HPV vaccination Vaccinationsdag Eskilstuna 22september 2015 Ingrid Uhnoo Nyheter Från årsskiftet 2014/15 - Gardasil 2-dos schema (0, 6 mån) för flickor tom 13 år (ändring i föreskrift) Utvidgad indikation för Gardasil: analcancer Nya data om duration av skyddseffekt och säkerhet Stockholm & Skåne kostnadsfri vaccination kv till 26 år 9-valent HPV vaccin godkänt i EU (10 juni 2015). 2 dosstudie är under bedömning EMA. Expertgrupp för HPV vaccination av pojkar ska utses 2015 Sid 2. 2015-10-02 Virologi • Egen familj: Papillomaviridae • Infekterar hud, genital- och svalgslemhinna • >100 HPV virustyper; ~40 infekterar genitalt • ”Högrisk" & "lågrisk" typer avseende cancerrisk • 13-14 typer högrisk och onkogena (orsakar cancer) • HPV 16 och 18 70% av all cervixcancer • HPV 6 och 11 90% av könsvårtor Sid . Bakgrund • HPV vanligaste sexuellt överförda infektionen hos kv och män • HPV associerad med cancer i cervix, vulva, vagina, anus, penis, mun/svalg (tonsillcancer). • HPV orsakar 5% av all cancer i världen • Livmoderhalscancer näst vanligaste orsaken till cancerdöd hos kvinnor i världen - 490 000 nya fall/år varav 250 000 dör. • I Sverige är livmoderhalscancer på 17:e plats i statistiken över nya cancerfall hos kvinnor- ca 450 fall per år varav 150 dör • Gyn. cellprovskontroll minskat livmoderhalscancer med 50-70% (Sverige kv 23-50 år: 3 års intervall, kv 50-64 år: 5 års intervall) Sid . Incidensen av livmoderhalscancer har minskat signifikant i Sverige sedan 1970-talet (SoS statistikdatabas) 35 30 1970-79 25 1980-89 20 1990-99 15 2000-2009 2010-2011 10 5 0 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 Sid . 85+ Årlig sjukdomsbörda Sverige Kvinnor Män Därav Antal fall HPV 16/18 Sid . Cervixcancer Vaginal ca Vulva ca 440 45 125 300 14 40 Oropharynx ca Anal ca Penis ca 30 48 16 33 Därav HPV1 Antal fall 6/18 403 56 68 22 146 Därav HPV 6/11 Därav HPV 6/11 Kondylom 9000 8000 Larynxpapillom 10 10 103 83 89 10000 9000 Naturalförlopp HPV • Ca 5 år efter sexdebut ~50% av unga kvinnor infekterade med HPV - relaterat till antal sex partners. • HPV-infektion högst frekv i unga år (20 år) minskar sedan • Självläkning i hög procent: –80-90% av HPV-infektioner, 60% av lätta cellförändringar • Kliniskt spektrum: –asymtomatisk HPV infektion vissa får en kvarstående infektion cellförändringar lätta, måttliga, svåra (CIN 1,2,3) varav 10-20% livmoderhalscancer Sid . Episome Integration into Host Cell Genome Cancerutveckling tar ~20 år Detection of E6/E7 Oncogenes Years Months Normal Epithelium HPV Infection Koilocytosis CIN1 LSIL Screening Sid . Treatment CIN2 CIN3 HSIL Decades (micro-)invasive carcinoma HPV vacciner • Innehåller viruslika partiklar (VLP) uppbyggt av hölje-protein (L1) från de ingående typerna • Utseende och immunologiskt identiska med virus • Icke-levande, kan inte föröka sig eller ge infektion Sid . Tre godkända HPV vacciner Gardasil (Merck, Sanofi-Pasteur MSD) - 4 HPV typer (HPV 6, 11 16, 18) - Innehåller aluminium adjuvant - Godkänd i EU 24 september 2006 Gardasil-9 (Merck, Sanofi-Pasteur MSD) ‒ 9 HPV typer (Gardasil + HPV 31, 33 ,45, 52, 58) ‒ Godkänd i EU 10 juni 2015 Cervarix (GSK) - 2 HPV typer (HPV 16 och 18) - Innehåller adjuvant aluminium+MPL (AS04) - Godkänd i EU 20 september 2007 Sid . Immunsvar efter vaccination i olika åldersgrupper • Maximal effekt av vaccination om den ges innan sexdebut och infektion med HPV. • Immunsvar på HPV-vaccin omvänt proportionell med åldern - ju yngre ju högre immunsvar Figur: Antikroppsnivåer mot HPV 16 en månad efter vaccination med 3 doser Gardasil hos flickor 9-23 år Sid 11. 