Efterhandskontroller inom tandvården (pdf 520
1 (22) Beslutsdatum Diarienummer 2015-02-27 008475-2014 Ändringsdatum Serienummer Efterhandskontroller inom tandvården Version 2 (22) Beslutsdatum Diarienummer 2015-02-27 008475-2014 Ändringsdatum Serienummer Sammanfattning I den här rapporten redogörs för omfattningen av felaktiga utbetalningar inom det statliga tandvårdsstödet och i vilken omfattning de kan hänföras till offentliga respektive privata vårdgivare. En analys presenteras av anledningarna till att ersättning betalas ut felaktigt samt åtgärder för att de ska minska. För att ta reda på hur mycket tandvårdsstöd som betalas ut felaktigt har Försäkringskassan utfört efterhandskontroller på mottagningar som har utfört tandvård inom perioden 2013-01-01 till 2014-03-31. Totalt innehåller kontrolluppdraget 4 763 ersättningsperioder (efterhandskontroller). Dessa perioder består av 4 763 olika patienter och 33 520 patientbesök. Patientbesöken innehåller sammanlagt 60 814 tandvårdsåtgärder. Omfattningen av felaktiga utbetalningar Av de 60 814 tandvårdsåtgärder som ingick i kontrolluppdraget har Försäkringskassan fattat beslut om att återkräva tandvårdsstöd för 2 076 stycken av dem. För den tandvård som ingick i uppdraget har det utbetalats tandvårdsstöd på 38,8 miljoner kronor. Av det beloppet fattade Försäkringskassan beslut om återkrav på 1,4 miljoner kronor. Beräknat med hänsyn till den stratifiering som har använts så innebär det att Försäkringskassan 2013 betalade ut 2,02 - 3,47 procent felaktigt tandvårdsstöd till ett belopp av 103,8 - 178,5 miljoner kronor. Av de mottagningar som ingick i kontrolluppdraget var det 27 procent som fick återkrav. Av dessa mottagningar har 63 procent fått återkrav som understiger 1 000 kronor och 89 procent har fått återkrav som understiger 5 000 kronor. Det lägsta beloppet som återkrävdes från en mottagning var 7 kronor och 50 öre och det högsta var 56 507 kronor. Utöver de kontroller som gjordes med anledning av denna rapport gjorde Försäkringskassan andra efterhandskontroller. 2014 utförde Försäkringskassan totalt 35 000 efterhandskontroller som omfattade 249 000 patientbesök och ställde återkrav för felaktigt utbetald ersättning från det statliga tandvårdsstödet på 18,6 miljoner kronor. Källor till felaktig tolkning av resultatet I beräkningen för hur mycket felaktigt tandvårdsstöd som betalas ut finns inte medräknat att vissa beslut om återkrav överklagas. 2014 överklagade vårdgivarna 131 ärenden till förvaltningsrätten. Av dessa har förvaltningsrätten avgjort 58 stycken och i sex av dessa ändrade förvaltningsrätten Försäkringskassans beslut. Orsaken till att Försäkringskassan beslutar om återkrav kan vara att vårdgivaren inte har utfört tandvård som är avsedd att omfattas av det statliga tandvårdsstödet. Men det kan också vara så att vårdgivaren har utfört tandvård som är avsedd att omfattas av det statliga tandvårdsstödet men att hen saknar dokumentation som styrker att den är ersättningsberättigande enligt bestämmelserna i Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets författningssamling (TLVFS 2008:1). Version 3 (22) Beslutsdatum Diarienummer 2015-02-27 008475-2014 Ändringsdatum Serienummer Anledningar till de felaktiga utbetalningarna Försäkringskassan, Socialstyrelsen och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV), har i ett samverkansprojekt som gjordes 2012 fastslagit att vårdgivarnas efterlevnad av patientdatalagen (2008:355) och Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14) är bristfällig.1 Av kontrolluppdraget framgår också att den vanligaste anledningen till återkrav är att den dokumentation som mottagningarna har skickat till Försäkringskassan inte styrker att den tandvårdsåtgärd som vårdgivaren har begärt ersättning för är utförd. Skillnad privat och landsting Andelen av felaktiga utbetalningar för 2013 är uppskattat för privata mottagningarna till 2,08 – 3,94 procent vilket motsvarar 75,2 – 142,4 miljoner. Motsvarande siffror för mottagningar som hör till landsting är 1,05 – 3,14 procent och 16 – 48 miljoner. Resultatet innebär att det inte går att påvisa att det finns någon skillnad i andelen felaktiga utbetalningar som görs till privata mottagningar respektive mottagningar som hör till landsting Statistiken från kontrolluppdraget visar också att anledning till varför återkrav har gjorts är fördelat på ett mycket snarlikt sätt för privat mottagningar och mottagningar som hör till landsting. Jämförelse med tidigare uppskattningar Med anledning av det statliga tandvårdsstödets höga automatiseringsgrad har det funnits farhågor att det förekommer felaktiga utbetalningar i stor omfattning. Det har även i två studier gjorts uppskattningar att en hög andel av den ersättning som betalas ut inom tandvården är felaktig. Försäkringskassan anser på grund av de beräkningar som nu är gjorda att dessa farhågor kan avfärdas. Slutsatser och åtgärder för att minska felaktiga utbetalningar Försäkringskassan anser att det behöver göras mer systematiska förändringar av TLV:s föreskrifter som reglerar vilken tandvård som är ersättningsberättigande samt att vårdgivarnas efterlevnad av patientdatalagen (2008:355) och Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14) behöver förbättras. Försäkringskassan anser också att ett förbättrat preventivt arbete i form av att Försäkringskassan i större utsträckning informerar om vad som har rapporterats in fel och att Försäkringskassan ger mer riktad information till de mottagningar som frekvent gör mycket fel skulle vara åtgärder som kan bidra till att minska de felaktiga utbetalningarna. En majoritet, 73 procent, av mottagningarna i kontrolluppdraget har inte fått något återkrav. Det indikerar att det finns många mottagningar som klarar att leva upp till de krav som finns inom 1 Journalföring inom tandvården, Försäkringskassan, Socialstyrelsen, Tandvårds-och läkemedelsförmånsverket (TLV), Inspektionen för vård och omsorg (IVO Version 4 (22) Beslutsdatum Diarienummer 2015-02-27 008475-2014 Ändringsdatum Serienummer det statliga tandvårdsstödet. Försäkringskassan har som ambition att analysera vad det är som gör att dessa mottagningar har en hög efterlevnad och sedan sprida den kunskapen. Version 5 (22) Beslutsdatum Diarienummer 2015-02-27 008475-2014 Ändringsdatum Serienummer Innehållsförteckning Sammanfattning ...................................................................................................................................................... 