Sida 1 (2)
ANSÖKAN
Datum
Diarienummer
Ansökan om förordnande som vägtransportledare
enligt lagen (2004:1167) om vägtransportledare
(OBS! Ansökan skall alltid göras av den som avser att bli förordnad)
Begäran om förhandsbesked
enligt förordningen (2004:1169) för den som avser
genomgå utbildning för vägtransportledare)
Uppgifter beträffande sökanden
Personnummer
Efternamn
Samtliga förnamn
Adress
Postnummer
Telefon
Anställd
Telefon (Mobil)
Tilltalsnamn
Ort
Epost
Egen företagare
Person-/Organisationsnr
Ange arbetsgivare/firmanamn/företagsnamn
Utdelningsadress
Postnummer
Telefon
Telefon (Mobil)
Epost
Ansökan avser förordnande
Ansökan avser
Efter grundutbildning
Efter fortbildning
Begäran om förhandsbesked
Genomgått utbildning för vägtransportledare
Nej
Utbildningsbevis, grundutbildning bifogas
Ja, datum:
Nej
Körkortsbehörighet (ange med bokstavskombinationer)
Innehar förordnande som vägtransportledare
Ja
Ort
Ja
Utländskt körkort, ange land
Utbildningsbevis, fortbildning bifogas
Nej
Ja
Nr
Om "Ja" ange giltighetstid/slutdatum
Nej
Referenser (Uppge två personer som kan bestyrka lämpligheten)
Efternamn
Samtliga förnamn
Adress
Postnummer
Telefon
Telefon (Mobil)
Samtliga förnamn
Adress
Postnummer
Telefon (Mobil)
Ort
Epost
Efternamn
Telefon
Tilltalsnamn
Tilltalsnamn
Ort
Epost
Övriga upplysningar (t.ex yrkeserfarenhet, egen motivering o.dyl)
Underskrift
PM 351.1 Ver. 2015-06-01/4
Datum
Ort
Namnteckning
Namnförtydligande
För sökande med utländskt medborgarskap
Datum
Straffrihetsintyg daterad
utfärdat av
kompletteras ansökan
Sida 2 (2)
ANSÖKAN
Diarienummer
Myndighetens noteringar
Lämplighetsutredning
Datum
Registerslagning
Förekommer inte
Vägtrafikregistret
Behörighet
Förekommer med
svenskt körkort
Förekommer enl
EPU, se bilaga
Datum
Utländskt körkort
Sign
Förekommer
Annan undersökning
Beslut
Bifall för tiden
Avslag, motivering
PM 351.1 Ver. 2015-06-01/4
Nr
Datum
SIS
Referenser
Namnförtydligande
Land
Behörighet kontrollerad,
se bilaga
Beredning/Yttrande
Datum
Sign
Förekommer enl MR/BR se bilaga
Ort
Namnteckning
Förekommer ej
Sign