
60
40
20
0
22
23
24
Gestationsålder (veckor)
25
26
Total
Intrapartal död, % av alla foster som var levande vid förlossningsstart
100
Express
90
Belgium
Percent
80
France
70
Trent region
60
50
40
30
20
10
0
22
23
24
GA
25
26
26 wks
25 wks
24 wks
Om inte biologiskt, så
kan detta bli en effekt
av att lokala pm hindrar
perinatologer att
använda resurser till
denna grupp.
23 wks
22 wks
Överlevnad EXPRESS (bland levande födda) vs andra nationella studier
90
80
70
60
EXPRESS
Norway 1999-2000
Finland 1999-2000
Belgium 1999-2000
Epicure 1995
Epicure 2006
Percent 50
40
30
20
10
0
22
23
24
GA
25
26
Avvikelse från förväntad födelsevikt (z-score)
Obstetriska faktorer – mortalitet
inom 24 h
OR
(95% CI)
Chorioamnionit/PPROM
2.4 (1.1 – 5.4)
Placenta ablatio
2.7 (1.0 – 7.3)
Flerbörd
2.2 (1.2 – 4.3)
Födelse på level III klinik
0.3 (0.2 – 0.5)
Tokolys
0.3 (0.2 – 0.5)
Antenatala steroider
0.1 (0.1 – 0.2)
Kejsarsnitt
0.2 (0.1 – 0.3)
Apgar score <4 vid 5 min
50.4 (28.2 – 90.2)
OR justerat för gestationsålder
Perinatala interventioner och mortalitet inom 365 dagar
Justerat för gestationsålder
Died
(%)
Tokolys (vid spontanstart)
OR
(95% CI)
0.43 (0.36 – 0.52)
Antenatala steroider
0.44 (0.24 – 0.81)
Kejsarsnitt crude
0.43 (0.31 – 0.60)
justerat för GA
0.89 (0.60 – 1.32)
Födelse på level III klinik
0.49 (0.32 – 0.75)
Surfactant vid födelse
0.47 (0.32 – 0.71)
BPD (any), ROP≥3, IVH≥3/PVL
100
Any BPD
90
ROP>2
80
IVH>2/PVL
70
60
Percent
50
40
30
20
10
0
22
Survivors, n
5
23
53
24
25
96
26
167
176
ÖVERLEVNAD UTAN BETYDANDE
NEONATAL MORBIDITET
%
(IVH ≥ gr.3, ROP ≥ st.3, NEC, CLD)
90
80
70
60
50
Ingen
betydande
neonatal
morbiditet
neonatal
morbidity
vid 1 år
40
30
20
10
0
.
22
23
24
25
26
.
wks
All
. 43 % bland
överlevande
Överlevande utan betydande neonatal morbiditet
- barn <26 weeks
Per cent of live-born
Epicure
New Zealand
Canada
EpiBel
Netherlands
38
38
23
30
30
Express
30
Major morbidity: IVH ≥grade 3, PVL, ROP ≥stage 3, NEC, CLD
EXPRESS-studien visade en förbättrad överlevnad vid
gränsen för viabilitet
Den neonatala morbiditeten var betydande, men inte
mer uttalad än i andra studier med högre mortalitet.