2 Omfattningen av felaktiga utbetalningar ................................................................................................................ 2 Källor till felaktig tolkning av resultatet ................................................................................................................... 2 Anledningar till de felaktiga utbetalningarna .......................................................................................................... 3 Skillnad privat och landsting .................................................................................................................................... 3 Jämförelse med tidigare uppskattningar ................................................................................................................. 3 Slutsatser och åtgärder för att minska felaktiga utbetalningar .............................................................................. 3 1 Inledning ...............................................................................................................6 2 Metod.....................................................................................................................8 2.1 Val av metod................................................................................................................................................... 8 Efterhandskontroll ................................................................................................................................................... 8 Korrigering av felaktiga uppgifter om utförda tandvårdsåtgärder ......................................................................... 9 3 2.2 Urval ............................................................................................................................................................... 9 2.3 Undersökningsperiod .................................................................................................................................... 10 2.4 Handläggningsorter...................................................................................................................................... 10 Resultat och analys .......................................................................................... 11 3.1 Omfattningen av felaktiga utbetalningar i kontrolluppdraget .................................................................... 11 Privat ...................................................................................................................................................................... 11 Landsting ................................................................................................................................................................ 12 3.2 Omfattningen av felaktiga utbetalningar inom det statliga tandvårdsstödet ............................................. 12 Privat ...................................................................................................................................................................... 12 Landsting ................................................................................................................................................................ 12 4 5 3.3 Anledning till att återkrav har fattats i kontrolluppdraget .......................................................................... 12 3.4 Tandvårdsåtgärder i kontrolluppdraget som felaktigt ersatts ..................................................................... 15 Källor till felaktig tolkning av resultatet .......................................................... 17 4.1 Överklagande ............................................................................................................................................... 17 4.2 Bristande journalföring ................................................................................................................................. 17 Diskussioner och slutsatser ............................................................................ 19 5.1 Skillnaden mellan privat och landsting ......................................................................................................... 19 5.2 Jämförelse med tidigare uppskattningar ...................................................................................................... 19 5.3 Åtgärder för att minska felaktiga utbetalningar inom det statliga tandvårdsstödet .................................. 20 Version 6 (22) Beslutsdatum Diarienummer 2015-02-27 008475-2014 Ändringsdatum Serienummer 1 Inledning Den nuvarande grundstrukturen för det statliga tandvårdsstödet trädde i kraft 1 juli 2008. I och med det nya stödet avskaffades kravet att omfattande tandvårdsbehandlingar skulle förhandsprövas. Grunden för avskaffandet av förhandsprövningar var att det nya tandvårdsstödet skulle vara så utformat, att vårdgivare och patienter på förhand kan avgöra vilken tandvård som är ersättningsberättigande. (Proposition 2007/08:49, s. 97) Försäkringskassan administrerar det statliga tandvårdsstödet genom ett elektroniskt system dit vårdgivarna rapporterar in sina uppgifter om utförda ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder. För att hantera mängden av ärenden som rapporteras in är Försäkringskassans elektroniska system i mycket hög grad automatiserat. Mindre än en procent av den totala ärendevolymen kräver manuell handläggning. Under år 2013 rapporterade vårdgivarna in cirka 11 miljoner underlag om utförd tandvård till Försäkringskassan. 