1. No category

Bör liten bli stor?
Sjukhusstorlekens betydelse för vårdens
resultat och kostnadseffektivitet
En sammanställning och analys av vetenskaplig evidens
Medical Management Centrum
Stockholm, mars 2015
Författare: Mats Brommels, Ulrika Vintmyr
Ett uppdrag från Utredningen om högspecialiserad vård (S 2014:11)
Karolinska Institutet - Bör liten bli stor?
Innehållsförteckning
Sammanfattning
1. Bakgrund och uppdrag .............................................................................. 4
2. Metod ....................................................................................................... 5
3. Sökresultat och urval ................................................................................ 5
4. Resultat och analys ................................................................................... 7
4.1. Studier av samband mellan volym och utfall ........................................................ 7
4.1.1 Översiktlig analys .................................................................................................. 7
4.1.2 Diagnosspecifika primärstudier ............................................................................. 8
4.1.3 Generella primärstudier ...................................................................................... 10
4.1.4 Diagnosspecifika systematiska litteraturanalyser ................................................ 11
4.1.5 Tröskelvärden ..................................................................................................... 13
4.2 Produktivitet och skalekonomier ........................................................................... 14
4.2.1 Kostnadsanalyser ............................................................................................... 14
4.2.2 Stordriftsfördelar? ............................................................................................... 16
5 Diskussion och slutsatser ........................................................................ 18
5.1. Medicinskt utfall .................................................................................................. 18
5.2. Kostnader och skalekonomier ............................................................................... 21
5.3. Avslutande reflektioner ........................................................................................ 22
6 Referenser .............................................................................................. 24
Sammanfattning
Denna studie har sammanställt och granskat aktuell internationell litteratur om sambanden
mellan sjukhusstorlek och verksamhetens utfall, kostnader, effektivitet och om stordriftsfördelar kan påvisas. En systematisk sökning gjordes i fyra databaser, d.v.s. Cochrane (samtliga
databaser), Medline (via PubMed), EMBASE samt Web of Science. Sökningen genomfördes i
två steg. I steg ett avgränsades sökningen till systematiska litteraturöversikter. I steg två genomfördes en bredare sökning utan avgränsning avseende publikationsstatus, och även opublicerade studier, t.ex. konferensabstrakt inkluderades. Följande sökord användes i olika kombinationer: hospital volume, outcome, economies of scale, economies of scope, costefficiency) och MeSH (Medical Subject Headings) -termerna secondary care, tertiary
healthcare. De funna artiklarnas referenslistor användes för att spåra ytterligare artiklar som
belyste de aktuella frågeställningarna.
En systematisk översikt av alla systematiska översikter med godtagbar kvalitet inriktade på
diagnos- och åtgärdsområden hade publicerats år 2013 med material fram till halvårsskiftet
2012. Av den orsaken inkluderades endast diagnosspecifika systematiska översikter som rapporterats efter juli 2012. Primärstudier beaktades om de publicerats senare än en systematisk
översikt inom samma område och utan tidsgräns om sådana helt saknades.
Totalt identifierades 1 715 artiklar, varav 1 539 uteslöts efter att titel och/eller abstrakt screenats för relevans. Efter att ytterligare artiklar identifierats via referenslistor (snöbollsmetod)
och bedömts för relevans granskades 276 artiklar i fulltext. Kriterierna för att inkluderas i den
slutgiltiga litteraturanalysen var studierna var empiriska (på engelska eller skandinaviska
språk) och analyserade samband mellan sjukhusstorlek, utfall, kostnader och effektivitet. Därtill inkluderades artiklar och utredningar om skalfördelar i sjukhusverksamhet (economies of
scale and scope).
Sammanlagt 96 studier granskades i detalj. Av dessa var 47 diagnosspecifika primärstudier, 4
generella primärstudier, 8 diagnosspecifika litteraturanalyser, och 13 artiklar som fokuserar på
kostnader, effektivitet eller skalekonomier. Därutöver 10 generella litteraturanalyser samt 14
artiklar av diskussionskaraktär. Överlappningar mellan kategorierna föreligger och då har vi
klassificerat artikeln utifrån huvudsaklig tyngdpunkt.
Denna analytiska översyn av litteraturen om sambandet mellan sjukhusens verksamhetsvolym, kvalitet och medicinskt utfall samt kostnader, som är baserad på systematiska litteraturöversikter samt primärstudier rapporterade fram till slutet av år 2014, bekräftar i allt väsentligt
den tidigare uppfattningen att sjukhus med höga verksamhetsvolymer har bättre utfall än
sjukhus med låga verksamhetsvolymer. Vi har framförallt kunnat finna att de studier om statistiska samband mellan volym och utfall som publicerats under de senaste åren fyller alla de
krav på noggrannhet i metod som förutsätts för att resultaten skall kunna betraktas som tillförlitliga. I studierna är utfallsmåtten riskjusterade och i analyserna standardiseras variablerna för
skillnader i både sjukhus- och patientkarakteristika. Vad gäller sambandet mellan volym och
kostnad är resultaten inte lika entydiga. Det kan inte på ett övertygande sätt hävdas att högvolymsjukhus är kostnadseffektiva. Vad gäller eventuella skalfördelar är det anmärkningsvärt att
de studier som publicerats efter millennieskiftet inte omkullkastat de slutsatser som presenterats år 1999. Stordriftsfördelar kan uppnås vid låga volymer – upp till 10 000 patienter på
årsnivå eller 200 vårdplatser. Stordriftsnackdelar uppkommer från en sjukhusstorlek på 400 –
600 vårdplatser.
2
Studierna har i huvudsak gjorts på registermaterial, insamlade för administrativa ändamål, och
analyserats retrospektivt. Under de senaste åren har metodkvaliteten varit god och resultaten
har hög trovärdighet. Det är dock skäl att understryka att de endast anger statistisk association, och inte fastställer kausalsamband.
I artiklarna förs dock diskussioner om eventuella förklaringar till det observerade positiva
sambandet mellan sjukhusvolym och utfall. Medveten centralisering av patientfall inom specifika diagnos- och åtgärdsområden till välutrustade sjukhus ger organisationen och de behandlande läkarna möjlighet att kontinuerligt och med regelbundenhet handlägga patienter
och öka sin erfarenhet. En likartad term är regionalisering, som innebär att ansvaret för definierade patientgrupper ges till ett eller ett fåtal sjukhus inom ett geografiskt upptagningsområde. Specialisering inom organisationer och bland specialister är en ”spegelbild” av centralisering med delmotivet att också säkra större patientunderlag. Eftersom goda resultat vad gäller utfall i studier visat sig vara beroende inte enbart av volymer inom det aktuella diagnosoch åtgärdsområdet utan också korrelerar med höga volymer inom andra områden talar det för
att fördelar kan uppnås om flera specialiserade enheter sammanförs i en gemensam sjukhusorganisation. Det möjliggör också samutnyttjande av dyra resurser, som en enskild specialitet
inte kan utnyttja till dessas fulla kapacitet. Detta tros allmänt ge samordningsvinster, även om
de granskade studierna inte kunnat påvisa generella kombinationsfördelar (economies of
scope). Vissa studier pekar på att också mindre enheter som ingår i ett större sjukhussystem
kan uppvisa lika goda resultat som stora enheter. Detta gäller särskilt verksamheter som omfattas av universitetssjukvård och karakteriseras av att de medverkar i forsknings-, utvecklings- och utbildningsverksamheter. I sådana system är det vanligare med tillämpning av evidensbaserade vårdprogram, kvalitetssystem, uppföljnings- och utvärderingssystem, resultatgranskning och god tillgång till specialistkonsultationer, vilket kan vara en förklaring till
bättre resultat.
3
Karolinska Institutet - Bör liten bli stor?
1. Bakgrund och uppdrag
I direktivet till utredningen om den högspecialiserade vården (Dir. 2014:56) konstateras att
det finns ett behov av att se över hur den högspecialiserade vården kan koncentreras i högre
grad än i dag i syfte att åstadkomma förbättrade vårdresultat, en mer jämlik vård samt ett mer
effektivt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser.
Direktivet hänvisar till den intensiva kunskapsutvecklingen inom hälso- och sjukvården med
introduktion av nya teknologier och metoder för diagnostik och behandling, särskilt inom den
högspecialiserade vården, ställer allt högre krav på utbildning och fortbildning av berörd personal samt samverkan mellan företrädare från flera specialiteter. Att uppnå den volym och
kompetens som behövs för att kunna tillhandahålla en god och effektiv vård kan på sikt bli
mycket svårt för många landsting.
Den högspecialiserade vården utgör en mindre del av det totala vårdutbudet, men fyller en
viktig funktion i vårdkedjan. Nivåstrukturering handlar om att se över hela vårdprocessen så
att den samlade vården för en patient blir så god som möjligt. Att fatta beslut kring flera olika
högspecialiserade vårdinsatser parallellt kan öppna upp för en lämplig fördelning av det nationella arbetet på flera vårdgivare.
Utredningen har uppdragit åt Medical Management Centrum (MMC), Karolinska Institutet,
att systematiskt gå igenom vetenskapliga artiklar avseende sjukhusstorleks betydelse för vårdens kvalitet/resultat och kostnader/effektivitet. Med sjukhusstorlek avses bl.a. antalet vårdplatser, produktion, budget. I uppdraget ingår att gå igenom kunskapsläget för frågeställningen, analysera resultatet och om möjligt lyfta såväl fördelar som nackdelar med stora respektive små sjukhus.
Vi har valt att bryta ned den övergripande frågeställningen i följande delfrågor:
-
Vilken betydelse har sjukhusstorlek för vårdkvalitet/vårdutfall och kostnader/effektivitet?
Hur stark är den samlade evidensen kring sambandet mellan sjukhusstorlek och vårdkvalitet/utfall och kostnader/effektivitet?
Vilka bakomliggande faktorer till sjukhusstorlekens betydelse är identifierade i litteraturen?
I vilken utsträckning diskuteras tänkbara förklaringar till påvisade samband mellan sjukhusstorlek, vårdkvalitet/kostnader och kostnader/effektivitet?
Denna rapport disponeras enligt följande. Rapporten inleds med en kort metodbeskrivning
(kap 2) och redovisning av sökresultat och urval av artiklar (kap 3). Resultatredovisningen i
kap 4 är sedan indelad i tre delar och inleds med en översiktlig beskrivning av litteraturen.
Därefter följer en resultatsammanställning av studierna om sambandet mellan volym och utfall. Dessa har indelats i diagnosspecifika primärstudier, generella primärstudier och diagnosspecifika systematiska litteraturöversikter publicerade 2013-2014. I den tredje delen beskrivs
och analyseras litteraturen om sjukhusstorlek och kostnader/effektivitet respektive skalekonomier. Framställningen avslutas med en diskussion av gjorda observationer samt reflektioner
kring eventuella orsakssamband utgående från synpunkter som i huvudsak framförts i artiklarnas diskussionsavsnitt (kapitel 5).
2. Metod
För att besvara ovan angivna forskningsfrågor har en litteraturanalys med systematisk sökning
i följande fyra databaser genomförts: Cochrane (samtliga databaser), Medline (via PubMed),
EMBASE samt Web of Science. Sökningen genomfördes i två steg. I steg ett avgränsades
sökningen till systematiska litteraturöversikter. I steg två genomfördes en bredare sökning
utan avgränsning avseende publikationsstatus, även opublicerade studier såsom konferensabstracts inkluderades.
En kombination av nyckelord (hospital volume, outcome, economies of scale, economies of
scope, cost-efficiency) och Medical Subject Headings, MeSH, (secondary care, tertiary healthcare) användes för att fånga all relevant litteratur som undersöker och analyserar förhållandet
mellan sjukhusvolym och kliniska utfall och/eller kostnadseffektivitet. Sista sökningen i databaserna gjordes 2015-01-15. Därtill granskades referenslistor för att identifiera ytterligare
artiklar som potentiellt inte infångats av vår sökstrategi.
Syftet med litteraturanalysen är att identifiera och sammanställa den mest uppdaterade litteraturen av hög kvalitet med relevans för frågeställningen. Vi har samtidigt strävat efter att litteraturanalysen ska vara så heltäckande med avseende på diagnosområden och/eller kirurgiska
metoder som möjligt.
Vi har gjort vissa avgränsningar i vår litteraturanalys. Studier som enbart studerat sambandet
mellan enskilda kirurgers behandlingsvolym och utfall exkluderats eftersom dessa bedömdes
falla utanför den primära forskningsfrågan. Det innebär dock att vi inte systematiskt kunnat
jämföra den relativa betydelsen av enskilda kirurgers behandlingsvolym mot sjukhusvolym.
Samtidigt har kirurgers behandlingsvolym ingått som en viktig kontrollvariabel i flera inkluderade studier och vi har därför indirekt kunnat bedöma dess betydelse. Vår studie lider precis
som flera andra litteraturanalyser av språkbias. Avgränsningen av studier publicerade enbart
på engelska och skandinaviska språk kan ha inneburit att studier med ett delvis annat resultat
publicerade på andra språk inte redovisas.
