1. No category

2015-04-20
Behandlingsstrategier för bäckensmärta under
graviditeten
Helen Elden, Phd, senior lecturer, RNM
Hans-Christian Ostgaard, Phd, associate professor, MD
Lars Ladfors, Phd, associate professor, MD
Monika Fagevik-Olsen, Phd, ngela Lundgren, RPT associate
professor
Henrik Hagberg, Phd, professor, MD
Institute of Health and Care Sciences, Institute of Neuroscience and
Physiology, Department of Occupational Therapy and Physical Therapy,
Institute of Clinical Sciences, The Sahlgrenska Academy, University of
Göteborg, Sweden
Foto: Ines Sebaij
Nedre ländryggssmärta, NLS
Ca 50-90% av alla kvinnor får NLS någon gång under
graviditeten
Bäckensmärta (BS) är den vanligaste subgruppen och den
drabbar gravida kvinnor över hela världen oberoende av
socio-kulturell bakgrund
Bjorklund, & Bergstrom, Acta Obstet Gyn Scand 2000
Prevalensen varierar från 20% av alla graviditeter, 35–50%
i tidig graviditet och 60–70% i sen graviditet
Robinson 2009; Pennick & Young 2007, Cochrane library; Pierce 2011
1
2015-04-20
Bäckensmärta, BS
Tillståndet är komplext och de underliggande orsakerna är
delvis oklara
Insöndring av graviditetshormoner ökar rörligheten i alla
kroppens leder och gör ligamenten mjukare för att
förbereda för barnets passage ner i bäckenet under
förlossningen
Den ökade rörlighet ger en försämrad stabilitet i bäckenet
som de flesta kvinnor kan hantera genom en ökad
aktivering av stabiliserande muskulatur men de som inte
klarar det får ont i bäckenet
Vleeming A, et al. European Spine Journal 2008
Bäckensmärta
Riskfaktorer är ansträngande arbete, tidigare NLS och trauma mot bäckenet
Wu et al Spine 2004
BS påverkar funktion och livskvalitet och är den vanligaste orsaken till
sjukskrivning under graviditet
Intervjuade kvinnor beskriver perioden som att ‘hela livet tar en paus‘, och
att ‘smärtan’ sätter sig på hjärnan’. De berättar om frustration av att inte
kunna fungera som vanligt på arbetet, socialt och som mammor. De
beskriver också att samlivet påverkas och att ’’Relationen med partnern
ställs på sin spets’’
Elden et al, CNS 2013
Elden et al, CNS 2014
Männen beskriver perioden som ansträngande och utmanande
‘’Det är bara att bita ihop och ta sig igenom den…, man får tänka att det går
över snart och att få ett barn till är ju underbart’’
Elden et al, CNS 2014
Behandling som botar BS under graviditet saknas men akupunktur och
specifik stabiliserande sjukgymnastik som tillägg till bäckenbälte,
ergonomiska råd och hemträningsövningar kan lindra besvären
Elden et al. BMJ 2005
Elden et al. BJOG 200 Pennick & Liddle Cochrane library 2013
2
2015-04-20
Diagnos
Smärtan är lokaliserad i bäckenområdet mellan de
bakre höftbenskammarna och/eller i symfysen
med eller utan utstrålande smärta ner i benen
4p test
Diagnosen ställs efter att ‘vanlig’ ländryggssmärta
uteslutits och ska baseras på en typisk anamnes
på tids-och belastningsrelaterad smärta och en
standardiserad undersökning där specifika
smärtprovokationstest och funktionstest används
Patric Faber test
Vleeming A, et al. European guidelines for the diagnosis and
treatment of PGP European spine journal : 2008
Ett modifierat
Trendelenburg
test
The active straight
leg test
MAT test
Prognos
De flesta kvinnor blir besvärsfria ett par
veckor eller månader efter förlossningen