2,6 miljoner ärenden, eller cirka 25 procent, nådde över högkostnadsskyddsnivån 3 000 kronor och resulterade i att tandvårdsstöd betaldes ut. Eftersom det statliga tandvårdsstödet har en så hög automatiseringsgrad har Försäkringskassan i uppdrag att göra efterhandskontroller av den ersättning som har betalats ut till vårdgivarna. Syftet med efterhandskontrollerna är att utreda om den tandvård som har utförts uppfyller de villkor som finns för att tandvården ska vara ersättningsberättigande. Om villkoren inte är uppfyllda får Försäkringskassan återkräva av vårdgivaren den ersättning som betalats ut felaktigt. Efterhandskontrollerna har också ett allmänpreventivt syfte. Försäkringskassan inriktar sina efterhandskontroller mot de områden där det bedöms finnas störst risk för felaktiga utbetalningar. Bedömningen baserar sig på den riskanalys som Försäkringskassan genomför årligen för det statliga tandvårdsstödet och erfarenheter från tidigare efterhandskontroller. Det innebär att Försäkringskassan inte har utfört efterhandskontroller där urvalet för efterhandskontrollerna har varit slumpmässigt. Inspektionen för socialförsäkringen, (IFS) har efter en särskild granskning av det statliga tandvårdsstödet2 förordat att Försäkringskassan ska utföra slumpmässiga efterhandskontroller för att kunna dra statistiska säkerställda slutsatser av hur mycket felaktiga utbetalningar som görs inom det statliga tandvårdsstödet. Med anledning av IFS:s rapport har regeringen formulerat följande uppdrag till Försäkringskassan: ”Försäkringskassan ska göra en bred kontroll av ärenden där det betalats ut ersättning från det statliga tandvårdsstödet, utöver allmänt eller särskilt tandvårdsbidrag. Kontrollen ska göras så att det går att dra statistiskt säkerställda slutsatser av omfattningen av felaktiga utbetalningar inom det statliga tandvårdsstödet enligt vad som anges av rapport 2013:5, Försäkringskassans efterhandskontroller av tandvårdsstödet, framtagen av Inspektionen för socialförsäkringen. Försäkringskassan ska också göra en analys av de uppgifter som kommer fram i kontrollen. Av 2 Rapport 2013:5, Försäkringskassans efterhandskontroller av tandvårdsstödet Version 7 (22) Beslutsdatum Diarienummer 2015-02-27 008475-2014 Ändringsdatum Serienummer analysen ska orsaken till att ersättning betalats ut felaktigt framgå. Av redovisningen ska också framgå i vilken omfattning de felaktiga utbetalningarna kan hänföras till offentliga respektive privata vårdgivare.” Version 8 (22) Beslutsdatum Diarienummer 2015-02-27 008475-2014 Ändringsdatum Serienummer 2 Metod I detta avsnitt redogörs för det metodval och urval som har använts i uppdraget. Avsnittet innehåller också en beskrivning av Försäkringskassans arbete med efterhandskontroller samt korrigeringar av felaktigt inrapporterade uppgifter om utförda tandvårdsåtgärder. 2.1 Val av metod Metoden som har valts för att ta reda på omfattningen av felaktiga utbetalningar inom det statliga tandvårdsstödet har varit att genomföra efterhandskontroller på samma sätt som Försäkringskassan gör i den ordinarie handläggningen. Skillnaden är att urvalet för de här efterhandskontrollerna har tagits fram på ett sådant sätt att det statistiskt kan fastställas omfattningen av felaktiga utbetalningar inom det statliga tandvårdsstödet. Efterhandskontroll För att en vårdgivare ska kunna ta del av det statliga tandvårdsstödet måste hen vara ansluten till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd. Vid anslutningen ska vårdgivaren ange de mottagningar som är knutna till vårdgivaren. Mottagningen rapporterar sedan uppgifter om utförd tandvård via Försäkringskassans portal för det statliga tandvårdsstödet eller via ett journalsystem som kan kommunicera med Försäkringskassans IT-stöd. Försäkringskassans utbetalning av statligt tandvårdstöd sker automatiskt till de konton som vårdgivaren har registrerat för de mottagningar som hen har angivit vid anslutningen. När mottagningarna rapporterar underlag om utförd tandvård till Försäkringskassans elektroniska system görs maskinella kontroller för att säkerställa att de inrapporterade tillstånden och åtgärderna följer bestämmelserna i Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets författningssamling (TLVFS 2008:1). Det finns begränsningar i vad systemet kan kontrollera maskinellt och efterhandskontrollerna har till syfte att fånga upp det som inte kan kontrolleras maskinellt. I det ordinarie arbetet med efterhandskontroller styrs kontrollerna till områden där Försäkringskassan bedömer att det finns ökad risk för felaktiga utbetalningar. Detta för att identifiera och motverka ett systematiskt överutnyttjande av det statliga tandvårdsstödet. Urvalet för efterhandskontroller bestäms med hjälp av bearbetning av data, analys av rapporteringsmönster och riskanalyser som bland annat baseras på tidigare utförda efterhandskontroller. Impulser som indikerar att en vårdgivare har rapporterat felaktiga uppgifter kan lämnas av Försäkringskassans anställda, patienter, myndigheter eller andra. En sådan impuls kan också leda till att efterhandskontroller utförs. Förutom nämnda efterhandskontroller utförs också efterhandskontroller av ett allmänpreventivt syfte. Urvalet för dessa görs så att de riktas mot många olika vårdgivare. En efterhandskontroll består vanligtvis av en patients alla slutförda åtgärder under en ersättningsperiod. Det innebär att alla vårdgivare som har behandlat en patient under ersättningsperioden ingår i efterhandskontrollen. När urvalet är bestämt för vad som ska kontrolleras skapas det ett kontrolluppdrag i Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd. När kontrolluppdraget är skapat skickar systemet automatiskt ut brev till varje mottagning som har behandlat de patienter som finns med Version 9 (22) Beslutsdatum Diarienummer 2015-02-27 008475-2014 Ändringsdatum Serienummer i uppdraget. Av brevet framgår att mottagningen ska skicka in underlag i form av daganteckningar, röntgenbilder, fotografier eller modeller som styrker att patienten har fått den tandvård som Försäkringskassan har betalat ut ersättning för. Utredning av en efterhandskontroll görs med utgångspunkt av det underlag som vårdgivaren har skickat till Försäkringskassan. Om underlaget inte styrker att den utförda tandvården är ersättningsberättigande, enligt bestämmelserna i Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets författningssamling (TLVFS 2008:1), får Försäkringskassan återkräva den ersättning som har betalats ut felaktigt. Under 2014 utförde Försäkringskassan totalt 35 000 efterhandskontroller som omfattade 249 000 patientbesök och ställde återkrav för felaktigt utbetald ersättning från det statliga tandvårdsstödet på 18,6 miljoner kronor. Om det vid en efterhandskontroll uppstår misstanke om att en vårdgivare medvetet har lämnat felaktiga uppgifter till Försäkringskassan lämnas en impuls till kontrollutredning. Vid kontrollutredning utreds om misstanken kvarstår och om vårdgivaren ska polisanmälas. Korrigering av felaktiga uppgifter om utförda tandvårdsåtgärder När Försäkringskassan vid en efterhandskontroll beslutar att en tandvårdsåtgärd inte är ersättningsberättigande så korrigeras den bort i Försäkringskassans IT-stöd. Det innebär att den inte längre ligger till grund för beräkning av patientens tandvårdsstöd. Vid korrigeringen återkräver Försäkringskassan vårdgivaren på det belopp som den felaktiga inrapporteringen har skapat. När Försäkringskassan utreder om en tandvårdsåtgärd är ersättningsberättigande kan det framkomma att vårdgivaren har utfört en annan ersättningsberättigande åtgärd än vad som har begärts ersättning för. I dessa fall fattar Försäkringskassan inte beslut om återkrav av hela ersättningen för den felaktigt inrapporterade tandvårdsåtgärden, utan endast mellanskillnaden mellan den åtgärd som Försäkringskassan bedömer är utförd och den som vårdgivaren har begärt ersättning för. Om det framkommer att den tandvårdsåtgärd som är utförd ger mer ersättning gör Försäkringskassan istället en tilläggsutbetalning. 2.2 Urval I arbetet med att välja ut vilka mottagningar och ersättningsperioder som skulle ingå i det kontrolluppdrag som ligger till grund för denna rapport användes den information som finns lagrad i Försäkringskassans elektroniska system för det statliga tandvårdsstödet. Eftersom syftet är att fastställa hur mycket felaktiga utbetalningar det finns inom det statliga tandvårdsstödet har urvalet begränsats till att endast innehålla ersättningsperioder som innehåller inrapporterade patientbesök som har genererat utbetalning av tandvårdsersättning. För att få med tillräckligt många ersättningsperioder har urvalet av ersättningsperioder gjorts inom perioden 2013-01-01 till 2014-03-31. Totalt innehåller kontrolluppdraget 4 763 ersättningsperioder (efterhandskontroller). Dessa perioder består av 4 763 olika patienter och 33 520 patientbesök. Patientbesöken innehåller sammanlagt 60 814 tandvårdsåtgärder. Urvalet till uppdraget avsåg att ge en homogen fördelning av mottagningar över riket samt att respektera förhållandet mellan privata och landstingsdrivna mottagningar för att på så sätt Version 10 (22) Beslutsdatum Diarienummer 2015-02-27 008475-2014 Ändringsdatum Serienummer statistiskt säkerställa att urvalet inte överrepresenterade någon typ av mottagningar. Att dela upp mottagningarna enbart efter storlek är inte tillräckligt för att försäkra att urvalet blir homogent över landet. Detta beror på att storstäder och landsbygd uppvisar olika mottagningsbildningar och att det därför är svårt att göra ett urval som tar hänsyn till mottagningars olika storlekar. För att åtstadkomma en lämplig stratifiering, som tar hänsyn till mottagningspopulationen och de geografiska skillnaderna, måste uppdelningen dels ske efter region, det vill säga huruvida mottagningar tillhör storstadsregioner (mottagningar med postadress som börjar med 1, 21, 41 eller 75) eller landsbygd (övriga postnummer) samt efter mottagningarnas storlek med avseende på antalet behandlare (1, 2, 3, 4, 5 och 6 eller fler). I rapporten görs ingen analys av felaktiga utbetalningar efter region. På detta sätt erhålls ett urval som anses vara homogent över riket och gör att man statistiskt säkerstället att inga mottagningstyper är under- eller överrepresenterade. Dessa 14 strata säkerställer att uttaget representerar den totala populationen av mottagningar. Uppdraget innehåller 2 818 mottagningar, varav 2 100 är privata och 718 tillhör landsting. Stratifieringen görs endast på privat mottagningar då det är känt att samtliga landstingsmottagning är stora och jämt fördelade över hela landet. 2.3 Undersökningsperiod Arbetet med att genomföra kontrolluppdraget påbörjades den 18 april 2014 genom att Försäkringskassan skickade ut de första breven till mottagningarna med begäran om att få in underlag som styrker att den utförda tandvården är ersättningsberättigande. Den sista efterhandskontrollen i uppdraget beslutades den 30 oktober 2014. 2.4 Handläggningsorter Handläggning av efterhandskontrollerna har skett på Försäkringskassans tandvårdsenheter på NA kontor Malmö Lund och NA kontor Umeå. I Lund beslutades 2 388 efterhandskontroller och i Umeå beslutades 2 375 efterhandskontroller. Version 11 (22) Beslutsdatum Diarienummer 2015-02-27 008475-2014 Ändringsdatum Serienummer 3 Resultat och analys I det här avsnittet redovisas och analyseras resultatet av de utförda efterhandskontrollerna. I redovisningen görs en uppdelning mellan tandvård som är utförd av privata mottagningar och mottagningar som landsting ansvarar för. Inom varje delavsnitt diskuteras resultatet och slutsatser redovisas. Mer övergripande diskussioner och slutsatser finns i kapitel 5. 