Ansökan - vägtransportledare m.m.
Sida 1 (2) ANSÖKAN Datum Diarienummer Ansökan om förordnande som vägtransportledare enligt lagen (2004:1167) om vägtransportledare (OBS! Ansökan skall alltid göras av den som avser att bli förordnad) Begäran om förhandsbesked enligt förordningen (2004:1169) för den som avser genomgå utbildning för vägtransportledare) Uppgifter beträffande sökanden Personnummer Efternamn Samtliga förnamn Adress Postnummer Telefon Anställd Telefon (Mobil) Tilltalsnamn Ort Epost Egen företagare Person-/Organisationsnr Ange arbetsgivare/firmanamn/företagsnamn Utdelningsadress Postnummer Telefon Telefon (Mobil) Epost Ansökan avser förordnande Ansökan avser Efter grundutbildning Efter fortbildning Begäran om förhandsbesked Genomgått utbildning för vägtransportledare Nej Utbildningsbevis, grundutbildning bifogas Ja, datum: Nej Körkortsbehörighet (ange med bokstavskombinationer) Innehar förordnande som vägtransportledare Ja Ort Ja Utländskt körkort, ange land Utbildningsbevis, fortbildning bifogas Nej Ja Nr Om "Ja" ange giltighetstid/slutdatum Nej Referenser (Uppge två personer som kan bestyrka lämpligheten) Efternamn Samtliga förnamn Adress Postnummer Telefon Telefon (Mobil) Samtliga förnamn Adress Postnummer Telefon (Mobil) Ort Epost Efternamn Telefon Tilltalsnamn Tilltalsnamn Ort Epost Övriga upplysningar (t.ex yrkeserfarenhet, egen motivering o.dyl) Underskrift PM 351.1 Ver. 2015-06-01/4 Datum Ort Namnteckning Namnförtydligande För sökande med utländskt medborgarskap Datum Straffrihetsintyg daterad utfärdat av kompletteras ansökan Sida 2 (2) ANSÖKAN Diarienummer Myndighetens noteringar Lämplighetsutredning Datum Registerslagning Förekommer inte Vägtrafikregistret Behörighet Förekommer med svenskt körkort Förekommer enl EPU, se bilaga Datum Utländskt körkort Sign Förekommer Annan undersökning Beslut Bifall för tiden Avslag, motivering PM 351.1 Ver. 2015-06-01/4 Nr Datum SIS Referenser Namnförtydligande Land Behörighet kontrollerad, se bilaga Beredning/Yttrande Datum Sign Förekommer enl MR/BR se bilaga Ort Namnteckning Förekommer ej Sign
© Copyright 2024