Elden et al Acta Obstet Gyn Scand2007;
Rapporterad prevalens är 9 till 20 procent
från förlossning till 3 år postpartum och 7
procent 6 år postpartum
Rost et al, Acta Obstet Gyn Scand, 2006; Wu et al, Spine 2004;
Albert et al Acta Obstet Gyn Scand 2001;Ostgaard et al 1997
Variationen i rapporterad prevalens kan
bero på inkonsekvens av definition och
diagnosticering, små studiepopulationer
och att de flesta studier använder,
självrapporterad smärta och smärtteckning
för diagnos
Vleeming et al Eur Spine J 2008; Wu et al, Spine 2004
Foto: Ines Sebaij
3
2015-04-20
Syfte
Att jämföra effekten av akupunktur eller specifik
stabiliserande sjukgymnastik som tillägg till
standardbehandling med enbart
standardbehandling för behandling av
bäckensmärta hos gravida kvinnor
Inklusionskriterier
Friska kvinnor från graviditetsvecka 12 -32 med
singelgraviditet
Som var väl integrerade i svensk kultur och språk som hade
en väl definierad bakre BS enligt Östgaards kriterier
Exklusionskriterier
Andra smärttillstånd, interkurrenta sjukdomar eller
kontraindikationer för behandling
Foto: Ines Sebaij
4
2015-04-20
Undersökning
En av 3 oberoende specialistsjukgymnaster
undersökte möjliga patienter innan inklusion
The P4 test
Ett standardiserat undersökningsprotokoll
förhindrade bias vid undersökningen
Undersökningen bestod av 3 objektiva test för
att provocera fram smärta i bäckenlederna
och omgivande vävnad och insamlande av
baselinjedata
Patric Faber test
A modified
Trendelenburg
test
Vleeming A, et al. European guidelines for the diagnosis and
treatment of PGP European spine journal : 2008
The active straight
leg test
Kvinnor som uppfyllde inklusionskriterierna
randomiserades till:
Standard behandling
(n=130)
Standard behandling + Akupunktur
(n=125)
Standard behandling + specifik stabiliserande sjukgymnastik
(n=131)
Foto: Ines Sebaij
5
2015-04-20
Behandlingsgrupperna var
jämförbara vid inklusion
Alla kvinnor fick standardbehandling
Skriftlig och muntlig information om tillståndet
Ett mjukt bäckenbälte (Gula Rehab AB)
Ett hemträningsprogram med syfte att stärka gluteal- och
magmuskler
Kvinnorna var tillsagda att vara aktiva men inte
överbelasta bäckenet. T.ex att försöka att belasta bäckenet
jämnt under dagliga aktiviteter och de informerades om
vikten av vila
6
2015-04-20
Syftet med akupunktur var att få kontroll över
smärtan och minska utveckling av
muskeldysfunktion
Akupunktur med‘ stark stimulering’ gavs
Nålarna (Ø 0.30) gavs intramuskulärt och Deqi
eftersträvades
Totalt 10 segmentella och 7 extra-segmentella akupunkter
användes
Manuell stimulering var 10 e minut under
30 minuter, 2 g/v i 6 veckor
Uppföljning inom en vecka efter sista behandlingen
Dagbok under graviditeten
Dagbok fram till uppföljning 3 månader efter förlossningen
Kvinnorna var tillsagda att undvika annan behandling under
behandlingsperioden
Syftet med den specifika stabiliserande
sjukgymnastiken var att stärka muskulatuturen
för att förhindra/ häva muskeldysfunktion
7
2015-04-20
Resultat
558, 21% av 2660 möjliga
kvinnor undersöktes
386 (69%) kvinnor
randomiserades
351 (69%) kvinnor genomförde
behandlingen
11 födde barn innan återbesöket
333 (86%) bedömdes av en
oberoende undersökare efter
behandlingen
Participants progress through trial and withdrawals
Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd.
