Blanketten faxas till Apotekstjänst
Fax från Sörmland, Västmanland, Örebro,
Värmland, Dalarna, Gävleborg och Uppsala
08-766 79 17
Beställning av ersättningsdoser
Observera att denna blankett endast avser Landstingen i Sörmland, Västmanland, Örebro,
Värmland, Dalarna, Gävleborg och Uppsala.
Denna blankett avser endast beställningar av ersättningsdoser där doser saknas och orsaken finns inom kommunal
eller landstingsdriven hälso- och sjukvård. Kostnaden för ersättningsdoser faktureras ansvarig enhet inom hälsooch sjukvård. Om en patient är i akut behov av dospåsar av annan anledning ska akut produktion ordineras av
läkare i Pascal. En ersättningsdos definieras här som en beställning av en enstaka påse upp till 2 på varandra
följande dygn. Om ni behöver erhålla ersättningsdoser där felet anses orsakat av Apotekstjänst ber vi er fylla i en
avvikelseanmälan istället. Apotekstjänst kan verifiera samtliga leveranser med foto på påsar.
Endast legitimerad sjukvårdspersonal (läkare/sjuksköterska) får göra denna beställning. För att beställningen
skall vara giltig måste samtliga fält fyllas i, inklusive faktureringsadress. Samtidigt som beställning görs skall
intern avvikelserapport till MAS/landsting skrivas.
Kostnaden för enheter med direktleverans är 190 kronor per sammanhängande beställning upp till 2 dygn.
Fraktavgift tillkommer enligt ordinarie direktleveransavtal (96 kr för leverans kl. 9-17, 139 kr för leverans kl. 9-12).
Kostnaden för enheter som får leverans till lokalt apotek/ombud är 330 kr då frakt och utlämningsavgift ingår.
Ersättningsdoserna levereras inom 3-4 arbetsdagar.
Patient, för- och efternamn
Personnummer
Dosmottagare/Enhet
Dosmottagar-ID
Landsting/region
Direktleverans
Ja
Period, fr.o.m. – t.o.m.
Nej
Del av dygn, fr.o.m. – t.o.m.
Helt dygn
Beskrivning av orsak. Hur gick det till?
Avvikelserapport skickad till
MAS/landsting
Ja
Nej
© Apotekstjänst Sverige AB 150617
Beställning gjord av
Signatur
Namnförtydligande
Datum
Befattning
Kontaktperson faktura
Telefon, kontaktperson
Email, kontaktperson faktura
Fax, kontaktperson
Fakturaadress
Apotekstjänst Sverige AB
Gåshaga brygga 1
Org. nr 556577-4097
181 85 Lidingö
www.apotekstjanst.se
Telefon 010-221 69 70
Fax 08-766 79 17
[email protected]