Patientsäkerhetsberättelse
Vård och omsorg
Vellinge Kommun
År 2014
2015-01-26
Pernilla Hedin, medicinskt ansvarig sjuksköterska
Innehållsförteckning
Sammanfattning
Övergripande mål och strategier
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
Struktur för uppföljning/utvärdering
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som
genomförts för ökad patientsäkerhet
Uppföljning genom egenkontroll
Samverkan för att förebygga vårdskador
Riskanalys
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
Hantering av klagomål och synpunkter
Sammanställning och analys
Samverkan med patienter och närstående
Resultat 2014
Övergripande mål och strategier för kommande år
2
3
4
4
5
5
7
8
9
9
9
10
10
11
12
Sammanfattning
Patientsäkerhet definieras i lagen som skydd mot vårdskada. Med
vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom
samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade
vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Vårdskada
som är bestående och inte ringa, eller som har lett till att patienten fått
ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit, definieras som allvarlig
vårdskada. Det krävs inte att personalen varit oaktsam eller haft uppsåt
för att det ska vara fråga om vårdskada.
Enligt patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) ska vårdgivare planera,
leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på
god vård i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
upprätthålls.
En god patientsäkerhet kräver kvalitetssäkring i områden som
avvikelsehantering, läkemedelshantering, dokumentation, delegering,
vårdhygien samt vård och behandling i kommunal sjukvård. I Vellinge
kommun sker detta arbete kontinuerligt med utveckling av
rutiner/riktlinjer, utbildning och uppföljning.
Målen för 2014 uppnåddes delvis. Kontroll av läkemedelsförråd har
skett enligt uppsatta mål, likaså införande av ICF journal och NPÖ
(Nationell patientöversikt). Registreringen i Senior alert och palliativa
registret har inte uppnått satta mål, resultatet visar dock en märkbar
förbättring från 2013.
Målet med patientsäkerhetsarbetet för 2015 är att öka kompetensen
inom områdena palliativ vård, fall, undernäring, trycksår och munhälsa.
Antalet utförda riskbedömningar enligt Senior alert och registreringar i
palliativa registret ska uppnå de tidigare angivna nationella målen. Det
kommer även att genomföras journalgranskning och tillsyner av
kommunens läkemedelsförråd.
2015 års patientsäkerhetsarbete är en del av kommunens
kvalitetsledningssystem där risker identifieras, kopplas till
rutiner/riktlinjer samt följs upp.
3
Övergripande mål och strategier
Mål:
Patientsäkerhetsarbetet ska ske kontinuerligt i nära samarbete mellan
kommunens medicinskt ansvarig sjuksköterska och utförare inom
kommunens vård och omsorg såväl privat som i egen regi. Det ska även
finnas en tydlig samverkan med primär- och specialistvård kring
patientsäkerhetsfrågor. Patientsäkerhetsarbetet ska innefatta
riskbedömningar, kvalitetsåtgärder och uppföljningar.
Strategi:
Patientsäkerhetsarbetet ska presenteras i en plan med riskbedömningar,
kvalitetsåtgärder och uppföljningar i enlighet med kommunens
kvalitetsledningsplan. Processer identifieras och kopplas till de
rutiner/riktlinjer som redan idag finns eller behöver skapas.
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
Ansvarig vårdgivare i Vellinge kommun är Omsorgsnämnden.
Nämnden beslutar hur hälso- och sjukvården skall organiseras med
hänsyn till lokala behov och förutsättningar. Nämnden ansvarar för att
verksamheten ges mål, ramar, organisatoriska och andra förutsättningar
så att kvalitet och säkerhet kan tillgodoses i vården (SOSFS 1997:10).
Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) bevakar att hälso- och
sjukvårdens patientsäkerhet upprätthålls i den sjukvård som bedrivs
inom kommunens ansvarsområde. Detta ansvar regleras i Hälso- och
sjukvårdslagen. MAS utför på delegation av omsorgsnämnden
anmälningar enligt Lex Maria till Socialstyrelsen samt felaktigheter på
medicintekniska produkter till läkemedelsverket och Socialstyrelsen.