Smärta MORGON och KVÄLL (Visual analoge Scale,
VAS 0-100 mm) minskade mest i AKU gruppen
8
2015-04-20
Grupperna var jämförbara vad gäller
undersökningsresultaten av de oberoende bedömarna
innan behandling
AKU gruppen förbättrades mest
År 2002 , hade inga allvarliga
biverkningar rapporterats i
samband med
akupunkturbehandling vid nedre
längdryggssmärta men
långtidsuppföljningar saknades
Kvorning Ternov et al. Pain Medicine 2001.
Wedenberg et al, Acta Obstet Gyn Scand ,2000.
Carlsson et al. J Pain and Symptom Management 2000.
Knight et al. Obstet Gynecol 2001.
Kvorning Ternov et al. Acupunct Electrother Res 1998.
Ramnerö et al. BJOG.2002.
.
9
2015-04-20
Syfte
Att beskriva biverkningar av S, AKU + S och SE+ S
på graviditeten, mor och foster/baby
Vi registrerade data på
anledningar för ’bortfall’ (n=35),
biverkningar i relation till
respektive behandling och
förlossningsutfall för 383 kvinnor
10
2015-04-20
Lätta biverkningar var vanliga i AKU gruppen
Dataanalys av CTG registreringar i samband med 43
AKU behandlingar var normala
Alla barnen var vakna och aktiva!
(Oxford 8000, Oxford, England)
(Mean gestational week: 33+3 [SD 1+2])
(before-during and after 43 acupuncture sessions in 43 women)
11
2015-04-20
Akupunktur innebar ingen ökad risk för
prematurfödsel
5,6 %
Användning av smärtlindring skiljde
sig inte åt i behandlingsgrupperna
12
2015-04-20
Neonatalt utfall skiljde sig inte åt i behandlingsgrupperna
Mer flickor i
AKU
gruppen**
Perinatal
mortalitet är 0,3
% i Sverige
Mechonium
aspiration
13
2015-04-20
Konklusion
Resultatet styrker att akupunktur , även med
stark stimulering, inte har några allvarliga
biverkningar på mor eller barn
Resultaten kan minska rädslan för allvarliga
komplikationer i samband med
akupunkturbehandling av gravida kvinnor i 2:a
och 3:e trimestern.
Även om det behövs fler studier för att belägga
resultatet så var denna studien den mest
omfattande (2008)
Ny systematisk review rapporterar lindriga
biverkningar hos 3-17% jmf med 4-25% hos gravida av
andra behandlingar. Rapporteringen behöver
förbättras
Clarckson et al 2015: Acta Obstet Gyn Scand
Syfte
att undersöka om penetrerande akupunktur var effektivare än
ej penetrerande akupunktur för behandling av BS under
graviditet
och om tidigare positiva effekter berodde på specifika
nåleffekter eller ej
14
2015-04-20
Inklusionskriterier
Samma som i föregående studie men dessutom skulle
kvinnorna som inkluderades ha en skattad kvällssmärta
(basallinjedagbok) >50mm (100mm visuell analog skala)
och vara akupunkturnaiva
Exklusionskriterier
Samma som i föregående studie plus
koagulationsrubbning eller ökad infektionsrisk
0-5 p
0= utan
svårighet
Samma undersökning som i tidigare studie
1= minimal
svårighet
genomfördes innan inklusion
Dessutom användes ett funktionstest , the ASLR test
2 = någon
svårighet
(active straight leg raising test)
3= ganska svårt
20 cm
4= mycket svårt
att höja upp
benet
5= omöjligt
att höja upp
benet
ASLR test, Mens 1995
15
2015-04-20
Kvinnor som uppfyllde
inklusionskriterierna
randomiserades i direkt anslutning
till den första behandlingen till:
Standard behandling +
penitrerande akupunktur (n=58)
Standard behandling + ej
penitrerande akupunktur (n=57)
Grupperna var jämförbara vid
behandlingsstart
16
2015-04-20
Samma standardbehandling som i
föregående studie användes