 Studiemål
och studiedesign
 Kohortbeskrivning
 Obstetriska och neonatala åtgärder
 Ettårs-överlevnad och neonatal morbiditet
 Utfall vid 30 månaders ålder
 Regional aktivitetsgrad i relation till
överlevnad och utfall vid 30 månader
 Preliminära resultat från 6,5årsuppföljningen
 Slutsats
Data från första
mödrahälsovårdsbesöket
Data från
ultraljudsundersökningar
Kliniska data från
graviditet och
förlossning
Information från
placenta PAD
Kliniska data
från
neonatalkliniker
Uppföljning
vid 2,5 år
Undersökningar vid 2,5 år (korrigerad)
• Barnläkare: Strukturerat undersökningsprotokoll:
Motorik, utveckling, CP
Syn
Hörsel
Tal
• Psykolog: Utvecklingstest (Bayley 3rd ed)
Cognition, språk, motorik
• Ophthalmolog:
Synskärpa
Strabismus och andra synproblem
• Föräldrar:
Uppförande (CBCL)
• Sjuksköterska: Telefonintervju med hälsoenkät
Medel scores Bayley III
Kognitiva poäng
Regressionslinje
(95%CI grå area)
Punktestimt vid olika veckor (95%CI)
Kontrollgruppens poäng
Språkliga poäng
Motoriska poäng
Betydande handikapp definierades som:
• Cognitive, språk, eller motoriska poäng
< -3 SD under kontrollerna
• Betydande motoriskt handikapp
(Något av följande: sitter ej, går ej, griper ej, ingen
huvudkontroll, svår CP)
• Inget användbart språk
• Bilateral blindhet
• Hörsel (betydande handikapp trots hörselhjälpmedel)
Handikapp vid 2,5 år
Extremt
prematura
(< 27 wks)
n=456
Kontroller
(37-41 wks)
p-value
Inget
192 (42)
286 (78)
Milt
140 (31)
68 (19)
< 0.001
Moderat
74 (16)
11 (3)
< 0.001
Betydande
50 (11)
1 (0.3)
< 0.001
n=366
Handikapp:
73 % överlevde utan moderat eller
betydande handikapp vid 2,5 år
Utfall vid 2,5 år
(Barn < 26 veckor)
EPICURE 1995 vs. EXPRESS 2004-07
%
67%
63%
49%
26%
Överlevnad
Överlevnad utan moderat/
Betydande handikapp
Trots hög överlevnad var morbiditeten vid 2,5 jämförbar med andra studier..
Få barn var svårt handikappade.
Alltså var inte den reducerade mortaliteten till kostnad av en högre
moriditet bland överlevare..
Neurodevelopmental Outcome
in Extremely Preterm Infants at 2.5 Years
After Active Perinatal Care in Sweden
The EXPRESS Group
May 1, 2013—Vol 309, No. 17, 1810-1820
Men…. Framtiden får utvisa resultaten
av de fortsatta uppföljningsstudierna.
Data från första
mödrahälsovårdsbesöket
Data från
ultraljudsundersökningar
Kliniska data från
graviditet och
förlossning
Information från
placenta PAD
Klinisk data från
neonatalkliniker
Uppföljning
vid 2,5
år
Uppföljning
vid 6,5
år
11-årsuppföljning
(i startgrop)
 Studiemål
och studiedesign
 Kohortbeskrivning
 Obstetriska och neonatala åtgärder
 Ettårs-överlevnad och neonatal morbiditet
 Utfall vid 30 månaders ålder
 Regional aktivitetsgrad i relation till
överlevnad och utfall vid 30 månader
 Preliminära resultat från 6,5årsuppföljningen
 Slutsats
Obstetriska interventioner och obstetriska aktivitets-scores
Region
Levande vid ankomst (n)
A
213
B
C
147 69
D
142
E
161
86
61
30
75
F
26
G
86
Obstetriska interventioner, %
Födelse level III klinik
Steroider, 2 doser
Kejsarsnitt
Tocolys
77
40
29
68
70
62
54
70
68
52
39
89
77
61
60
79
Regionala obstetriska
activitets-scores
74
93
87
100
Alla interventioner (utom tocolys), p< 0.05
88
69
35
46
81
74
72
57
70
82
99
Neonatala interventioner och neonatala aktivitets-scores
Region
Levande födda (n)
A
177
B
135
C
59
D
117
E
126
F
21
G
72
35
87
42
98
48
95
38
90
69
92
75
100
78
100
Neonatala interventioner, %
Surfactant inom 2h
Neonatolog närvarande
Intubation vid födelse
Överförd till NICU
37
73
48
92
73
80
75
99
36
81
36
89
67
91
68
98
Regionala neonatala
Aktivitets-scores
72
98
69
96
Alla interventioner p< 0.05
75
Perinatala aktivitets-scores i de 7 hälsovårdsregionerna
A
B
Region
C
D
Obstetriska
Aktivitets-score
74
93
87
100
88
82
99
Neonatala
Aktivitets-score
72
98
69
96
75
78
100
Regionala perinatala
Aktivitets-score
74
96
78
98
82
80
100
E
F
G
Hög aktivitets-score vs låg aktivitets-score regioner
80
70
78%
High
score regions
Hög aktivitet
regioner
Låg aktivitet
regioner
Low
score regions
Avlidna %
60
50
40
49%
30
20
82/168 184/236
48/207 49/233
22-24 weeks
25-26 weeks
10
0
p<0.01
n.s.