3. Sökresultat och urval
Totalt resulterade vår sökstrategi i 1 715 artiklar, varav 1 539 uteslöts efter att titel och/eller
abstract screenats för relevans. Efter att ytterligare artiklar identifierats via referenslistor (snöbollsmetod) och screenats för relevans granskades 276 full-textartiklar närmare för inkludering. För att inkluderas i litteraturanalysen krävdes att följande kriterier var uppfyllda (1) empiriska studier som mäter och kvantifierar samband mellan sjukhusstorlek (samtliga definitioner) och vårdkvalitet och/eller kostnadseffektivitet, (2) publicerade på engelska eller skandinaviska språk oberoende av publikationsstatus.
Icke-empiriska studier, studier som inte har sjukhus som analysenhet och/eller förklaringsvariabel samt studier utan riskjustering för skillnad i patientsammansättning exkluderades.
Sammanlagt inkluderades 96 studier i litteraturanalysen.
5
Potentiella artiklar identifierade och
screenade
(n=1117)
Exlude ra de artiklar då titel eller
abstrac t inte rele va nt/inte SR/
dubbletter.
(n=1056)
Origina lartikla r/a bstra c t publicera de
e fte r se naste SR
(=598)
Exlude ra de artiklar då titel eller
abstract nte
i relevant
(n=483)
”Broa d scan” fylla i kunska psluc kor
(n=6)
Artiklar via snöbollsmetod
(n=93)
Artiklar som granskats närmare för
Relevans (n=276)
Exklude ra de full-texta rtiklar (n=180)
Analysenhet (n=25)
Beroende var (n=2)
Utanför aktuell tidsperiod (n=31)
Aktue ll SRfinns (orgart.) (n=79)
Dubbletter/Samma emp.studie
(n=15)
Ej empirisk studie (n=19)
Bristfällig metodologisk kvalitet (n=9)
Inkluderade studier
HÄR SKA BILDEN
SITTA
(n=96)
Figur 1. Litteratursökning och urval
Såvitt vi har kunnat utröna publicerades den senaste generella systematiska litteraturanalysen
(”systematic review of systematic reviews”) om sambandet mellan storlek (volym) och (kliniskt) utfall år 2013 (Pieper et al 2013). Pieper et al. (2013) är en systematisk litteraturanalys
av samtliga publicerade diagnosspecifika litteraturanalyser av förhållandet mellan sjukhusvolym och kliniskt utfall fram till juli 2012. Artiklar som enbart studerade förhållandet mellan
enskilda kirurgers behandlingsvolym (case-load) och kliniskt utfall hade uteslutits. Pieper et
al (2013) tillämpar även strikta exklusionskriterier med avseende på metodologisk kvalitet. Vi
har valt att betrakta den artikeln som en ”indexpublikation”. Det innebär att vi valt att i vår
analys endast inkludera diagnosspecifika systematiska översikter som publicerats efter juli
2012.
När det gäller diagnosspecifika primärstudier har på motsvarande sätt två urvalskriterier tilllämpats 1) publicerad efter publikationsdatum för senaste diagnosspecifika litteraturanalys på
aktuellt område, alternativt 2) ingen tidsgräns i det fall en systematisk litteraturanalys på diagnosområdet helt saknas.
Författarna tog fram ett dataabstraktionsformulär, med vars hjälp information insamlad vid
genomläsning av artiklarna strukturerades och dokumenterades för att möjliggöra jämförande
analys och kategorisering av fynden. Exempel på kategorier är studiedesign, volymdefinitioner, utfallsmått, riskjustering för patientsammansättning och andra kontrollvariabler.
6
Hela materialet redovisas i en excel-fil som nås via nedanstående länk:
https://www.dropbox.com/sh/rrykqms8hshnts8/AAAlZxLGNyJ7nFo7pgUB77Ija?dl=0
Detta omfattande material har kondenserats till en översiktlig tabell som finns tillgänglig i en
excel-fil på:
https://www.dropbox.com/sh/l8356mu0kmd6tfe/AADh62kt8P4ov94PS8rPdrCqa?dl=0
Tabell 1 är en sammanställning av de diagnosspecifika primärstudierna, tabell 2 de diagnosspecifika systematiska litteraturanalyserna och tabell 3 är en kvalitetsvärdering av de diagnosspecifika litteraturanalyserna enligt AMSTAR (Shea et al 2007).
4. Resultat och analys
4.1.
Studier av samband mellan volym och utfall
4.1.1. Översiktlig analys
Av de 96 artiklarna bedömer vi att 47 är diagnosspecifika primärstudier, 4 generella primärstudier, 8 diagnosspecifika litteraturanalyser, och 13 artiklar som fokuserar på kostnader, effektivitet eller skalekonomier. Kostnadsartiklarna behandlas i avsnitt 4.2. Därutöver ingår 10
generella litteraturanalyser samt 14 artiklar av diskussionskaraktär i vår översikt – de analyseras i kapitel 5. Överlappningar mellan kategorierna föreligger och då har vi klassificerat artikeln utifrån huvudsaklig tyngdpunkt.
För systematiska litteraturöversikter har en kvalitetsvärderingsmodell som bygger på ett verktyg för att kritiskt värdera den metodologiska kvaliteten i systematiska litteraturanalyser ”assessment of multiple systematic reviews (AMSTAR)” framtagits av Shea et al (2007). Den
ställer i huvudsak följande metodkrav på ”systematic reviews”: att litteratursökning och urval
genomförs av (minst) två oberoende forskare, att risk för publikationsbias liksom studiekvalitet kritiskt värderas samt att adekvata metoder för att syntetisera resultaten används.
De senaste litteraturanalyser fäster också stor uppmärksamhet vid krav på primärstudier –
bl.a. genom att ta fasta på kritik som framförts mot tidigare studier. Sammanfattningsvis kan
sägas att analys av samband mellan sjukhusvolym och medicinskt utfall förutsätter att utfallsmåtten riskjusteras och att man vid jämförelser korrigerar för skillnader i patientsammansättning och sjukhusens egenskaper. Vår översikt visar att hållningen år 2015 är att inga slutsatser kan dras från studier som inte beaktat dessa metodkrav.
Både kraven på kvalitetsvärdering av systematiska översikter och en bedömning av hur väl de
i översikterna ingående primärstudierna fyllt metodkraven genomsyrar den analys som gjorts i
vår ”indexpublikation” (Pieper et al 2013). Den sammanfattar också väl kunskapsläget vad
gäller litteraturanalyser av diagnosspecifika studier. Vi återger därför artikelns innehåll i huvuddrag.
Totalt ingår 32 diagnosspecifika litteraturanalyser som tillsammans täcker 14 skilda kirurgiska ingrepp. Samtliga fem artiklar inom tjock- och ändtarmscancer uppvisar tendens för att
högvolym (HV) sjukhus har lägre mortalitet än lågvolym (LV) sjukhus. Författarna konstate7
rar dock att de senast publicerade litteraturanalyserna uppvisar relativt begränsade effekter
och att sambandet tycks starkast för sambandet mellan HV och överlevnad.
Till skillnad från evidensläget för tjock- och ändtarmscancer saknas en aktuell litteraturanalys
inom diagnosområdet aortabråck (buk). Av de fyra publicerade artiklarna uppvisar samtliga
fyra evidens eller moderat evidens för ett negativt samband mellan HV sjukhus och lägre
mortalitet. Författarna påtalar att den enda metaanalys som genomförts har stora metodologiska brister.
En aktuell metaanalys inom bypassoperationer/PCI uppvisar små effekter till stöd för ett negativt samband mellan HV och mortalitet. Efter sammanvägning med två tidigare litteraturanalyser konkluderar författarna att det finns moderat evidens för ett volym-utfallförhållande.
Baserat på två litteraturanalyser av moderat kvalitet konkluderar Pieper et al (2013) att sambandet mellan volym och utfall inom knäledskirurgi är oklart. Av samtliga diagnos-områden
som ingår i översikten återfinns det starkaste sambandet mellan volym och mortalitet inom
bukspottskirurgi. Två litteraturanalyser som publicerats på området uppvisar båda konsistenta
och övertygande samband. Den enda litteraturanalys som finns publicerad inom artärkirurgi
(nedre extremitet) tycks tala för samband mellan volym och mortalitet, även om effekterna är
förhållandevis små.
Pieper et al (2013) konkluderar även att det finns tillräcklig evidens till stöd för att fastställa
ett negativt samband mellan HV och mortalitet inom obesitaskirurgi, matstrupscancer, en
inom lungcancer, radikal prostatektomi, bröstcancer, radikal cystektomi samt nefrektomi. Vad
gäller endarterektomi (halsartär) konstaterar författarna att trots att flera primärstudier stödjer
samband mellan volym och utfall har den systematiska litteraturanalysen så stora metodologiska svagheter att evidensläget är svårt att bedöma.
4.1.2 Diagnosspecifika primärstudier
Inledningsvis bör det noteras att de inkluderade studierna uppvisar stora inbördes skillnader i
studiedesign och definition av brytpunkter för hög (HV) respektive låg volym (LV). Det
medför begränsade möjligheter för att genomföra en kvantitativ syntes av resultaten. Likaså
bör jämförelser av resultat och tröskelvärden inom och mellan diagnosområden göras med
viss försiktighet. Majoriteten av studierna har t.ex. valt att modellera volym som en kategorisk istället för kontinuerlig variabel. En risk är därmed att s.k. outliers, dvs. extremvärden
(felaktigt) ökar det statistiska sambandets styrka så att det når signifikans samt att vi har begränsad information om sambandets form (linjärt, avtagande etc.) (Richardson et al 2013).
Det finns även en risk att de tröskelvärden som valts för att definiera HV resp. LV ibland är
godtyckliga. Så har t.ex. volymgränser i vissa studier valts för att säkerställa lika stora patientvolymer i respektive kategori.
Mot bakgrund av den relativt begränsade evidens som idag finns kring underliggande förklaringsmekanismer för volym-utfallrelationen är det slående att en majoritet av studierna inte
kontrollerar för vad som i teorin torde utgöra viktiga förklaringsvariabler. Endast 8/53 (15 %)
(Shi et al (2013:22); Shi et al (2013:28); Karamlou et al (2014); Lu et al (2014); Enomoto et
al (2014); Porembka et al (2014; Joynt et al (2011) Falcoz et al (2014)) av de granskade primärstudierna som analyserar betydelse av sjukhusstorlek för diagnosspecifika kliniska utfall
(mortalitet) har samtidigt kontrollerat för enskilda operatörers (kirurgers) behandlings-volym.
8
I tre studier kunde demonstreras att den oberoende effekten av sjukhusstorlek försvann vid
kontroll för enskilda kirurgers behandlingsvolym. Långt färre - 1/53, motsvarande 2 % (Tung
et al 2014) av primärstudierna - har kontrollerat för processfaktorer och rutiner för att säkerställa god vårdkvalitet. Det bör även nämnas att samtliga granskade studier mäter samband
mellan diagnosspecifik (patient)volym och utfall. I ett fåtal studier (7/40) utgör total sjukhusvolym en kontrollvariabel.
Vi kan även konstatera att både den publicerade och opublicerade litteraturen i hög grad är
kontextbunden. Majoriteten (34 av 53) studier är publicerade i USA. Flera av dessa studier
bygger dessutom på register som enbart täcker Medicare-befolkningen, dvs. individer äldre än
65 år, vilket innebär en ytterligare inskränkning i generaliserbarhet av resultaten. Näst vanligast (10) är studier från Asien, i synnerhet Japan och Taiwan. Ett mindre antal studier (6) är
publicerade i Västeuropa (Storbritannien, Nederländerna, Tyskland, Frankrike, Sverige).
Dessa metodologiska reservationer är självfallet viktiga att beakta i samband med att slutsatser utifrån litteratursammanställningen dras. Av dessa skäl har vi även avstått från att redovisa
sambandens storlek och styrka och istället valt att indela resultaten i tre kategorier: 1) negativt
signifikant samband mellan hög volym och låg mortalitet (evidens), 2) negativt ickesignifikant samband (tendens) och 3) positivt eller icke-signifikant samband (ingen evidens).
Av de 43 primärstudier som har mortalitet som primärutfall uppvisar en klar majoritet (37 av
43 studier, dvs. 86 %) evidens (31 studier) eller tendens (6 studier), ett resultat som är helt i
linje med de flertalet generella litteraturöversikter över volym-utfallrelationen som publicerats
från 1997 och framåt (se avsnitt 6, Slutsatser och diskussion). Ingen av studierna uppvisar ett
signifikant positivt samband mellan volym och mortalitet, dvs. att låg volym skulle vara
gynnsamt för låg mortalitet. Samtliga sex studier som visar ett positivt samband saknar signifikans.