2015-10-02 2-dosschema (0,6 mån) • Åldersgrupper – Flickor 10-13 år (för Cervarix 10-14 år) • Intervall –Doserna ges med ett intervall på minst 6 mån – Om kortare intervall mellan dos 1 och 2 ge enligt 3-dosschema – Båda doserna ska ges inom 1 år • Flickor som påbörjat ett 3-dosschema med 1-2 mån mellan dos 1 och 2 ska fullfölja det dosschemat • Alla över 13 år och immunsupprimerade barn oavsett ålder ska vaccineras enligt ett 3-dosschema Sid 12. 2015-10-02 Mål med HPV vaccinationsprogram •Huvudsyftet är att minska förekomsten av livmoderhalscancer - vaccination är ett komplement till cellprovskontrollprogrammet •Hög vaccinationstäckning avgörande för hög effekt av programmet. Målet är att uppnå en täckningsgrad på över 90%. Sid . Skydd mot livmoderhalscancer Den svenska strategin för att skydda kvinnor mot livmoderhalscancer består nu av två delar cellprovskontroll vaccination vaccination + cellprovskontroll Bäst skydd får den kvinna som vaccineras som ung och sedan regelbundet går på cellprovskontroller som vuxen Sid . HPV vaccinationsprogram i Sverige • 2006-2011 Opportunistisk (icke-organiserad) vaccination – 2007 Högkostnadsskydd flickor 13-17 år – Över 130 000 kvinnor vaccinerades • 2012 Nationellt vaccinationsprogram – Flickor 10-12 år i årskurs 5 och 6 (skolbaserat, elevhälsan) • 2012 Catch-up vaccinationsprogram (SKL) – Flickor födda 1993-1998 (olika vaccinationsstrategier org av landstingen) • 2012 Utökat högkostnadsskydd – Unga kvinnor 18-26 år Sid 15. 2015-10-02 Utmaningar för uppföljningen av HPV-vaccination • Åldersgrupp och dosschema – bara flickor, 2 (3) doser • HPV infektion ger inga kliniska symtom - kan inte vara anmälningspliktig enligt smittskyddslagen • Vaccinet täcker inte alla HPV cancertyper – (70% av livmoderhalscancer) behov av virustypning i uppföljning • Långt intervall infektion/vaccination och cancer ~20 år - tidiga effektmarkörer behövs i uppföljningen (HPV förekomst, höggradiga cellförändringar och kondylom) • Ingen miniminivå av antikroppar som korrelerar till skydd etablerad - övervaka klinisk sjukdom för att upptäcka genombrott och duration av skydd Sid . Arbetsplan för HPV övervakning • Vaccinationsstatistik • Kliniska studier – HPV prevalens – Seroimmunitetsstudier • Laboratorieövervakning – Systematisk HPV typning av cellförändringar, cancer • Registerbaserad uppföljning – Samkörning av olika hälsodata/vårdregister för vaccineffekt och säkerhet Sid . NÄR kan vi börja se mätbara effekter av HPV vaccination? Register-Baserad Uppföljning HPV DNA Prevalens minskar Kondylom minskar Cellförändringar minskar Cancer incidens minskar 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 Vaccinationsprogram för fllickor 12-18 år. Sid . Resultat av HPV uppföljning hittills i Sverige Sid . Gardasil i Sverige och världen •Totalt 175 milj doser givna i världen och 72 milj individer vaccinerade •Över 60 länder har nationella vaccinationsprogram •I Sverige totalt över 1,2 milj doser givna (03/2015) •I Sverige totalt över 460 000 flickor/unga kvinnor vaccinerats med minst en dos sedan 2006 Sid 20. 2015-10-02 Vaccinationstäckning • Svevac från 2006 - frivilligt rapporteringssystem med samtycke. • Vaccinationsregistret från 2013 – obligatorisk rapportering för nationella programmet Genomsnittlig täckningsgrad: • 83% av flickor födda 1999 eller senare – Högst i Värmland 92% och Västernorrland 87% • 59% av flickor födda 1993-1998 – Stor variation, olika strategier via vårdval eller inom SHV – högst i Jämtland, Värmland och Västernorrland >80% (skolbaserad) – 30% högre täckning i län som vaccinerar i skolor Sid . Vaccinationstäckning skolprogrammet Andel vaccinationer kvinnor födda 1999-2001, data t.o.m. 2014-12-31 100 90 80 Procent 70 60 50 40 30 20 10 0 Län Sid . Vaccinationstäckning i catch-up programmet Andel vaccinationer kvinnor födda 1993-1998, data t.o.m. 2014-12-31 100 90 80 Procent 70 60 50 40 30 20 10 0 Län Sid . Studie av HPV-förekomst 2008 till 2013 (Söderlund-Strand A et al, CEBP, 2014) Prover från klamydiascreening i Skåne analyserades 2008, 2012 och 2013 40-46% minskning av HPV 6, 16, 18 hos yngre kvinnor (14-22 år) under åren 2012-13 jämfört med 2008,. 