Hög score vs låg score regioner
80
70
78%
High score regions
Low score regions
Died %
60
50
49%
Det är de första 6 timmarna
som spelar roll. Efter det är
30 överlevnadskurvorna parallella
40
20
82/168
184/236
10
48/207 49/233
0
22-24 weeks
p<0.01
25-26 weeks
n.s.
Hög-score regioner vs låg-score regioner:
OR för mortalitet eller något neuropsykologiskt handikapp (NDI)
Och NDI bland överlevande vid 2.5 år
1,8
1,6
1,4
Signifikant
skyddande
effekt bland
barn 22-24
veckor
Ingen
signifikant
effekt vid 2526 weeks
Inga indikationer
om ökad risk för
handikapp
Odds Ratio
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
22-26
weeks
22-24
weeks
25-26
weeks
NDI eller död
22-26
weeks
22-24
weeks
25-26
weeks
NDI bland överlevare
• Betydande regionala skillnader av aktivitetsgrad gällande
perinatala interventioner
• Regionala skillnader i mortalitet existerade
– trots mycket god nationella statistik
• Regionala skillnader var framförallt knutna till barn födda vid
22-24 wks
• Utfallet var gynsammare i regioner där man
hade en högre aktivitetsgrad mätt som
perinatala interventioner.
 Studiemål
och studiedesign
 Kohortbeskrivning
 Obstetriska och neonatala åtgärder
 Ettårs-överlevnad och neonatal morbiditet
 Utfall vid 30 månaders ålder
 Regional aktivitetsgrad i relation till
överlevnad och utfall vid 30 månader
 Preliminära resultat från 6,5årsuppföljningen
 Slutsats
Preliminärt!!!!!
Data från första
mödrahälsovårdsbesöket
Data från
ultraljudsundersökningar
Kliniska data från
graviditet och
förlossning
Information från
placenta PAD
Klinisk data från
neonatalkliniker
Uppföljning
vid 2,5
år
Uppföljning
vid 6,5
år
11-årsuppföljning
(i startgrop)
Handikapp vid 2,5 och 6,5 år (preliminära data)
2,5-årsuppföljning
n=456
6,5-årsuppföljning
?
Inget/milt
332 (73%)
?
ModeratA
74 (16%)
?
SvårtB
50 (11%)
?
Handikapp:
AInskriven
vid syncentral, hörapparat, lindrig/moderat CP, IQ -2 till -3 under kontrollernas, eller moderat
utvecklingsförsening enl journalgenomgång.
BBilateral
blindhet, hörselhandikapp trots hjälpmedel, svår CP, IQ mer än -3SD under kontrollernas, eller
svår utvecklingsförsening enl journalgenomgång.
Handikapp vid 2,5 och 6,5 år (preliminära data)
2,5-årsuppföljning
n=456
6,5-årsuppföljning
n=445
Inget/milt
332 (73%)
?
ModeratA
74 (16%)
?
SvårtB
50 (11%)
?
Handikapp:
AInskriven
vid syncentral, hörapparat, lindrig/moderat CP, IQ -2 till -3 under kontrollernas, eller moderat
utvecklingsförsening enl journalgenomgång.
BBilateral
blindhet, hörselhandikapp trots hjälpmedel, svår CP, IQ mer än -3SD under kontrollernas, eller
svår utvecklingsförsening enl journalgenomgång.
Handikapp vid 2,5 och 6,5 år (preliminära data)
2,5-årsuppföljning
n=456
6,5-årsuppföljning
n=445
Inget/milt
332 (73%)
?
ModeratA
74 (16%)
85 (19%)
SvårtB
50 (11%)
?