MAS ansvarar för att det finns rutiner för att hög patientsäkerhet ska
uppnås.
Enhetschefen för Hälso- och sjukvårdsenheten, LSS och
Socialpsykiatrin samt verksamhetschefer för privata verksamheter som
enligt avtal utför delegerade hälso- och sjukvårdsinsatser ansvarar för
att identifiera och initiera processer, metoder, rutiner och uppföljningar
som säkerställer en god patientsäkerhet i verksamheten.
Samtlig hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att bidra till att hög
patientsäkerhet upprätthålls. Personalen ska rapportera risker för
4
vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra
en vårdskada.
Struktur för uppföljning/utvärdering
Kvalitetsuppföljning sker idag en gång per år samt vid behov på
respektive enhet inom egen regi samt privata entreprenörer. I samband
med uppföljningen kontrolleras att enheten följer de rutiner som berör
patientsäkerhet. Under 2014 har detta skett via enkät, samtal med
enhets- eller verksamhetschef och viss personal samt besök på vård och
omsorgsboende och daglig verksamhet.
Vårdskador mäts genom uppföljning av inkomna avvikelser ur
avvikelsesystemet, genomgång av inkomna klagomål samt
journalgranskning. Under 2014 har respektive verksamhet analyserat
och åtgärdat avvikelser och klagomål löpande samt sammanställt och
rapporterat till MAS en gång om halvåret.
Nationella kvalitetsregister så som Senior alert och Palliativregistret ger
möjlighet att följa statistik över det kvalitetsarbete som utförs och som
berör riskbedömningar samt vård i livets slut. Denna statistik följs och
utvärderas en gång i månaden av Hälso- och sjukvårdsenheten.
Förbättringsområden identifieras, åtgärdas och följs upp. Kontinuerlig
återkoppling sker till avdelningschef för Omsorgsavdelningen och
MAS.
Samtliga verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård ska en gång
om året beskriva sitt patientsäkerhetsarbete i en
patientsäkerhetsberättelse såväl privata verksamheter som egen regi.
Rapportering sker årligen till MAS senast den siste februari.
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka
åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet
Utbildningsinsatser
Utbildning i munvård och munhälsa i enlighet med Senior alert har
skett vid två tillfällen. Senior alert är ett nationellt kvalitetsregister som
kvalitetssäkrar riskbedömning, åtgärd och uppföljning vid nedsatt
munhälsa. Utbildningen fokuserade på bedömning av munhälsa utifrån
bedömningsinstrumentet ROAG och munvårds åtgärder. Utbildningen
har gett en ökad kompetens vid bedömning av munhälsa för såväl
legitimerad personal som vårdpersonal.
Utbildning i sårvård har skett för sjuksköterskorna inom Hälso- och
sjukvårdsenheten. Utbildningen har gett en ökad kompetens i det
5
dagliga arbetet inom området sårtyper, bedömning av sår, åtgärder och
sårläkningsprocessen.
Utbildning i nutrition har skett internt för sjuksköterskorna inom Hälsooch sjukvårdsenheten. Utbildningen har fokuserat på bedömning av
undernäring, åtgärder och förskrivning av näringstillskott.
Samverkan
Vellinge kommun deltar som representant i Ledningskraft där även
representanter från primär- och slutenvården deltar. Syftet med
Ledningskraft är att öka kvaliteten i vården för de mest sjuka äldre med
fokus på palliativ vård, demensvård, olämpliga läkemedel,
förebyggande insatser, återinläggningar samt slutenvård.
Representanterna har tillsammans arbetat fram rutiner kring palliativ
vård, demensvård, läkemedelsgenomgångar och samordnad individuell
plan.