3.1 Omfattningen av felaktiga utbetalningar i kontrolluppdraget I de efterhandskontroller som ingick i kontrolluppdraget har Försäkringskassan kontollerat 60 814 tandvårdsåtgärder och fattat beslut om att återkräva tandvårdsstöd för 2 076 stycken av dem. Det har utbetalats tandvårdsstöd på 38,8 miljoner kronor och av det beloppet fattade Försäkringskassan beslut om återkrav på 1,4 miljoner kronor. Det innebär att av det tandvårdstöd som betalats ut för den tandvård som ingick i kontrolluppdraget var 3,6 procent felaktig. Andelen fel för privata var 3,8 procent och för landsting 2,9 procent. Privata mottagningar fick 1,1 miljoner kronor felaktigt och mottagningar som tillhör landsting fick 288 200 kronor felaktigt. Av de 2 818 mottagningar som var med i kontrolluppdraget har 762 mottagningar fått ersättning som Försäkringskassan har beslutat att återkräva. Det innebär att ca 27 procent av mottagningarna rapporterade in begäran om tandvårdsstöd som var felaktig. Av tabellen nedan framgår hur stora belopp som har återkrävts från mottagningarna i kontrolluppdraget, redovisat i andelar och intervaller. Belopp intervall (kr) Landsting Privat Totalt 1-1000 1000-2000 2000-3000 3000-4000 4000-5000 5000-10000 10000-15000 Över 15000 71% 9% 6% 4% 4% 3% 2% 1% 63% 11% 8% 3% 4% 5% 3% 3% 59% 12% 8% 3% 4% 7% 3% 4% Av de mottagningar som har fått återkrav i uppdraget har 63 procent fått återkrav som understiger 1 000 kronor och det är 89 procent av mottagningarna som har fått återkrav som understiger 5 000 kronor. Det lägsta beloppet som återkrävdes från en mottagning var 7 kronor och 50 öre och det högsta var 56 507 kronor. Privat Av de 2 100 privata mottagningarna som var med i kontrolluppdraget har 523 mottagningar fått ersättning som Försäkringskassan har beslutat att återkräva. Det innebär att 25 procent av de Version 12 (22) Beslutsdatum Diarienummer 2015-02-27 008475-2014 Ändringsdatum Serienummer privata mottagningarna som ingick i kontrolluppdraget hade rapporterat in begäran om tandvårdsstöd som var felaktig. Landsting Av de 718 mottagningar som hör till landsting, och som var med i kontrolluppdraget, har 239 mottagningar fått ersättning som Försäkringskassan har beslutat att återkräva. Det innebär att 33 procent av de mottagningar som hör till landsting och som ingick i kontrolluppdraget hade rapporterade in begäran om tandvårdsstöd som var felaktig. 3.2 Omfattningen av felaktiga utbetalningar inom det statliga tandvårdsstödet Omräknat med hänsyn till den stratifiering som har använts så innebär det att Försäkringskassan 2013 betalade ut 2,02 - 3,47 procent felaktigt tandvårdsstöd till ett belopp av 103,8 - 178,5 miljoner kronor.3 Privat Andelen av felaktiga utbetalningar för 2013 är uppskattat för privata mottagningarna till 2,08 – 3,94 procent vilket motsvarar 75,2 – 142,4 miljoner. Motsvarande siffror för mottagningar som hör till landsting är 1,05 – 3,14 procent och 16 – 48 miljoner. Resultatet innebär att det inte går att påvisa att det finns någon skillnad i hur stor andel felaktiga utbetalningar som görs till privata mottagningar respektive mottagningar som hör till landsting. Landsting Andelen av felaktiga utbetalningar för 2013 är uppskattat för mottagningarna som hör till landsting 1,05 – 3,14 procent vilket motsvarar 16 – 48 miljoner. Motsvarande siffror för mottagningar som hör till privata mottagningar är 2,08 – 3,94 procent och 75,2 – 142,4 miljoner. Resultatet innebär att det inte går att påvisa att det finns någon skillnad i hur stor andel felaktiga utbetalningar som görs till privata mottagningar respektive mottagningar som hör till landsting. 3.3 Anledning till att återkrav har fattats i kontrolluppdraget När utredningen av en efterhandskontroll resulterar i ett beslut om att en tandvårdsåtgärd inte är ersättningsberättigande ska Försäkringskassans utredare i sitt elektroniska handläggarstöd registrera anledning till varför beslut om återkrav har fattats för tandvårdsåtgärden. Det gör utredaren genom att välja en anledning i en rullist bestående av sex olika alternativ. De olika alternativen och en beskrivning av dem framgår av nedanstående tabell. 3 5 138 088 000 x (2,02 - 3,47) = 103,8 - 178,5 miljoner kronor Version 13 (22) Beslutsdatum Diarienummer 2015-02-27 008475-2014 Ändringsdatum Serienummer Anledning till återkrav Förklaring Begärd dokumentation har inte inkommit från vårdgivaren Underlag har inte skickats in av mottagningen trots att Försäkringskassan har skickat påminnelse. Underlaget som mottagningen har skickat in styrker inte att tillståndseller åtgärdsvillkoren enligt bestämmelserna i Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets författningssamling (TLVFS 2008:1) är uppfyllda. Underlaget styrker att utförd tandvård är ersättningsberättigande enligt annan tillstånds- eller åtgärdskod. Det ursprungliga ersättningsbeloppet korrigeras så att ersättningen avser den tandvård som underlaget styrker. Underlaget som mottagningen har skickat in styrker inte att diagnoseller åtgärdsvillkoren enligt bestämmelserna i Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets författningssamling (TLVFS 2008:1) är uppfyllda. Underlaget styrker inte att utförd tandvård är ersättningsberättigande enligt annan tillstånds- eller åtgärdskod. D/T eller åtg. Villkor inte uppfyllda. Alternativ finns D/T eller åtg.villkor inte uppfyllda. Alternativ saknas Dokumentation som styrker D/T eller åtgärd saknas Av underlaget som mottagningen har skickat in framgår inte patientens tillstånd eller vilken tandvårdsåtgärd som har utförts. Åtgärden är inte slutförd vid rapporte- Tandvårdsåtgärd har