Handikapp:
AInskriven
vid syncentral, hörapparat, lindrig/moderat CP, IQ -2 till -3 under kontrollernas, eller moderat
utvecklingsförsening enl journalgenomgång.
BBilateral
blindhet, hörselhandikapp trots hjälpmedel, svår CP, IQ mer än -3SD under kontrollernas, eller
svår utvecklingsförsening enl journalgenomgång.
Handikapp vid 2,5 och 6,5 år (preliminära data)
2,5-årsuppföljning
n=456
6,5-årsuppföljning
n=445
Inget/milt
332 (73%)
?
ModeratA
74 (16%)
85 (19%)
SvårtB
50 (11%)
49 (11%)
Handikapp:
AInskriven
vid syncentral, hörapparat, lindrig/moderat CP, IQ -2 till -3 under kontrollernas, eller moderat
utvecklingsförsening enl journalgenomgång.
BBilateral
blindhet, hörselhandikapp trots hjälpmedel, svår CP, IQ mer än -3SD under kontrollernas, eller
svår utvecklingsförsening enl journalgenomgång.
Handikapp vid 2,5 och 6,5 år (preliminära data)
2,5-årsuppföljning
n=456
6,5-årsuppföljning
n=445
Inget/milt
332 (73%)
311 (70%)
ModeratA
74 (16%)
85 (19%)
SvårtB
50 (11%)
49 (11%)
Handikapp:
AInskriven
vid syncentral, hörapparat, lindrig/moderat CP, IQ -2 till -3 under kontrollernas, eller moderat
utvecklingsförsening enl journalgenomgång.
BBilateral
blindhet, hörselhandikapp trots hjälpmedel, svår CP, IQ mer än -3SD under kontrollernas, eller
svår utvecklingsförsening enl journalgenomgång.
 Studiemål
och studiedesign
 Kohortbeskrivning
 Obstetriska och neonatala åtgärder
 Ettårs-överlevnad och neonatal morbiditet
 Utfall vid 30 månaders ålder
 Regional aktivitetsgrad i relation till
överlevnad och utfall vid 30 månader
 Preliminära resultat från 6,5årsuppföljningen
 Slutsatser

EXPRESS-studien visade en hög överlevnad vid gränsen för
viabilitet.

Den neonatala morbiditeten var betydande, men inte högre än
i andra jämförbara studier..

Trots hög överlevnad var morbiditeten vid 2.5 år jämförbar met
tidigare studier.

Få barn var svårt handikappade. Alltså var inte den ökade
överlevnaden på bekostnad av en högre morbiditet bland
överlevande..

Det fanns betydande regionala skillnader gällande perinatala
interventioner.
Utfallet var mer gynnsamt i regioner som hade en högre
aktivitetsgrad.
Preliminära resultat från 6,5-årsuppföljningen visar försiktigt
positiva resultat. 70% av barnen var friska!!! Dock…fortsatt
forskning får visa om vi endast studerat toppen av isberget.


Finns det ett isberg bestående av små oupptäckta avvikelser som kan
innebära betydande svårigheter för barnen i sina fortsatta liv….?
….eller inte?
EXPRESS-studien fortsätter!
EXPRESS – forskargrupp
Mats Blennow
Marius Kublickas
Petra Otterblad
Uwe Ewald
Karin Källén
Grozda Pajic
Vineta Fellman
Hugo Lagercrantz
Jens Schollin
Orvar Finnström
Ricardo Laurini
Fredrik Serenius
Thomas Fritz
Eva Lindberg
Marija Simic
Ingrid Hansson
Anita Lundqvist
Gunnar Sjörs
Lena Hellström-Westas
Pia Lundqvist
Lennart Stigson
Per-Åke Holmgren
Karel Maršál
Karin Stjernqvist
Gerd Holmström
Tore Nilstun
Bo Strömberg
Stellan Håkansson
Solveig Norden-Lindeberg
Margareta Wennergren
Annika Jeppsson
Mikael Norman
Magnus Westgren
Bengt Jönsson
Elisabeth Olhager
Ingrid Östlund
Karin Källén
för EXPRESS-gruppen