201510-02. Sid 24 Registerbaserade studier i Sverige - kondylom Incidensstudie av kondylom hos flickor vaccinerade 2006-2010. Totalt 124 000, täckningsgrad 25-30%. Signifikant minskning av incidensen av kondylom (>25%) hos flickor 17-18 år (Leval et al J Infect Dis, 2012) Skyddseffekt 93% hos unga flickor <14 år, lägre effekt hos kv >20 år (Leval et al J Nat Cancer Inst, 2013) 15 ggr vanligare att flickor med en universitetsutbildad förälder vaccinerades Sid . Registerbaserade studier i Sverige (2) • Höggradiga cellförändringar (CIN 2/3) –Skyddseffekt mot precancerösa cellförändringar 75% hos flickor vaccinerade i åldrarna 13-16 år. –Effekten lägre hos kvinnor vaccinerade i åldrarna 17-19 år (46%) och 20-29 år (22%) . • Deltagande i cellprovsscreening –Deltagande i cellprovsscreening något högre hos HPVvaccinerade kvinnor jämfört med ovaccinerade kvinnor Sid 26. 2015-10-02 Registerbaserade säkerhetsstudier • Biverkningsstudie 2006-11 på över 1 miljon svenska och danska flickor 10-18 år varav 300 000 vaccinerade (L Dahlström et al. BMJ 2013) – Ingen ökad frekvens av autoimmuna, neurologiska eller tromboemboliska händelser hos HPV vaccinerade • Biverkningsstudie 2006-13 följde nära 4 miljoner flickor/kvinnor 10–44 år i nationella register. (N Scheller, JAMA jan 2015) – Ingen ökad risk för MS eller andra demyeliniserande sjukdomar hos vaccinerade jämfört med ovaccinerade kvinnor • Ett flertal stora säkerhetsstudier utförda i andra länder. Inga allvarliga säkerhetssignaler identifierade efter HPV vaccination. Sid . POTS • POTS (Postural Ortostatisk Tackycardi Syndrom) (återkommande svimningar, yrsel, hög puls vid lägesförändringar) misstänkt biverkan efter HPV vaccination framför allt i Danmark. • Tre misstänkta fall av POTS rapporterade i Sverige 13, 16, 19 år. • Inget klarlagt samband mellan POTS och HPV vaccination • POTS rapporterat tidigare innan HPV vaccinering startades • EMA beslut juli 2015 - översyn av POTS och CRPS (kroniskt smärt-syndrom i armar/ben). Bedömning förväntas årsskiftet. • EMA anger att nyttan med vaccinationen tydligt överväger ev risker. Rek om HPV vaccination oförändrade. Sid 28. 2015-10-02 Duration av skydd mot HPV 6,11,16,18-relaterad sjukdom Uppföljning och duration av skydd : • Kvinnor 16-23 år i 8 år efter vaccination • Flickor 9-16 år i 6,9 år efter vaccination • Pojkar 9-15 år i 6,5 år efter vaccination • Män 16-26 år i 6 år efter vaccination Sid 29. 2015-10-02 Vaccinera män? • Nästan lika stor cancerbörda hos män som kvinnor • USA, Australien, Canada (vissa provinser), och Österrike rek vaccination av pojkar. I flera länder pågår utredning. • Studier visat att om hög vaccinationstäckning hos kvinnor (>50%) inte kostnadseffektivt att vaccinera män – flockeffekt skyddar män (men ej MSM) • Bara rikta sig mot MSM? men sexuell orientering inte etablerad i tidig ålder • HPV pojkar på Socialstyrelsens prio-lista för bedömning av ändringar i vaccinationsprogrammet, tidigast 2016 Sid . Framtid • Dagens HPV vacciner mot HPV 16 och 18 skyddar mot ~70% av livmoderhalscancer • De näst efter HPV 16/18 vanligaste typerna är HPV 31, 33, 45, 52 och 58 som inkluderats i Gardasil 9 och täcker ~85-90% av livmoderhals-cancer • Gardasil 9 rek i nationella programmet i USA (3-dos). • Två-dosstudie med Gardasil-9 under bedömning och sannolikt introduktion i Sverige 2016. • HPV vaccination av pojkar i programmet 2017?? Sid . TACK!
© Copyright 2024