utförts men var inte slutförd när begäran om ersättringstillfället ning rapporterades in. För att en tandvårdsåtgärd ska vara ersättningsberättigande får den inte rapporteras in förrän den är slutförd. Övrigt skäl än något av ovanstående Övriga skäl 1–5. För att enklare redovisa resultatet av vad som var anledningarna till varför Försökringskassan beslutade att återkräva tandvårdsstöd kommer de olika anledningarna benämnas med en bokstav som motsvarar respektive anledning. Benämningen har gjorts enligt följande: Begärd dokumentation har inte inkommit från vårdgivaren = A Version 14 (22) Beslutsdatum Diarienummer 2015-02-27 008475-2014 Ändringsdatum Serienummer D/T eller åtg. Villkor inte uppfyllda. Alternativ finns = B D/T eller åtg.villkor inte uppfyllda. Alternativ saknas = C Dokumentation som styrker D/T eller åtgärd saknas = D Ej Allokerad = E Åtgärden är inte slutförd vid rapporteringstillfället = F Övriga skäl = G Ej allokerad avser de tillfällen då utredaren har valt att inte ange någon av de sex anledningarna. I tabellen nedan redovisas hur många gånger varje anledning har angivits när utredaren har beslutat att en tandvårdsåtgärd inte är ersättningsberättigande samt hur stor andel varje anledning representerar. Anledning till återkrav Antal Andel (ca) A 289 14 % B 723 35 % C 574 27,5 % D 266 13 % E 111 5% F 19 1% G 94 4,5 % Den vanligaste anledningen till återkrav i kontrolluppdraget är att dokumentationen inte styrker att den tandvårdsåtgärd som vårdgivaren begär ersättning för är utförd, men att det finns dokumentation som visar att en annan tandvårdsåtgärd är utförd (alternativ B). Det kan exempelvis vara att man har begärt tandvårdsstöd för tandvårdsåtgärd 342 (Behandling av parodontal sjukdom eller periimplantit, större omfattning) men det underlag som skickats in styrker inte det, dock framgår det att tandvårdsåtgärd 341 (Behandling av parodontal sjukdom eller periimplantit, mindre omfattning) är utförd. I dessa fall återkräver Försäkringskassan skillnaden mellan vad dessa tandvårdsåtgärder ger i tandvårdsstöd. I över hälften av fallen då en tandvårdsåtgärd har återkrävts så har det skickats in ett underlag som visar att tandvård har utförts men underlaget överensstämmer inte med de tandvårdsåtgärder som det har begärts ersättning för (alternativ B eller C). Anledningen att dokumentation inte har skickats in har angivits för 14 procent av de tandvårdsåtgärder som har återkrävts. Av samtliga mottagningar som ingick i uppdraget så var det åtta Version 15 (22) Beslutsdatum Diarienummer 2015-02-27 008475-2014 Ändringsdatum Serienummer mottagningar som inte skickade in något underlag överhuvudtaget. Samtliga dessa mottagningar var privata. Privat Anledning till att Försäkringskassan beslutade om återkrav av tandvårdsstöd för tandvårdsåtgärder som de privata mottagningarna hade utfört framgår av nedanstående tabell. Anledning till återkrav Antal Andel (ca) A 265 18 % B 489 33 % C 413 28 % D 201 13,5 % E 70 5% F 16 1% G 23 1,5 % Landsting Anledning till att Försäkringskassan beslutade om återkrav av tandvårdsstöd för tandvårdsåtgärder som mottagningar tillhörande landsting hade utfört framgår av nedanstående tabell. Anledning till återkrav Antal Andel (ca) A 24 4% B 234 39 % C 161 26,5 % D 65 11 % E 41 7% F 3 0,5 % G 71 12 % 3.4 Tandvårdsåtgärder i kontrolluppdraget som felaktigt ersatts I tabellerna nedan finns en redovisning av de tandvårdsåtgärder som ingick i kontrolluppdraget och som var vanligast förekommande att Försäkringskassan fattade beslutade att återkräva Version 16 (22) Beslutsdatum Diarienummer 2015-02-27 008475-2014 Ändringsdatum Serienummer tandvårdsstöd för. En uppdelning har gjorts mellan privata mottagningar och mottagningar tillhörande landsting. Privat Åtgärd Antal 801 164 302 112 341 96 342 95 103 94 Landsting Åtgärd Antal 342 64 302 60 301 51 402 43 801 38 Av de tandvårdsåtgärder som var mest vanliga för återkrav var flera från 300-serien (Sjukdomsbehandlande åtgärder). En orsak till det är att dessa tandvårdsåtgärder är vanligt förekommande i en patients ersättningsperiod. Version 17 (22) Beslutsdatum Diarienummer 2015-02-27 008475-2014 Ändringsdatum Serienummer 4 Källor till felaktig tolkning av resultatet I detta avsnitt redogörs för felkällor som kan bidra till att det görs felaktiga tolkningar av statistiken som redovisas i rapporten. 4.1 Överklagande Om en vårdgivare är missnöjd med ett beslut om återkrav har hen möjlighet att begära omprövning av Försäkringskassans beslut. Om vårdgivaren även är missnöjd med Försäkringskassans omprövningsbeslut har hen möjlighet att överklaga beslutet till förvaltningsrätten. I beräkningen för hur mycket felaktiga utbetalningar som görs har inte tagits hänsyn till att förvaltningsrätten i vissa fall beslutar att Försäkringskassans återkrav var felaktigt. 2014 överklagade vårdgivarna 131 ärenden till förvaltningsrätten. Av dessa har förvaltningsrätten avgjort 58 stycken och i sex av dessa ändrade förvaltningsrätten Försäkringskassans beslut. 