Detta samband gäller även, om än svagare, för de studier som har komplikationer och/eller
återinläggningar som primärt eller sekundärt utfallsmått. En knapp majoritet (12 av 22 studier, dvs. 55 %) uppvisar evidens (10 studier) eller tendens (2 studier) för samband mellan
volym och komplikations- eller återinläggningsfrekvens. Av de resterande tio studierna visade
tre ett signifikant positivt samband mellan volym och komplikationsrisk, i övriga studier
kunde signifikans inte fastställas. I två tredjedelar av studierna som har fler än ett utfallsmått
korrelerar komplikationsrisk och mortalitet.
Av de studier som analyserat sambandet mellan volym och vårdtid respektive volym och
kostnader är sambanden mindre entydiga. En knapp majoritet (6 av 11 studier) uppvisar evidens för samband mellan högre patientvolym och kortare vårdtid. När det gäller kostnader är
sambandet det omvända: en knapp majoritet (7 av 13 studier) uppvisar ingen evidens för
samband mellan högre volym och lägre kostnader.
En sammanställning av de diagnosspecifika primärstudierna enligt diagnos eller åtgärd återfinns i Tabell 1 i elektronisk bilaga
https://www.dropbox.com/sh/l8356mu0kmd6tfe/AADh62kt8P4ov94PS8rPdrCqa?dl=0
Tabellen sammanfattar de resultat som beskrivits ovan samt redovisar korrelationsstyrka (procentuell skillnad i mortalitet mellan HV och LV) i de fall det finns angivet.
9
Som påpekats tidigare har studier som inte justerat för patientsammansättning uteslutits från
denna översikt. Av de 53 casemix-justerade studier som ingår i resultatsammanställningen når
9 studier upp till den högre kvalitetsgraderingen genom att justering vid sidan samsjuklighet
(komorbiditet) även gjorts för socioekonomiska faktorer.
I en retrospektiv studie (Singla et al 2011) analyseras 217 948 patienter med komplikationer
till följd av levercirrosis under åren 1998-2006 i syfte att studera förekomsten av volymfördelar vid sådan behandling. Sjukhus delades in tre lika stora volymkategorier utifrån antal
intagna med cirrosdiagnos per år; låg volym (1-40), medium volym (41-87) och hög volym
(>87). I studien justerades för patientdemografi (ålder, kön, etnisk tillhörighet) samt sjukvårdsförsäkring som kan betraktas som en proxy för socioekonomi. Ett validerat komorbiditetsindex (Elixhausermetoden) som baseras på en sammanvägning av ICD-9 koder och DRG
användes för att justera för samsjuklighet. En fyrgradig skala (0-3) utnyttjades för att klassificera patienter utifrån grad av samsjuklighet. Fördelen med detta index är enligt författarna att
det exkluderar diagnoser som är ett resultat av behandlingskomplikationer snarare än underliggande komorbiditet (Singla et al 2011).
Vid den multivariata statistiska analysen kontrollerades även för antal vårdplatser samt status
som universitetssjukhus. Resultatet av analysen visar att behandling vid HV sjukhus ger lägre
mortalitet: hazard ration (HR 0,88; 95% KI 0,83-0,92). Medan en volymfördel således kunde
fastställas för studiens primärutfall slutenvårdsmortalitet visade analysen att vårdtid samt
kostnader tenderade att vara högre vid högvolym sjukhus än lågvolym sjukhus samt att HV
sjukhus i signifikant högre utsträckning var större med avseende på antal vårdplatser samt
oftare hade status som universitetssjukhus.
4.1.3 Generella primärstudier
Vid sidan av de diagnosspecifika primärstudier som sammanställts och redovisats ovan finns
ett mindre antal studier i vilka patientvolym, sjukhusstorlek eller sjukhuskaraktäristik istället
för diagnosområde eller kirurgiskt metod står i förgrunden.
I en nyligen publicerad studie jämförs volym-utfallsambandet för åtta olika diagnosområden
vid fem separata två-årsperioder mellan 2000 och 2009 (Reames et al 2014). I studien ingick
drygt 3 miljoner patienter över 65 år som behandlats för någon av följande diagnoser: esofagektomi, kolektomi, pankreatektomi (GI); aortaklaffbyte, mitralklaffbyte, koronar-bypass
(kardiologi); aortabråck, endarterektomi karotis (kärlsjukdomar). Studien baseras på en nationell administrativ databas som täcker samtliga patienter över 65 år som ingår i den statliga
sjukvårdsförsäkringen Medicare. Riskjustering för skillnad i patientsammansättning gjordes
för demografi (ålder, kön, etnisk tillhörighet) samt komorbiditet enligt Elixhauser-metoden.
Patientvolym modellerades både som kontinuerlig och kategorisk variabel i fem inbördes lika
stora kvintiler (mycket låg, låg, medel, hög, mycket hög) som varierade med diagnosområde.
Ett signifikant negativt samband mellan volym och slutenvårdsmortalitet kunde fastställas för
samtliga åtta ingrepp och detta samband kvarstod över tid. I fem av åtta ingrepp ökade sambandet i styrka över tid, dvs. betydelsen av hög patientvolym för lägre mortalitet ökade från
2000 till 2009. Sambandet analyserades separat för respektive två-årsperiod med hänsyn till
longitudinella förändringar. Störst effekt observerades för pankreatektomi, i absoluta tal
minskade den justerade odds ration från (OR 5,83: 95 % KI 3,64–9,36) år 2000 till (OR 3,08:
95 % KI: 2,07–4,57) år 2009 medan det svagaste sambandet observerades för kolektomi där
10
mortaliteten var i stort sett oförändrad (OR 1,08: 95 % KI 1,01–1,15) år 2000 jämfört med
(OR 1,20: 95 % KI 1,13–1,28) år 2009.
Studiens resultat indikerar enligt Reames et al att volym-utfallsambandet är stabilt över tid
och tycks gälla oberoende av de tekniska innovationer som införts i sjukvården och lett till
ökad patientsäkerhet och därmed förbättrad överlevnad vid kirurgiska ingrepp. Författarna
framhåller även att givet avsaknad av detaljerad information om enskilda sjukhus resultat
samt vid små patientvolymer såsom högriskingrepp, t.ex. pankreatektomi och esofagektomi, i
vilka statistisk signifikans inte kan fastställas för resultatindikatorer är patientvolym alltjämt
en relevant proxy för (indirekt mått på) kirurgisk kvalitet. För ingrepp som genomförs med
större frekvens, t.ex. hjärtkirurgi och kolektomi, fungerar enligt författarna direkta mått såsom
komplikationer och funktionellt utfall som tillförlitlig evidens för kirurgisk kvalitet. (Reames
et al 2014).
I en studie baserad på cancerregisterdata från Pennsylvania jämförs sjukhus med olika status
och struktur (Friese et al 2010). I studien som baseras på data från 1998 och 1999 ingick totalt
24 618 patienter som behandlats i slutenvården för någon av följande cancerformer: kolorektal, prostata, endometriel, livmoder, hals och huvud, lungor, matstrupe, bukspottkörtel. Av sex
variabler (undervisningsintensitet, antal vårdplatser, cancerprogram (NCI), cancer-program
(COC), avancerad kirurgi, patientvolym) uppvisade endast status som cancerprogram (NCI)
signifikant samband med 30 dagars mortalitet efter riskjustering för patientsammansättning
och sjuklighet. En förklaring till att volym inte var signifikant kan enligt författarna bero på
att av de inkluderade cancerkategorierna var det endast ett fåtal där ett volym-utfallsamband
belagts i tidigare studier och att andra cancerformer möjligen skulle ge ett annat resultat.
En studie som utnyttjar utskrivningsdata från 2008 jämför lokala sjukhus i Florida utifrån
struktur och status (Carretta et a, 2013). I studien ingick knappt 2 miljoner patienter fördelade
i fyra volymmässigt lika stora diagnosområden (hjärtinfarkt, hjärtsvikt, stroke och lunginflammation). Fem variabler: anslutning till sjukvårdsnätverk, vinstdrivande, universitetssjukhus, antal vårdplatser och patientvolym analyserades. Volym uppvisade ett signifikant
negativt samband med 30 dagars mortalitet för alla diagnosområden med undantag av lunginflammation. Stora sjukhus (fler än 300 vårdplatser) uppvisade nästan genomgående ett signifikant positivt samband med 30 dagars mortalitet.
4.1.4 Diagnosspecifika systematiska litteraturanalyser
Vi har sammanställt vår bedömning av de diagnosspecifika litteraturanalyserna i Tabell 2 (se
elektronisk bilaga).
https://www.dropbox.com/sh/l8356mu0kmd6tfe/AADh62kt8P4ov94PS8rPdrCqa?dl=0
I den anger vi publikationsår, antal studier som ingår i översikten, hur många som visar evidens respektive tendens eller ingen evidens samt resultat av metaanalys i de fall en sådan genomförts. Till skillnad från Pieper et al (2013) har klassificeringen ”evidens” och ”moderat
evidens” i denna tabell slagits samman till en kategori ”evidens” för att bättre överensstämma
med den övriga resultatsammanställningen.
Samtliga systematiska litteraturanalyser som publicerats åren 2013-2014 uppvisar evidens för
ett positivt samband mellan hög volym och mortalitet. En kritisk granskning och värdering av
11
den metodologiska kvaliteten för respektive systematisk litteraturanalys visar att dessa generellt håller acceptabel eller hög kvalitet (se Tabell 3, elektronisk bilaga).
https://www.dropbox.com/sh/l8356mu0kmd6tfe/AADh62kt8P4ov94PS8rPdrCqa?dl=0
Ibland ofullständig information har medfört att vi inte fullt ut kunnat värdera kvaliteten av
ingående primärstudier. I de fall det angivits har vi dock endast inkluderat studier som riskjusterats vid summering av resultaten. Metodologiska brister i de ingående studierna har medfört att endast ett mindre antal av studierna har ingått i metaanalys eller slutlig resultatsummering.
Trots att resultatsammanställningen ger en tämligen entydig bild till fördel för HV sjukhus
finns vissa förbehåll som är viktiga att framhålla vid tolkning av resultaten. I likhet med de
primärstudier som sammanställts och redovisas i denna rapport är de studier som ingår i de
systematiska litteraturanalyserna heterogena med avseende på studiedesign, volymdefinitioner
och tidsgränser avseende primärutfall (mortalitet). Det framgår t.ex. att det finns geografiska
variationer, ett HV sjukhus i en region kan definieras som LV i en annan region, med begränsad jämförbarhet som följd.
Det kan också konstateras att hög volym i många fall avser relativt låga volymer. Ett belysande exempel är radikal prostatektomi (RP), där studier visar att 80 procent av kirurgerna i
USA utför 10 eller färre RP och endast 5 procent utför fler än 50 RP per år (Trinh et al 2013).
Gemensamt för flera av de diagnosspecifika litteraturanalyserna är att avsaknaden av evidens
av högsta kvalitetsgradering gör det svårt att fastställa adekvata tröskelvärden för patientvolym per år. Det har även påpekats att för vissa ingrepp saknas diagnosspecifika riskjusteringsinstrument, vilket riskerar att övervärdera effekten av patientvolym på kliniskt utfall (Eskander el al 2014). Det har noterats att sambandet kan vara starkare i vissa subgrupper, såsom de
mest komplexa, högrisk- och svårt sjuka patienterna som behandlas vid intensivvårdsavdelningar (Abbenbroek et al 2014; Caputo et al 2014). I den systematiska litteraturanalysen av
intensivvård konstaterades även att sambandet mellan volym och utfall var icke-linjärt och att
de gynnsamma effekterna av HV avtog efter en volym motsvarande 450 patienter per år enligt
en studie, medan en annan studie fastställde det övre tröskelvärdet till 711 patienter per år
(Abbenbroek et al 2014).
En välgjord systematisk litteraturanalys kännetecknas bl.a. av systematik vid sökning i databaser och tillämpning av strikta inklusions- och exklusionskriterier. Ett exempel på det senare
är en litteraturanalys av volym-utfallsambandet för leverkirurgi (Richardson et al 2013) där
sökning gjorts i Cochrane, Medline samt EMBASE för perioden 1995-2012. I studien uteslöts
bl.a. studier som inkluderade data äldre än tio år i förhållande till publikationsdatum, något
som är vanligt förekommande i primärstudier. Därtill inkluderades endast den senaste artikeln
i de fall samma datamaterial låg till grund för flera studier för att undvika överlappning och
potentiell statistisk bias. Totalt inkluderades 17 artiklar i litteraturanalysen.