Samordnad individuell plan (SIP) utförs i samverkan med Vellinge
vårdcentral samt Näsets läkargrupp. Syftet med en SIP är att ge ökad
trygghet och säkerhet för vårdtagaren och deras anhöriga samtidigt som
den ger personal stöd i vilka åtgärder som ska vidtas när vårdtagarens
tillstånd försämras.
Läkemedelsgenomgångar sker i samarbete med Vellinge vårdcentral
och Näsets läkargrupp. Läkemedelsgenomgång har skett kontinuerligt
under 2014 på vård- och omsorgsboende och i hemsjukvården.
Avvikelsehantering
Samtliga verksamheter rapporterar from hösten 2012 avvikelser direkt i
Procapitas avvikelsesystem. Detta för att undvika att personuppgifter
transporteras via post samt för att korta hanteringstiden från anmälan till
åtgärd och återkoppling.
Läkemedelshantering
Två sjuksköterskor är utsedda att ansvara för kommunens
läkemedelsförråd. Rutiner finns att följa. Ansvarig sjuksköterska för
respektive basförråd har utfört egenkontroll i enlighet med
Läkemedelsrådets riktlinjer. Återkoppling har skett till MAS. Tillsyn av
samtliga bas- och närförråd är utförd av MAS vid ett tillfälle under
2014.
Delegering
Hälso- och sjukvårdsenheten har sedan tidigare utöka
delegeringstillfället med en 2 timmars teoretisk utbildning till samtlig
6
vårdpersonal som ska delegeras. Utbildning följs upp med en
individuell teoretisk och praktisk genomgång innan delegering sker.
Dokumentation
Journalgranskning har utförts enligt plan. Detta har inneburit en
tvärprofessionell granskning av 20 journaler. Svagheter och styrkor har
återkopplats till enhetschef och legitimerad personal.
Under 2014 har kommunens patientjournalsystem ICF-anpassats. ICF
är ett internationellt klassifikationssystem med syfte att skapa ett samlat
och standardiserat språk och struktur för att beskriva hälsa och
hälsorelaterade tillstånd. Den nya patientjournalen implementerades
våren 2014 och har därefter följts upp vid två tillfällen. Båda
uppföljningar har omfattat journalgranskning och återkoppling till
berörd personal.
Under våren introducerades även Nationell patient översikt (NPÖ).
NPÖ öppnar upp för kommunens legitimerade personal att ta del av
journalanteckningar från primär- och slutenvården. Syftet är att skapa
en tryggare övergång mellan kommun och region.
Uppföljning genom egenkontroll
Patientnämnden
Patientnämnden har begärt in yttrande av kommunen i ett ärende.
Ärendet ledde inte till en Lex Maria anmälan.
IVO (Inspektionen för vård och omsorg)
Under 2014 har det skett två Lex Maria på delegation av kommunens
MAS. En anmälan gäller en felaktig kateterisering och en gäller ett
medicintekniskt hjälpmedel som kan ha orsakat ett fall. I samtliga
ärenden har IVO bedömt att kommunen vidtagit de åtgärder som krävs
för att hög patientsäkerhet ska kunna uppnås. Utöver detta har det
rapporterats en Lex Maria från en enhet utanför kommunen där en
patient varit placerad. Händelsen gäller en felaktig
läkemedelsadministrering och är rapporterad till IVO som utrett och
beslutat i ärendet. Vellinge kommun har löpande informerats.
Kontroll av läkemedelsförråd
Egenkontroll har skett en gång under 2014 i enlighet med
Läkemedelsrådets riktlinjer. Två sjuksköterskor är utsedda med särskilt
ansvar för kommunens läkemedelsförråd. Uttag ur förrådet
7
dokumenteras och återkopplas löpande till MAS, enligt rutin. Tillsyn av
samtliga läkemedelsförråd är utförd av MAS vid ett tillfälle under 2014.
