2015-09-08 3 jumbojet störtar varje år! Säker vård - patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON, TERMIN 1 Ca 1500 dödsfall När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade! Operationsborr kvar i fot i två år (SVD 18/9-13) Vårdpersonal blandade ihop prover (SVD 16/8-12) Trots allergi mot penicillin fick pojke antibiotika (SUS 2013-09-11) Missad fraktur anmäld (SDS 16/10-12) Brast i kontroll vid överdos (SDS 13/9-13) SKA VI VARA OROLIGA? Har vi en bra vård i Sverige? • överlevnaden i cancer och hjärt- och kärlsjukdomar blir bättre • dödligheten efter förstagångsstroke minskar • patienterna får större förtroende för både sjukhusen och vårdcentralerna • i internationella rankningar som bedömer länders samlade medicinska kvalitet ligger Sverige i topp. • Sverige är idag ett av mycket få länder som långsiktigt bedöms kunna ha råd med sin sjukvård 1 2015-09-08 Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet? • Nationellt och internationell satsning • Utbildad inom patientsäkerhet • Medicinska fakulteten: • Analysledare – Lex Maria fall på SUS Att succesivt på ett strukturerat sätt införa och stärka utbildningsmoment kring patientsäkerhet i samtliga utbildningar vid Medicinska fakulteten, så att studenter vid avslutandet av sin grundutbildning fått en likformig grund att stå på inför kommande arbetsliv eller fortsatta studier. • Patientsäkerhetsråd: – Divisionen – Njur- och transplantationskliniken • Strategiska rådet för patientsäkerhet på med. fak Vårdskada Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvård Negativ händelse Händelse som har medfört vårdskada Tillbud Händelse som hade kunnat medföra en vårdskada Avvikelse Negativ händelse eller tillbud Patientsäkerhet Skydd mot vårdskada Vanliga orsaker till vårdskador • Vårdrelaterade infektioner (33,5%) • Annat (19,4%) • Kirurgiska skador (12,9%) • Blåsöverfyllnad (9,5%) • Läkemedelsrelaterad skada (9,4%) • Trycksår (6,9%) • Fallskada (5,1%) • Svikt i vitala parametrar (2,8%) • Neurologisk skada (0,6%) Förväxlingar Läkemedelshantering Snarlika namn på läkemedel Ordination av läkemedel Utdelning av läkemedel 2 2015-09-08 Fallolyckor Vårdrelaterade infektioner Varför uppstår vårdskador? 3 2015-09-08 Människa MTO Samspel Teknik Organisation Från individsyn till systemsyn Schweizerostmodellen (Reason, 2008) Arbetsplatsen: Säkerhetsrutiner Styrdokument • Patientsäkerhetslag (2010:659) • SOSFS 2005:28 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria Individ: Erfarenhet Kunskap Skicklighet Organisation: Bemanning IT-stöd Vårdlaget • SOSFS 2011:9 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 4 2015-09-08 Hjälte eller en säkerhetsrisk? Säkerhetsrisk? Hjälte eller en säkerhetsrisk? Hjälte eller en säkerhetsrisk? Kännetecken på en organisation med hög säkerhetskultur • Kan erkänna att fel kan inträffa i organisationen • Har en miljö där medarbetare kan rapportera negativa händelser, tillbud och risker utan att bli tillrättavisade eller straffade • Har ett utvecklat samarbete mellan olika nivåer, enheter och processer för att hitta lösningar på säkerhetsproblem • Har särskilda avsatta resurser för säkerhetsarbete 5