4.2 Bristande journalföring Kraven för hur vårdgivarna inom tandvården ska utforma sina journaler styrs av patientdatalagen (2008:355) och Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälsooch sjukvården (SOSFS 2008:14). En förutsättning för att det statliga tandvårdsstödet ska fungera tillfredställande är att vårdgivarna följer dessa regler. Om en god journalföring har gjorts så minskar risken för att vårdgivaren ska drabbas av återkrav vid en efterhandskontroll. Försäkringskassan, Socialstyrelsen och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV), har i ett samverkansprojekt undersökt efterlevnaden av patientdatalagen (2008:355) och Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14).4 Undersökningen visade, utifrån de olika parametrarna som hade ställts upp i projektet, på en journalföring som inte är tillfredsställande. Optimalt utfall var 100 procent och vissa parametrar låg långt från detta, andra låg närmare. Ingen parameter nådde ända fram. Det fanns förbättringsområden avseende journalföring av anamnesuppgifter och diagnoser, märkning av röntgenbilder och uppgifter om röntgenfynd, märkning av fotografier, journalföring av använda material och läkemedel samt journalföring av terapiplaner och kostnadsförslag. Orsaken till att Försäkringskassan beslutar att utbetald ersättning från det statliga tandvårdsstödet ska återkrävas kan vara att vårdgivaren inte har utfört tandvård som är avsedd att omfattas av det statliga tandvårdsstödet. Men det kan också vara så att vårdgivaren faktiskt har utfört tandvård som är avsedd att omfattas av det statliga tandvårdsstödet men att vårdgivaren saknar dokumentation som styrker att den är ersättningsberättigande enligt bestämmelserna i Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets författningssamling (TLVFS 2008:1). Inom ramen för detta uppdrag 4 Journalföring inom tandvården, Försäkringskassan, Socialstyrelsen, Tandvårds-och läkemedelsförmånsverket (TLV), Inspektionen för vård och omsorg (IVO)). Version 18 (22) Beslutsdatum Diarienummer 2015-02-27 008475-2014 Ändringsdatum Serienummer kan Försäkringskassan inte uttala sig om hur stor andel av den utbetalda ersättningen som inte hade återkrävts om vårdgivaren hade haft en bättre journalföring. Mot bakgrund av ovan nämnda rapport menar Försäkringskassan att det är troligt att anta att den bristande journalföringen inom tandvården påverkar Försäkringskassans beslut om återkrav. Version 19 (22) Beslutsdatum Diarienummer 2015-02-27 008475-2014 Ändringsdatum Serienummer 5 Diskussioner och slutsatser 5.1 Skillnaden mellan privat och landsting Andelen av felaktiga utbetalningar för 2013 är uppskattat för privata mottagningarna till 2,08 – 3,94 procent och för mottagningar som hör till landsting till 1,05 – 3,14 procent. Resultatet innebär att det inte går att påvisa att det finns någon skillnad i andelen felaktiga utbetalningar som görs till privata mottagningar respektive mottagningar som hör till landsting. Statistiken från kontrolluppdraget visar också att anledningarna till varför återkrav har gjorts är fördelat på ett mycket snarlikt sätt för privat mottagningar och mottagningar som hör till landsting. När det gäller vilka tandvårdsåtgärder som var vanligast att Försäkringskassan fattade beslut om återkrav för, så är det ungefär samma för privat som för landsting. Det är dock noterbart att tandvårdsåtgärd 801 (laboratorieframställd krona) är den vanligaste hos de privata mottagningarna. Detta är anmärkningsvärt med anledning av att den tandvårdsåtgärden har diskuterats mycket bland utövarna inom tandvården. Diskussionerna har handlat om hur TLV:s regler är utformade. Med anledning av det anser Försäkringskassan att det borde finnas en god kännedom om vilka regler som gäller för denna tandvårdsåtgärd. 5.2 Jämförelse med tidigare uppskattningar Delegationen mot felaktiga utbetalningar, FUT-delegationen, publicerade i november 2007 en rapport5 som redovisar en samlad bild av den bedömda omfattningen av felaktiga utbetalningar från 16 trygghetssystem. Redovisningen bygger i sin helhet på experters bedömningar. Under seminarier har experterna redogjort för vilka bedömningar de har haft. Som underlag för bedömningarna har experterna bland annat använt sig av delegationens rapport om orsaker till felaktiga utbetalningar (orsaksrapporten), andra omfattningsstudier, riskanalyser, sina egna och kollegors kunskap om respektive trygghetssystem samt egna beräkningar baserade på tillgängliga data. Experterna har haft erfarenhet av direkt handläggning och/eller fortlöpande kontroller av det aktuella trygghetssystemet. FUT:s bedömningar avser 2005 års utbetalningar och tandvårdsersättning var ett av de trygghetssystem som bedömdes. I rapporten redovisas experternas sammanvägda bedömning av de felaktiga utbetalningarna för varje trygghetssystem i miljoner kronor och i procent av de totala utbetalningarna. FUT:s bedömning var att 4,0 procent av tandvårdsersättningen var felaktig. I rapporten framgår att det finns en osäkerhet i bedömningarna. För varje trygghetssystem finns därför också ett beräknat osäkerhetsintervall för de felaktiga utbetalningarna. För tandvårdsersättning uppgår osäkerhetsintervallet till 1,5 - 7,0 procent. Den 5 mars 2009 gav regeringen i uppdrag åt 11 myndigheter att delta i ett samverkansuppdrag om utveckling av metoder för och redovisning av resultat av arbetet mot felaktiga utbetalningar 5 SOU - Vad kostar felen? Omfattning av felaktiga utbetalningar från trygghetssystemen Version 20 (22) Beslutsdatum Diarienummer 2015-02-27 008475-2014 Ändringsdatum Serienummer från välfärdssystemen.6 Ekonomistyrningsverket, ESV, var sammankallande myndighet och ledde arbetet. ESV överlämnade en gemensam rapport till regeringen den 22 februari 2011.7 Inom Samverkansuppdraget genomfördes omfattningsstudier av felaktiga utbetalningar för 13 trygghetssystem varav det statliga tandvårdsstödet var ett. Omfattningsstudierna för Försäkringskassans förmåner har genomförts på ett liknande sätt som gjordes inom ramen för FUTrapporten. Utvalda experter har deltagit i seminarier. Det har varit mellan fem och nio experter per förmån. Experterna har exempelvis varit handläggare, specialister, chefer, jurister och personer med kunskap om IT-systemen. Det bedömdes att det statliga tandvårdsstödet år 2009 hade felaktiga utbetalningar på 10,5 procent. Uppskattningen av hur mycket som betalas ut felaktigt för trygghetssystemet tandvård skiljer sig väsentligt i de två rapporterna. Det kan konstateras att FUT:s beräkning på 4 procents felaktiga utbetalningar för tandvårdsersättning ligger närmare de 2,02 - 3,47 procent som nu har konstaterats. Med anledning av det statliga tandvårdsstödets höga automatiseringsgrad har det funnits farhågor att det förekommer felaktiga utbetalningar i en stor omfattning. Försäkringskassan menar att dessa farhågor nu kan avfärdas. 