Nationella kvalitetsregister
Nationella kvalitetsregister så som Senior alert och Palliativ registret
ger möjlighet att följa statistik över det kvalitetsarbete som utförs och
som berör riskbedömningar samt vård i livets slut. Registrering i
Nationella kvalitetsregister sker sedan något år tillbaka av kommunens
legitimerade personal. Statistik har följts en gång per kvartal av MAS
och återkopplats till berörd personal, enhetschef för hälso- och
sjukvårdsenheten och avdelningschef för omsorgsavdelningen.
Samverkan för att förebygga vårdskador
Flera av de patienter som kommer i kontakt med kommunens hälsooch sjukvård har sammansatta behov som kräver samverkan och
samarbete såväl internt som externt.
Externt samverkar kommunen framför allt med primär- och
specialistvård. Här sker regelbundna möten så som samverkansmöte,
MAS-möte, förvaltningschefsmöte och REKO-möte där
patientsäkerhetsfrågor lyfts.
Sedan 2013 ingår även kommunen i Ledningskraft som är ett
samverkansarbete mellan kommun, primärvård och slutenvård.
I samarbete med primärvården sker bland annat SIP och
läkemedelsgenomgångar kontinuerligt. Det har även framarbetats en
rutin för samverkan kring patienter med demenssjukdom för att fånga
upp patienter och anhöriga i ett tidigt skede samt samverkansrutin för
palliativ vård för att bla öka brytpunktssamtal och symtomlindring.
Regelbundna möte sker även med de entreprenörer som utför hälso- och
sjukvårdsinsatser på delegation, där delegering, läkemedelshantering
och riskbedömningar bland annat diskuteras.
Internt sker den kontinuerliga samverkan framför allt i team av
legitimerad personal och vårdpersonal. Teamen arbetar tillsammans
med riskbedömningar, åtgärder och uppföljningar för att säkra att
patienten inte drabbas av trycksår, försämrad nutrition, fall eller nedsatt
munhälsa.
8
Riskanalys
Genom den nya patientsäkerhetslagen har ett förtydligande skett på
vikten av preventionsarbete och inte bara omhändertagande av redan
uppkomna fel och brister. Det påbörjade arbetet med kommunens
kvalitetsledningssystem kommer att förtydliga de processer som
förekommer i kommunen och som kan leda till en patientsäkerhetsrisk.
Riskerna kommer i detta arbete identifieras och förebyggas eller
kopplas till redan befintliga rutiner/riktlinjer. Återkoppling sker
kontinuerligt till omsorgsnämnden.
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
Avvikelse
Hälso- och sjukvårdspersonal rapporterar löpande avvikelser via
Procapita-avvikelsesystem. Sammanställning, utredning samt åtgärd är
ett verksamhetschefsansvar inom respektive enhet. I de fall det
förekommit risk för allvarlig vårdskada eller allvarlig vårdskada
informeras medicinskt ansvarig sjuksköterska som ansvarar för att
utföra en Lex Maria anmälan i enlighet med SOSFS 2005:28.
Medicinskt ansvarig sjuksköterska kan även när som helst begära in
sammanställning på antal avvikelser, åtgärder och uppföljning från
respektive enhet. From hösten 2014 kallar MAS samtliga utförare en
gång per halvår för ett gemensamt dialogmöte kring kommunens
avvikelser. Syftet med mötet är att identifiera riskområden och
diskutera åtgärder som kan minska antalet avvikelser.
Hantering av klagomål och synpunkter
Klagomål eller synpunkter utreds i första hand av ansvarig
verksamhetschef. Verksamhetschefen ansvarar även för att återkoppla
till den som framfört klagomålet eller synpunkten. Alla inkomna
klagomål och synpunkter till kommunen diarieförs och registreras i
W3D3.
Yttrande till Socialstyrelsen och Patientnämnden på inkomna klagomål
eller synpunkter inom hälso- och sjukvårdslagen utförs av Medicinskt
ansvarig sjuksköterska alternativ verksamhetchef enligt lag. Yttrande
redovisas till Omsorgsnämnden.