Till skillnad från flera av de övriga litteraturanalyser som ingår i denna översikt har Richardson et al gjort separata analyser av sambandet volym-mortalitet beroende på vilken typ av
volymindelningar som gjorts i primärstudierna. I ett första steg analyseras 12 studier där en
indelning i två dikotoma volymgrupper gjorts. Det sammantagna resultatet visar ett starkt
samband mellan låg volym och högre mortalitet (OR 2,0: 95 % KI 1,6–2,4). I nästa steg genomfördes en meta-analys av fem av dessa 12 studier som justerat för case-mix och andra
12
kontrollvariabler. Efter riskjustering försvagades sambandet (pooled OR 1,5: 95 % KI 1,0–
2,1) som precis nådde statistisk signifikans (P=0,03). Åtta studier hade fler än två volymgrupper och eftersom de lägsta och högsta volymkategorierna tenderade att vara avsevärt lägre
resp. högre än vid en dikotom jämförelse valde författarna att analysera dessa separat. Denna
meta-analys kunde demonstrera ett påtagligt starkare effektsamband (pooled OR 3,2: 95 % KI
1,7–5,8). Dessa åtta studier uppvisade dock stor heterogenitet (I2=92,8 %) sinsemellan.
Författarna konkluderade att ett starkt negativt samband mellan hög volym och lägre mortalitet kan fastställas för leverkirurgi samt att ett visst belägg för ett dos-responssamband, d.v.s.
jämförelser mellan mycket HV och mycket LV ger större effektutslag än jämförelser mellan
HV och LV. Samtidigt är enligt författarnas beräkningar genomsnitts-volymen för LV sjukhus tre leverkirurgipatienter eller färre per år, vilket av författarna framhålls som ett mycket
lågt värde som riskerar att skapa skevheter i jämförelser mellan LV och HV sjukhus (Richardson et al 2013).
4.1.5 Tröskelvärden
Vid vår genomgång av inkluderade studier kan vi konstatera att endast i ett fåtal studier har
tröskelvärden kunnat fastställas. Gemensamt för flera av dessa är att volym modellerats som
både kategorisk och kontinuerlig variabel. Genom den senare analysmetoden kan vi få kunskap om sambandets utseende, dvs. om det är linjärt eller icke-linjärt och vid vilka volymer
sambandet i så fall planar ut eller avtar, istället för jämförelser som bygger på ofta godtyckliga volymindelningar.
I en välgjord studie av kirurgiska metoder vid byte av aortarot (Hughes et al 2013), i vilken
totalt 13 358 patienter vid 741 nordamerikanska sjukhus ingick och resultaten baseras på inrapporterade uppgifter till ett kvalitetsregister, konstaterades att volym-utfallförhållandet var
icke-linjärt oberoende av om det modellerats som kategorisk eller kontinuerlig variabel. Ett
signifikant negativt samband mellan LV och högre mortalitet konstaterades och detta samband var starkast bland sjukhus som genomförde färre än 30-40 ingrepp per år, dvs. varje volymökning inom detta spann ger störst effektutslag i form av lägre mortalitet. Studien anger
inte någon optimal volymnivå. Studiens design medgav inte heller kontroll för enskilda kirurgers behandlingsvolym.
En studie av ortotopisk hjärttransplantation omfattande 18 226 patienter vid 141 nordamerikanska sjukhus (Arnaoutakis et al 2012) indikerar att ett nedre tröskelvärde (miniminivån)
med avseende på ettårsmortalitet för patienter med låg risk går vid 10 transplantationer per
sjukhus och år. För patienter med högre risk är det nedre tröskelvärdet 35 transplantationer
per sjukhus och år. I studien, som inte anger någon optimal nivå, konstateras samtidigt att ett
sådant högt tröskelvärde kan vara svårt att implementera i praktiken mot bakgrund av att endast 9 sjukhus i USA vid studiens publicering nådde över denna behandlingsvolym.
I en studie av pediatrisk extrakorporal membranoxygenering (ECMO) publicerad 2014 (Freeman et al 2014) fastställdes det nedre tröskelvärdet (miniminivån) för förbättrad överlevnad
till 22 patienter per sjukhus och år. I studien ingick 7 322 patienter under 18 år. Givet att volymgränserna är känsliga för indikationsklassificering framhåller författarna att ytterligare
studier krävs för att validera den fastställda minimigränsen.
I en stor studie av mortalitet och kostnader för strokevård i Japan under 2010 konstaterades ett
signifikant negativt volym-utfallsamband för samtliga stroke-subgrupper (Tsugawa et al
13
2013). Studien som omfattade 66 406 patienter vid 796 sjukhus fann även att sambandet mellan volym och slutenvårdsmortalitet inte var helt linjärt och planade ut efter cirka 50 utskrivningar per halvår, dvs. att den gynnsamma effekten av hög volym planade ut efter detta tröskelvärde. Sjukhus i mellanskiktet avseende volym (51-100 patienter) uppvisade ingen statistisk säkerställd skillnad i mortalitet jämfört med högvolymsjukhus (>100 patienter).
I en tysk studie från 2014 (Hentschker & Mennicken 2014), omfattande 7 980 patienter med
bråck i bukaortan vid 386 sjukhus och 89 302 patienter med höftledskirurgi, indelades patienterna i fem lika stora volymgrupper för de två kirurgiska åtgärderna. Vid jämförelse med den
lägsta volymgruppen (3-15 patienter per sjukhus) för aortabråck visade volymgrupp tre (2639 patienter per sjukhus) och fyra (40-67 patienter per sjukhus) signifikant lägre mortalitet. I
den högsta volymgruppen (68-209 patienter per sjukhus) kunde ingen statistisk säkerställd
skillnad jämfört med lägsta volymgruppen fastställas men det kan enligt författarna bero på
att endast 15 sjukhus ingick i femte volymgruppen. Någon statistiskt signifikant skillnad mellan två angränsande volymgrupper kunde inte fastställas. Vad gäller höftledskirurgi visade en
jämförelse mellan den lägsta (10-58 patienter per sjukhus) och högsta volymgruppen (fler än
82 patienter per sjukhus) en statistiskt signifikant skillnad i mortalitet till fördel för högvolymsjukhusen. Skillnaderna mellan två angränsande volymgrupper var statistisk signifikant i
samtliga fall utom mellan den andra och tredje gruppen.
I en nyligen publicerad studie av komplex lever-, bukspottskörtel- och gallvägskirurgi (hepatico-pancreatico-biliarkirurgi, HPB) i USA utnyttjades två separata databaser ”Surveillance,
Epidemiology and End Results (SEER-Medicare)” från 1986-2002 och ”Nationwide Inpatient
Sample (NIS)” från 2002-2010 (Schneider et al 2014). Totalt ingick 10 218 patienter i SEERMedicare-studien som indelades i tre volymgrupper: lågvolym (1-3 patienter per sjukhus per
år, LV), mellanvolym (4-10 patienter per sjukhus per år, MV) samt högvolym (fler än 11 patienter per sjukhus per år, HV). Mortaliteten halverades när patienter behandlades vid högvolymsjukhus (5,4 %) jämfört med lågvolymsjukhus (10,5 %).
NIS-data från 2010 användes för att fastställa i vilken utsträckning en ”dos-responseffekt”
kunde identifieras bland högvolymsjukhus, d.v.s. om utfallet kontinuerligt förbättras då volymerna höjs. År 2002 behandlades drygt hälften (56 %) av patienter vid HV-sjukhus. Schneider et al (2014) noterade att år 2010 när denna andel hade ökat till över tre fjärdedelar
(78,5 %) försvann de volymbaserade skillnaderna i slutenvårdsmortalitet (HV 4,2 % vs. MV
5,2 % vs. LV 2,4 %; P=0,31). Sjukdomar som kräver denna synnerligen komplicerade operation är ovanliga och antalet behandlade patienter lågt, vilket framgår av indelningen i låg-,
mellan- och högvolymsjukhus. Författarna identifierade emellertid också sjukhus, till vilka ett
större antal patienter koncentrerats. Sjukhus som genomförde över 150 HPB-åtgärder per år
uppvisade en signifikant lägre mortalitet (2,1 %) än sjukhus i volymspannet 11-149 HPBåtgärder (4,6 %) (P=0,04). Studien tyder på att åtminstone för komplicerade kirurgiska åtgärder ger mycket stora volymer ytterligare en kvalitetsfördel.
4.2 Produktivitet och skalekonomier
4.2.1. Kostnadsanalyser
De flesta studier som analyserat relationen mellan produktionsvolym och kostnader gäller
högspecialiserade verksamheter. Dessa visar en tendens mot skalfördelar, d.v.s. lägre enhetskostnader vid stigande volymer. Sambanden är emellertid inte enkla eller linjära. En tvärsnittsstudie av intensivvårdsenheter i England (O’Neill et al 2000) fann visserligen att enhets14
kostnaderna minskade vid högre volymer (mätt som antal intensivvårdsdagar), men effekten
var mest påtaglig för enheter med lägre behandlingsintensitet. Effekterna avklingar då patienternas komplexitetsgrad ökar. En av studiernas styrkor var att materialet analyserats med volym som en kontinuerlig och inte dikotom variabel. Kostnadsreduktionen följde ”den minskande gränsnyttans lag”, d.v.s. minskade i storlek med växande volymer.
Exempel på högspecialiserade verksamheter som studerats med avseende på kostnader är
cochleaimplantat vid hörselnedsättning (Barton et al 2004), kirurgisk behandling av cancer i
munhålan (Chen et al 2013) och pancreatikoduodenektomi (Enomoto et al 2014). I det första
fallet uppstod kostnadsfördelen vid större volymer genom lägre personalkostnad per patient,
och effekten planade ut vid nio operationer på barn och tjugo operationer på vuxna per år. Vid
oral cancer var både kostnaden för primärbehandlingen och de totala sjukvårdskostnaderna
per patient under det första året signifikant högre för sjukhus med låga volymer – detsamma
gällde med kirurg som observationsenhet. Sjukhus och kirurger indelades i tre volymkategorier: låg (1-39 operationer årligen för sjukhus, 1-8 operationer för kirurger), mellan (40-76
operationer och 9-21 operationer) samt hög (86-244 operationer och 22-96 operationer). Vid
pancreaskirurgi hade högvolymsjukhus med höga case-load per kirurg lägre mortalitet, fem
dagar kortare medelvårdtid och signifikant lägre kostnad per patient än lågvolymsjukhus med
låga case load per kirurg. Tröskelvärdena var 11 operationer för sjukhus och 5 operationer för
kirurger.
I högspecialiserad verksamhet är patientvolymerna oftast små, vilket exemplen ovan demonstrerar. Två studier har identifierats som analyserat kostnadsbilden för större patientgrupper.
Båda gjorde justeringar för både patient- och sjukhuskarakteristika. Shi et al (2013) rapporterade ett registermaterial om nära 100 000 patienter. Kostnaderna för en bröstcanceroperation
var signifikant lägre på högvolymsjukhus än på lågvolymsjukhus – det gällde både för sjukhusvolym (skillnaden var 12 %) och kirurgernas case-load (antal patienter per kirurg) (skillnaden var 26 %). För strokepatienter (över 66 000 i den aktuella studien) var resultaten inte
lika entydiga (Tsugawa et al 2013). Sjukhusen indelades i tre kategorier: lågvolym (10-50
patienter under ett halvår), mellanstorlek (51-100 patienter) och högvolym (över 100 patienter). Lågvolymsjukhusen hade signifikant högre sjukhusmortalitet (odds-ratio 1,45) men 8 %
lägre kostnad per patient än högvolymsjukhusen. Den statistiska associationen mellan volym
och mortalitet var signifikant i samtliga tre grupper av strokepatienter (subaraknoidal blödning, trombotisk stroke och hemorragisk stroke). Högvolymsjukhusen hade signifikant högre
enhetskostnad för subaraknoidal blödning, medan skillnaderna i de två övriga grupperna inte
var signifikanta.
Som också denna del av översikten visar dominerar studierna av kirurgiska åtgärder litteraturen. För dessa gäller att vårdepisoden är väl avgränsad, utfallsmåtten relativt lätta att definiera
och mäta och uppföljningsperioden kan vara kort (t.ex. 30 dagar efter utskrivning). Resultaten
kan svårligen generaliseras till kroniska sjukdomar med variationer i symptomgrad och återfall. Av särskilt intresse är därför att noggrannare redovisa en studie av sambanden mellan
sjukhusvolym, vårdprocesser, utfall och kostnader för hjärtsviktspatienter (Joynt et al 2011).
Denna registerstudie omfattade över 4 000 sjukhus i USA och fler än 1 miljon patienter.
Sjukhusen kategoriserades i lågvolym (25-500 patienter under den 23 månader långa uppföljningstiden), mellan (201-400 patienter) och hög (över 400 patienter). Utfallsmåtten var sjukhusmortalitet, mortalitet efter 30 dagar och återinläggningar inom 30 dagar; samtliga riskjusterade. Den multivariata analysen gjordes med volym som kontinuerlig variabel och med
standardiseringar för sjukhus- och patientkarakteristika. Av särskilt intresse var att också
vårdprocessen bedömdes i form av diagnosspecifika kvalitetsindikatorer: procentandel patien15
ter som erhöll instruktioner inför utskrivning, bedömning av hjärtats vänsterkammarfunktion,
adekvat medicinering för nedsatt vänsterkammarfunktion och rökavvänjningsrådgivning.