5.3 Åtgärder för att minska felaktiga utbetalningar inom det statliga tandvårdsstödet Lagstiftarens intentioner med det statliga tandvårdsstödet var att stödet skulle vara så utformat att vårdgivare och patienter på förhand skulle kunna avgöra vilken tandvård som är ersättningsberättigande. Försäkringskassan anser att TLV:s föreskrifter som reglerar vilken tandvård som är ersättningsberättigande inte motsvarar lagstiftarens intentioner fullt ut och det är en orsak till att det görs felaktiga utbetalningar inom det statliga tandvårdsstödet. Föreskrifterna är svårtolkade för vissa vårdgivare. Det framgår bland annat av de många samtal som Försäkringskassan får till sitt kundcenter för partners från vårdgivare som är osäkra över hur föreskrifterna ska tolkas. TLV gör årligen förändringar, som till viss del innebär förenklingar av dessa regler. Försäkringskassan anser därför att det är viktigt att TLV arbetar vidare med att förenkla och förtydliga regelverket. En sådan åtgärd skulle minska de felaktiga utbetalningar som beror på att vårdgivare gör oavsiktliga fel på grund av att de feltolkar vilken tandvård som är ersättningsberättigande. Oavsett om det sker en förenkling av regelverket eller inte så är det vårdgivarnas ansvar att säkra att deras anställda använder stödet rätt och kan förstå TLV:s föreskrifter. Försäkringskassan anser att resultatet av detta uppdrag visar det finns vårdgivare som behöver arbeta mer med detta och om det gjordes så skulle det bidra till att minska de felaktiga utbetalningarna. Försäkringskassan menar också att om vårdgivarnas efterlevnad av patientdatalagen (2008:355) och Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14) förbättrades skulle det medföra en kvalitétshöjning av det underlag som 6 De 11 myndigheter som deltog var Arbetsförmedlingen, Centrala studiestödsnämnden, Försäkringskassan, Inspektionen för arbetslöshetsförsäkringen, Inspektionen för socialförsäkringen, Kronofogdemyndigheten, Migrationsverket, Pensionsmyndigheten, Skatteverket, Socialstyrelsen och Statens tjänstepensionsverk. 7 Samverkansuppdrag mot felaktiga utbetalningar från välfärdssystemen 2010 Version 21 (22) Beslutsdatum Diarienummer 2015-02-27 008475-2014 Ändringsdatum Serienummer mottagningarna skickar till Försäkringskassan vid efterhandskontroller. Det i sin tur skulle innebära att de felaktiga utbetalningarna minskar eftersom det med rätt dokumentation framgår tydligare vilken tandvård som är utförd. Även om ovanstående ger viss förklaring till att det sker felaktiga utbetalningar inom det statliga tandvårdsstödet menar Försäkringskassan att det ändå är anmärkningsvärt att det förekommer felaktiga utbetalningar i den här omfattningen inom tandvårdsstödet. Försäkringskassan gör efterhandskontroller i stor omfattning. Under 2014 kontrollerade Försäkringskassan 249 000 patientbesök. Under samma år rapporterades det in 2,7 miljoner patientbesök som resulterade i utbetalning av tandvårdsersättning. Efter varje slutförd efterhandskontroll skickar Försäkringskassan till mottagningen ett beslutsbrev som beskriver utfallet av efterhandskontrollen. Försäkringskassan har även implementerat 15 000 olika elektroniska kontroller i det IT-system som mottagningarna rapporterar in sina underlag till. De elektroniska kontrollerna innehåller en stor mängd av de regler som finns i TLV:s föreskrifter för vilken tandvård som är ersättningsberättigande. Trots att Försäkringskassan har gjort detta och att mottagningarna under flera års tid har fått återkoppling i form av beslutsbrev, så kan Försäkringskassan inte se i sitt dagliga arbete med efterhandskontroller att problemen med felaktiga utbetalningar har förändrats i någon positiv riktning. Försäkringskassan anser att ett förbättrat preventivt arbete i form av att Försäkringskassan i större utsträckning informerar om vad som har rapporterats in fel och att Försäkringskassan ger mer riktad information till de mottagningar som frekvent gör mycket fel skulle vara åtgärder som kan bidra till att minska de felaktiga utbetalningarna. Det är också viktigt att uppmärksamma att en majoritet, ca 73 procent, av mottagningarna i kontrolluppdraget inte har fått något återkrav. De har således använt det statliga tandvårdsstödet korrekt. Det visar att det finns många mottagningar som klarar att leva upp till de krav som finns inom det statliga tandvårdsstödet. Försäkringskassan har som ambition att analysera vad det är som gör att dessa mottagningar har en hög efterlevnad och sedan sprida den kunskapen. Försäkringskassan kan inte uttala sig om hur stor andel av de felaktiga utbetalningar som görs som beror på att mottagningar avsiktlig begär tandvårdsstöd felaktigt. I arbetet med att hitta mottagningar som avsiktligt systematiskt utnyttjar det statliga tandvårdsstödet har Försäkringskassan påbörjat ett arbete med att ta fram riskprofiler. Riskprofilerna används sedan i arbetet med att bestämma urvalet för vilka mottagningar som ska efterhandskontrolleras. Försäkringskassan kommer att eftersträva att detta arbete fortsätter att utvecklas. Försäkringskassan har bland annat som ambition att uppföljningsarbetet av de mottagningar som Försäkringskassan misstänker eller har konstaterat avsiktligt utnyttjar det statliga tandvårdsstödet ska bli mer prioriterat. Version 22 (22) Beslutsdatum Diarienummer 2015-02-27 008475-2014 Ändringsdatum Serienummer Beslut i detta ärende har fattats av t.f. generaldirektör Ann Persson Grivas i närvaro av försäkringsdirektör Lars-Åke Brattlund, försäkringsdirektör Laura Hartman, ekonomidirektör Sture Hjalmarsson, rättschef Eva Nordqvist samt verksamhetsansvarig Jan Bouveng, den senare som föredragande. Ann Persson Grivas Jan Bouveng Version
© Copyright 2024