9
Sammanställning och analys
Sammanställning av inkomna rapporter, klagomål och synpunkter sker
idag inom respektive verksamhet. I de fall det förekommer risk för
allvarlig vårdskada eller allvarlig vårdskada informeras Medicinskt
ansvarig sjuksköterska som ansvarar för att utföra en Lex Maria
anmälan i enlighet med SOSFS 2005:28. För att kunna urskilja mönster
eller trender som indikerar brister i verksamheternas kvalitet har
medicinskt ansvarig sjuksköterska from 2013 begärt in regelbundna
rapporter för vidare analys av förekomna avvikelser och klagomål.
Samverkan med patienter och närstående
Samverkan med patienter och närstående sker dagligen i våra
verksamheter i samband med olika möten. Exempel på detta är
vårdplaneringar och anhörigträffar. För att säkerställa patientens
självbestämmande och integritet frågas patienten efter samtycke i
kontakten med andra utförare eller vid registrering i nationella register.
För detta används en medgivandeblankett.
Skriftlig information om kommunens hälso- och sjukvård, anmälan av
klagomål och synpunkter, nationella kvalitetsregister, anhörigstöd m.m.
finns att läsa på www.vellinge.se, anslagstavlor på servicecentra samt
kommunens vård- och omsorgsboende.
10
Resultat 2014
Resultatet redovisas utifrån uppsatta mål i 2014:
Mål
Uppnått
Riskbedömningar enligt Senior alert
ska uppnå SKL´s nationella mål
(90% på VÅBO)
Ej uppnått
Kommentar
87% patienter
riskbedömdes. (2013
riskbedömdes 58%)
Delta i PPM
(punktprevalensmätning) enligt
SKL`s rekommendationer
Registrering i Palliativregistret ska
uppnå SKL´s nationella mål (70%)
68% registrerades i
palliativa registret.
(2013 = 60%)
Tvärprofessionell utbildning i
palliativ vård
I samverkan med
primärvården har det
gjorts försök att boka
en föreläsare från PC
(Palliativ
utvecklingscentrum)
som har avböjt.
Tvärprofessionell utbildning i
riskbedömningar gällande munhälsa
och bedömningsinstrumentet ROAG
Samtliga demensavdelningar ska
påbörja arbete med BPSD-registret
Införa ICF-anpassad patientjournal
Införa Nationell patientöversikt
(NPÖ) med Vellinge kommun som
konsument
Medicinskt ansvarig sjuksköterska
ska genomföra minst en tillsyn av
läkemedelsförråd
Egenkontroll av läkemedelsförråd
en gång under 2014 i enlighet med
Läkemedelsrådets riktlinjer.
11
Övergripande mål och strategier för kommande år
Nationella kvalitetsregister
 Riskbedömningar enligt Senior alert ska uppnå minst 90 % på vård
och omsorgsboende.
 Registrering i Palliativregistret ska uppnå minst 70%
 Tvärprofessionell utbildning i palliativvård
 Ökad kompetens inom riskområdena nedsatt munhälsa, fall, trycksår
och undernäring på kommunens vård och omsorgsboende.
 Samtliga demensavdelningar ska arbete med BPSD-registret
Dokumentation
 Journalgranskning vid minst ett tillfälle
Läkemedelshantering
 Medicinskt ansvarig sjuksköterska ska genomföra minst en tillsyn av
läkemedelsförråd
 Egenkontroll av läkemedelsförråd en gång under 2015 i enlighet med
Läkemedelsrådets riktlinjer.
Vårdhygien
 Utbildning i vårdhygien och smitta till verksamhetschefer såväl i
kommunens egenregi som berörda entreprenörer samt MAS.
Strategi för 2015:
Patientsäkerhetsarbetet ska även i fortsättningen presenteras i en plan
med riskbedömningar, kvalitetsåtgärder och uppföljningar i enlighet
med kommunens kvalitetsledningssystem. Arbetet med att skapa och
utveckla verksamhetens processer fortsätter. Processerna kopplas
löpande till de rutiner/riktlinjer som redan idag finns eller behöver
skapas.
12