Resultaten visade en positiv statistisk association mellan volym och sammanvägt kvalitetsindex och negativ association mellan volym och utfall (mortalitet och återinläggningar). I det
senare fallet är sambandet inledningsvis lineärt, men når en platå vid 200-400 patienter behandlade under 23 månader. Ytterligare reduktion av mortalitet eller andel inläggningar sker
inte efter detta volymspann. Intressant nog stiger kostnaderna per behandlad hjärtsviktspatient
med ökande volymer, dock så att kostnadsökningen är mindre markant i högvolymgruppen av
sjukhus.
Vid en jämförelse mellan låg- och högvolymgrupperna framgick att ett högvolymsjukhus har
ett kvalitetsindex som är 13,5 % högre och en återinläggningsfrekvens som är 18 % lägre än
vid ett lågvolymsjukhus. Samtidigt är kostnaden per patient 400 dollar högre. Författarna anser att kvalitetsvinsten motiverar den högre kostnaden, men påpekar att långtidsuppföljning
krävs för att ge ett uttömmande svar på om så är fallet.
Författarna diskuterar också hur dessa resultat kan förklaras. En möjlighet är att större erfarenhet relaterad till högre volymer är parad med beredskap att följa riktlinjer och därmed leder
till högre kvalitetsindex. En studie som citeras i artikeln har dock visat att följsamhet mot
kvalitetsstandarderna inte automatiskt leder till bättre utfall i form av minskad mortalitet eller
färre återinläggningar.
Endast en studie av en rutinåtgärd identifierades. Vid blindtarmsoperation på barnpatienter
fann Lee et al (2013) att universitetsanknytning, låg totalvolym av barnpatienter och låg personaltäthet (antal sjuksköterskor per vårddygn) var karakteristiskt för lågkostnadssjukhus.
Kostnadsfördelar för mellanstora och stora sjukhus kunde man finna enbart vid okomplicerad
blindtarmsinflammation. Den generella slutsatsen var att stora barnsjukhus har en ofördelaktig kostnadsstruktur.
4.2.2. Stordriftsfördelar?
Den tidigaste identifierade studien av möjliga skalfördelar gällde urologi och publicerades år
1990 (Munoz et al 1990). Studien genomfördes på ett universitetssjukhus och analyserade
kostnadsskillnader mellan urologer med högt antal patienter jämfört med urologer med lägre
patientantal. De sistnämnda hade sämre utfall, högre kostnader per patient och kostnader som
översteg DRG-ersättningen. För patienter med förplanerad behandling konstaterades en signifikant negativ korrelation mellan volym och enhetskostnad (Pearsons korrelationskoefficient 0,129). Patienterna hade emellertid inte riskjusterats och författarna påpekar att effekten kan
bero på att läkare med lägre volymer behandlar mer komplicerade fall.
Huvuddelen av de artiklar som behandlar skalfördelar genomför ekonometrisk analys av registerdata. T.ex. Li och Rosenman (2001) fann att diagnostiska och terapeutiska åtgärder utgör substitut till ”kärntjänsten” sluten sjukhusvård, d.v.s. att högre åtgärdsintensitet leder till
kortare vårdtider (en ”effektivisering”). Mottagningsverksamheten är däremot komplementär
till kärnverksamheten och en expansion av den är därmed kostnadsdrivande. Resultaten är
”kontra-intuitiva” och reser frågan om den analysen enbart är av teoretiskt intresse. Slutsatsen
att sjukhusen uppvisar potentiella signifikanta stordriftsfördelar – skalfördelar (economies of
scale) men inte kombinationsfördelar (economies of scope) – bör därför betraktas med försiktighet.
16
Preyra och Pink (2006) använde historiska kostnadsdata från sjukhus i provinsen Ontario inför ett beslut om omfattande ”omstrukturering” av sjukhussektorn (stängningar och fusioner
av sjukhus). Utifrån en simulering drog författarna slutsatsen att det fanns ekonomiska fördelar att uppnå genom en ”strategisk konsolidering” av sjukhusen. Det går dessvärre inte att
utröna om någon uppföljande studie gjorts efter den genomförda omstruktureringen.
”Renodling av verksamheter” har en nära koppling till resonemang om skalfördelar. Schneider et al (2008) diskuterar utifrån aktuell publicerad och gråzonslitteratur, en enkät till 70
sjukhus i USA och fem platsbesök om det finns en särskild ”ekonomisk logik” bakom specialisering på snävare områden, särskilt inom kirurgi. Medicare-statistik antyder att specialiserade sjukhus har högre kvalitet (lägre mortalitet) och lägre enhetskostnader än allmänna
sjukhus. Sjukhusdirektörerna relaterade resultaten till höga produktionsvolymer och hög sjuksköterske-bemanning samt effektivare lärande genom specialisering och systematiska process-förbättringsprogram. Läkarna uppfattades också ha mindre målkonflikter och prioriterings-utmaningar och större kontroll över resursbeslut än kollegorna på allmänna sjukhus.
Slutsatsen från litteraturanalysen var att skalfördelar existerar upp till 10 000 behandlade patienter per år – dock har inte jämförande analyser mellan specialiserade och allmänna sjukhus
gjorts. Volymen motsvarar 136 vårdplatser beräknat på en medelvårdtid om 5 dygn och 100
% beläggning (171 vårdplatser vid 80 % beläggning). Vad gäller kombinationsfördelar (economies of scope) konstateras att litteraturen inte ger några entydiga svar.
Marini et al (2009) jämför stiftelsesjukhus (Foundation Trust hospitals), som har en högre
grad av autonomi, med direktägda sjukhus inom National Health Service i England. Kostnadsdata modellerades i en ”flerproduktskostnadsfunktion” och de två sjukhusgrupperna jämfördes med avseende på skalfördelar. Stiftelsesjukhusen uppvisade stordriftsnackdelar jämfört
med NHS-sjukhusen. De sistnämnda bedömdes potentiellt också kunna utnyttja kombinationsfördelar.
En studie från Australien använde vårdepisod på sjukhus klassificerad enligt DRG (Diagnosis
Related Groups) som observationsenhet (Zhao et al 2011). Relationen mellan kostnad per
vårdepisod och produktionsvolym visade sig vara logaritmisk. En stark koncentration av fall
låg kring 500 vårdepisoder till en snittkostnad av 10 000 dollar. Det huvudsakliga ”volymspannet” låg mellan 10 och 10 000 vårdepisoder. I det intervallet innebar en tiodubbling av
produktionsvolymen en minskning av enhetskostnaden med 10 %.
Kristensen et al (2012) presenterar en ekonometrisk analys av de danska sjukhusen, baserad
på kostnadsdata tre år före regionaliseringen av sjukhusvården år 2007. Analysen ger indikationer på att både skal- och kombinationsfördelar potentiellt kan uppnås, vilket tolkas som att
”omstrukturering” (sjukhussammanslagningar) kan ge ekonomiska vinster. Dock försvinner
effekterna vid en uppskalningsfaktor om 1,5, d.v.s. sedan produktionsvolymen ökat med 50
%. Resultatet pekar på att effekten är ”U-” eller ”L-formad”, vilket också föreslagits i tidigare
publicerade artiklar. Författarna konkluderar att litteraturen är inkonsistent, att de egna resultaten kan vara knutna specifikt till den använda analysmetoden (och inte upprepbar med annan metod) och att möjligheterna att uppnå potentiella fördelar är starkt beroende av det aktuella hälso- och sjukvårdssystemet. Man konstaterar också att studier av sjukhusfusioner rätt
entydigt visar att de finansiella målen med sammanslagningar inte uppnås.
John Posnett publicerade år 1999 en uppmärksammad översiktartikel i British Medical Journal där han konstaterade att skalfördelar kan exploateras endast på små sjukhus med färre än
17
200 vårdplatser, att den optimala sjukhusstorleken förefaller vara 200-400 vårdplatser, och att
stordriftsnackdelarna överväger då vårdplatsantalet överstiger 400-600 vårdplatser (Posnett
1999). Han upprepade argumenten i en mer omfattande analys år 2002. Han anför att forskningen snarare pekar på att optimal sjukhusstorlek bestäms av relationen mellan sjukvårdsbehoven hos den lokala befolkningen och ”mix” av specialisttjänster på sjukhuset. Ett skalekonomiskt resonemang definierar optimal sjukhusstorlek utifrån en minsta kärna av varandra
kompletterande medicinska, kirurgiska och stödtjänster nödvändiga för att upprätthålla en
vård som motsvarar behoven. Effektiviseringar vid omstruktureringar (t.ex. sammanslagning
av sjukhus) uppnås inte genom skalfördelar utan genom att dubblerande eller onödig kapacitet
elimineras.
Posnett baserar sina ”gränsvärden” på en omfattande litteraturanalys som publicerades av
Centre for Health Economics vid University of York år 1996. Samma slutsatser drogs i ett
”working paper” från år 1997, som samlade och analyserade studier gjorda med samtliga ekonometriska metoder som tillämpats, och därutöver kostnadsstudier och studier av de ekonomiska effekterna av sammanslagningar. Som ovan framgår pekar också senare gjorda studier
på att tröskelvärdena för när skalfördelarna planar ut ligger anmärkningsvärt lågt.
5 Diskussion och slutsatser
Denna översyn av litteraturen om sambandet mellan sjukhusens verksamhetsvolym, kvalitet
och medicinskt utfall samt kostnader, som är baserad på systematiska litteraturöversikter samt
primärstudier rapporterade fram till slutet av år 2014, bekräftar i allt väsentligt den tidigare
uppfattningen att sjukhus med höga verksamhetsvolymer har bättre utfall än sjukhus med låga
verksamhetsvolymer. Vi har framförallt kunnat finna att de studier om statistiska samband
mellan volym och utfall som publicerats under de senaste åren fyller alla de krav på noggrannhet i metod som förutsätts för att resultaten skall kunna betraktas som tillförlitliga. I
studierna är utfallsmåtten riskjusterade och i analyserna standardiseras variablerna för skillnader i både sjukhus- och patientkarakteristika. Vad gäller sambandet mellan volym och kostnad
är resultaten inte lika entydiga. Båda frågeställningar diskuteras mer ingående nedan.
5.1. Medicinskt utfall
Den stora majoriteten av studier använder mortalitet (sjukhusmortalitet, mortalitet inom 30
dagar) som utfallsmått. Även återinläggningar inom 30 dagar och komplikationer indikerar
utfall. I det sistnämnda fallet visar det sig att komplikationsfrekvenserna mer sällan skiljer sig
mellan låg- och högvolymsjukhus. Däremot har högvolymsjukhusen bättre förmåga att hantera potentiellt dödliga komplikationer – lågvolymsjukhus har högre mortalitet i denna patientgrupp - detta beskrivs med termen ”failure to rescue” (FTR) (Gonzalez et al 2014). Vi har
identifierat en studie som också studerar kvalitet– i det fallet utnyttjas processindikatorer
(Joynt et al 2011). Dessa kan i själva verket betraktas som ”mellanliggande variabler”, vilket
kommenteras mer utförligt nedan. Livskvalitet eller funktionsförmåga saknas som utfallsmått
i det material av studier vi identifierat.
Studierna gör i de flesta fall jämförelser mellan hög- och lågvolymsjukhus, i många fall så att
de representerar högt och lågt i ett bredare spektrum. McAteer et al (2013) påpekar ett volymgränserna borde definieras a priori för att öka studierna generaliserbarhet. Mer ovanligt är att
studierna har endast en ”cut-off”-gräns. De studier som behandlar sjukhusvolym som en kon18
tinuerlig variabel är ytterst få. De flesta av artiklarna analyserar kirurgiska ingrepp eller väl
definierade sjukdomstillstånd. Tröskelvärdena för hög respektive låg volym varierar stort
mellan olika åtgärder och sjukdomstillstånd. I många fall är dessa tröskelvärden påfallande
låga.
Ett fåtal studier analyserar både sjukhusvolym och volymer per behandlande läkare. En systematisk översikt av studier inom barnkirurgi omfattade 54 artiklar. Av dessa var 9 sådana
som analyserade både sjukhusvolym och kirurgvolym (McAteer et al 2013). Författarna konstaterar att sjukhuskarakteristika (inklusive volym) korrelerar med bättre utfall för ovanliga
och komplexa sjukdomstillstånd, medan kirurgkarakteristika är viktigare för vanliga och
mindre resurskrävande patientfall. Sjukhus som handlägger komplexa sjukdomar är hög- och
flerspecialiserade, har beredskap att ge högintensiva terapier och är utrustade med högteknologi. Stora patientmängder anses utveckla kirurgers erfarenhet och kompetens. I en systematisk översikt av artiklar om behandling av munhåle- och strupcancer, som analyserade effekterna av både sjukhus- och kirurgvolym, genomfördes en metaanalys av materialen.
