1. No category

Lundamodellen – utvecklingen av modern intensivvård vid trauma5sk hjärnskada Per-­‐Olof Grände Antalet svåra skallskador har minskat kra?igt under senaste åren. I Sverige drabbas idag 300-­‐400 personer av svåra skallskador med medvetslöshet per år Dödligheten varierar idag mellan 15 och 40% i olika studier Protecting the Brain:
I Sverige finns 6 neurokirurgiska kliniker som tar hand om dessa pa5enter Raised ICP and herniation contribute
strongly to mortality in bacterial meningitis
Dödsorsaken e?er eO skalltrauma är o?a hjärnsvullnad följt av hjärnstamsinklämning Per-Olof Grände
Vad ini5erade Lundabehandlingen Hög mortalitet Behandlingen stämmer ej med basal fysiologi Konven5onella behandlingsprinciper Höga blodtryck genom vasopressorbehandling Koksalt som vik5gaste plasmavolymsexpandern Hyperven5la5on Mannitol som osmoterapi Lundamodellens 2 huvudprinciper 1) Minska hjärnsvullnaden 2) FörbäOra syresäOningen av den skadade hjärnan Baseline blood
pressure
Elevated blood
pressure
Elevated blood
pressure
baseline
Baseline
blood
pressure
Elevated
blood
pressure
baseline
Intracranial pressure (mmHg)
Effects of increase in blood pressure
(30 mmHg) on ICP
I stället för blodtryckshöjande läkemedel använder Lundamodellen blodtryckssänkare Normalisation of the commonly raised arterial blood pressure by
drugs not primarily inducing cerebral vasodilatation
Beta1-blockade, alfa2-agonist (clonidine)
angiotensin II inhibition
The therapy aims at preserving CPP at 60-70 mmHg
Hur kan man förbäOra syresäOningen i skadad hjärna? Normalisera blodvolymen Ge blodtransfusion Undvika kärlkonstriktorer Skallskadade pa5enter får minskad blodvolym Normalisering av blodvolymen en vik5g komponent i Lundaterapin Two-pore model for fluid exchange
fluid and
small solutes
plasma
interstitium
protein
fluid proteins and
small solutes
∆π
∆P
∆π=0
∆P
small pore
large pore
Protein leakage is dependent on
1. 
Volume flow through ”large pores” (convection)
2. 
Diffusion force
3.
Reflection coefficient for proteins (number of ”large pores”)
Plasma volume loss at 2 different levels of MAP (difference
12-15 mmHg) at increased permeability after 3 hrs
à à à
(ml/kg)
14
12
10
8
6
4
2
(n=11)
(n=11)
(n=11)
(n=11)
Control
Noradrenalin
Albumin15 ml/kg
Albumin 15 ml/kg + NA
Body volumes Which volume subs5tu5on? Cell
Cell
Interstitium
Cell
Capillary
Approximate body volumes for an adult with body weigt 70kg Intracellular volume: 30 L Inters55al volume: 11 L Plasma volume: 3 L Hb delivery - Hct
60 00
50 00
m gHb /10 0g /m in
40 00
30 00
mlHb/10 0g/m in
20 00
10 00
0
0
10
20
30
40
50
60
Hct( %)
Romner & Reinstrup 1999
Ac5ve cooling is not used. Why? Has no support from the literature Has side effects in terms of shivering, increased stress, risk of compromized microcircula5on in the penumbra zone and coagula5on disturbances 80
CPP
mm Hg
CPP
70
60
Glycerol
µmol/L
400
Glycerol
300
La/py ratio
40
200
100
30
La/py ratio
Glutamate
µmol/L
40
20
20
Glutamate
0
24
48
Ståhl et al Intensive Care Med 2001;1215-23 :
72 Time
hours
0
Utgången klassificeras som 5) helt återställd 4) väl återställd 3) allvarliga men 2) vegeta5v 1) död SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA 100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Lundamod ell
Rosner
CPP R-son
ICP R-son
Europa
5+4
3
2+1
Title: Application of Lund concept in treating brain edema after severe
head injury
Randomized outcome study from China on severe
head injury (GCS 3-8) comparing conventional
treatment (n=33) with the Lund therapy (n=30).
Liu CW, Zheng YK, Lu J. et al. 2010.
80
60
20
p<0.05
Lund therapy
40
Conventional treatment
28-day mortality rate (%)
100
0
Published in: Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue.
The Lund Concept believes in normality Maybe normal Blood pressure
Colloid osmotic pressure
s-protein, s-Hb and Plasma volume
Nutrition,Ventilation
Stress and sympathetic discharge
Temperature
Serum electrolytes
is opEmal? ”the nature knows best?”