Akupunkturprotokollet var i stort sett
detsamma
2g/vecka i 4 veckor och 1g/vecka i 4
veckor
Båda behandlingarna genomfördes på
samma sätt och gavs av samma terapeut
Elden et al, BJOG:2008
17
2015-04-20
Teknik/Behandling
Patienten helst liggande i en bekväm
ställning (alltid vid 1:a nålen)
Samma protokoll användes för att minska ospecifika
behandlingseffekter . Dvs lika mycket attention gavs och kontakt
mellan patient och terapeut vid palpation av akupunkter och manuell
stimulering
The Streightberger needle
Biverkningar och kvinnornas rapporter av upplevelse av Deqi
registrerades
18
2015-04-20
165 (9%) av 1800
(20% av 9000
’eligible’ kvinnor
screenades
115 kvinnor
randomiserades
57/58 (97%) i den
penitrerande AKU
gruppen och 52/57
(91%) i den ej
penitrerande AKU
gruppen
genomförde
behandlingen
Overall intervention credibility after three treatments was good but women receiving penetrating
ACU was more confident that treatment could help problem than the non-penetrating ACU group
Vincent C & Lewith G. J R Soc Med:1995
19
2015-04-20
Primvariabeln smärta (VAS 0-100mm) på MORGONEN och
KVÄLLEN minskade kliniskt signifikant i båda grupperna men ingen
skillnad mellan dem (-20mm/-22 mm)
Minimal clinical improvement = 13 mm or 30%
(n)
Sekundärutfall: sjukskrivning
Färre kvinnor var sjukskrivna som fått den penetrerande AKU (n=14 vs. 32) P=0.05
Men test för trend / skillnad mellan före och efter behandling visade ingen signifikant
skillnad mellan grupperna
1
2
40
33
19
11
20
2015-04-20
Signifikant fler kvinnor var i arbete sista behandlingsveckan
(n=28 vs.16) p=0.041
50
P= 0.041
40
ACU/penetrating needles
30
ACU/non-penetrating needles
20
10
28
16
0
Last treatment wk
Sekundärvariabler
Obehag av BS (VAS 0-100mm) minskade i båda grupperna dem (NPACU22mm/PACU-17mm) men det var ingen skillnad mellan grupperna
Livs kvaliteten behölls enligt EQ-5D och ökade för och EQ-VAS (från 50-70,
45-68) i båda grupperna (men det var ingen skillnad mellan grupperna
21
2015-04-20
7/13 dagliga aktiviter (DRI) förbättrades efter penetrerande
AKU jmf med 1/13 i ej penetrerande AKU gruppen
För många kvinnor är detta mycket viktigt!
Inga allvarliga biverkningar rapporterades
Deqi sensation rapporterades av fler kvinnor I den
penetrerande AKU gruppen ä I den ej penitrerande AKU
gruppen ACU group, 54 (93%) vs. 16 (28%), P=0.001
22
2015-04-20
Användning av ’annan’ behandling var ovanlig
60
50
40
TENS
Massage
hot pack
cold pack
Analgetics
30
20
10
0
ACU/penetrating
needles
Non-penetrating
ACU
Kvinnorna var nöjda med behandlingen. De flesta
trodde att de fått penetrerande AKU eller ’visste inte’
vilken behandling de fått
23
2015-04-20
Konklusion
Akupunktur och specifik stabiliserande träningsom tillägg
till standarbehandling är effektiva för BS under graviditet
Även om RCT 1 var för liten för att utesluta negativa effekter
av akupunktur på perinatal mortalitet och morbiditet,
förlossning och CTG så styrker resultaten att akupunktur
inte har några allvarliga negativa effekter på den gravida
kvinnan eller fostret/nyfödda barnet
Penetrerande akupunktur gav inte större smärtlindring än ej
penetrerande akupunktur men den förbättrade kvinnornas
möjlighet att utföra dagliga aktiviteter och att vara i
yrkesarbete något som kan vara lika viktigt som
smärtlindring för en del kvinnor
24