Resultaten indikerade att volymeffekten på utfall (överlevnad) i huvudsak var relaterad till
sjukhusvolym – ett resultat författarna anser gäller allmänt för onkologisk kirurgi (Eskander
et al 2014). Urbach och Baxter (2004) analyserade fem kirurgiska åtgärder (på matstrupe,
ändtarm, bukspottskörtel, lunga och aortaaneurysm) och verifierade ett samband mellan sjukhusvolym och utfall. Av större intresse var att goda utfall kunde konstateras även om volymen
i den aktuella åtgärdsgruppen inte var hög, om omhändertagandet skedde på ett sjukhus med
höga volymer i andra åtgärdsgrupper. Volymer vid olika åtgärder var i allmänhet korrelerade,
och i många fall utfördes dessa på högspecialiserade sjukhus med kapacitet att behandla
många komplexa åtgärder.
Det kan vara skäl att påpeka att studierna av sambanden mellan volym och utfall i gjorts på
registermaterial (ur administrativa eller kliniska databaser, och i huvudsak retrospektivt). De
mest genomarbetade studierna noterar patient- och sjukhuskarakteristika och genomför riskjusteringar och standardiseringar med multivariat analys. Resultaten rapporteras i allmänhet
som oddskvoter mellan hög- och lågvolymsjukhus med angivande av konfidensintervall.
Dessa resultat har hög trovärdighet, men anger endast statistisk association. De fastställer
alltså inte ett kausalsamband. Värt att notera är att vi endast identifierat en studie som gjort
analysen på tidsförskjutna material (analys av sjukhuskarakteristika och klassificering av
sjukhusen i storleksintervall två år före utfallsdata). Att studierna är tvärsnittsanalyser innebär
att det inte går att uttala sig om orsakssambandets riktning. Frågan kommenteras ytterligare
nedan.
Efter denna reservation redovisas i det följande en rad tänkbara orsaker till sambandet mellan
volym och utfall som avhandlas i studiernas diskussionsavsnitt.
Centralisering av patienter till större enheter som en medveten strategi att förbättra resultat
nämns av många författare. Vid centralisering och högre volymer anser man sannolikheten
vara större för standardisering av vårdprocesser samt iakttagande av riktlinjer och ”best
practice”-rekommendationer. Att ingå i ett större vårdsystem uppfattas också som en fördel
(Carretta et al 2013). Resonemanget stöds av de observationer som gjordes av Urbach och
Baxter (2004) (se ovan).
Motargument har också framförts. Kalfa et al (2014) analyserade studier inom barnhjärtkirurgi åren 1995-2013. Deras slutsats var att lägre mortalitet vid större centrum inte gäller ge19
nerellt. Alla sjukhus med stora volymer har inte bättre resultat än sjukhus med lägre volymer.
Endast 16 % av variationen mellan sjukhus i deras analys förklarades av volym. Längre uppföljning (än mortalitet inom 30 dagar) är angelägen. Viktigare än volym, menar författarna,
kan vara välutrustade operationssalar, bättre teknisk apparatur, noggrant sammansatta vårdteam, avancerade utbildningsprogram, noggrannare överväganden och kliniska beslut, standardiserade behandlingsprotokoll och sofistikerade övervakningssystem för tidigupptäckt av
komplikationer. Å andra sidan är det sannolikt att de förutsättningarna uppfylls oftare på stora
än små sjukhus.
En studie av de ekonomiska konsekvenserna av centralisering av cancervård fann att kostnadskurvan för kirurgvolymer var U-formad och att högre sjukhusvolymer inte ledde till lägre
kostnader. Däremot ökade kostnaderna för patienter och anhöriga p.g.a. längre avstånd (Ke et
al 2012). En studie av kirurgisk behandling av aortaaneurysm och höftfraktur i Tyskland visade på lägre mortalitet vid högvolymsjukhus, och att krav på tillräckliga volymer inte skulle
leda till längre restider för patienterna (Hentschker och Mennicken 2014). Här bör dock tillläggas att Tyskland har högre sjukhustäthet än t.ex. i Sverige.
Regionalisering är en likartad strategi. Med det avses att mer komplicerade fall inom ett
(större) geografiskt område samlas på ett sjukhus som specialiserar sig på ett fåtal områden
eller är ett högspecialiserat sjukhus. Friese et al (2010) analyserade kirurgiskt behandlade
cancerpatienter i Pennsylvania under två år (24 618 patienter). I multivariat analys där både
patient- och sjukhuskarakteristika beaktades simultant var den enda signifikanta prediktorn
för bättre utfall sjukhusets status som cancercentrum, godkänt av National Cancer Institute
(NCI). Kravet på ett sådant centrum är närvaron av etablerade program för grund-, klinisk och
epidemiologisk cancerforskning samt gemensamma forskningsresurser. Centren hade dock
högre volymer än icke NCI-godkända sjukhus. Den tidigare nämnda observationen av Urbach
och Baxter (2004) om positiva korrelationer mellan åtgärdsgrupper kan också ses som ett argument för regionalisering till högspecialiserade sjukhus. De påpekar att de bättre resultat
sjukhus med stora volymer uppvisar kan bero på att små sjukhus har undermålig vård vid
komplexa och krävande tillstånd. Den viktigaste åtgärden är då att ”segmentera” patienterna
och hänvisa de relativt få patienter som kräver högspecialiserade insatser till regionala specialistcentrum.
En systematisk översikt av studier om sambandet mellan volym, specialisering och utfall
inom kirurgisk vård visade att i tre fjärdelar av de artiklar, som noterade antal patienter per
kirurg, hade specialiserade kirurger högre volymer och signifikant bättre utfall än allmänkirurger (Chowdhury et al 2007). Effekterna konstaterades dock variera mellan olika specialiteter.
Bemanning är också en faktor av betydelse. En god arbetsmiljö bland sjuksköterskor och tillräcklig bemanning är associerad med bättre utfall vid kirurgisk behandling av aortaaneurysm.
Vid otillräcklig bemanning på högvolymsjukhus har dessa patienter inte lägre mortalitet än
patienterna på lågvolymsjukhus (Nicely et al 2013).
En intressant aspekt på tänkbara orsakssamband presenterar Kurlansky et al (2012) i sin studie av by pass-operationer vid kransartärsjukdom. Den omfattade fem sjukhus som ingick i ett
universitetsanknutet kvalitetsförbättringsprogram. Fem processindikatorer användes för uppföljning av programmet. Universitetssjukhuset bistod med implementering av programmet,
rekrytering av kirurger, regelbundna kliniska ronder, medicinsk revision av samtliga dödsfall
och andra avvikande patienter, utbildning och konsultationer, det sistnämnda även under på20
gående operation. Alla patienter ingick i ett gemensamt kvalitetsregister och samtliga sjukhus
hade tillgång till resultatinformationen. – Studien omfattade sammanlagt 2 218 konsekutiva
patienter under en treårsperiod. Sjukhusens årliga patientvolymer varierade mellan 67 och 292
(median 136). Antalet patienter per kirurg och år var mellan 1 och 124 (median 54). Tre sjukhus hade förre än 200 patienter per år och klassificerades som lågvolym. Två högvolymsjukhus utförde fler än 200 operationer per år. Efter riskjustering av patienterna kunde ingen association mellan vare sig sjukhus- eller kirurgvolym och utfall påvisas. Däremot hade patienter
för vilka inte samtliga kvalitetsindikatorer uppfyllts signifikant högre mortalitetsrisk jämfört
med de patienter där kvalitetsprogrammet fullföljts. Författarna konkluderar med att utmärkta
resultat kan uppnås också vid lågvolymsjukhus som noggrant följer evidensbaserade kvalitetsstandarder. Universitetsanknytning kan stödja kvalitetsprogrammet och bidra till att erfarna och kompetenta kirurger kan rekryteras också till mindre sjukhus.
Sammanfattningsvis kan sägas att högre patientvolymer, iakttagande av evidensbaserade riktlinjer och ”best practice”, standardiserade vårdprogram, kvalitetsförbättringsprogram, systematisk uppföljning och resultatredovisning samt universitetsanknytning med exponering mot
forskning och utbildning ofta samvarierar och utgör en fördel snarare än nackdel vad gäller
medicinska utfall, särskilt inom kirurgiska specialiteter.
Många av förbättringsinsatser av det slag som nämns ovan har vidtagits under det senaste
decenniet samtidigt som sjukhusmortaliteten inom kirurgiska specialiteter uppvisat en signifikant minskning. Reames et al (2014) ställde därför frågan om denna positiva utveckling eventuellt ”spätt ut” volymens effekt på utfall. Författarna studerade uppgifter från det amerikanska Medicare-försäkringssystemet, sammanlagt 3,3 miljoner patienter inom åtta åtgärdskategorier, under åren 2000-2009. De fann att högvolymsjukhus hade signifikant lägre mortalitet än lågvolymsjukhus i samtliga kategorier, och att i fem av kategorierna ökade effekten
över tid.
5.2. Kostnader och skalekonomier
I motsats till den samstämmighet som råder bland forskarna om den statistiska associationen
mellan volym och utfall är synen på sambanden mellan volym och enhetskostnad inte lika
enhetlig. Kostnadsberäkningar är betydligt svårare att utföra än att mäta medicinskt utfall –
det gäller framförallt om ambitionen är att göra det på ett sätt som möjliggör jämförelser mellan sjukhus. Kostnadsstudierna görs av den anledningen med ekonometrisk analys – de använda ”non-parametriska metoderna” kompenserar för olikheter i dataunderlag. Man kan notera att de flesta studier använder försäkringsdata, som anger utbetalade ersättningar snarare
än faktiska kostnader.
De empiriska kostnadsstudierna är i många fall ”simuleringar” och anger teoretiska möjligheter snarare än faktiska tillstånd. Man gör uppskattningar av ”besparingsmöjligheter” eller
”effektiviseringspotential” som kunde uppnås om alla utförarenheter skulle tillämpa effektivaste påvisade vårdpraxis. Om analysen bygger på ett större antal patientgrupper eller vårdflöden och effektivaste praxis ”samlas” från många olika enheter kan det vara svårt att skapa
sammanhängande förbättringsprogram som är generellt tillämpbara. Också ekonometrisk analys som estimerar enheters avstånd från en ”effektiv produktionsfront” bortser från de utmaningar effektiviseringar i miljöer med mycket olika verksamhetsvillkor och -förutsättningar
skapar.
21
Konklusionen av kostnadsstudierna blir att det inte på ett övertygande sätt kan hävdas att
högvolymsjukhus är kostnadseffektiva.
Vad gäller studierna om eventuella skalfördelar är det anmärkningsvärt att de studier som
publicerats efter millennieskiftet inte omkullkastat de slutsatser som presenterades år 1999
(Posnett 1999). Stordriftsfördelar kan uppnås vid låga volymer – upp till 10 000 patienter på
årsnivå eller 200 vårdplatser. Stordriftsnackdelar uppkommer från en sjukhusstorlek på 400 –
600 vårdplatser. Det är skäl påminna om det ställningstagande av Joynt et al (2011), som refererades i avsnitt 4.2.1, om att den påvisade kvalitetsvinsten på högvolymsjukhuset motiverar
dess högre kostnad. Det är uppenbart att det finns en brist på studier med långtidsuppföljning
som analyserar utfall och kostnader.
Studierna av volym och utfall ger ett indirekt stöd för policyn att centralisera högspecialiserade verksamheter, behandlingen av ovanliga sjukdomar och handläggningen av komplicerade fall. Intressant är att i det sammanhanget notera Urbachs och Baxters (2004) observation
att bättre utfall samvarierar med flera åtgärdskategorier på ett sjukhus. Goda resultat på ett
område predicerar goda resultat också på andra områden. Mot den bakgrunden är det nedslående att det i det stora hela saknas indikationer på kombinationsfördelar (economies of scope)
inom sjukhusverksamhet. Det är självklart en fördel om undersökningsutrustning, annan dyr
teknologi, specialister på andra områden samt den infrastruktur som utvecklas i universitetsanknuten vård kan samutnyttjas. Det kan motiveras av kvalitetsskäl även om det inte förefaller ge ekonomiska fördelar.
5.3. Avslutande reflektioner
Resultaten gällande det positiva statistiska sambandet mellan verksamhetsvolym och resultat
brukar övergripande diskuteras utifrån två hypoteser, som samtidigt illustrerar att riktningen
på ett eventuellt kausalsamband inte kunnat avgöras.
Ett vanligt och intuitivt tilltalande resonemang utgår ifrån att ökande erfarenhet leder till
större skicklighet och därmed bättre resultat (”practice makes perfect”), vilket gäller enskilda
läkare men också tillämpas på organisationer. Genom specialisering på få åtgärder kan antalet
patienter inom respektive område öka med mer erfarenhet som resultat. Volymerna ökar och
utfallen förbättras.
