Ansökan om förordnande som fisketillsynsman
Länsstyrelsen i Dalarnas län
Rättsenheten
791 84 FALUN
PERSONUPPGIFTER
Efternamn, samtliga förnamn (tilltalsnamnet understruket)
Personnummer
Postadress
Telefon bostad
Postnummer och ort
E-post
Telefon dagtid
Fisketillsynsområden
Inom kommun/er
Samråd med uppdragsgivaren har skett
Genomgått utbildning för fisketillsyn, bifogas vid nytt förordnande
Ja
Ja
Nej
Ansökan avser nytt förordnande
Ansökan avser befogenhet att enligt 34 § andra stycket
fiskelagen (1993:787) utföra undersökningar av fisk,
fiskredskap, fisksump eller fiskefartyg som används vid fiske
och enligt 47 § första stycket, samma lag ta egendom i beslag.
Ja
Nej
Ansökan avser förlängning av förordnande
som upphör/upphörde att gälla den
Nej
Uppdragsgivare (namn och adress)
REFERENSER Uppge två personer som kan bestyrka lämpligheten (en av referenserna bör vara uppdragsgivare)
Namn
Namn
Postadress
Postadress
Telefon
Telefon
UNDERSKRIFT; Sökanden samtycker till att länsstyrelsen får göra kontroll i Rikspolisstyrelsens belastnings- och misstankeregister
Ort och datum
Sökandens namnteckning