En alternativ hypotes är att läkare och sjukhus med goda resultat lockar till sig fler patienter –
volymerna ökar och resultaten förbättras ytterligare (”selective referral”).
Gandjour och Lauterbach (2003) diskuterar hypoteserna utifrån koncept och resonemang
inom industriell ekonomi. De pekar på behovet att åtskilja ”ackumulerad volym” från ”volym
per tidsenhet”, hantering av en åtgärd från flera åtgärder (utförd av en läkare eller produktionsenhet) och kostnadsfokus från kvalitetsfokus. Ett ökande antal av samma åtgärd (ackumulerad volym) leder till högre kvalitet, men inte nödvändigtvis lägre kostnad. Det förutsätter
större ”volym per tidsenhet”, som kan åstadkommas genom förenkling och standardisering av
insatser. Det kallar författarna ”rutinisering” och lanserar därmed en kompletterande hypotes
”routine”. Det är lätt att dra parallellen till evidensbaserade vårdprogram, en term som ingår i
den medicinska vokabulären. Rutinisering möjliggör också för organisationen att hantera en
ökande efterfrågan (selective referral) utan att mista de skalfördelar som fokus på volym per
tidsenhet genererar.
22
Fokus på en åtgärd (eller ett fåtal åtgärder) innebär specialisering enligt det resonemang som
fördes i föregående avsnitt, och som framförts som en orsak till sambandet mellan volym och
utfall. Den industriella termen är ”focused factory” – en produktionsenhet med ett begränsat
produktsortiment. Medicinska exempel är kliniker som enbart utför starroperationer eller höftoch knäledsoperationer.
Genom att uppdela produktionen i ”focused factories” kan man nå samtidigt hög kvalitet och
kostnadseffektivitet (”small is beautiful”). Om man samlar sådana specialiserade enheter i en
organisation finns potentiellt möjligheter till samutnyttjande av resurser (”bigger is better”)
och potentiellt utnyttja kombinationsfördelar (economies of scope). Detta är i linje med de
studier (refererade ovan) som framhåller betydelsen av att medicinska verksamheter ingår i ett
sjukvårdssystem, särskilt om systemet inbegriper forskning, utveckling och utbildning. Enligt
det resonemanget, som också finner stöd i den litteraturanalys vi genomfört, förefaller det
alltså möjligt att kombinera de små enheternas kvalitetsfördelar med det stora systemets
mångsidighet och därigenom uppnå hög nivå i all verksamhet. En positiv medicinsk omskrivning av ordspråket om kakan.
23
6 Referenser
(1-97)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Abbenbroek B, Duffield CM, Elliott D. The intensive care unit volume-mortality
relationship, is bigger better? An integrative literature review. Australian
critical care : official journal of the Confederation of Australian Critical Care
Nurses. 2014;27(4):157-64; quiz 65.
Aletras VH. A Comparison of Hospital Scale Effects in short-run and long-run
cost functions. Health economics. 1999;8:521–30.
Androutsou L GM, Yfantopoulos J. Assessment of the NHS Hospital’s
Productivity In the Regional Health Authority of Thessaly in Greece. Value in
Health. 2011;14.
Arnaoutakis GJ, George TJ, Allen JG, Russell SD, Shah AS, Conte JV, et al.
Institutional volume and the effect of recipient risk on short-term mortality after
orthotopic heart transplant. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery.
2012;143(1):157-67, 67 e1.
Axt JR, Murphy AJ, Arbogast PG, Lovvorn HN, 3rd. Volume-outcome effects
for children undergoing resection of renal malignancies. The Journal of surgical
research. 2012;177(1):e27-33.
Caputo LM, Salottolo KM, Slone DS, Mains CW, Bar-Or D. The relationship
between patient volume and mortality in American trauma centres: a systematic
review of the evidence. Injury. 2014;45(3):478-86.
Carretta HJ, Chukmaitov A, Tang A, Shin J. Examination of hospital
characteristics and patient quality outcomes using four inpatient quality
indicators and 30-day all-cause mortality. American journal of medical quality :
the official journal of the American College of Medical Quality. 2013;28(1):4655.
Chen CE, Eworuke Schelfhout, Jonathan Hartzema, Abraham Hospital Volume
and Outcomes for Total Hip Arthroplasty. Pharmacoepidemiology and drug
safety. 2014;23 Suppl 1:1-497.
Chen LF, Ho HC, Su YC, Lee MS, Hung SK, Chou P, et al. Association
between provider volume and healthcare expenditures of patients with oral
cancer in Taiwan: a population-based study. PloS one. 2013;8(6):e65077.
Chowdhury MM, Dagash H, Pierro A. A systematic review of the impact of
volume of surgery and specialization on patient outcome. The British journal of
surgery. 2007;94(2):145-61.
Cudnik MT, Sasson C, Rea TD, Sayre MR, Zhang J, Bobrow BJ, et al.
Increasing hospital volume is not associated with improved survival in out of
hospital cardiac arrest of cardiac etiology. Resuscitation. 2012;83(7):862-8.
Dudley RAJ, Kirsten L. Brand, Richard, Rennie, Deborah J. Milstein, A.
Selective Referral to High-Volume Hospitals Estimating Potentially Avoidable
Deaths. JAMA 2000;283(9).
Englot DJ, Ouyang D, Wang DD, Rolston JD, Garcia PA, Chang EF.
Relationship between hospital surgical volume, lobectomy rates, and adverse
perioperative events at US epilepsy centers. Journal of neurosurgery.
2013;118(1):169-74.
Enomoto LM, Gusani NJ, Dillon PW, Hollenbeak CS. Impact of surgeon and
hospital volume on mortality, length of stay, and cost of
24
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
pancreaticoduodenectomy. Journal of gastrointestinal surgery : official journal
of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 2014;18(4):690-700.
Eskander A, Merdad M, Irish JC, Hall SF, Groome PA, Freeman JL, et al.
Volume-outcome associations in head and neck cancer treatment: a systematic
review and meta-analysis. Head Neck. 2014;36(12):1820-34.
Falcoz PE, Puyraveau M, Rivera C, Bernard A, Massard G, Mauny F, et al. The
impact of hospital and surgeon volume on the 30-day mortality of lung cancer
surgery: A nation-based reappraisal. The Journal of thoracic and cardiovascular
surgery. 2014;148(3):841-8; discussion 8.
Feldman KD, R. Johnson, T. Levine, D. and Hohmann, S. Hospital Volume of
LVAD Procedures Determines Patient Outcome. Circ Cardiovascular Quality.
2013;Abstract 289.
Ferguson Bea. The Relationship between Volume and the Scope of Activity and
Hospital Costs. NHS Centre for Review and Dissemination (CRD) Report.
1997;8(2).
Ferguson Bea. The Relationship between hospital volume and quality of health
outcomes. NHS Centre for Review and Dissemination (CRD) Report. 1997;8(1).
Freeman CL, Bennett TD, Casper TC, Larsen GY, Hubbard A, Wilkes J, et al.
Pediatric and neonatal extracorporeal membrane oxygenation: does center
volume impact mortality?*. Critical care medicine. 2014;42(3):512-9.
Freeman JVW, Yongfei. Curtis, Jeptha Heidenreich, Paul A. Hlatky, Mark.
The relation between hospital procedure volume and complications of
cardioverter-defibrillator implantation from the national cardiovascular data
registry. J Am coll of Cardiology. 2010;55(10A).
Friese CR, Earle CC, Silber JH, Aiken LH. Hospital characteristics, clinical
severity, and outcomes for surgical oncology patients. Surgery.
2010;147(5):602-9.
Gandjour AB, A. Lauterbach, K.W. Threshold Volumes Associated With Higher
Survival in Health Care. Medical care. 2003;41(10).
Gandjour AL, K.W. The Practice Makes Perfect Hypothesis in the Context of
Other Production Concepts in Health Care. American Journal of Medical
Quality. 2003;18(4).
Garry R. Barton KEB, David H. Marshall, A. Quentin Summerfield. Health
service costs of paediatric cochlear implantation: influence of the scale and
scope of activity. International Journal of Audiology. 2004;43.
Gonzalez AA, Dimick JB, Birkmeyer JD, Ghaferi AA. Understanding the
volume-outcome effect in cardiovascular surgery: the role of failure to rescue.
JAMA surgery. 2014;149(2):119-23.
Gupta P, Tang X, Gall CM, Lauer C, Rice TB, Wetzel RC. Epidemiology and
outcomes of in-hospital cardiac arrest in critically ill children across hospitals
of varied center volume: a multi-center analysis. Resuscitation.
2014;85(11):1473-9.
Gupta P, Tang X, Gossett JM, Gall CM, Lauer C, Rice TB, et al. Association of
center volume with outcomes in critically ill children with acute asthma. Annals
of allergy, asthma & immunology : official publication of the American College
of Allergy, Asthma, & Immunology. 2014;113(1):42-7.
Hall EC, Zafar S, Hui X, Cornwell EE, Haider AH. Better Outcomes with
Higher Volumes of Acute Care Surgical Procedures. Journal of Surgical
Research. 2013;179(2):206.
25
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
Halm EAL, Clara. Chassin, Mark R. . Is Volume Related to Outcome in Health
Care? A Systematic Review and Methodologic Critique of the Literature. Ann
Intern Med. 2002;137.
Hentschker C, Mennicken R. The Volume-Outcome Relationship and Minimum
Volume Standards - Empirical Evidence for Germany. Health economics. 2014.
Hsu PK, Chen, Po Kuei, Wang, B.Y. Liu, C.Y. Shih, C.H.Wu, S.C. Liu, C.C. .
Does Hospital Volume Affect Long-Term survival in Oesophageal Cancer
Patients? A Population-Based Study in Taiwan. Interactive CardioVascular and
Thoracic Surgery. 2014;22nd European Conference on General Thoracic
Surgery.
Hughes GC, Zhao Y, Rankin JS, Scarborough JE, O'Brien S, Bavaria JE, et al.
Effects of institutional volumes on operative outcomes for aortic root
replacement in North America. The Journal of thoracic and cardiovascular
surgery. 2013;145(1):166-70.
Janakiraman VL, J. Joynt, K. Jha, A. Comparing the outcomes of low volume
and high volume obstetrics providers and hospitals. American Journal of
Obstetrics & Gynecology. 2011;January(614).
Joynt K, Orav EJ, Jha A. Relationship between Physician Volume, Hospital
Volume, and Outcomes for Heart Failure. Journal of the American College of
Cardiology. 2013;61(10):E1553.
Joynt KEO, E. John. Jha, Ashish K. . The association between hospital volume
and processes, outcomes, and costs of care for congestive heart failure. Ann
Intern Med. 2011;154(2).
Kalaitzakis E. Hospital Volume Status Is Related to Technical Failure and AllCause 30-Day Mortality Following First ERCP: a Population- Based,
Nationwide, Register Linkage Study. Gastrointestenal Endoscopy. 2013;77(5S).
Kalfa D, Chai P, Bacha E. Surgical volume-to-outcome relationship and
monitoring of technical performance in pediatric cardiac surgery. Pediatr
Cardiol. 2014;35(6):899-905.
Kaneko T, Hirakawa K, Fushimi K. Relationship between peri-operative
outcomes and hospital surgical volume of total hip arthroplasty in Japan.
Health policy. 2014;117(1):48-53.
Karamlou T, Jacobs ML, Pasquali S, He X, Hill K, O'Brien S, et al. Surgeon and
center volume influence on outcomes after arterial switch operation: analysis of
the STS Congenital Heart Surgery Database. The Annals of thoracic surgery.
2014;98(3):904-11.
Ke KM, Hollingworth W, Ness AR. The costs of centralisation: a systematic
review of the economic impact of the centralisation of cancer services. Eur J
Cancer Care (Engl). 2012;21(2):158-68.
Kilic A, George TJ, Beaty CA, Merlo CA, Conte JV, Shah AS. The effect of
center volume on the incidence of postoperative complications and their impact
on survival after lung transplantation. The Journal of thoracic and
cardiovascular surgery. 2012;144(6):1502-8; discussion 8-9.
Knops RR, van Dalen EC, Mulder RL, Leclercq E, Knijnenburg SL, Kaspers
GJ, et al. The volume effect in paediatric oncology: a systematic review. Annals
of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology /
ESMO. 2013;24(7):1749-53.
Kocher KE, Haggins AN, Sabbatini AK, Sauser K, Sharp AL. Emergency
department hospitalization volume and mortality in the United States. Annals of
emergency medicine. 2014;64(5):446-57 e6.
26
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
Kristensen T, Olsen KR, Kilsmark J, Lauridsen JT, Pedersen KM. Economies of
scale and scope in the Danish hospital sector prior to radical restructuring
plans. Health policy. 2012;106(2):120-6.
Kurlansky PA, Argenziano M, Dunton R, Lancey R, Nast E, Stewart A, et al.
Quality, not volume, determines outcome of coronary artery bypass surgery in a
university-based community hospital network. The Journal of thoracic and
cardiovascular surgery. 2012;143(2):287-93.
Lee A, Johnson JA, Fry DE, Nakayama DK. Characteristics of hospitals with
lowest costs in management of pediatric appendicitis. Journal of pediatric
surgery. 2013;48(11):2320-6.
Lee SY, H. Matsui, H. Kohro, T. Koide, D. Yamazaki, T. Komuro, I. Hospital
volume has significant impact on mortality with cardiogenic shock patients who
are in need of mechanical circulatory support European heart journal.
2014;August.
Lichtman JJ, S. Watanabe, E. Leifheit-Limson, E.C. Wang, Y.Goldstein, L.B.
30-Day Risk Standardized Mortality and Readmission After Ischemic Stroke by
Hospital Minority Volume. Circ Cardiovascular Quality. 2012;Abstract P26.
Lu CC, Chiu CC, Wang JJ, Chiu YH, Shi HY. Volume-outcome associations
after major hepatectomy for hepatocellular carcinoma: a nationwide Taiwan
study. Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for
Surgery of the Alimentary Tract. 2014;18(6):1138-45.
Marini GM, M. Economies of scale and scope in the English hospital sector.
Imperial College London Business School. 2009.
Marlow NE, Barraclough B, Collier NA, Dickinson IC, Fawcett J, Graham JC,
et al. Effect of hospital and surgeon volume on patient outcomes following
treatment of abdominal aortic aneurysms: a systematic review. European
journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the
European Society for Vascular Surgery. 2010;40(5):572-9.
McAteer JP, LaRiviere CA, Drugas GT, Abdullah F, Oldham KT, Goldin AB.
Influence of surgeon experience, hospital volume, and specialty designation on
outcomes in pediatric surgery: a systematic review. JAMA pediatrics.
2013;167(5):468-75.
McKee MH, J. Hospitals in a Changing Europe. European Observatory on
Health Care Systems Series. 2002.
McNeely CM, S. Vassileva, C. The Hospital Volume-Outcome Relationship in
Aortic Valve Surgery in the Elderly: An Analysis of Medicare-Fee-for-Service
Patients From 2000-2009. Circ Cardiovascular Quality. 2014;Abstract 11838.
Moxey PW, Hofman D, Hinchliffe RJ. Volume-Outcome Relationships in Lower
Extremity Arterial Bypass Surgery. Journal of vascular surgery.
2013;57(4):1172-3.
Munoz EB, R. Mulloy, K. Goldstein, J. Brewster, J. G. Wise, L. Economies of
Scale, Physician Volume for Urology Patients and DRG Prospective Hospital
Payment System. Urology. 1990;36(5).
Murray GDT, Sir Graham M. The Relationship between Volume and Health
Outcomes - A Review. Scottish Medical Journal. 2006;50(1).
O’Neill CM, Mo. Mugford, Miranda. Normand, Charles. Tarnow-Mordi,
William O. Hey, Edmund. Halliday, Henry. A cost analysis of neonatal care in
the UK: results from a multicentre study. Journal of Public Health Medicine.
2000;22(1).
27
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
Ogura K, Yasunaga H, Horiguchi H, Ohe K, Shinoda Y, Tanaka S, et al. Impact
of hospital volume on postoperative complications and in-hospital mortality
after musculoskeletal tumor surgery: analysis of a national administrative
database. The Journal of bone and joint surgery American volume.
2013;95(18):1684-91.
Pasquali SKJ, Marshall L. He, Xia, Shah, Samir S. Peterson, Eric D. Hall, J.
Matthew. Gaynor, William. Hill, Kevin D. Mayer, John E. Jacobs, Jeffrey P. Li,
Jennifer S. . Variation in Congenital Heart Surgery Costs Across Hospitals.
Pediatrics 2014;133(3).
Patel VI, Mukhopadhyay S, Ergul E, Aranson N, Conrad MF, Lamuraglia GM,
et al. Impact of hospital volume and type on outcomes of open and endovascular
repair of descending thoracic aneurysms in the United States Medicare
population. Journal of vascular surgery. 2013;58(2):346-54.
Peyronnet B, Couapel JP, Patard JJ, Bensalah K. Relationship between surgical
volume and outcomes in nephron-sparing surgery. Current opinion in urology.
2014;24(5):453-8.
Pieper D, Mathes T, Neugebauer E, Eikermann M. State of evidence on the
relationship between high-volume hospitals and outcomes in surgery: a
systematic review of systematic reviews. Journal of the American College of
Surgeons. 2013;216(5):1015-25 e18.
Pieper DM, Tim. Asfour, Boulos. A systematic review of the impact of volume
of surgery and specialization in Norwood procedure. BMC Pediatrics.
2014;14(198).
Porembka MR, D.M. Go nen, M. D’Angelica, M. Allen, P.Kingham, T.
Jarnagin, W. Fong, Y. . Impact of Volume on Outcomes in Liver Surgery:
Hospital Volume may Outweigh Surgeon Volume. Annals of Surgical Oncology.
2014;67th Annual Cancer Symposium.
Posnett J. The hospital of the future: Is bigger better? Concentration in the
provision of secondary care. Bmj. 1999;319:1063-5.
Preyra C, Pink G. Scale and scope efficiencies through hospital consolidations.
Journal of health economics. 2006;25(6):1049-68.
Reames BN, Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Hospital volume and
operative mortality in the modern era. Annals of surgery. 2014;260(2):244-51.
Richardson AJ, Pang TC, Johnston E, Hollands MJ, Lam VW, Pleass HC. The
volume effect in liver surgery--a systematic review and meta-analysis. Journal of
gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the
Alimentary Tract. 2013;17(11):1984-96.
Schneider EB, Ejaz A, Spolverato G, Hirose K, Makary MA, Wolfgang CL, et
al. Hospital volume and patient outcomes in hepato-pancreatico-biliary
surgery: is assessing differences in mortality enough? Journal of gastrointestinal
surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract.
2014;18(12):2105-15.
Schneider JEM, Thomas R. Ohsfeldt, Robert L. Morrisey, Michael A. Zelner,
Bennet A. Li, Pengxiang. The Economics of Specialty Hospitals. Medical Care
Research and Review. 2008;65(5).
Shah NC, A. Patel, N.J. Grover, P. Mehta, K Deshmukh, A. Rathod, A. Ghatak,
A. Singh, V. Badheka, A. Gupta, S.J. O’Neill, W.W. Marchena, E.D. and
Cohen, M.G. Effect of Operator and Hospital Experience on Mortality for
Balloon Aortic Valvuloplasty. Circ Cardiovascular Quality. 2013;Abstract 331.
28
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
Shah NC, A. Arora, S.K. et al. Effect of Hospital Procedure Volume on InHospital Mortality After Left Ventricular Assist Device (LVAD) Implantation in
Advanced Heart Failure Patients From 1998 to 2010: An Analysis of 10,251
Procedures. Circ Cardiovascular Quality. 2013;Abstract 16628.
Shea BG, J. Wells, G. Boers, M. Andersson, N. Hamel, C. Porter, A.C. Tugwell,
P., Moher DaB, L.M. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess
the methodological quality of systematic reviews. BMC Medical Research
Methodology 2007;7(10).
Shi HY, Chang HT, Culbertson R, Chen YJ, Liao YC, Hou MF. Breast cancer
surgery volume-cost associations: hierarchical linear regression and propensity
score matching analysis in a nationwide Taiwan population. Surg Oncol.
2013;22(3):178-83.
Shi HY, Chang JK, Chiu HC. Volume associations in total hip arthroplasty: a
nationwide Taiwan population-based study. The Journal of arthroplasty.
2013;28(10):1834-8.
Siesling ST-H, V.C.G. De Roos, M. Snel, Y.E.M. , Van Dalen, T. Wouters,
M.W.Struikmans, H. Maduro, J.H. Van der, Hoeven JJMV, O. . Impact of
hospital surgical volume on breast cancer outcome: A population based study in
the Netherlands. Eur J Cancer. 2013.
Singla A, Hart JL, Li Y, Tseng JF, Shah SA. Hospitalization for complications
of cirrhosis: does volume matter? Journal of gastrointestinal surgery : official
journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 2011;15(2):330-5.
Sowden AA, Vassilis. Place, Michael. Rice, Nigel Eastwood, Alison. Grili,
Roberto. Ferguson, Brian Posnett, John. Sheldon, Trevor. Volume of clinical
activity in hospitals and healthcareoutcomes, costs, andpatient access. Quality
in Health Care. 1997;6.
Sutton JM, Wilson GC, Paquette IM, Wima K, Hanseman DJ, Quillin RC, 3rd,
et al. Cost effectiveness after a pancreaticoduodenectomy: bolstering the volume
argument. HPB : the official journal of the International Hepato Pancreato
Biliary Association. 2014;16(12):1056-61.
Tol JA, van Gulik TM, Busch OR, Gouma DJ. Centralization of highly complex
low-volume procedures in upper gastrointestinal surgery. A summary of
systematic reviews and meta-analyses. Dig Surg. 2012;29(5):374-83.
Trinh QD, Bjartell A, Freedland SJ, Hollenbeck BK, Hu JC, Shariat SF, et al. A
systematic review of the volume-outcome relationship for radical prostatectomy.
European urology. 2013;64(5):786-98.
Tsugawa Y, Kumamaru, Hiraku. Yasunaga, Hideo. Hashimoto, Hideki.
Horiguchi, Hiromasa. Ayanian, John Z. . The Association of Hospital Volume
With Mortality and Costs of Care for Stroke in Japan. Medical care.
2013;51(9).
Tung Y-C, Chang, Guann-Ming, Chien, Kuo-Liong, Tu, Yu-Kang. The
Relationships Among Physician and Hospital Volume, Processes, and Outcomes
of Care for Acute Myocardial Infarction. Medical care. 2014;52(6).
Urbach DR, Baxter NN. Does it matter what a hospital is "high volume" for?
Specificity of hospital volume-outcome associations for surgical procedures:
analysis of administrative data. Bmj. 2004;328(7442):737-40.
Vanberkel PTB, Richard, J. Hans, Erwin W. Hurink, Johann L. Litvak, Nelly
Designing for Economies of Scale vs. Economies of Focus in Hospital
Departments. University of Twente, The Netherlands. 2010.
29
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
Viles-Gonzalez JD, A. Badheka, A. et al. . Influence of Hospital Characteristics
and Operator Volume on Adverse Outcomes of Atrial Fibrillation Ablation. Circ
Cardiovascular Quality. 2013;Abstract 16152.
Wada T, Yasunaga H, Inokuchi R, Horiguchi H, Fushimi K, Matsubara T, et al.
Relationship between hospital volume and early outcomes in acute ischemic
stroke patients treated with recombinant tissue plasminogen activator.
International journal of stroke : official journal of the International Stroke
Society. 2015;10(1):73-8.
Walkey AJ, Wiener RS. Hospital case volume and outcomes among patients
hospitalized with severe sepsis. American journal of respiratory and critical care
medicine. 2014;189(5):548-55.
Wallenstein MR, Kim JH, Burke WM, Lewin SN, Lu YS, Herzog TJ, et al. The
Effect of Surgeon and Hospital Volume on Outcomes and Cost for Laparoscopic
Hysterectomy. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2011;18(6):S29.
Wiltse Nicely KL, Sloane DM, Aiken LH. Lower mortality for abdominal aortic
aneurysm repair in high-volume hospitals is contingent upon nurse staffing.
Health services research. 2013;48(3):972-91.
Withington J, Charman S, Armitage J, van der Meulen J, Cromwell D, Finch W,
et al. Mp18-03 Does Hospital Volume Affect Outcome after Percutaneous
Nephrolithotomy in England? The Journal of urology. 2014;191(4):e204-e5.
Wong RMdP, C. Finley Impact Of Hospital Volume On Outcome In Acute
Pulmonary Embolism. American journal of respiratory and critical care
medicine. 2010;181:A1916.
Wright J, Lewin S, Deutsch I, Sun X, Burke W, Herzog T. Effect of surgeon and
hospital volumes on outcome for women undergoing radical hysterectomy for
cervical cancer. Gynecologic Oncology. 2011;120:S107-S.
Yamamoto H, Hashimoto H, Nakamura M, Horiguchi H, Yasunaga H.
Relationship between hospital volume and hemorrhagic complication after
percutaneous renal biopsy: results from the Japanese diagnosis procedure
combination database. Clinical and experimental nephrology. 2014.
Zhao Y, Foley M, Eagar K. Assessing Economies of Scale in Public Hospitals.
Economic Papers: A journal of applied economics and policy. 2011;30(3):3417.
30